Plasmacytoom

Een ziekte als plasmacytoom is van groot belang binnen het immunologisch onderzoek, omdat deze wordt gekenmerkt door de productie van een groot aantal immunoglobulinen met een homogene structuur.

Een plasmacytoom is een kwaadaardige tumor die bestaat uit plasmacellen die groeien in zacht weefsel of in het axiale skelet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De laatste jaren komt deze ziekte veel vaker voor. Bovendien komt plasmacytoom vaker voor bij mannen. De ziekte wordt meestal vastgesteld bij patiënten ouder dan 25 jaar, maar de piekincidentie ligt rond de 55-60 jaar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken plasmacytomen

Artsen begrijpen nog steeds niet precies wat ervoor zorgt dat B-lymfocyten muteren in myeloomcellen.

[ 11 ]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor deze ziekte zijn geïdentificeerd:

1. Oudere en middelbare mannen: een plasmacytoom begint zich te ontwikkelen wanneer de hoeveelheid van het mannelijke hormoon testosteron in het lichaam afneemt.
2. Slechts 1% van de patiënten met deze ziekte is jonger dan 40 jaar. Er kan dus gesteld worden dat de ziekte het vaakst mensen boven de 50 jaar treft.
3. Erfelijkheid – ongeveer 15% van de patiënten met plasmacytoom zijn opgegroeid in families waarin familieleden gevallen van B-lymfocytmutaties hadden.
4. Mensen met overgewicht – obesitas veroorzaakt een afname van de stofwisseling, wat kan leiden tot de ontwikkeling van deze ziekte.
5. Blootstelling aan radioactieve stoffen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

Plasmacytoom kan in elk deel van het lichaam voorkomen. Solitair plasmacytoom van bot ontstaat uit plasmacellen in het beenmerg, terwijl extramedullair plasmacytoom vermoedelijk ontstaat uit plasmacellen op slijmvliezen. Beide varianten van de ziekte zijn verschillende groepen neoplasmata wat betreft locatie, tumorprogressie en algehele overleving. Sommige auteurs beschouwen solitair plasmacytoom van bot als een marginaal cellymfoom met uitgebreide plasmacytaire differentiatie.

Cytogenetisch onderzoek toont terugkerende verliezen aan op chromosoom 13, chromosoomarm 1p en chromosoomarm 14Q, evenals in regio's in chromosoomarmen 19p, 9q en 1Q. Interleukine 6 (IL-6) blijft een belangrijke risicofactor voor de progressie van plasmacelstoornissen.

Sommige hematologen beschouwen een solitair plasmacytoom van het bot als een tussenstadium in de evolutie van monoklonale gammopathie met onbekende etiologie naar multipel myeloom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen plasmacytomen

Bij plasmacytoom- of myeloomziekte lijden de nieren, gewrichten en het immuunsysteem van de patiënt het meest. De belangrijkste symptomen zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte. Opvallend is dat de patiënt in 10% van de gevallen geen ongewone symptomen ervaart, omdat het paraproteïne niet door de cellen wordt aangemaakt.

Bij een klein aantal kwaadaardige cellen manifesteert een plasmacytoom zich op geen enkele manier. Maar wanneer een kritiek niveau van deze cellen is bereikt, vindt paraproteïnesynthese plaats met de ontwikkeling van de volgende klinische symptomen:

1. Gewrichten doen pijn – er ontstaan pijnlijke sensaties in de botten.
2. De pezen doen pijn – pathologisch eiwit hoopt zich op in de pezen, wat de basisfuncties van de organen verstoort en hun receptoren irriteert.
3. Pijn in de hartstreek
4. Regelmatig botbreuken.
5. Verminderde immuniteit: de afweer van het lichaam wordt onderdrukt omdat het beenmerg te weinig leukocyten produceert.
6. Een groot deel van het calcium uit het vernietigde botweefsel komt in het bloed terecht.
7. Verminderde nierfunctie.
8. Anemie.
9. DIC-syndroom met ontwikkeling van hypocoagulatie.

Vormen

Er zijn drie verschillende groepen van de ziekte die door de International Myeloma Working Group worden gedefinieerd: solitair plasmacytoom van het bot (SPB), extraosseus of extramedullair plasmacytoom (EP) en een multifocale vorm van multipel myeloom die primair is of recidiveert.

Voor de eenvoud kunnen solitaire plasmacytomen, afhankelijk van de locatie, in twee groepen worden verdeeld:

• Plasmacytoom van het skeletstelsel.
• Extramedullair plasmacytoom.

De meest voorkomende hiervan is het solitair plasmacytoom van het bot. Dit vertegenwoordigt ongeveer 3-5% van alle kwaadaardige tumoren die door plasmacellen worden veroorzaakt. Het komt voor als lytische laesies in het axiale skelet. Extramedullaire plasmacytomen worden het vaakst aangetroffen in de bovenste luchtwegen (85%), maar kunnen in elk zacht weefsel voorkomen. Paraproteïnemie wordt in ongeveer de helft van de gevallen waargenomen.

Solitair plasmacytoom

Solitair plasmacytoom is een tumor die bestaat uit plasmacellen. Deze botziekte is lokaal, wat het belangrijkste verschil is met multipel plasmacytoom. Sommige patiënten ontwikkelen eerst een solitair myeloom, dat zich vervolgens kan ontwikkelen tot multipel myeloom.

Bij een solitair plasmacytoom is het bot in één gebied aangetast. Tijdens laboratoriumonderzoek worden nierfunctiestoornissen en hypercalciëmie vastgesteld.

In sommige gevallen verloopt de ziekte volledig onopgemerkt, zelfs zonder veranderingen in de belangrijkste klinische indicatoren. In dat geval is de prognose voor de patiënt gunstiger dan bij multipel myeloom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Extramedullair plasmacytoom

Een extramedullair plasmacytoom is een ernstige ziekte waarbij plasmacellen zich ontwikkelen tot kwaadaardige tumoren die zich snel door het lichaam verspreiden. Een dergelijke tumor ontwikkelt zich doorgaans in de botten, hoewel deze in sommige gevallen ook in andere weefsels van het lichaam kan lokaliseren. Als de tumor alleen plasmacellen aantast, wordt de diagnose geïsoleerd plasmacytoom gesteld. Bij meerdere plasmacytomen kan men spreken van multipel myeloom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinaal plasmacytoom

Spinaal plasmacytoom wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

1. Hevige pijn in de wervelkolom. De pijn kan geleidelijk toenemen, gelijktijdig met de groei van de tumor. In sommige gevallen is de pijn gelokaliseerd op één plek, in andere gevallen straalt deze uit naar de armen of benen. Deze pijn verdwijnt niet na het innemen van vrij verkrijgbare pijnstillers.
2. De gevoeligheid van de huid van de benen of armen van de patiënt verandert. Vaak is er sprake van volledige gevoelloosheid, een tintelend gevoel, hyper- of hypo-esthesie, een verhoogde lichaamstemperatuur, warmte of juist een koud gevoel.
3. De patiënt heeft moeite met bewegen. Het looppatroon verandert en er kunnen problemen met lopen optreden.
4. Moeilijkheden bij het urineren en legen van de darmen.
5. Bloedarmoede, frequente vermoeidheid, zwakte in het gehele lichaam.

Plasmacytoom van bot

Wanneer B-lymfocyten rijpen bij patiënten met een botplasmacytoom, treedt er onder invloed van bepaalde factoren een uitval op: in plaats van plasmacellen wordt een myeloomcel gevormd. Deze cel heeft kwaadaardige eigenschappen. De gemuteerde cel begint zichzelf te klonen, waardoor het aantal myeloomcellen toeneemt. Wanneer deze cellen zich beginnen op te hopen, ontstaat een botplasmacytoom.

De myeloomcel ontstaat in het beenmerg en begint daaruit te groeien. In het botweefsel deelt de cel zich actief. Zodra deze cellen het botweefsel bereiken, activeren ze osteoclasten, die het botweefsel vernietigen en holtes in de botten creëren.

De ziekte ontwikkelt zich langzaam. In sommige gevallen kan het tot twintig jaar duren vanaf het moment van de mutatie in de B-lymfocyt tot de diagnose.

Pulmonaal plasmacytoom

Plasmacytoom van de longen is een relatief zeldzame ziekte. Het treft meestal mannen tussen de 50 en 70 jaar. Meestal groeien atypische plasmacellen in de grote bronchiën. Bij diagnose zijn duidelijk gedefinieerde, ronde, grijsgele, homogene noduli te zien.

Bij een pulmonaal plasmacytoom is het beenmerg niet aangetast. Metastasen verspreiden zich hematogenetisch. Soms zijn aangrenzende lymfeklieren bij het proces betrokken. Meestal verloopt de ziekte asymptomatisch, maar in zeldzame gevallen zijn de volgende symptomen mogelijk:

1. Regelmatig hoesten met slijmproductie.
2. Pijnlijke sensaties in de borststreek.
3. Een stijging van de lichaamstemperatuur tot subfebriele waarden.

Bloedonderzoek laat geen veranderingen zien. De behandeling bestaat uit een operatie om de pathologische haarden te verwijderen.

Diagnostics plasmacytomen

De diagnose van plasmacytoom wordt gesteld met behulp van de volgende methoden:

1. Er wordt een anamnese afgenomen, waarbij de specialist de patiënt vraagt naar de aard van de pijn, wanneer deze is ontstaan en welke andere symptomen hij kan herkennen.
2. De arts onderzoekt de patiënt. In dit stadium kunnen de belangrijkste tekenen van een plasmacytoom worden herkend (versnelde pols, bleekheid van de huid, aanwezigheid van meerdere hematomen, tumorverstoppingen in de spieren en botten).
3. Het uitvoeren van een algemeen bloedonderzoek - bij myeloom zullen de indicatoren als volgt zijn:

• ESR – niet minder dan 60 mm per uur.
• Verminderd aantal erytrocyten, reticulocyten, leukocyten, bloedplaatjes, monocyten en neutrofielen in het bloedserum.
• Verlaagd hemoglobinegehalte (minder dan 100 g/l).
• Er kunnen enkele plasmacellen worden gedetecteerd.

4. Het uitvoeren van een biochemische bloedtest - bij een plasmacytoom worden de volgende afwijkingen vastgesteld:

• Verhoogde totale eiwitniveaus (hyperproteïnemie).
• Verlaagd albumine (hypoalbuminemie).
• Verhoogd urinezuur.
• Verhoogde calciumwaarden in het bloed (hypercalciëmie).
• Verhoogde creatinine en ureum.

5. Het uitvoeren van een myelogram - dit onderzoekt de structuur van de cellen in het beenmerg. Er wordt een punctie in het borstbeen gemaakt met een speciaal instrument, waaruit een kleine hoeveelheid beenmerg wordt afgenomen. Bij myeloom zijn de indicatoren als volgt:

• Hoog plasmacelaantal.
• In de cellen werd een grote hoeveelheid cytoplasma aangetroffen.
• De normale hematopoëse wordt onderdrukt.
• Er zijn onrijpe atypische cellen.

6. Laboratoriummarkers voor plasmacytoom: bloed wordt 's ochtends vroeg uit een ader afgenomen. Soms kan urine worden gebruikt. Bij plasmacytoom worden paraproteïnen in het bloed aangetroffen.
7. Uitvoeren van een algemene urineanalyse – bepalen van de fysieke en chemische kenmerken van de urine van de patiënt.
8. Het uitvoeren van röntgenonderzoek van botten – met behulp van deze methode is het mogelijk om de plaatsen van hun beschadigingen te detecteren en een definitieve diagnose te stellen.
9. Bij spiraalcomputertomografie (CT) wordt een hele serie röntgenfoto's gemaakt, waarmee het mogelijk is om te zien waar precies de botten of de wervelkolom zijn vernietigd en waar de vervorming heeft plaatsgevonden, of in het zachte weefsel tumoren aanwezig zijn.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostische criteria voor solitair plasmacytoom van bot

De criteria voor het definiëren van een solitair plasmacytoom van bot variëren. Sommige hematologen nemen patiënten met meer dan één laesie en verhoogde myeloomeiwitniveaus op en sluiten patiënten uit bij wie de ziekte al twee jaar gevorderd is of die een afwijkend eiwitgehalte hebben na radiotherapie. Op basis van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), flowcytometrie en polymerasekettingreactie (PCR) worden momenteel de volgende diagnostische criteria gebruikt:

• Vernietiging van botweefsel op één plaats onder invloed van plasmacelklonen.
• De infiltratie van plasmacellen in het beenmerg bedraagt niet meer dan 5% van het totale aantal cellen met een celkern.
• Afwezigheid van osteolytische letsels van botten of andere weefsels.
• Geen bloedarmoede, hypercalciëmie of nierfunctiestoornissen.
• Lage serum- of urineconcentraties van monoklonaal eiwit

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostische criteria voor extramedullair plasmacytoom

• Detectie van monoklonale plasmacellen door weefselbiopsie.
• De infiltratie van plasmacellen in het beenmerg bedraagt niet meer dan 5% van het totale aantal cellen met een celkern.
• Afwezigheid van osteolytische letsels van botten of andere weefsels.
• Geen hypercalciëmie of nierfalen.
• Lage serumproteïne M-concentratie, indien aanwezig.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentiële diagnose

Skeletale vormen van de ziekte ontwikkelen zich vaak binnen 2-4 jaar tot multipel myeloom. Vanwege hun cellulaire overeenkomsten moeten plasmacytomen worden onderscheiden van multipel myeloom. SPB en extramedullaire plasmacytomen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van slechts één laesielocatie (bot of weke delen), een normale beenmergstructuur (<5% plasmacellen) en een afwezigheid of lage concentratie paraproteïnen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Behandeling plasmacytomen

Plasmacytoom- of myeloomziekte wordt met verschillende methoden behandeld:

1. Stamcel- of beenmergtransplantatie.
2. Chemotherapie uitvoeren.
3. Het uitvoeren van radiotherapie.
4. Een operatie waarbij een beschadigd bot wordt verwijderd.

Chemotherapie wordt gebruikt bij multipele plasmacytomen. In de regel wordt de behandeling met slechts één medicijn uitgevoerd (monochemotherapie). In sommige gevallen kan echter een combinatie van meerdere medicijnen nodig zijn.

Chemotherapie is een redelijk effectieve behandelingsmethode voor multipel myeloom. 40% van de patiënten bereikt volledige remissie, 50% gedeeltelijke remissie. Helaas komt de ziekte bij veel patiënten na verloop van tijd terug.

Om de belangrijkste symptomen van plasmacytoom te elimineren, worden verschillende pijnstillers voorgeschreven, evenals procedures:

1. Magnetoturbotron – de behandeling wordt uitgevoerd met behulp van een laagfrequent magnetisch veld.
2. Elektroslaap – de behandeling wordt uitgevoerd met behulp van laagfrequente gepulseerde stromen.

Bij myeloom is het ook nodig om bijkomende ziekten te behandelen: nierfalen en stoornissen in de calciumstofwisseling.

Behandeling van solitair plasmacytoom van bot

De meeste oncologen gebruiken ongeveer 40 Gy voor spinale laesies en 45 Gy voor andere botlaesies. Voor laesies groter dan 5 cm dient 50 Gy te worden overwogen.

Volgens het onderzoek van Liebross et al. bestaat er geen relatie tussen de stralingsdosis en het verdwijnen van het monoklonale eiwit.

Chirurgie is gecontra-indiceerd bij afwezigheid van structurele instabiliteit of neurologische uitval. Chemotherapie kan worden overwogen als de voorkeursbehandeling voor patiënten die niet reageren op radiotherapie.

Behandeling van extramedullair plasmacytoom

De behandeling van extramedullair plasmacytoom is gebaseerd op de stralingsgevoeligheid van de tumor.

Combinatietherapie (chirurgie en radiotherapie) is de geaccepteerde behandeling, afhankelijk van de reseceerbaarheid van de laesie. Combinatietherapie kan de beste resultaten opleveren.

De optimale stralingsdosis voor lokale letsels bedraagt 40-50 Gy (afhankelijk van de grootte van de tumor) en wordt gedurende 4-6 weken toegediend.

Vanwege de hoge mate van schade aan de lymfeklieren moeten ook deze gebieden in het bestralingsveld worden opgenomen.

Chemotherapie kan worden overwogen bij patiënten met refractaire ziekte of recidiverende plasmacytomen.

Prognose

Volledig herstel van een plasmacytoom is vrijwel onmogelijk. Alleen met geïsoleerde tumoren en tijdige behandeling kunnen we spreken van volledig herstel. De volgende methoden worden gebruikt: verwijdering van het beschadigde bot; botweefseltransplantatie; stamceltransplantatie.

Als de patiënt aan bepaalde voorwaarden voldoet, kan een vrij langdurige remissie optreden:

1. Er werden geen ernstige bijkomende ziekten bij myeloom vastgesteld.
2. De patiënt vertoont een hoge gevoeligheid voor cytostatica.
3. Er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen tijdens de behandeling.

Met de juiste behandeling met chemotherapie en steroïden kan de remissie twee tot vier jaar duren. In zeldzame gevallen kunnen patiënten tien jaar na diagnose en behandeling in leven blijven.

Met chemotherapie overleeft gemiddeld 90% van de patiënten het langer dan twee jaar. Zonder behandeling zal de levensverwachting niet langer dan twee jaar zijn.

[ 40 ]