Auto-immuun hemolytische anemie met complete Koude agglutininen

Auto-immuun hemolytische anemie met volledige koude-agglutininen (koude-agglutinineziekte) komt veel minder vaak voor bij kinderen dan andere vormen. Bij volwassenen wordt deze ziekte vaak vastgesteld: deze vorm is secundair aan lymfoproliferatieve syndromen, hepatitis C, infectieuze mononucleosis, of idiopathisch. Bij de idiopathische vorm van anemie is er echter ook sprake van klonale expansie van de populatie morfologisch normale lymfocyten die monoklonaal IgM produceren. In de overgrote meerderheid van de gevallen zijn antilichamen gericht tegen koolhydraatdeterminanten van het I/i-complex op het oppervlak van erytrocyten. In 90% van de gevallen zijn antilichamen specifiek voor I en in 10% worden antilichamen tegen i gevormd. Hoewel antilichamen bij deze vorm van auto-immuun hemolytische anemie bij lage temperaturen reageren met rode bloedcellen en complement binden, is openlijke intravasculaire trombose zeldzaam en wordt de verwijdering van "gesensibiliseerde" rode bloedcellen gemedieerd door C3c1-receptoren van levermacrofagen en, in mindere mate, de milt. Een hemolytische crisis wordt vaak veroorzaakt door hypothermie: tijdens wandelingen bij koud weer en wind, tijdens het zwemmen, enz. Hemolyse bij koude-agglutinineziekte is vaak subacuut, zonder catastrofale dalingen van de hemoglobineconcentratie. De Coombs-test is bij deze vorm negatief bij reactie met anti-IgG, maar positief bij reactie met anti-C3e. Heldere spontane agglutinatie van rode bloedcellen op glas is kenmerkend. Behandeling met glucocorticosteroïden, cyclofosfamide en interferon, evenals splenectomie, zijn niet effectief genoeg bij auto-immuun hemolytische anemie met volledige koude-agglutininen, en complete remissies zijn zeldzaam. In dit verband is er behoefte aan het zoeken naar en implementeren van nieuwe methoden voor medicamenteuze behandeling, met name immunosuppressieve behandeling van auto-immuun hemolytische anemie.

Behandeling met rituximab (monoklonale antilichamen tegen het CD20-molecuul), dat al enkele jaren wordt gebruikt bij de behandeling van oncohematologische en auto-immuunziekten, is een andere effectieve methode geworden voor de conservatieve behandeling van auto-immuun hemolytische anemie, hoewel de vraag naar de plaats ervan nog niet definitief is beantwoord. Uiteraard wordt rituximab momenteel niet als eerstelijnsgeneesmiddel beschouwd, maar de plaats ervan in vervolgbehandelingen is duidelijk. Aan de andere kant zou de goede werkzaamheid van rituximab bij koude-agglutinineziekte, die doorgaans resistent is tegen standaard immunosuppressieve therapie, het binnenkort naar de eerstelijnsbehandeling kunnen verplaatsen. Indicaties voor rituximab bij auto-immuun hemolytische anemie:

• auto-immuun hemolytische anemieën veroorzaakt door warme of koude antilichamen;
• Fisher-Evans syndroom:
  • bij resistentie tegen de eerste (glucocorticosteroïden) en tweede (splenectomie, cyclofosfamide, hoge doses immunoglobulinen) lijntherapie;
  • bij afhankelijkheid van hoge (>0,5 mg/kg per dag) doses glucocorticosteroïden.

De gebruikelijke behandeling met rituximab bestaat uit 4 toedieningen van een enkele dosis van 375 mg/ ^m² met een wekelijks interval. Volgens de beschikbare gegevens reageert 50-80% van de patiënten met auto-immuun hemolytische anemie op rituximab. In de regel wordt parallel aan de rituximabbehandeling aanbevolen om glucocorticosteroïden te gebruiken met de vorige dosis, mits deze niet hoger is dan 1 mg/kg per dag. Andere immunosuppressieve therapie (bijvoorbeeld azathioprine, ciclosporine) wordt aanbevolen te staken. In geval van catastrofale hemolyse, die het leven van de patiënt direct bedreigt, kan rituximab echter worden gecombineerd met andere therapiemethoden (ultrahoge doses glucocorticosteroïden, cyclofosfamide, hoge doses intraveneus immunoglobuline). In de regel neemt de hemolysesnelheid af en begint het hemoglobinegehalte te stijgen na 2-3 weken therapie, maar de kwaliteit van de respons kan aanzienlijk variëren - van volledige beëindiging van de hemolyse tot vrijwel volledige compensatie. Patiënten die geen bloedtransfusies nodig hebben en bij wie de Hb-spiegel met minstens 15 g/l is verhoogd, worden als responders beschouwd. Ongeveer 25% van de patiënten ervaart een recidief na het bereiken van remissie, meestal binnen het eerste jaar, met een grote kans op een herhaalde respons op rituximab. Er zijn gevallen beschreven van patiënten die met succes 3 of zelfs 4 kuren rituximab hebben gekregen.

Transfusietherapie voor auto-immuun hemolyse

Indicaties voor rode bloedceltransfusie hangen niet af van de huidige Hb-waarde, maar van de klinische tolerantie voor anemie en de snelheid waarmee het hemoglobinegehalte daalt. Elke transfusie kan intravasculaire hemolyse veroorzaken, maar weigering van transfusie kan leiden tot de dood van de patiënt. Het is belangrijk om te onthouden: hoe massiever de transfusie, hoe massiever de hemolyse. Het doel van transfusie bij auto-immuun hemolytische anemie is dus niet om de hemoglobineconcentratie te normaliseren, maar om deze op een klinisch voldoende niveau te houden. Minimale bloedtypering voor transfusies bij auto-immuun hemolytische anemie omvat:

• vaststelling van de ABO-aansluiting;
• bepaling van het volledige Rh-fenotype (D, Cc, Ee);
• typering volgens Kell-antigenen en het Duffy-systeem.

Transfusies van rode bloedcellen bij auto-immuun hemolytische anemieën gaan gepaard met bepaalde problemen. Ten eerste agglutineren alle bloedmonsters van dezelfde groep en zijn daarom, volgens de klassieke regels, onverenigbaar. Ten tweede is het in de kliniek onmogelijk om alloantistoffen die zijn ontstaan als gevolg van eerdere bloedtransfusies en die ernstige intravasculaire hemolyse kunnen veroorzaken, te onderscheiden van autoantistoffen die intracellulaire hemolyse veroorzaken. Daarom wordt aanbevolen om transfusies zo conservatief mogelijk te behandelen. Om febriele niet-hemolytische reacties te voorkomen, wordt leukofiltratie van rode bloedcellen met filters van de III-IV generatie of, in extreme gevallen, het wassen ervan aanbevolen. Het wassen van rode bloedcellen vermindert hemolyse niet en vermindert het risico op alloantistofvorming niet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]