Gemeenschappelijke galwegstenen (choledocholithiasis): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

In de meeste gevallen migreren de stenen van het gemeenschappelijke galkanaal van de galblaas en worden ze gecombineerd met zware cholecystitis. Het migratieproces hangt af van de verhouding tussen de grootte van de steen en de klaring van de galblaas en de galkanalen. De toename van de grootte van de steen in het gemeenschappelijke galkanaal veroorzaakt obturatie van de laatste en bevordert de migratie van nieuwe stenen uit de galblaas.

Secundaire stenen (niet gevormd in de galblaas) die gewoonlijk geassocieerd met gedeeltelijke afsluiting van de galwegen bij unremoved steen, traumatische vernauwing, scleroserende cholangitis en galwegen aangeboren afwijkingen. Het startpunt voor de vorming van steen kan een infectie zijn. De stenen zijn bruin, kunnen enkel of meervoudig zijn, hebben een ovale vorm en zijn georiënteerd langs de as van het kanaal. Ze worden meestal overtreden in de lever-pancreas (fater) ampul.

Veranderingen in choledocholithiasis

Vanwege het klepeffect is de stenen obturatie met het laatste deel van het gemeenschappelijke galkanaal meestal gedeeltelijk en van voorbijgaande aard. In afwezigheid van geelzucht is het histologische beeld in de lever niet veranderd; geelzucht gaat gepaard met tekenen van cholestasis. Bij chronische choledocholithiasis wordt concentrische littekenvorming van de galwegen gevonden, en als gevolg hiervan ontwikkelen zich secundaire scleroserende cholangitis en galcirrose van Holangitis. Stagnatie van gal bevordert de infectie, in het bijzonder met intestinale microflora, terwijl gal troebel, donkerbruin (galplamuur) wordt, in zeldzame gevallen - etterig. Het gemeenschappelijke galkanaal is vergroot, de wanden zijn verdikt, vervelling en ulceratie van het slijmvlies is opgemerkt, vooral in de hepatisch-pancreasampul. Cholangitis kan zich uitstrekken tot intrahepatische galkanalen en ernstige infecties langdurige lever leidt tot de vorming van abcessen, die in dwarsdoorsnede eruit zholchnymi pad in verbinding staat met de holte gevuld met pus en gal. Meestal met cholangitis wordt Escherichia coli gezaaid , en meer zelden Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

De overtreding of passage van concrementen door de tepeluiteinden kan acute of chronische pancreatitis veroorzaken.

Klinische syndromen

Choledocholithiasis kan asymptomatisch zijn en kan alleen worden opgespoord met behulp van visualisatiemethoden voor cholecystectomie, uitgevoerd met betrekking tot chronische, calculaire cholecystitis. In andere gevallen wordt choledocholithiasis gecompliceerd door acute cholangitis met geelzucht, pijn en koorts. Bij oudere mensen kan de ziekte zich alleen manifesteren door mentale en fysieke uitputting. Niet-geslaagde stenen van het galkanaal bepalen de klinische symptomen in de vroege of late periode na de operatie of blijven "stom".

Cholangitis met geelzucht

De klassieke klinische beeld wordt gekenmerkt door geelzucht, buikpijn, koude rillingen en koorts bij oudere vrouwen met obesitas en pijn in de epigastrische regio in de geschiedenis, winderigheid, dyspepsie, intolerantie voor vet voedsel. Cholestatische geelzucht ontwikkelt zich niet bij alle patiënten, het kan mild of intens zijn. Volledige obturatie van het gemeenschappelijke galkanaal wordt zelden waargenomen, wat gepaard gaat met schommelingen in het niveau van galpigmenten in de ontlasting.

Ongeveer 75% van de patiënten klagen over pijn in het rechter bovenste kwadrant van de buik of het epigastrische gebied, die een sterk krampachtig karakter hebben met lichte tussenpozen en het gebruik van pijnstillers vereisen. In sommige gevallen worden constante, ernstige hevige pijnen waargenomen. Pijn straalt naar de rug en het rechter schouderblad, vergezeld van braken. Het epigastrische gebied met palpatie is pijnlijk. Een derde van de patiënten ervaart koorts, soms met koude rillingen. Urine is donker, de kleur hangt af van de mate van obturatie van het gemeenschappelijke galkanaal.

In galculturen is er een toename in gemengde microflora in de darmen, voornamelijk Escherichia coli .

De activiteit van alkalische fosfatase, GGTP en geconjugeerde bilirubine in serum neemt toe, wat kenmerkend is voor cholestase. Bij acute obturatie kan een significante toename van de activiteit van transaminasen op korte termijn worden waargenomen.

Obturatie met een steen van het hoofdkanaal van de alvleesklier leidt tot een snelle toename van de activiteit van amylase, soms in de aanwezigheid van klinische symptomen van pancreatitis.

Hematologische veranderingen. Het aantal polymorfonucleaire leukocyten wordt verhoogd afhankelijk van de ernst en ernst van cholangitis.

De bloedkweken worden herhaald gedurende de periode van koorts. Het is noodzakelijk om de gevoeligheid van de gedetecteerde micro-organismen voor antibiotica te bepalen. Ondanks de prevalentie in culturen van darmflora ( Escherichia coli , anaërobe streptococcen), is het noodzakelijk om te zoeken en gericht andere ongewone stammen ( Pseudomonas spp .). Als u ERCPH uitvoert, moet u gal nemen om te zaaien.

Op de röntgenfoto's van de buikholte, zie je galstenen of galstenen van het gemeenschappelijke galkanaal, die meer mediaal en posterieur van de projectie van de galblaas liggen.

Echografie kan een vergroting van intrahepatische galwegen onthullen, hoewel ze vaak niet worden vergroot. Stenen van het terminale gedeelte van het gemeenschappelijke galkanaal kunnen vaak met ultrageluid worden gedetecteerd.

De aanwezigheid van stenen wordt bevestigd door cholangiografie (bij voorkeur endoscopisch).

diagnose

De diagnose is meestal eenvoudig als de geelzucht werd voorafgegaan door hepatische koliek en koorts. Echter, frequent klinische varianten met fuzzy ernstige dyspepsie, maar zonder galblaas pijn, koorts, leukocyten wijzigingen of geelzucht (soms jeuk), maar geen pijn. In deze gevallen wordt differentiële diagnose uitgevoerd met andere vormen van cholestase (inclusief cholestase als gevolg van de tumor) en acute virale hepatitis. Met tumorobstructie van het galkanaal is infectie van gal en cholangitis zeldzaam en ontstaat meestal na endoscopische cholangiografie of stenting.

Niet succesvolle stenen van het galkanaal

Ongeveer 5-10% van de patiënten met cholecystectomie met herziening van het gemeenschappelijke galkanaal kan niet alle stenen verwijderen. Meestal blijven de stenen van intrahepatische galwegen onopgemerkt tijdens de operatie. De pijn die optreedt wanneer de T-vormige drainage wordt vastgeklemd, maakt het mogelijk dat de aanwezigheid van stenen in de galkanalen, die op cholangiogrammen lijken als vulfouten, lijkt te vermoeden. In de postoperatieve periode kunnen zich sepsis en cholangitis ontwikkelen, maar in de meeste gevallen komen er geen jarenlang onontwikkelde stenen uit de galstenen voor.

Therapeutische tactieken zijn afhankelijk van het klinische beeld, de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt, de uitrusting van de medische faciliteit en de beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel. Het doel van antibiotica is meer gericht op de behandeling en preventie van septikemie dan op de sterilisatie van gal, en met onopgeloste obturatie van het gemeenschappelijke galkanaal is het mogelijk slechts een tijdelijk effect te bereiken. Het is noodzakelijk om de gemeenschappelijke galwegen af te voeren, corrigeren schendingen van de vodnoelektrolitnye, in aanwezigheid van geelzucht intramusculair vitamine KB toe te dienen.

Acute purulente obstructie cholangitis

Klinische manifestaties van dit syndroom zijn koorts, geelzucht, pijn, verwardheid en arteriële hypotensie (Reynolds pentada). Later ontstaat nierinsufficiëntie en als gevolg van het DIC-syndroom - trombocytopenie. De aandoening vereist een dringende medische interventie.

Laboratoriumtests omvatten bloedkweken, bepaling van het aantal leukocyten en bloedplaatjes, protrombinetijd en nierfunctie. Wanneer echografie de uitzetting van de galwegen aantoont, die stenen kan bevatten. Zelfs met negatieve resultaten van echografie, moet endoscopische cholangiografie worden uitgevoerd als de symptomatologie een pathologie van de galwegen aangeeft.

Behandeling bestaat uit het aanwijzen van antibiotica met een breed werkingsspectrum, nooddecompressie van het galkanaal en massale infuustherapie. De berekening van gramnegatieve intestinale microflora nuttig aminoglycosiden (gentamicine of netilmycine) met ureidopenitsillinami (piperacilline of azlocilline) en metronidazole (voor anaërobe) combineren. In aanwezigheid van stenen in de galweg overall, waarmee de meeste gevallen produceren ERCP met sfincterotomie en steenverwijdering, als het niet interfereert met de structuur als de conditie van de galwegen stollingssysteem. Als u de steen niet kunt verwijderen, laat u de nasobiliaire drainage.

De chirurg moet de decompressie van de galwegen verzekeren op elke manier die voor hem beschikbaar is. Momenteel is de voorkeursmethode endoscopische decompressie, hoewel deze gepaard gaat met een significante letaliteit (5-10%). Als endoscopische decompressie niet mogelijk is, gebruik dan een percutane transhepatische drainage van de galwegen. Bij "open" drainage is de mortaliteit significant hoger dan bij minimaal invasieve patiënten, en is deze 16-40%. Meestal verdwijnen na decompressie bloedvergiftiging en toxemie snel. Als dit niet gebeurt, moet u de doorgankelijkheid van de drainage controleren en andere oorzaken van sepsis uitsluiten, zoals empyeem van de galblaas en leverabces.

De behandeling met antibiotica duurt een week, wat vooral belangrijk is voor galstenen, omdat cholangitis gecompliceerd kan worden door het empyeem van de galblaas.

Dergelijke interventies zoals cholangiografie zonder drainage of endoprothesen van het stenotische gebied kunnen leiden tot de ontwikkeling van purulente cholangitis tegen de achtergrond van tumorvernauwing van het gemeenschappelijke galkanaal. Therapeutische tactieken bij deze complicaties bestaan ook uit het voorschrijven van antibiotica en het decomprimeren van de galwegen.

Acute cholangitis

Symptomen van acute cholangitis:

Malaise en koorts worden vervangen door koude rillingen met overvloedig zweten (afwisselend galkoorts Charcot). Sommige componenten van de triade van Charcot (koorts, pijn, geelzucht) kunnen afwezig zijn. Het laboratoriumonderzoek omvat de bepaling van het aantal leukocyten, indicatoren van nierfunctie, lever- en bloedkweken. Met echografie kunt u de nederlaag van het galkanaal identificeren.

De keuze van antibiotica is afhankelijk van de toestand van de patiënt en de faciliteiten van de medische instelling. Meestal volstaat het ampicilline, ciprofloxacine of een preparaat uit de cefalosporine-reeks te benoemen. De timing van de cholangiografie wordt bepaald op basis van de reactie op antibiotica en de toestand van de patiënt. Het verwijderen van stenen wordt uitgevoerd na endoscopische sfincterotomie. Als je de stenen niet kunt verwijderen, zorg dan voor een uitstroom van gal via nasale drainage of een endoprothese, ongeacht of de galblaas is verwijderd of niet. Vragen met betrekking tot cholecystectomie worden hieronder besproken.

Met behulp van multivariate analyse in een gemengde groep van patiënten die een operatie en minimaal invasieve behandeling werden geïdentificeerd kenmerken onderging, in combinatie met een slechte uitkomst cholangitis: acuut nierfalen, verbonden abces of cirrose, galgangontsteking tegen hoge tumor stenose van de galwegen of na percutane chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHKH), cholangitis bij vrouwen en ouder dan 50 jaar.

Choledocholithiasis zonder cholangitis

Met choledocholithiasis zonder cholangitis worden geplande endoscopische cholangiografie, papillosfincterotomie, steenverwijdering en profylactische antibiotica getoond. De steen kan worden verwijderd zonder toevlucht te nemen tot papillosphincterotomie, meestal met ballonverwijding van de sluitspier. In 4-10% van de gevallen ontwikkelt zich pancreatitis. De resultaten van gerandomiseerde studies worden verwacht, die tot dusver wijzen op de onaantastbaarheid van papillosphincterotomie.

Galsteenziekte en acute pancreatitis

In de vater van een ampul komen, kunnen de stenen van het gemeenschappelijke galkanaal acute pancreatitis veroorzaken. Ze bereiken zelden grote maten en komen meestal in de twaalfvingerige darm terecht, waarna de ontsteking verdwijnt. Als de stenen in de papilla worden geschonden, nemen de symptomen van pancreatitis toe. Pancreatitis geassocieerd met galstenen wordt gediagnosticeerd door veranderingen in functionele levermonsters, vooral om transaminase-activiteit en echografie te verhogen. Er werd aangetoond dat vroege ERCP en papillosphincterotomie met verwijderen van stenen het aantal cholangitis en andere complicaties bij patiënten met ernstige pancreatitis verminderen. Vragen over de timing van deze interventie en de selectie van patiënten moeten verder worden bestudeerd.

Een gele stopverf kan ook een aanval van acute pancreatitis veroorzaken.

Grote stenen van het galkanaal

Na papillosfincterotomie kunnen stenen met een diameter groter dan 15 mm moeilijk of onmogelijk worden verwijderd met een standaard mand of ballonkatheter. En hoewel de afzonderlijke stenen onafhankelijk vertrekken, kan de chirurg deze of die alternatieve techniek toepassen, afhankelijk van zijn vaardigheden en voorkeuren.

Je kunt de steen mechanisch vernietigen, maar de mogelijkheid om fragmenten te verwijderen is afhankelijk van hun grootte en vorm, evenals het ontwerp van de mand. Met nieuwe modellen manden is mechanische lithotripsie in 90% van de gevallen succesvol.

De eenvoudigste methode, vooral bij patiënten met een hoog risico, is de introductie van een permanente of tijdelijke (voor decompressie vóór een "open" of endoscopische revisie van de gemeenschappelijke galgang) van de endoprothese. Vroege complicaties worden waargenomen in 12% van de gevallen, letaliteit is 4%. Late complicaties zijn onder meer gal koliek, cholangitis en cholecystitis.

Extracorporale schokgolflithotripsie kan 70-90% van de grote stenen van het gemeenschappelijke galkanaal vernietigen, waarna bij de meeste patiënten conkjes worden geëvacueerd door het sfincterotomiegat. Sterfte in de eerste 30 dagen na de procedure niet meer dan 1%.

De stenen kunnen worden opgelost met methylbutylether, hoewel de introductie van het medicijn via een nasobiliaire sonde gepaard gaat met bepaalde technische problemen.

Elektro-hydraulische en laser lithotripsie door de endoscoop zijn in ontwikkeling.

Verwijderen van stenen door het kanaal van de T-vormige drainage

Door het kanaal van de T-vormige drainagebuis kunnen stenen bij 77-96% van de patiënten worden verwijderd. In 2-4% van de gevallen wordt manipulatie gecompliceerd door cholangitis, pancreatitis, scheuring van het kanaal. De T-vormige buis na de operatie moet 4-5 weken worden bewaard, zodat eromheen een vezelig kanaal wordt gevormd. Deze methode om stenen te verwijderen is naast endoscopische papillosphincterotomie en verhoogt de effectiviteit tot 75%. Bij oudere patiënten, evenals bij intolerantie voor T-vormige drainage, onvoldoende diameter of ongunstige richting van zijn kanaal, is gekozen voor een endoscopische techniek.

Intrahepatische stenen

Stenen van de intrahepatische leidingen zijn met name gebruikelijk in sommige regio's, bijvoorbeeld in Brazilië en het Verre Oosten, waar ze worden veroorzaakt door parasitaire infestaties. Ook stenen worden gevormd bij chronische biliaire obstructie vanwege biliodigestive anastomose, primaire scleroserende cholangitis, of de ziekte van Caroli strictuur, en hebben betrekking op het soort bruine pigment stenen. De toevoeging van secundaire infectie leidt tot de vorming van meerdere leverabcessen.

Percutane transhepatische injectie van katheters met grote diameter, indien nodig in combinatie met een "open" operatie, maakt het verwijderen van stenen bij 90% van de patiënten mogelijk, wat in de meeste gevallen leidt tot het verdwijnen van symptomen. Percutane transhepatische cholangioscopie maakt het verwijderen van stenen van de intrahepatische leidingen bij meer dan 80% van de patiënten mogelijk. Bij 50% van de patiënten met vernauwingen van de galwegen komen stenen terug.

Mirizi-syndroom

Overtreding van de steen in het kanaal van de blaas of hals van de galblaas kan leiden tot gedeeltelijke obturatie van het gewone hepatische kanaal, wat leidt tot de ontwikkeling van recidiverende cholangitis. Door een doorligwonde kan een boodschap worden gevormd met het gewone leverkanaal.

De aandoening is gediagnosticeerd met endoscopische of percutane cholangiografie. Wanneer echografie wordt bepaald door de stenen buiten het hepatische kanaal. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de galblaas, het kanaal van de blaas en stenen.

Hematobilia

Bloeden in het galkanaal kan ontwikkelen na bedrijfs- en leverbiopsie als complicatie aneurysma hepatische slagader of de takken, de extra- en intrahepatische biliaire tumoren, galstenen, helminthen plagen en leverabces, zelden - varices en portale hypertensie soms met primaire leverkanker. Momenteel is 40% van de iatrogene aard zijn hemobilia (na lever biopsie, percutane cholangiografie chrespechonochnoy - CHCHHG en gal drainage).

Er zijn pijnen veroorzaakt door de passage van de stolsels van de galwegen, geelzucht, bloederig braken en melaena. Een kleine hoeveelheid bloedingen kan een analyse van uitwerpselen voor latent bloed onthullen.

De combinatie van gastro-intestinale bloedingen met gal koliek, geelzucht, pijn of voelbare vorming in het kwadrant rechtsboven van de buik doet denken aan hemobiologie.

Met ERCPH of CHCHHG kunnen stolsels in de galwegen worden bepaald. Vaak stopt aambei alleen, in andere gevallen wordt embolisatie onder controle van angiografie getoond. Als bloedingen en galkoliek aanvallen niet stoppen, kan een "open" revisie en drainage van het gemeenschappelijke galkanaal nodig zijn.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]