Malabsorptie (malabsorptiesyndroom)

Malabsorptiesyndroom (malabsorptie, gestoorde intestinale absorptie, chronische diarree syndroom, sprue) - onvoldoende opname van voedingsstoffen wegens schendingen van de processen van vertering, absorptie en transport.

Malabsorptie beïnvloedt macronutriënten (bijv., Eiwitten, koolhydraten, vetten) en micronutriënten (bv., Vitaminen, mineralen), waardoor overvloedige ontlasting, tekort aan voedingsstoffen en het optreden van symptomen van het maagdarmkanaal.

[1], [2], [3], [4],

Wat veroorzaakt malabsorptie?

Malabsorptie wordt veroorzaakt door vele oorzaken. Sommige veranderingen in malabsorptie (bijvoorbeeld coeliakie) verminderen de absorptie van de meeste voedingsstoffen, vitamines en sporenelementen (totale malabsorptie); andere (bijv. Pernicieuze anemie) zijn selectiever.

Ontoereikendheid van de pancreas veroorzaakt malabsorptie als meer dan 90% van de klierfunctie wordt verstoord. Verhoogde zuurgraad (bijv. Zollinger-Ellison-syndroom) remt lipase- en vetvertering. Met levercirrose en cholestase nemen de synthese van gal door de lever en de stroom van galzouten in de twaalfvingerige darm af, wat leidt tot malabsorptie.

Oorzaken van malabsorptie

mechanisme	reden
Ontoereikende menging in de maag en / of snelle doorgang vanuit de maag	Resectie van de maag volgens Billroth II Gastro-intestinale fistel Gastro-enterostomie
Gebrek aan spijsverteringsfactoren	Biliaire obstructie, chronisch leverfalen, chronische pancreatitis geïnduceerde gebrek cholestyramine galzouten Cystic fibrosis pancreas tekort aan lactase in de dunne darm de pancreatische kanker resectie pancreas deficiëntie sucrase-isomaltase in de dunne darm
De omgeving veranderen	Secundaire dysmotiliteit bij diabetes, scleroderma, hyperthyroïdie Overmatige of microflora - blinde darm lus (deconjugerende van galzouten) diverticula Zollinger-Ellison syndroom (lage pH in de twaalfvingerige darm)
Acute schade aan het darmepitheel	Acute darminfecties Alcohol Neomycin
Chronische schade aan het darmepitheel	Amyloïdose Ziekten in de buikholte Ziekte van Crohn Bloedarmoede- enteritis Tropische malabsorptie Ziekte van Whipple
Korte darm	Ileoejunale anastomose met obesitas Resectie van de darm (bijv. Met de ziekte van Crohn, kromming, invaginatie of gangreen)
Verstoring van het transport	Acanthocytose De ziekte van Addison Verstoring van de lymfedrainage - lymfoom, tuberculose, lymfangiectasie

Pathofysiologie malabsorbtions

Spijsvertering en absorptie komen in drie fasen voor:

1. Binnen het lumen van de darm vindt hydrolyse van vetten, eiwitten en koolhydraten onder de werking van enzymen plaats; galzouten verhogen solubilisatie van vet in deze fase;
2. vertering door enzymen van cellulaire microvilli en absorptie van eindproducten;
3. lymfatisch transport van voedingsstoffen.

Malabsorptie ontwikkelt zich in geval van schending van een van deze fasen.

Vetten

Pancreasenzymen breken langketenige triglyceriden af in vetzuren en monoglyceriden die binden aan galzuren en fosfolipiden, en vormen micellen die door de enterocyten van het jejunum gaan. Geabsorbeerde vetzuren worden opnieuw gesynthetiseerd en gecombineerd met eiwitten, cholesterol en fosfolipiden, waarbij ze chylomicronen vormen, die worden getransporteerd door het lymfatische systeem. Middellange keten triglyceriden kunnen direct worden geabsorbeerd.

Niet-geabsorbeerde vetten vangen in vet oplosbare vitamines (A, D, E, K) en mogelijk enkele mineralen, waardoor ze een tekort hebben. Overmatige ontwikkeling van microflora leidt tot deconjugatie en dehydroxylatie van galzouten, waardoor de absorptie ervan wordt beperkt. Niet-geabsorbeerde galzouten irriteren de dikke darm en veroorzaken diarree.

[5], [6], [7], [8], [9]

Koolhydraten

Enzymen op microvilli splitsen koolhydraten en disacchariden in samenstellende monosacchariden. De microflora van de dikke darm fermenteert niet-geabsorbeerde koolhydraten in CO ₂, methaan, H en korte keten vetzuren (butyraat, propionaat, acetaat en lactaat). Deze vetzuren veroorzaken diarree. Gassen veroorzaken een opgeblazen gevoel en winderigheid.

[10], [11], [12]

Eiwitten

Enterokinase, een enzym van enterocyten microvilli, activeert trypsinogen in trypsine, dat veel pancreasproteases in hun actieve vormen omzet. Actieve pancreasenzymen hydrolyseren eiwitten tot oligopeptiden die direct worden geabsorbeerd of gehydrolyseerd tot aminozuren.

Ziekten die optreden met malabsorptiesyndroom

• Insufficiëntie van de exocriene functie van de alvleesklier.
• Misvormingen van de pancreas (ectopie, anulaire en vertakte klier, hypoplasie).
• Syndroom Shvakhmana-Diamond.
• Cystic fibrosis.
• Deficiëntie trypsinogen.
• Lipasedeficiëntie.
• Pancreatitis.
• Cholestasis-syndroom van elke etiologie.
• Primaire darmaandoening.
• Primaire aandoeningen van de spijsvertering en de absorptie van eiwitten en koolhydraten:
  • deficiëntie van enterokinase, duodenase, trypsinogen;
  • Lactase-insufficiëntie (van voorbijgaande aard, primaire volwassene, secundair);
  • tekort aan sucrose-isomaltase;
  • Congenitale malabsorptie van monosacchariden (glucose-galactose, fructose).
• Primaire stoornissen van de absorptie van in vet oplosbare stoffen:
  • abetalipoproteidemiya;
  • overtreding van de absorptie van galzouten.
• Overtreding van elektrolytopname:
  • chloride diarree,
  • natrium diarree.
• Schending van de absorptie van micronutriënten:
  • vitamines: foliumzuur, vitamine B ₁₂;
  • aminozuren: cystine, lysine, methionine; Hartnup-ziekte, geïsoleerde schending van tryptofaan-absorptie, laag syndroom;
  • minerale stoffen: enteropathische acrodermatitis, primaire hypomagnesiëmie, familiale hypofosfatemie; idiopathische primaire hemochromatose, de ziekte van Menkes (malabsorptie van koper).
• Congenitale misvormingen van de enterocytenstructuur:
  • congenitale atrofie van microvilli (syndroom van microvilline-insluiting);
  • intestinale epitheliale dysplasie (tuffing-enteropathie);
  • syndromische diarree.
• Inflammatoire darmaandoening.
• Intestinale infecties.
• De ziekte van Crohn.
• Allergische aandoeningen van de darm.
• Infectieuze en inflammatoire darmaandoening bij aangeboren immuundeficiënties:
  • De ziekte van Bruton;
  • IgA-tekort;
  • gecombineerde immunodeficiëntie;
  • neutropenie;
  • verworven immunodeficiëntie.
• Autoimmune enteropathie.
• Coeliakie.
• Vermindering van het absorptieoppervlak.
• Syndroom van de dunne darm.
• Syndroom van de blinde lus.
• Eiwit-energie insufficiëntie.
• Pathologie van de bloed- en lymfevaten (intestinale lymfangiëctasieën).
• Endocrinopathieën en hormoonproducerende tumoren (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, carcinoid, enz.).
• Parasitaire letsels van het spijsverteringskanaal.

[13]

Symptomen van malabsorptie

De schending van de absorptie van stoffen veroorzaakt diarree, steatori, opgeblazen gevoel en gasvorming. Andere symptomen van malabsorptie zijn het gevolg van voedingstekorten. Patiënten verliezen vaak gewicht ondanks een adequaat dieet.

Chronische diarree is het belangrijkste symptoom. Steatorrhea - vette ontlasting, een teken van malabsorptie, ontwikkelt zich als het wordt uitgescheiden met uitwerpselen van meer dan 6 g / dag vet. Steatorea wordt gekenmerkt door een stinkende, lichte kleur, overvloedige en vette ontlasting.

De uitgesproken tekort aan vitaminen en mineralen ontwikkelt zich met de progressie van malabsorptie; symptomen van malabsorptie zijn geassocieerd met een bepaald voedingsdeficiëntie. Tekort aan vitamine B ₁₂ kan een blinde zak syndroom of na uitgebreide resectie van het distale ileum segment of buik genoemd.

Symptomen van malabsorptie

symptomen	Malabsorptiesubstantie
Bloedarmoede (hypochroom, microcytisch)	ijzer
Anemie (macrocytisch)	Vitamine B12, foliumzuur
Bloeding, bloeding, petechiën	Vitaminen K en C
Krampen en spierpijn	Sa, Md
zwelling	eiwit
Glossit	Vitaminen B2 en B12, foliumzuur, nicotinezuur, ijzer
Kipblindheid	Vitamine A
Pijn in de ledematen, botten, pathologische fracturen	K, Md, Ca, Vitamine D
Perifere neuropathie	Vitaminen B1, B6

Amenorroe kan het gevolg zijn van ondervoeding en is een belangrijk symptoom van coeliakie bij jonge vrouwen.

Diagnose van malabsorptie

Malabsorptie wordt vermoed bij patiënten met chronische diarree, gewichtsverlies en bloedarmoede. Etiologie is soms duidelijk. Chronische pancreatitis kan worden voorafgegaan door episodes van acute pancreatitis. Patiënten met coeliakie hebben meestal last van langdurige diarree, die erger is bij voedingsmiddelen die rijk zijn aan gluten, en er kunnen tekenen zijn van herpetiforme dermatitis. Cirrose van de lever en alvleesklierkanker veroorzaken meestal geelzucht. Opzwellen, overmatige afscheiding van gassen en waterige diarree 30 tot 90 minuten na inname van koolhydraatvoedsel duiden op een tekort aan het enzym disaccharidase, meestal lactase. Eerdere operaties op de buikholte suggereren een syndroom van de dunne darm.

Als de geschiedenis van de ziekte een specifieke oorzaak heeft, moet het onderzoek worden gericht op de diagnose. Als er geen duidelijke reden, om te helpen bij de diagnose van bloedonderzoeken in het laboratorium (bijv., Complete bloedbeeld, indices, ferritine, Ca, Mg, albumine, cholesterol, PT).
Bij het detecteren van macrocytische anemie, is het noodzakelijk om de niveaus van folaat en B12 in serum te bepalen. Folaatdeficiëntie is kenmerkend voor veranderingen in de mucosa van de proximale dunne darm (bijv. Coeliakie, tropische spruw, de ziekte van Whipple). Lage niveaus in ₁₂ kan worden waargenomen bij pernicieuze anemie, chronische pancreatitis, bacteriële overgroei syndroom en ileite terminal. De combinatie van de lage ₁₂ en hoog folaat kunnen bacteriële overgroei syndroom zijn vanwege enterische bacteriën gebruiken vitamine B synthetiseren folaat.

Microcytische anemie houdt ijzertekort in, wat kan voorkomen bij coeliakie. Albumine is de belangrijkste indicator van de voedingsstatus. Vermindering van het albumine-gehalte kan een gevolg zijn van verminderde inname, verminderde synthese of eiwitverlies. Laag serumcaroteen (een voorloper van vitamine A) suggereert malabsorptie als de inname met voedsel voldoende is.

[14], [15]

Bevestiging van malabsorptie

Tests die malabsorptie bevestigen, zijn geschikt als de symptomen onzeker zijn en de etiologie niet is vastgesteld. De meeste malabsorptietests evalueren de malabsorptie van vet vanwege het gemak van meten. Bevestiging van malabsorptie van koolhydraten is niet informatief, als in het begin steatorrhee wordt gedetecteerd. Proeven voor eiwitmalabsorptie worden zelden gebruikt, omdat het voldoende is om de stikstofmassa van feces te bepalen.

Directe bepaling van vet in de ontlasting gedurende 72 uur is de standaard voor het vaststellen van steatorroe, maar de studie is niet nodig met voor de hand liggende steatorrhea en de geïdentificeerde oorzaak. De stoel wordt gedurende een periode van drie dagen verzameld, waarbij de patiënt meer dan 100 gram vet per dag gebruikt. Het totale vetgehalte in de ontlasting wordt gemeten. Het vetgehalte in de ontlasting is meer dan 6 g / dag wordt als een overtreding beschouwd. Hoewel ernstige slechte absorptie van vet (vet in de ontlasting meer dan 40 g / dag) aanneemt pancreatische insufficiëntie of aandoening van de dunne darm slijmvlies kan deze test geen diagnose van een specifieke oorzaak malabsorptie. Omdat de test onaangenaam en tijdrovend is, moet deze bij de meeste patiënten niet worden uitgevoerd.

Kleuring van Soedan III ontlastingsuitstrijkje is een eenvoudige en directe methode, maar niet kwantitatief, en toont het vetgehalte in de ontlasting. De definitie van steatocriet is een gravimetrische studie uitgevoerd als een primaire stoelgangstudie; De gevoeligheid van de methode is volgens sommige rapporten 100% en de specificiteit is 95% (het gebruik van een stoel gedurende 72 uur is de standaard). Met behulp van infrarood-reflectiecoëfficiëntanalyse kunt u tegelijkertijd de ontlasting controleren op vet, stikstof en koolhydraten, en deze studie kan een toonaangevende test worden.

Een absorptietest voor D-xylose moet ook worden uitgevoerd als er geen etiologie is vastgesteld. Dit is de beste niet-invasieve test, waarmee de consistentie van het darmslijmvlies kan worden beoordeeld en de mucosale laesie kan worden onderscheiden van pancreasziekte. Deze test heeft een specificiteit tot 98% en een gevoeligheid van 91% voor malabsorptie van de dunne darm.

D-xylose wordt geabsorbeerd door passieve diffusie en vereist geen pancreasenzymen voor de spijsvertering. Normale testresultaten voor D-xylose in de aanwezigheid van matige of ernstige steatorroe duiden op exocrine pancreasinsufficiëntie en niet op de pathologie van de dunne darmmucosa. Syndroom van overmatige groei van microflora kan onjuiste testresultaten met D-xylose veroorzaken als gevolg van het intestinale bacteriënmetabolisme van pentose, waardoor de voorwaarden voor de absorptie van D-xylose worden verminderd.

Op een lege maag drinkt de patiënt 25 g D-xylose in 200-300 ml water. Urine wordt meer dan 5 uur verzameld en een monster van veneus bloed na 1 uur. Het serum D-xylose gehalte van minder dan 20 mg / dl of minder dan 4 g in urine duidt op een absorptiestoornis. Er kunnen valse niveaus worden waargenomen bij nieraandoeningen, portale hypertensie, ascites of vertraagde evacuatie van de maag.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnose van de oorzaken van malabsorptie

Endoscopie met een biopsie van het slijmvlies van de dunne darm wordt uitgevoerd in het geval van een vermoedelijke ziekte van de kleine darm of wanneer veranderingen in de D-xylose-test worden gedetecteerd met massale steatorrhea. De biopsie van de dunne darm moet naar de bacillus- en kolonietelling worden gestuurd om het syndroom van overmatige microflora-groei te bepalen. Histologische kenmerken in biopsies van het slijmvlies van de dunne darm kunnen een bepaalde mucosale ziekte tot stand brengen.

X-ray onderzoek van de dunne darm kan anatomische veranderingen die vatbaar maken voor bacteriële overgroei te detecteren. Deze omvatten divertikels jejunum fistel, blinde darm lus, en anastomose na de operatie, zweren en contractie. Radiografie abdomen kan verkalking van de alvleesklier, de eigenschap voor chronische pancreatitis onthullen. Contrasterende onderzoek naar de dunne darm met barium (passage door de dunne darm of enteroklizma) niet informatief, maar gegevens kunnen enige informatie over slijmvliesziekte geven (bijv., Dilated darmlussen, verdund of verdikt slijmvlies vouwen grove fragmentatie barium pijler) .

Studies pancreatische insufficiëntie (bv. Gestimuleerd sekretinovy proef bentiromidny proef pankreolaurilovy testserum trypsinogeen, elastase in ontlasting, een kruk chymotrypsine) uitgevoerd indien van de ziekte suggereert, maar de tests zijn niet gevoelig matige ernst van pancreasziekte.

De respiratoire test met Xylose helpt bij het vaststellen van overmatige groei van microflora. De xylose wordt oraal ingenomen en de concentratie in de uitgeademde lucht wordt gemeten. Katabolisme van xylose met overmatige groei van microflora zorgt ervoor dat het in de uitgeademde lucht verschijnt. Met de waterstofademingtest kan men waterstof in de uitgeademde lucht bepalen, gevormd door de afbraak van koolhydraten door microflora. Bij patiënten met een tekort aan disaccharidase vernietigen darmbacteriën niet-geabsorbeerde koolhydraten in de dikke darm, waardoor het waterstofgehalte in de uitgeademde lucht wordt verhoogd. De respiratoire waterstoftest met lactose bevestigt alleen de deficiëntie van lactase en wordt niet gebruikt als de primaire diagnostische test in de studie van malabsorptie.

Met de Schilling-test kunt u de malabsorptie van vitamine B12 evalueren. De vier fasen laten toe om te bepalen of het tekort een gevolg is van pernicieuze anemie, exocriene insufficiëntie van de pancreas, overmatige groei van microflora of ziekte van ileum. De patiënt neemt 1 μg radioactief gelabeld cyanocobalamine oraal in parallel met 1000 μg ongelabelde cobalamine die intramusculair is geïnjecteerd om de bindingen in de lever te verzadigen. Urine verzameld in 24 uur wordt geanalyseerd op radioactiviteit; de uitscheiding in de urine van minder dan 8% van de orale dosis geeft de malabsorptie van cobalamine aan (stap 1). Als in dit stadium veranderingen worden gedetecteerd, wordt de test herhaald met de toevoeging van een interne factor (stap 2). Pernicieuze anemie wordt gediagnosticeerd als dit supplement de absorptie normaliseert. Stadium 3 wordt uitgevoerd na de toevoeging van pancreasenzymen; de normalisatie van de indicator in dit stadium wijst op een secundaire malabsorptie van cobalamine als gevolg van pancreasinsufficiëntie. Stadium 4 wordt uitgevoerd na antibioticumtherapie, inclusief met betrekking tot anaëroben; de normalisatie van de indicator na antibioticumtherapie duidt op overmatige groei van microflora. Een tekort aan cobalamine als gevolg van ileale ziekte of na zijn resectie leidt tot veranderingen in alle stadia.

Studies zeldzamer oorzaken malabsorptie bepalen omvatten gastrine serum (Zollinger-Ellison syndroom), intrinsieke factor en antilichamen tegen cellen (pernicieuze anemie) pariëtale, zweet chloride (cystic fibrosis), elektroforese lipoproteïne (abetalipoproteinemia) en cortisol (ziekte van Addison).

[23], [24]