Hyperbilirubinemie

De klinische toestand die wordt veroorzaakt door een verhoogd gehalte van het galpigment bilirubine in het bloed, wordt hyperbilirubinemie genoemd. Dit is meestal een teken van een onderliggende ziekte of pathologie.

In de ICD-10 heeft hyperbilirubinemie bij volwassenen de code E80.7 - niet-gespecificeerde bilirubinestofwisselingsstoornis (in de sectie Stofwisselingsstoornissen); bij zuigelingen - in de sectie Bepaalde aandoeningen die in de perinatale periode voorkomen (code P59.0 - neonatale geelzucht). Hyperbilirubinemie zonder vermelding van geelzucht wordt geclassificeerd als een afwijking van de norm die wordt vastgesteld tijdens een bloedonderzoek (code R17.9).

Epidemiologie

Volgens sommige klinische studies wordt de prevalentie van synonieme hyperbilirubinemie voor geelzucht geschat op ongeveer 4-12% van de algemene bevolking.

In 46% van de gevallen gaat het om virale hepatitis, in 30% om alcoholische leverziekte, in 2% om hemolytische anemie en in 2% om het syndroom van Gilbert.

Verhoogde bilirubinewaarden in het bloed, veroorzaakt door virale hepatitis, worden meestal waargenomen bij jonge patiënten, en bij levercirrose en leverkanker bij ouderen.

In de eerste dagen na de geboorte ontwikkelt zich bij ongeveer 60-80% van alle gezonde, op tijd geboren pasgeborenen een zekere mate van hyperbilirubinemie, bij tweederde van de gevallen om fysiologische redenen.

En bijna 10% van de baby's die borstvoeding krijgen, kampt de eerste weken na de geboorte met aanhoudende geelzucht (Lucy-Driscoll-syndroom).

Oorzaken hyperbilirubinemie

Tijdens de natuurlijke metabolische afbraak van "uitgebloeide" rode bloedcellen – fysiologische hemolyse – wordt ook het zuurstofdragende bloedpigment hemoglobine, bestaande uit eiwit en heem (een ijzerhoudend, niet-eiwitbestanddeel), afgebroken. Tijdens de afbraak van heem wordt eerst het galpigment biliverdine gevormd en vervolgens, met behulp van enzymen uit macrofagen van het mononucleaire fagocytensysteem, in de lever bilirubine. Dit komt in de gal terecht en daarmee in de darmen; een onbeduidend deel komt in het bloed terecht, waar het gehalte normaal gesproken niet hoger is dan 1-1,2 mg/dl (17 μmol/liter).

Maar bij bepaalde ziekten en pathologieën kan deze indicator abnormaal hoog zijn. Dat wil zeggen dat een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed geen ziekte is, maar een teken van een pathologisch proces - een verstoring van het bilirubinemetabolisme.

De oorzaken worden meestal onderverdeeld in extrahepatisch en intrahepatisch. Intrahepatische oorzaken omvatten:

• viraal (A, B, C, D, E, HSV), alcoholisch, auto-immuun, door medicijnen veroorzaakte hepatitis;
• intrahepatische cholestase - galstagnatie;
• alcoholische leverziekte;
• dystrofische veranderingen in de lever en de disfunctie ervan, in het bijzonder bij leververvetting, evenals levercirrose en tumoren;
• sarcoïdose en leveramyloïdose.

Deskundigen schrijven het volgende toe aan extrahepatische oorzaken van hyperbilirubinemie:

• ontsteking van de galwegen, wat leidt tot stenose;
• cholelithiasis – galstenenziekte;
• stenen in de galwegen (choledochus);
• extrahepatische galstuwing, die optreedt als gevolg van een cyste in de galwegen of de alvleesklier, maar ook als gevolg van een disfunctie van de sluitspieren van de galwegen;
• acute en chronische ontsteking van de alvleesklier – pancreatitis;
• kwaadaardige gezwellen van de galblaas, galwegen of alvleesklier;
• hemolytische anemie (geassocieerd met een verhoogde vernietiging van rode bloedcellen);
• door geneesmiddelen veroorzaakte hemolytische anemie.

Hyperbilirubinemie tijdens de zwangerschap, waarvan tweederde in het derde trimester optreedt, kan het gevolg zijn van zowel de aanwezigheid van stenen in de galblaas als een trage afvoer van gal - intrahepatische cholestase van de zwangerschap, en versnelde hemolyse van rode bloedcellen bij het HELLP-syndroom - een complicatie van preeclampsie.

Lees ook:

• Oorzaken van verhoogd bilirubine in het bloed
• Oorzaken van geelzucht

Risicofactoren

Het risico op stoornissen in de stofwisseling van bilirubine bij een verhoging van de spiegel in de systemische bloedbaan wordt verhoogd door:

• ontstekingsprocessen in de lever van parasitaire aard (bij infectie door kattenbot, echinococcus, fasciola, leishmania, schistosomen, enz.);
• alcoholmisbruik;
• kwaadaardige tumoren van de galblaas of lever, evenals leukemie;
• erfelijke hemolytische anemie, auto-immuun hemolytische anemie en sikkelcelanemie;
• schending van het zuur-base-evenwicht in het lichaam - metabole acidose;
• een daling van het niveau van albumine dat door de lever in het bloed wordt gesynthetiseerd – hypoalbuminemie;
• hemolytische transfusiereactie;
• bloedvergiftiging;
• afstotingssyndroom bij levertransplantatie.

Bij kinderen kunnen de volgende factoren van belang zijn: congenitale hepatitis B, congenitale leverfibrose, syndroom of ziekte van Caroli (congenitale vergroting van het lumen van de intrahepatische galwegen), stofwisselingsziekten, ineffectieve erytropoëse en hyperplasticiteit van het beenmerg (bijvoorbeeld bij myelodysplastisch syndroom).

Pathogenese

De ontwikkeling van hyperbilirubinemie berust op een verstoring van het bilirubinemetabolisme. De pathogenese van deze klinische toestand wordt veroorzaakt door het onvermogen om het afbraakproduct van rode bloedcellen op de juiste manier om te zetten, door problemen met de verwijdering ervan uit het lichaam (door verstopping van de galwegen of beschadiging van levercellen), of door een versnelde vernietiging van rode bloedcellen (verhoogde hemolyse).

Totaal bilirubine in het bloed wordt vertegenwoordigd door indirect (vrij, ongebonden of ongeconjugeerd) en direct (gebonden of geconjugeerd) bilirubine. Afhankelijk van welke van de twee abnormaal hoog is in het bloed, zijn er verschillende typen van deze klinische aandoening:

• indirecte hyperbilirubinemie of ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (met een vrij bilirubinegehalte van meer dan 85%);
• directe hyperbilirubinemie of geconjugeerde hyperbilirubinemie.

Wat is bilirubineconjugatie? Een volwassene produceert gemiddeld 4 mg bilirubine per kilogram lichaamsgewicht. In levercellen vindt, onder invloed van het enzym UDP-glucuronyltransferase (uridinedifosfaatglucuronosyltransferase of UDPGT), binding of conjugatie (van het Latijnse conjugatio - verbinding) plaats van onoplosbare, in fysiologische vloeistoffen, maar in vet oplosbare, vrije of indirecte bilirubine met glucuronzuur (bèta-D-glucuronzuur). Dit proces staat bekend als glucuronidatie of glucuronzuurconjugatie, waarbij niet alleen bilirubine wordt omgezet in bilirubine: door de binding met dit zuur (waardoor oplosbare glucuroniden ontstaan) worden schadelijke stoffen van exogene en endogene oorsprong, evenals metabolieten van geneesmiddelen, uit het lichaam verwijderd.

Bilirubine gaat dus van een vrije toestand over in een gebonden toestand: de geconjugeerde vorm van bilirubine - direct bilirubine in het bloed (bilirubinediglucuronide) is oplosbaar in water en minder giftig voor het lichaam. Met behulp van het MRP2-eiwit (multiple drug resistance) wordt het getransporteerd door de plasmamembranen van hepatocyten en komt het in de galcapillairen terecht. Van hieruit wordt geconjugeerd bilirubine, samen met gal, uitgescheiden in de dunne darm, waar een onbeduidend deel ervan wordt geresorbeerd en teruggevoerd naar de lever, en het grootste deel wordt door de nieren gefilterd en met de urine uit het lichaam uitgescheiden. Een deel van het ongeconjugeerde bilirubine met gal komt in de darm terecht, waar het onder invloed van enzymen van de darmmicrobiota wordt omgezet in stercobiline (dat met de feces wordt uitgescheiden) en urobiline, dat met de urine wordt uitgescheiden.

De pathogenese van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie bij de syndromen van Gilbert en Crigler-Najjar hangt nauw samen met een verstoring van de bilirubineconjugatie als gevolg van een tekort aan het enzym UDFGT.

Bij hepatitis, leverontsteking van verschillende oorsprong, intrahepatische en extrahepatische galstuwing, vernauwing van de galwegen of galwegen, ontstaan problemen met de afvoer van geconjugeerd bilirubine, wat leidt tot geconjugeerde (directe) hyperbilirubinemie. Bovendien wordt bij deze aandoeningen het lysosomale enzym bèta-glucuronidase geactiveerd, wat leidt tot deconjugatie van bilirubineglucuroniden en een verhoging van de concentratie vrij bilirubine in het bloed.

Het pathofysiologische mechanisme van verhoogde bilirubinewaarden in het bloed bij het Dubin-Johnson- en Rotorsyndroom wordt ook verklaard door een afname van het vermogen van het lichaam om bilirubine uit te scheiden, en intermitterende of chronische hyperbilirubinemie bij patiënten met deze afwijkingen is geconjugeerd. Al deze syndromen zijn erfelijk of aangeboren hyperbilirubinemie.

Bij alle syndromen met een genetisch bepaalde deficiëntie van het leverenzym UDFGT en mutaties in de genen van transporteiwitten ontstaat chronische hyperbilirubinemie.

Ongeconjugeerde niet-hemolytische hyperbilirubinemie bij deze syndromen wordt gedefinieerd als functionele hyperbilirubinemie of benigne hyperbilirubinemie. Een stijging van de bilirubinespiegel in het bloed gaat gepaard met een matige stijging van de transaminasen- en alkalische fosfatasespiegel met chronische of voorbijgaande geelzucht zonder structurele veranderingen in de lever en disfunctie, alsook zonder galstuwing en verhoogde afbraak van erytrocyten.

Hemolytische hyperbilirubinemie verwijst naar indirecte hyperbilirubinemie met verhoogde bilirubinevorming tijdens versnelde of verhoogde afbraak van erytrocyten (onder andere door onvoldoende synthese van de bovengenoemde erytrocytenzymen G6PD en pyruvaatkinase). Net als bij hemolytische anemie kan de lever de glucuronzuurconjugatie en -transformatie van een grote hoeveelheid bilirubine eenvoudigweg niet verwerken, wat leidt tot een verhoging van de ongeconjugeerde bilirubinespiegel.

Symptomen hyperbilirubinemie

Een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed (meer dan 2 mg/dl of 34 μmol/liter) uit zich in geelzucht. De eerste tekenen hiervan zijn geelzucht (icterus) van de huid, slijmvliezen en het oogwit (door de afzetting van ongeconjugeerd bilirubine), evenals donkere urine, verkleurde ontlasting en jeukende huid. Alle details in de publicatie - Symptomen van Geelzucht

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie manifesteert zich als suprahepatische (hemolytische) geelzucht, terwijl geconjugeerde hyperbilirubinemie wordt gekenmerkt door zowel hepatische (parenchymateuze) geelzucht met een verminderde leverfunctie als subhepatische (mechanische) geelzucht met de aanwezigheid van vet in de ontlasting (steatorroe), buikpijn, misselijkheid, braken en gewichtsverlies.

De mate van hyperbilirubinemie wordt bepaald door het piekniveau van totaal bilirubine in het bloedserum:

• in het eerste stadium ligt het totale bilirubinegehalte in het bereik van 12-15 mg/dl;
• in de tweede graad – 15-20 mg/dl;
• in de derde graad – 20-30 mg/dl;
• bij de vierde graad bedraagt het totale bilirubinegehalte in het serum ˃ 30 mg/dl.

Het is het beste om het klinische beeld van geelzucht met geelverkleuring van de sclera van de ogen te beoordelen wanneer het serumbilirubinegehalte > 2,5-3 mg/dl is.

Complicaties en gevolgen

Bij sommige patiënten met geelzucht blijven de gevolgen op de lange termijn uit en herstellen zij volledig. Bij anderen kunnen hyperbilirubinemie en het optreden van geelzucht de eerste tekenen zijn van een levensbedreigende aandoening.

Het type complicatie en de ernst van de gevolgen variëren afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de verhoogde bilirubinespiegels in het bloed die geelzucht veroorzaken.

Mogelijke complicaties bij volwassenen zijn onder meer: bloedarmoede, chronische hepatitis, elektrolytenonevenwicht, bloedingen, leverfunctiestoornissen en nierfalen.

Mogelijke complicaties van hyperbilirubinemie tijdens de zwangerschap zijn volgens deskundigen onder meer vroeggeboorte, vitamine K-tekort met het risico op ernstige bloedingen tijdens de bevalling vanwege verminderde bloedstolling, foetale nood, meconium dat in het vruchtwater terechtkomt en ademhalingsproblemen bij de pasgeborene.

Bij pasgeborenen is de ernstigste complicatie een verminderde hersenfunctie. Ongeconjugeerd bilirubine is namelijk neurotoxisch en wanneer de concentratie ervan in de systemische bloedbaan aanzienlijk stijgt (˃ 20-25 mg/dl), dringt het door de bloed-hersenbarrière in de hersenen en nestelt het zich in de basale en subcorticale kernen, waardoor het centrale zenuwstelsel beschadigd raakt. Bij pasgeborenen wordt deze complicatie nucleaire geelzucht genoemd, en de meeste overlevenden ervaren cerebrale parese, evenals gehoor- en gezichtsverlies.

Diagnostics hyperbilirubinemie

De diagnose van hyperbilirubinemie bestaat uit een anamnese (inclusief familiegeschiedenis) en lichamelijk onderzoek, evenals laboratoriumtests: bloedonderzoek (algemeen, hemoglobine- en albuminegehalte, totaal bilirubine in het bloed); bloedonderzoek voor leverfunctietesten (bepaling van de activiteit van de belangrijkste leverenzymen), alkalische fosfatase, UDP-glucuronyltransferase (UDP-glucuronyltransferase), hepatitisvirusantigenen, alfa-1-antitrypsine, Coombs-antiglobulinetesten.

De instrumentele diagnostiek wordt toegepast: röntgenfoto van de lever en galwegen, cholescintigrafie, echografie van de cholecystografie, radio-isotopen hepatobiliaire scintigrafie, echografie (CT of MRI) van de buikholte.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van hyperbilirubinemie moet aangeboren en verworven stoornissen van het bilirubinemetabolisme, de intrahepatische en extrahepatische oorzaken ervan, hemoglobinurie en andere hemoglobinopathieën, door geneesmiddelen veroorzaakte geelzucht, enz. omvatten.

Voor meer informatie, zie – Diagnose van geelzucht

Behandeling hyperbilirubinemie

Bij volwassenen behoeft hyperbilirubinemie zelf geen behandeling; de manifestatie ervan in de vorm van geelzucht wordt wel behandeld. De behandeling van geelzucht hangt grotendeels af van de onderliggende oorzaak.

Bij virale hepatitis worden antivirale en immunomodulerende geneesmiddelen (Pegintron, Ribavirine, enz.), Ademetionine of Heptral gebruikt; bij leververvetting - Hepa-Merz; bij parasitaire leverinvasies - anthelmintische geneesmiddelen ( Mebendazole, enz.); bij biliaire cirrose van de lever - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarine, enz.

Bij galstuwing wordt de cholestase behandeld met het voorschrijven van choleretische medicijnen.

Fenobarbital kan worden gebruikt om de hoeveelheid indirect bilirubine in het bloed van kinderen te verlagen (tweemaal daags gedurende een week, 1,5-2,0 mg/kg). Naast de hoofdwerking (anticonvulsief, sedatief en hypnotisch) kan dit geneesmiddel het microsomale enzymsysteem van de lever stimuleren, leverenzymen induceren en de glucuronzuurconjugatie van bilirubine versnellen.

Ook bij neonatale geelzucht die niet langer dan vijf dagen aanhoudt (met een totale dagelijkse dosis van 10 mg/kg) kan Zixorin worden gebruikt, een hepatoprotectief middel dat de glucuronzuurconjugatie in de lever activeert. Misselijkheid is een van de bijwerkingen.

In ernstige gevallen wordt immunoglobuline intraveneus toegediend, plasmaferese en/of wisselbloedtransfusie toegepast.

Fototherapie voor hyperbilirubinemie is een fysiotherapeutische behandeling van neonatale geelzucht met behulp van blauw licht met een golflengte van 450-470 nm. Bij bestraling van de huid absorbeert ongeconjugeerd bilirubine in de onderhuidse laag lichtgolven, wat leidt tot foto-oxidatie met de vorming van een in water oplosbaar isomeer. Dit komt in de bloedbaan terecht en wordt uitgescheiden via gal en urine.

Bij bloedarmoede door hemolyse van rode bloedcellen kan een bloedtransfusie nodig zijn. Ook kan een chirurgische behandeling nodig zijn om stenen in de galwegen te verwijderen, ze te verwijden, een cyste van de galwegen of de alvleesklier te verwijderen, evenals tumoren die de galafvoer belemmeren.

Ook aanbevolen dieet bij hoog bilirubine

Het voorkomen

Is het mogelijk om hyperbilirubinemie en geelzucht bij volwassenen te voorkomen? Vaccinatie kan hepatitis A en B helpen voorkomen. Om de vorming van galstenen in de galblaas te voorkomen, is het noodzakelijk om het cholesterolgehalte in het bloed te normaliseren en extra kilo's af te vallen, vet en gefrituurd voedsel te vermijden en meer te bewegen. Als u geen alcohol misbruikt, is er geen risico op alcoholische hepatitis of alcoholische leverziekte.

Daarnaast moeten medicijnen alleen worden ingenomen als ze door uw arts zijn voorgeschreven en volgens de aanwijzingen, om mogelijke leverschade te voorkomen.

Door de hygiënevoorschriften te volgen, kunt u een parasitaire invasie die de lever aantast, gemakkelijker voorkomen.

Om hyperbilirubinemie en geelzucht bij pasgeborenen met een negatieve Rh-factor te voorkomen, ondergaat de moeder op bepaalde momenten Rh-isoimmunisatie met de introductie van anti-Rhesus-immunoglobuline.

Prognose

De prognose voor patiënten met hyperbilirubinemie en geelzucht hangt af van de onderliggende oorzaak van de verhoogde bilirubinespiegel in het bloed: als de oorzaak kan worden weggenomen, is deze gunstig. Maar de ernst van de aandoening, het optreden van complicaties en de aanwezigheid van andere ziekten kunnen een doorslaggevende rol spelen bij het bepalen van de individuele prognose.

De prognose voor het borstvoedingssyndroom (Lucy-Driscoll-syndroom) is gunstig, aangezien geelzucht vanzelf verdwijnt als het kind 2,5-3 maanden oud is.

Bij neonatale fysiologische geelzucht herstellen baby’s ook, hoewel ongeveer 10% van de zuigelingen aanhoudend hoge bilirubinewaarden heeft, wat tot ernstige complicaties kan leiden.