Hyperparathyreoïdie - Overzicht van informatie

Hyperparathyreoïdie - fibrocystische osteodystrofie, ziekte van Recklinghausen - een ziekte die gepaard gaat met pathologische hyperproductie van bijschildklierhormoon door hyperplastische of door een tumor veranderde bijschildklieren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Volgens de meeste auteurs komt hyperparathyreoïdie voor bij 1 op de 1000 mensen; vrouwen worden er 2-3 keer vaker ziek van dan mannen. Hyperparathyreoïdie komt vooral voor bij mensen tussen de 20 en 50 jaar. Kinderen, adolescenten en ouderen hebben er zelden last van. Er zijn echter gevallen bekend van congenitale primaire hyperparathyreoïdie.

Om hyperparathyreoïdie te screenen, werden de serumcalciumwaarden gemeten bij 50.000 mensen; er werden enkele tientallen serums met verhoogde calciumwaarden aangetroffen. Recent is bekend geworden dat primaire hyperparathyreoïdie ook kan voorkomen bij normocalciëmie.

Oorzaken hyperparathyreoïdie

Er zijn primaire, secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie.

Bij primaire hyperparathyreoïdie (I HPT) gaat de hyperproductie van bijschildklierhormoon meestal gepaard met de ontwikkeling van een autonoom functionerend adenoom van de bijschildklieren (parathyreo-adenoom), minder vaak met twee of meer adenomen, met diffuse hyperplasie of kanker van de bijschildklieren.

Secundaire hyperparathyreoïdie (II HPT) is een reactieve hyperproductie van bijschildklierhormoon door hyperfunctionerend en/of hyperplastisch OHTG bij langdurige hyperfosfatemie en 1,25 (OH) ₂ D ₃ -tekort bij chronisch nierfalen; chronische hypocalciëmie bij gastro-intestinale ziekten met verminderde absorptie ( malabsorptiesyndroom ).

Tertiaire hyperparathyreoïdie (III HPT) is een aandoening die gepaard gaat met de ontwikkeling van een adenoom van de OGD en de autonome werking ervan onder omstandigheden van langdurige II HPT (volgens het principe "hyperfunctie-hyperplasie-tumor"). Bij I en III HPT is er sprake van een verstoring van de terugkoppeling tussen de calciumspiegel in het bloedserum en de overmatige secretie van PTH.

In 1891 gaf patholoog F. Recklinghausen een klassieke beschrijving van wijdverspreide osteodystrofie, gepaard gaande met de vorming van cysten en bruine tumoren in de botten, en hun histologische kenmerken. Hoewel F. Recklinghausen deze ten onrechte beschouwde als het gevolg van een chronisch ontstekingsproces, zijn het ongetwijfeld deze elementen die het klinische en morfologische beeld van hyperparathyroïde osteodystrofie vormen.

Het belang van hyperfunctie van de bijschildklieren bij de ontwikkeling van botveranderingen wordt onderbouwd door de klassieke studies van A.V. Rusakov (1924-1959), die aantoonden dat bij hyperparathyreoïdie het proces van de afbraak van botweefsel sterk wordt versneld, wat gepaard gaat met de vervanging van vettig beenmerg door vezelig en reuzencelweefsel en de vorming van nieuw botweefsel (osteoblastisch). Tegelijkertijd blijft de snelheid van herstel achter bij de snelheid van resorptie, wat de ontwikkeling van osteoporose verklaart.

Reuzencelgroei (epuliden) bestaat uit cellen die de functie van osteoblasten en osteoclasten hebben, en wordt daarom osteoclastomen (G. Lievre) of osteoblastoclastomen genoemd. De redenen voor de vorming van cystische elementen bij GPT zijn niet volledig duidelijk. Dit zijn holtes die een bruinachtige vloeistof en slijmachtige substanties bevatten. Ze kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn, zoals "zeepschuim". Ze worden beschouwd als een manifestatie van bloedingen of degeneratieve veranderingen in botweefsel. Het is bekend dat er een directe overgang is van botbloedvaten naar de sponsachtige ruimten tussen de cellen van bottumorgroei, waar een kanaal wordt gevormd dat vergelijkbaar is met de primaire bloedtoevoer van embryonaal mesenchym. Deze voedingseigenschap veroorzaakt de afzetting van hemosiderine in de tumoren, wat leidt tot de vorming van een bruine kleur.

Bij hyperparathyreoïdie vindt botresorptie op een normale (osteoclastische) manier plaats. Nieuwe vorming (met het verschijnen van normale osteoblasten en de vorming van osteoïd) van jong, nog zwak gemineraliseerd bot vindt plaats, in de structuur waarvan zich een kleinere hoeveelheid calcium bevindt dan in het oude volwassen bot. Hypercalciëmie, zo kenmerkend voor hyperparathyreoïdie, is vanuit dit oogpunt een secundair, gemakkelijk waarneembaar biochemisch fenomeen. Onder normale omstandigheden vindt de reorganisatie van botweefsel harmonieus plaats, met behoud van de natuurlijke botstructuur. Bij hyperparathyreoïdie is dit proces een manifestatie van de scherpste versnelling van de normaal bestaande en constant optredende verandering van botregeneraties. De reorganisatie is ongeorganiseerd. Door calciumuitputting worden botten zacht en flexibel; onder invloed van stress ontstaan gemakkelijk krommingen en pathologische fracturen.

Nierveranderingen bij hyperparathyreoïdie omvatten polyurie met hypoisosthenurie en dorst als vroege manifestaties. De pathogenese van deze symptomen hangt ongetwijfeld samen met een verhoogde calciumuitscheiding met de urine. Een teveel aan calcium beschadigt het epitheel van de niertubuli, waardoor de wateruitscheiding toeneemt. Idiopathische hypercalciurie (zonder hypercalciëmie) komt ook voor bij polyurie. Het is ook bekend dat hyperparathyreoïdie de wateruitscheiding door de nieren verhoogt. Het is bewezen dat hyperparathyreoïdie de gevoeligheid van de niertubuli voor antidiuretisch hormoon (ADH) vermindert. Het mechanisme van dit effect is nog niet voldoende duidelijk.

De oorzaak van aanhoudende, recidiverende nierstenen met frequente vorming van bilaterale multipele stenen of koraalstenen in 10-15% van de gevallen is hyperparathyreoïdie. Niersteenvorming gaat gepaard met hypercalciëmie en hypercalciurie, en de snelheid van ontwikkeling en de ernst van nierstenen lopen niet altijd parallel aan de mate van botdestructie. Bij hyperparathyreoïdie bestaan de stenen meestal uit oxalaat, oxalaatfosfaat en fosfaat; minder vaak zijn er uraten.

De belangrijkste manifestatie van nierpathologie bij hyperparathyreoïdie is impregnatie van het nierparenchym met calciumzouten - nefrocalcinose. Volgens O.V. Nikolaev en V.N. Tarkaeva (1974) is dit een manifestatie van gevorderde schade aan de distale delen van de niertubuli, waarbij conglomeraten van calciumzouten het lumen van de tubuli blokkeren en, in omvang toenemend, radiografisch zichtbaar worden in het nierparenchym. In dit geval treedt chronisch nierfalen op dat progressief verloopt, gepaard gaand met renale arteriële hypertensie, die vrijwel onomkeerbaar is, zelfs als de hyperparathyreoïdie wordt geëlimineerd.

Hyperparathyreoïdie wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een maagzweer met voornamelijk schade aan de twaalfvingerige darm, minder vaak aan de slokdarm, maag en dunne darm. Het ontstaan van een maagzweer bij hyperparathyreoïdie is niet vastgesteld. Blijkbaar speelt hypercalciëmie met arteriosclerose en verkalking van de bloedvaten in het algemeen, en in het bijzonder van de maagvaten, evenals de twaalfvingerige darm, met verminderde bloedtoevoer en trofie van het slijmvlies, een belangrijke rol bij de ontwikkeling van bijschildklierzweren. Het directe effect van parathyroïdhormoon op het slijmvlies van het maag-darmkanaal wordt niet uitgesloten (in een experiment werden bij toediening van parathyroïdhormoon bloedingen, necrose en verhoogde secretie van maagsap met een toename van het gehalte aan pepsine en zoutzuur opgemerkt), hoewel de veronderstelling over de dominante rol van hypersecretie van maagsap met een verhoogd gehalte aan zoutzuur daarin niet door alle auteurs wordt bevestigd.

Symptomen hyperparathyreoïdie

Hyperparathyreoïdie ontwikkelt zich meestal langzaam en geleidelijk. De symptomen van hyperparathyreoïdie zijn divers. De eerste symptomen (afhankelijk van de overheersende aard van de laesie) kunnen variëren. Er kunnen veranderingen optreden van therapeutische (voornamelijk gastro-intestinale), urologische, traumatische, reumatologische, tandheelkundige en neuropsychiatrische aard. De onzekerheid over de klachten in de beginfase van hyperparathyreoïdie leidt bij de overgrote meerderheid van de patiënten tot een onjuiste of vertraagde diagnose.

De eerste symptomen van de ziekte zijn meestal algemene spierzwakte en snelle vermoeidheid. Zwakte en pijn in individuele spiergroepen, met name in de onderste ledematen, treden op. Het wordt moeilijk om te lopen (patiënten struikelen, vallen), opstaan uit een stoel (ondersteuning is nodig met de handen), in een tram of bus stappen, een eendengang en losheid in de gewrichten ontwikkelen zich, pijn wordt gevoeld in de voeten (platvoeten) door spierontspanning. Al deze symptomen gaan gepaard met hypercalciëmie, wat een afname van de neuromusculaire prikkelbaarheid en spierhypotonie veroorzaakt. Patiënten zijn bedlegerig vanwege ernstige zwakte, soms zelfs voordat fracturen optreden. De huid is vaal en droog.

Enkele van de eerste tekenen van hyperparathyreoïdie zijn dorst en polyurie met een afname van de relatieve dichtheid van urine. Deze verschijnselen worden vaak beschouwd als diabetes insipidus. Pogingen tot behandeling met antidiuretica (pituitrine, adiurecrine, adiuretine) zijn echter niet succesvol. Dit insipid syndroom wordt veroorzaakt door een verminderde resorptie van water in de nieren als gevolg van ongevoeligheid van de niertubuli voor antidiuretisch hormoon, veroorzaakt door beschadiging van de tubuli door massale calciurie.

Er treedt vaak gewichtsverlies op, geassocieerd met een scherp verlies van eetlust, misselijkheid, braken, polyurie, uitdroging; het gewichtsverlies kan 10-15 kg bereiken gedurende 3-6 maanden ziekte.

Zeer kenmerkend voor de vroege stadia van hyperparathyreoïdie zijn het losraken en verlies van gezonde tanden, wat verklaard wordt door osteoporose van de kaken en de vernietiging van de lamina dura van de alveoli, maar ook door de ontwikkeling van epuli van de kaken - cysteuze formaties van bijschildklieroorsprong, die meestal reuzencellen of fibroreticulair weefsel of bruin vocht bevatten.

Een van de eerste tekenen van hyperparathyreoïdie is pijn in de aangetaste delen van het skelet, met name in de voeten, in het gebied van de buisvormige botten, geassocieerd met lopen, positieveranderingen en palpatie van de veranderde gebieden. In latere stadia van hyperparathyreoïdie overheersen skeletdeformaties en frequente fracturen die optreden bij minimaal inadequaat trauma (pathologische fracturen). De configuratie van de borstkas, het bekken, de wervelkolom en de ledematen verandert. Door deformaties van de ledematen en compressiefracturen van de wervels nemen patiënten 10-15 cm of meer in lengte af. Fracturen bij hyperparathyreoïdie zijn minder pijnlijk dan bij gezonde mensen. De genezing verloopt langzamer, met de vorming van grote, sterke eeltplekken, waardoor herhaalde fracturen op dezelfde plaats niet voorkomen. Skeletdeformaties gaan gepaard met een slechte genezing van fracturen, de vorming van valse gewrichten en krommingen als gevolg van onvoldoende mechanische sterkte van de botten.

Bij de analyse van 77 ziektegeschiedenissen van personen met bot- en gemengde vormen van hyperparathyreoïdie werden botverschijnselen met de volgende frequentie waargenomen: botpijn - bij 72 patiënten, pathologische fracturen - bij 62, botmisvormingen - bij 41, pseudoartrose - bij 76, osteoporose - bij 68, botcysten - bij 49 (inclusief in de schedelholte - bij 23), osteoporose (en cysten) in de wervelkolom - bij 43, subperiostale resorptie van de vingerkootjes van de botten - bij 35, andere botten - bij 8, tandverlies - bij 29, "pagetoïde" veranderingen in de schedel - bij 8 patiënten.

VV Khvorov (1940) onderscheidt drie typen hyperparathyroïde osteodystrofie: de osteoporotische, de “pagetoïde” vorm en de fibrocystische (klassieke) vorm.

Bij hyperparathyreoïde osteodystrofie is osteoporose wijdverspreid en radiografisch gekenmerkt door een uniforme granulariteit, een fijn poreus "miliair" patroon. Naarmate de ziekte vordert, wordt de corticale laag van het bot dunner, gaat het radiografische patroon van de botstructuur verloren en ontstaan er botcysten, die, naarmate ze toenemen, het bot vervormen en lokale zwellingen en uitsteeksels veroorzaken. Er zijn ook cysten met meerdere bruggen (zoals "zeepbellen"). Ze bevatten reuzencel- of fibroreticulair weefsel, soms geïmpregneerd met hemosiderine. Dit zijn "bruine" tumoren. De botten zijn vervormd, gekromd en er zijn pathologische fracturen, vaak meervoudig. Meestal komen fracturen voor in buisvormige botten, ribben en wervels. De bekkenbeenderen zijn scherp vervormd en krijgen de vorm van een "kaarthart", het dijbeen is een "herdersstok", de ribbenkast lijkt op een bel, de wervels (meestal thoracaal en lumbal) zijn "visvormig", er ontwikkelen zich vervormingen van de wervelkolom ( kyfose, scoliose, kyfoscoliose). Veranderingen in de gewrichten treden op in de vorm van misvormende artrose.

Zeer kenmerkend zijn de verschijnselen van subperiostale resorptie – subperiostale resorptie van botsubstantie, meestal in de eindkootjes van de botten, minder vaak in het gebied van het acromiale uiteinde van het sleutelbeen en de bovenranden van de ribben. De corticale laag van de dentale alveoli verdwijnt. De epuliden van de boven- en onderkaak zijn pathognomonisch. In het gebied van de schedelholte, tegen de achtergrond van osteoporose, zijn er soms reorganisatiegebieden met gevlekte sclerose (type "pagetoïde"). Hyperparathyreoïdie veroorzaakt diverse veranderingen in inwendige organen. Naast de botvorm worden ook visceropathische en gemengde vormen van de ziekte onderscheiden. Een dergelijke indeling is echter willekeurig en weerspiegelt alleen de meest opvallende manifestaties van de ziekte die tijdens het onderzoek bij specifieke patiënten voorkomen.

Onder de renale manifestaties van hyperparathyreoïdie wordt, naast polyurie met hypoisosthenurie, vaak een alkalische reactie van de urine opgemerkt, die verband houdt met het relatieve onvermogen van de nieren om waterstofionen uit te scheiden, veroorzaakt door bijschildklierhormoon. Later overheersen nefrocalcinose, progressief chronisch nierfalen en uremie, die een gevolg zijn van verdere stadia van nefronschade en in de regel onomkeerbaar zijn. Veranderingen in de nieren veroorzaken ook arteriële hypertensie, die vaak gepaard gaat met hyperparathyreoïdie. Steenvorming in de urinewegen is een veelvoorkomend fenomeen van hyperparathyreoïdie en treedt op bij bijna 10% van de patiënten. Het kan ook een gevolg zijn van hypercalciurie. Stenen zijn bilateraal, meervoudig, vaak massief, met een neiging tot recidief.

Stenen bij hyperparathyreoïde nefrocalculose zijn bijna altijd radiopaak en worden gedetecteerd op algemene beelden van de urinewegen. Ze kunnen verschillende vormen hebben, typisch zijn "koraalstenen" die het hele nierbekken en de nierkelken vullen. De afzetting van calciumzouten in het nierbuissysteem (nefrocalcinose) heeft ook een karakteristiek radiografisch beeld: een mandvormige schaduw van de nieren.

Gedissemineerde nefrocalcinose is een uiting van ernstige nierschade, gepaard gaand met progressief nierfalen, vaak met een ongunstige prognose.

Er dient rekening mee te worden gehouden dat nierfalen en nierstenen kunnen verergeren na verwijdering van het bijschildklieradenoom, d.w.z. na eliminatie van hyperparathyreoïdie.

Gastro-intestinale symptomen van de ziekte zijn onder meer misselijkheid, soms braken, verlies van eetlust, winderigheid en constipatie. Acute hypercalciëmie veroorzaakt buikpijn met wisselende bestraling. Organische laesies van het maag-darmkanaal zijn ook kenmerkend: maagzweren gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm, minder vaak in andere delen van de darm, in de maag en slokdarm, die gepaard gaan met een hoge mate van maagzuursecretie, met bloedingen, frequente exacerbaties en recidieven. Meerdere ulcera van verschillende lokalisaties, diepe eeltzweren, erosieve gastritis en enterocolitis komen ook voor.

Pancreasziekten ( pancreatitis, pancreasstenen, pancreascalcinose) en cholecystitis zijn niet ongewoon. Het beloop van deze ziekten bij hyperparathyreoïdie verschilt niet van de gebruikelijke. Interessant is dat bij pancreatitis de calciumspiegel in het bloedserum daalt, mogelijk als gevolg van de werking van glucagon, dat tijdens pancreatitis in overmaat wordt afgescheiden.

Hyperparathyreoïdie wordt gekenmerkt door ECG-veranderingen - verkorting van het ST-interval. Neurologische symptomen bestaan uit symptomen van verminderde neuromusculaire prikkelbaarheid, verminderde peesreflexen en secundaire radiculaire syndromen tegen een achtergrond van compressieveranderingen in de wervelkolom. Psychische stoornissen bij hyperparathyreoïdie zijn divers: snelle mentale uitputting, prikkelbaarheid, huilerigheid, slaperigheid overdag. Sommige patiënten ervaren depressie, anderen mentale agitatie, vooral uitgesproken bij een hyperparathyreoïde crisis.

Veranderingen in het calcium- en fosformetabolisme zijn pathognomonisch voor hyperparathyreoïdie: hypercalciëmie met hypercalciurie, hypofosfatemie met een onregelmatige fosforuitscheiding in de urine, hoge activiteit van alkalische fosfatase. Dit laatste weerspiegelt de activiteit van het osteoblastische proces in de botten van het skelet. Een directe indicator voor de activiteit van de bijschildklieren is onderzoek naar het parathyroïdhormoon in het bloed.

Hypercalciëmische crisis

Een ernstige complicatie van hyperparathyreoïdie is een hypercalciëmische crisis (hyperparathyreoïdie) - een toestand van een scherpe en snelle stijging van het calciumgehalte in het bloed als gevolg van een overproductie van bijschildklierhormoon. Een levensbedreigende situatie voor de patiënt treedt op wanneer het calciumgehalte 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%) bereikt. Factoren die de ontwikkeling van een hyperparathyreoïdcrisis veroorzaken, zijn spontane pathologische botbreuken, infecties, intoxicatie, immobilisatie, zwangerschap, uitdroging, een calciumrijk dieet, het gebruik van antacidum en alkaliserende geneesmiddelen. Een hyperparathyreoïdcrisis ontwikkelt zich plotseling. Misselijkheid, oncontroleerbaar braken, dorst, spier- en gewrichtspijn, acute buikpijn met onduidelijke lokalisatie ("acute buik"), een stijging van de lichaamstemperatuur tot 40 °C en een verminderd bewustzijn kunnen optreden. Calciummetastasen kunnen optreden in de weke delen, longen, hersenen en nieren. Door scherpe spasmen in de buikorganen kunnen bloedingen, ulceraperforatie, pancreatitis, enz. optreden, waarvoor chirurgische observatie vereist is.

Tijdens een crisis kan nierfalen toenemen en zich ontwikkelen tot uremisch coma (oligurie, verhoogde niveaus van ureum, creatinine, reststikstof en een scherpe retentie van fosfaat). Psychische stoornissen verergeren, wat op twee manieren kan gebeuren: met slaperigheid, lethargie, ontwikkeling van stupor of, omgekeerd, met scherpe agitatie, hallucinaties, delirium en toevallen. Een hypercalciëmische crisis kan cardiovasculair falen, collaps, longoedeem, long- en nierinfarct en trombose van de hoofdvaten veroorzaken. Het ECG toont een verkorting van het ST-interval, afvlakking of inversie van de T-golf in afleidingen II en III. Het bloed bevat een scherp verhoogd calciumgehalte en een afname van het gehalte aan fosfor, magnesium en kalium. Bij de ontwikkeling van acuut nierfalen kan het fosforgehalte toenemen.

De prognose hangt af van de tijdigheid van de diagnose en de behandeling, maar het sterftecijfer is hoog en bedraagt 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics hyperparathyreoïdie

De diagnose van hyperparathyreoïdie, vooral in de vroege stadia van de ziekte, is moeilijk. De diagnose is gebaseerd op anamnese, klinische, radiologische, biochemische en hormonale parameters. Pathognomonische klinische verschijnselen zijn veranderingen in de gezichtsorganen - verkalkingen in het ooglidgebied, keratopathie, en op het ECG - verkorting van het ST-interval.

Belangrijke informatie voor de diagnose van hyperparathyreoïdie wordt verkregen door röntgenonderzoek. Herhaald röntgenonderzoek van botten met röntgencontrastmiddelen met standaarddichtheid, skeletscans met ¹³¹ 1-difosfonaten en γ-fotonabsorptiometrie worden gebruikt om de toestand van het skelet dynamisch te karakteriseren.

Hyperparathyreoïdie is gebaseerd op verstoringen in het fosfor-calciummetabolisme. Onderzoek van biochemische parameters toont een verhoogd calciumgehalte in het bloedserum aan; dit is het belangrijkste teken van hyperparathyreoïdie. Het normale calciumgehalte is 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Bij hyperparathyreoïdie is het verhoogd tot 3-4 mmol/l, en bij een hyperparathyroïde crisis tot 5 mmol/l en meer. Soms zijn er patiënten met normocalciëmische hyperparathyreoïdie. Bij de meeste van hen treedt echter een daling van het serumcalciumgehalte op in de late stadia van de ziekte en wordt verklaard door een verminderde nierfunctie, progressieve serumfosfaatspiegels (als gevolg van een afname van de klaring), wat een slecht prognostisch teken is. De actieve fractie van serumcalcium is geïoniseerd calcium. Het gehalte ervan is 1,12-1,37 mmol/l. Deze fractie is van de grootste biologische betekenis; Ongeveer dezelfde hoeveelheid calcium bevindt zich in een gebonden toestand (voornamelijk bij albumine, in mindere mate bij globulinen).

Bij de beoordeling van het totale serumcalciumgehalte moet een correctie worden toegepast op basis van het albuminegehalte: als het serumalbuminegehalte lager is dan 40 g/l, wordt 0,1 mmol/l toegevoegd aan het te bepalen totale calciumgehalte (in mmol/l) voor elke ontbrekende 6 g/l van de stof. Omgekeerd, als het gehalte hoger is dan 40 g/l, wordt 0,1 mmol/l calcium afgetrokken voor elke extra 6 g/l albumine.

Bijvoorbeeld, het totale serumcalcium is 2,37 mmol/l, albumine is 34 g/l, de correctie is (2,37 ± 0,1) = 2,47 mmol/l; serumcalcium is 2,64 mmol/l, albumine is 55 g/l, de correctie is (2,64 + 0,25) = 2,39 mmol/l; serumcalcium is 2,48 mmol/l, albumine is 40 g/l, correctie is niet nodig. Dit is vooral belangrijk bij dysproteïnemie. De activiteit van calciumbinding aan serumeiwitten is afhankelijk van de pH en neemt af bij acidose. Bij primaire hyperparathyreoïdie worden een toename van de chlorideconcentratie en acidose waargenomen bij respectievelijk 85-95 en 67% van de patiënten.

Hyperparathyreoïdie wordt gekenmerkt door verhoogde calciurie (normaal = 200-400 mg/dag). Het serumfosforgehalte is verlaagd bij hyperparathyreoïdie en stijgt pas bij het ontstaan van chronisch nierfalen. De uitscheiding van fosfor in de urine is een wisselende waarde (zowel bij gezonde mensen als bij hyperparathyreoïdie) en heeft geen duidelijke diagnostische waarde.

Een belangrijke biochemische indicator bij hyperparathyreoïdie is de studie van de activiteit van alkalische fosfatase. De hoofdactiviteit van dit enzym karakteriseert de intensiteit van metabolische processen in botweefsel (botfractie van het enzym). De hoogste activiteitssnelheden (tot 16-20 Bodansky-eenheden met een norm van 2-4 eenheden) worden gemeten bij fibrocystische osteïtis (in vergelijking met osteoporotische en vooral visceropathische vormen). Indicatoren voor de activiteit van het destructieve proces in de organische matrix van het bot zijn het gehalte aan siaalzuur en oxyproline in het bloed, evenals de intensiteit van de uitscheiding van laatstgenoemde in de urine. Oxyproline is een product van collageenafbraak; het gehalte aan siaalzuur weerspiegelt de intensiteit van de afbraak van mucopolysacchariden in de botmatrix.

Een directere en meer informatieve diagnostische methode is het bepalen van de bijschildklierhormoonspiegel in het bloed, die bij hyperparathyreoïdie altijd verhoogd is. Volgens onderzoek treedt primaire hyperparathyreoïdie op bij een 8-12 keer hogere bijschildklierhormoonspiegel dan de bovengrens van de norm en bereikt deze 5-8 ng/ml of meer.

Functionele tests worden gebruikt om hyperparathyreoïdie te diagnosticeren en de mate van autonomie van de bijschildklieren te beoordelen. De meeste tests veroorzaken bij gezonde mensen en bij afwezigheid van autonome adenomen van de bijschildklieren een verhoging van de concentratie parathyroïdhormoon in het bloed, en bij aanwezigheid van een adenoom geen significante verandering in de reeds aanvankelijk verhoogde activiteit van de parathyroïdhormoonsecretie.

• bij insulinehypoglykemie; insuline in een dosis van 0,05 E/kg (intraveneus toegediend) veroorzaakt een stijging van de parathyroïdhormoonspiegels tot 130% binnen 15 minuten vergeleken met de basale waarde;
• Met adrenaline; in doses van 2,5-10 mcg/min verhoogt het de bijschildklierhormoonspiegels. Gegevens over het effect van noradrenaline op de bijschildklierhormoonsecretie zijn tegenstrijdig;
• met secretine; bij gezonde personen stijgt het niveau van bijschildklierhormoon sterk zonder dat het calciumgehalte in het bloed verandert, waarschijnlijk als gevolg van de kortdurende werking;
• met calcitonine; verhoogt de concentratie van bijschildklierhormoon en verlaagt het calciumgehalte bij gezonde mensen; verhoogt de concentratie van het eerste en verlaagt (maar niet tot de norm) de concentratie van het tweede bij primaire hyperparathyreoïdie (de concentratie van bijschildklierhormoon verandert niet, behalve bij een zeer sterke initiële stijging en de aanwezigheid van adenomen van de bijschildklieren met volledige autonomie). Bij hypercalciëmie van andere etiologieën heeft calcitonine geen invloed op de concentratie van bijschildklierhormoon in het bloed, waardoor hyperparathyreoïdie kan worden onderscheiden van andere vormen van hypercalciëmie;
• bepaling van osteocalcine - een botproteïne dat y-carboxyglutaminezuur (botgluproteïne) bevat in het serum en y-carboxyglutaminezuur (y-Glu) in de urine, wat wijst op een verhoogde botresorptie en biochemische markers zijn van primaire hyperparathyreoïdie.

Voor actuele diagnostiek worden de volgende soorten onderzoek gebruikt.

Niet-invasieve methoden:

• radiografie (tomografie) van de retrosternale ruimte met contrast van de slokdarm met een bariumpap (Reinberg-Zemtsov-test), waarmee adenomen van de bijschildklieren grenzend aan de slokdarm kunnen worden opgespoord, met een diameter van minimaal 1-2 cm;
• Radio-isotopenscan van de bijschildklieren met ^75,5e -selenium-methionine, dat zich actief kan ophopen in de bijschildklieren. Om ook een voldoende hoge incorporatie van 75,5e-selenium-methionine in de schildklier te blokkeren ^, wat de detectie van bijschildklieradenomen verstoort, wordt het onderzoek uitgevoerd tegen de achtergrond van schildklieronderdrukking met trijodothyronine. Om de activiteit van de bijschildklieren te verhogen, wordt vóór de test een dieet met een verlaagd calciumgehalte voorgeschreven;
• echografie is een zeer gevoelige en specifieke methode;
• computertomografie (tomodensitometrie);
• thermografie.

Invasieve methoden:

• Selectieve arteriografie met contrastmiddelen en kleurstoffen. De meest gebruikte is een 1%-oplossing van toluïdineblauw in een 5%-glucoseoplossing;
• Veneuze katheterisatie met selectieve bloedafname om het bijschildklierhormoon te bepalen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentiële diagnose

Hyperparathyreoïdie is een ziekte met polymorfe symptomen, die verschillende organen en systemen van het lichaam aantast. Het kan voorkomen onder de "maskers" van systemische botziekten van genetische en metabole aard, en chronisch nierfalen, urolithiasis, maag- en darmzweren, pancreatitis, diabetes insipidus, enz. imiteren. De moeilijkste differentiële diagnose van hyperparathyreoïdie met botziekten is de diagnose van hyperparathyreoïdie.

Fibreuze dysplasie is een aangeboren aandoening die zich in de kindertijd manifesteert, terwijl hyperparathyreoïdie meestal mensen van middelbare leeftijd treft. Het komt voor met veranderingen in één (monostotische vorm) of meerdere botten (polyostotische vorm); er zijn gevallen bekend met schade aan de botten van één lichaamshelft. De haarden van deze ziekte lijken radiologisch gezien op bijschildkliercysten, maar ze bevinden zich tegen een achtergrond van een onveranderd skelet. Verstoringen van de algemene toestand van de patiënt, zoals duidelijke veranderingen in het calcium-fosformetabolisme, worden meestal niet waargenomen.

De combinatie van fibreuze dysplasie met vroege seksuele en fysieke ontwikkeling en koffiekleurige vlekken op de huid (vooral bij meisjes) vormt het beeld van het syndroom van F. Albright. In 1978 ontdekten S. Fankoni en S. Prader ongevoeligheid voor parathyroïdhormoon bij patiënten met dit syndroom, net als bij pseudohypoparathyreoïdie type I.

De ziekte van Paget (deformerende, "ontsierende" osteïtis of osteodystrofie) levert problemen op bij de differentiële diagnose, vooral bij de "pagetoïde" vorm van hyperparathyreoïdie. Dit is een ziekte met een onduidelijke oorsprong, typisch voor ouderen en senielen, die leidt tot actieve destructie en intensieve, overwegend vernieuwing van botweefsel. De ziekte begint asymptomatisch en met lichte botpijn tegen een achtergrond van een goede algemene conditie. Het calcium- en fosforgehalte in het bloed is onveranderd, de alkalische fosfatasespiegel is verhoogd en er is geen sprake van algemene osteoporose. Integendeel, het herbouwde bot vertoont meerdere verdichtingsgebieden met een karakteristiek "watten"-patroon. De overheersende lokalisatie van de laesie is ook anders bij deze ziekten. Bij de ziekte van Paget zijn de schedel en de iliacale botten meestal veranderd, de nierfunctie is niet aangetast. Er is geen neiging tot nefrocalculose.

Osteogenesis imperfecta is een genetische aandoening die al in de kindertijd wordt vastgesteld. Vanwege de karakteristieke kleur van de sclera wordt het "blauw sclerasyndroom" genoemd. In de meeste gevallen gaat het gepaard met pathologische broosheid van de botten, de ontwikkeling van weelderige boteeltplekken en een kleine gestalte. Er zijn botmisvormingen, toegenomen gewrichtsmobiliteit en gehoorverlies. De algemene toestand van de patiënten verandert niet significant. Biochemische verschuivingen worden slechts incidenteel waargenomen, maar functionele tests kunnen dezelfde indicatoren opleveren als bij hyperparathyreoïdie.

Bij kwaadaardige tumoren van verschillende organen met botmetastasen leidt het metastatische proces in de botten tot de ontwikkeling van pathologische fracturen en compressiefracturen van de wervels. Radiografisch worden duidelijk gedefinieerde luminescentiehaarden waargenomen tegen een achtergrond van onveranderde botstructuur. De calcium- en fosforspiegels in het serum zijn meestal normaal, maar het calciumgehalte kan verhoogd zijn. Er moet rekening worden gehouden met het vermogen van sommige soorten tumoren om ectopisch parathyroïdhormoon of peptiden met PTH-achtige activiteit (pseudohyperparathyreoïdie) en prostaglandinen te produceren, die hypercalciëmie veroorzaken. Sommige cytostatica hebben ook een hypercalciëmisch effect. Aandoeningen van de bloedsomloop kunnen ook optreden bij hypercalciëmie (bijvoorbeeld chronische leukemie).

Belangrijk is de differentiële diagnose bij multipel myeloom ( plasmacytoom, ziekte van Kahler-Rustitsky), dat veel vergelijkbare symptomen heeft als hyperparathyreoïdie: verminderde botmassa, cysteachtige verlichting in de botten, hypercalciëmie. Het verschil is de ernst van het proces bij multipel myeloom, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), de aanwezigheid van Bence-Jones-eiwit (bij het secreteren van lichte ketens in het myeloom) in de urine, paraproteïnemie, de aanwezigheid van M-gradiënt in serumeiwitelektroforese, plasmacytoïde infiltratie van het beenmerg, snelle ontwikkeling van amyloïdose en de afwezigheid van subperiostale resorptie van de skeletbotten.

Een differentiële diagnose is nodig tussen hyperparathyreoïdie en reticulo-endotheliose (eosinofiel granuloom, xanthomatose), neurofibromatose, sarcoïdose; idiopathische osteoporose (postmenopauzaal, seniel, juveniel), osteomalacie (puerperaal, seniel), evenals hypercalciëmie als gevolg van intoxicatie met vitamine D; het syndroom van Barnett, dat optreedt bij een dieet dat overwegend bestaat uit alkaliserende zuivelproducten, en goedaardige familiaire hypocalciurische hypercalciëmie - een erfelijke autosomaal dominante ziekte.

Behandeling hyperparathyreoïdie

De belangrijkste behandeling voor primaire en tertiaire hyperparathyreoïdie is chirurgie - verwijdering van een bijschildklieradenoom of meerdere adenomen. Chirurgie is vooral noodzakelijk (voor spoedeisende indicaties) in geval van een hyperparathyreoïde crisis. Bij secundaire hyperparathyreoïdie is chirurgie geïndiceerd in geval van een combinatie van aanhoudende verhoging van parathyroïdhormoon en calcium in het bloed, verstoring van de calcium-fosforverhouding, stofwisselingsstoornissen in botweefsel en het optreden van verkalking in weke delen. Bij chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie veroorzaakt door bijschildklierkanker (4,5-5% van de gevallen) is het noodzakelijk om de tumor samen met de aangrenzende schildklierkwab te verwijderen. Bij hyperparathyreoïdie geassocieerd met hyperplasie van de bijschildklieren is subtotale of volledige verwijdering geïndiceerd (in het laatste geval is intramusculaire implantatie wenselijk). Een typische postoperatieve complicatie is persisterende hypoparathyreoïdie (2-3% van de gevallen) en voorbijgaande hypoparathyreoïdie.

Conservatieve behandeling vóór een operatie is gericht op het verlagen van het calciumgehalte in het bloed. Patiënten met hyperparathyreoïdie dienen een dieet met een verhoogde hoeveelheid fosfaten en een verlaagd calciumgehalte te krijgen. Bij acute hyperparathyreoïdie wordt intraveneus een isotone natriumchloride-oplossing toegediend (tot 3-4 l/dag) om de glomerulaire calciumuitscheiding te verhogen. Bij afwezigheid van nierfalen en dehydratie wordt furosemide (lasix) intraveneus, intraveneus of via infuus toegediend, 80-100 mg om de 2-3 uur in combinatie met natrium- en kaliumchloride- en 5% glucose-oplossing om de calciumuitscheiding te forceren. Thiazidediuretica kunnen hiervoor niet worden gebruikt, omdat ze de calciumuitscheiding verminderen en hypercalciëmie verhogen. Behandeling met diuretica wordt uitgevoerd onder controle van het kaliumgehalte in het bloed (risico op hypokaliëmie), andere elektrolyten en een calciumantagonist - magnesiumsulfaat, 10 ml van een 25%-oplossing intramusculair. Om calcium te binden bij afwezigheid van nierfalen, wordt een 2,5%-oplossing van natriumcitraat (tot 250 ml via infuus) of natrium-kaliumfosfaatbuffer intraveneus toegediend:

_Na2HP04 - 81 mmol (11,583 g ); KH2P0 ₄ - 19 mmol (2,622 g ) _.

5% glucose-oplossing - tot 1000 ml (in plaats van glucose-oplossing kunt u 1 liter gedestilleerd water toevoegen), pH 7,4.

1 liter van deze samenstelling bevat 100 mmol (3,18 g) atomair fosfor en wordt intraveneus toegediend gedurende 8-12 uur. Indien nodig kan de samenstelling na 24 uur opnieuw worden toegediend. Het volgende wordt oraal toegediend:

_Na2HP04 - _3,6 g;

_Na2P04.2H20 1 g;

6 ml vruchtensiroop / 60 ml water.

Dit recept bevat 6,5 mmol fosfor (0,203 g). Na2HP04 kan _{oraal worden ingenomen, in capsules van 1,5g} (tot 12-14 g per dag).

Om de calciumfixatie in botten tijdens een crisis te verhogen, wordt calcitrine gebruikt in een dosis van 10-15 eenheden intraveneus, via infuus of 5 eenheden intramusculair om de 8 uur - onder controle van het calciumgehalte in het bloed. Glucocorticoïden worden toegediend (hydrocortison - tot 100-150 mg / dag) om de reactie van het lichaam op metabole stress te verminderen en de calciumabsorptie in de darm te onderdrukken; difosfonaten. Mithramycine in een dosis van 25 mcg / kg lichaamsgewicht intraveneus kan worden gebruikt als antagonist van het bijschildklierhormoon bij afwezigheid van een effect van andere geneesmiddelen bij patiënten zonder nier- of leverinsufficiëntie. Peritoneale dialyse of hemodialyse met calciumvrij dialysaat wordt uitgevoerd volgens de indicaties. Bij acute HPT-crisis wordt symptomatische harttherapie voorgeschreven om uitdroging te bestrijden. Na verwijdering van een bijschildklieradenoom of meerdere adenomen ontwikkelt zich vaak tetanie, waarvan de behandeling volgens algemene principes wordt uitgevoerd.

Voor een zo snel mogelijk herstel van de botstructuur na een operatie worden een calciumrijk dieet, calciumsupplementen (gluconaat, lactaat), vitamine D3, anabole steroïden, fysiotherapie-oefeningen, massage en elektroforese met calciumfosfaat op de delen van het skelet met de meeste ontkalking aanbevolen.

Indien chirurgische behandeling onmogelijk is vanwege de aanwezigheid van bijkomende ziekten of indien de patiënt een operatie weigert, wordt een langdurige conservatieve behandeling uitgevoerd.

Prognose

De prognose is gunstig bij tijdige diagnose van primaire hyperparathyreoïdie en verwijdering van het adenoom. Herstel van de botstructuur vindt plaats binnen 1-2 jaar, en van de inwendige organen en hun functies binnen enkele weken. In gevorderde gevallen blijven botdeformaties aanwezig op de fractuurplaatsen, waardoor de werkcapaciteit wordt beperkt.

Met de ontwikkeling van nefrocalcinose en nierfalen verslechtert de prognose sterk. De prognose van secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie, met name die welke zich ontwikkelt in verband met chronisch nierfalen, is meestal ongunstig. De levensverwachting van patiënten hangt af van de effectiviteit van de behandeling van de onderliggende ziekte. Bij de intestinale vorm van secundaire hyperparathyreoïdie verbetert de levensverwachting met behandeling met calciumpreparaten en actieve vormen van vitamine D3 - 250HD3 en 1,25(OH) _2D3, die de calciumopname in de darm bevorderen.

Het arbeidsvermogen van de patiënt wordt hersteld met tijdige radicale behandeling. De tijd die nodig is om het normale leven weer op te pakken, hangt af van de ernst van de schade en de aard en intensiteit van de postoperatieve behandeling. Zonder radicale behandeling raken patiënten arbeidsongeschikt.