Complicaties na hemotransfusie

De meest voorkomende transfusiecomplicaties zijn rillingen en koortsachtige niet-hemolytische reacties. De ernstigste complicatie is een acute hemolytische reactie als gevolg van ABO-incompatibele transfusie en acute transfusiegerelateerde longschade, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit.

Vroegtijdige herkenning van transfusiecomplicaties en het melden van bloedtransfusie aan de bloedbank zijn belangrijk. De meest voorkomende symptomen zijn koude rillingen, koorts, kortademigheid, duizeligheid, huiduitslag, jeuk en pijn. Indien deze symptomen optreden (behalve plaatselijke huiduitslag en jeuk), dient de transfusie onmiddellijk te worden gestaakt en dient de intraveneuze toediening te worden voortgezet met fysiologische zoutoplossing. Het resterende bloedproduct en een bloedmonster van de ontvanger met anticoagulans dienen voor onderzoek naar de bloedbank te worden gestuurd. Verdere transfusies dienen te worden uitgesteld totdat de oorzaak van de reactie is vastgesteld; indien transfusie noodzakelijk is, wordt groep O Rh-negatieve rode bloedcelmassa gebruikt.

Hemolyse van rode bloedcellen van donor of ontvanger tijdens of na transfusie kan worden veroorzaakt door ABO/Rh-incompatibiliteit, plasma-antilichamen, gehemolyseerde of kwetsbare rode bloedcellen (bijvoorbeeld door oververhitting van het bloed, contact met hypotone oplossingen). De meest voorkomende en ernstige hemolyse treedt op wanneer incompatibele rode bloedcellen van donoren gehemolyseerd worden door plasma-antilichamen van de ontvanger. De hemolytische reactie kan acuut (binnen 24 uur) of vertraagd (1 tot 14 dagen) optreden.

Acute hemolytische transfusiereactie (AHTR)

In de Verenigde Staten sterven jaarlijks ongeveer 20 mensen aan acute hemolytische transfusiereacties. Acute hemolytische transfusiereacties zijn meestal het gevolg van de interactie tussen plasma-antilichamen van de ontvanger en rode bloedcelantigenen van de donor. ABO-incompatibiliteit is de meest voorkomende oorzaak van acute hemolytische transfusiereacties. Antilichamen tegen andere bloedgroepantigenen dan ABO kunnen ook acute hemolytische transfusiereacties veroorzaken. De meest voorkomende oorzaak van acute hemolytische transfusiereacties is geen laboratoriumfout bij de bloedselectie, maar eerder een verkeerde etikettering of vermenging van het bloedproduct vlak voor de transfusie.

Hemolyse is intravasculair en veroorzaakt hemoglobinurie met wisselende mate van acuut nierfalen en mogelijke ontwikkeling van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC). De ernst van een acute hemolytische transfusiereactie hangt af van de mate van incompatibiliteit, de hoeveelheid getransfundeerd bloed, de toedieningssnelheid en het behoud van de nier-, lever- en hartfunctie. De acute fase ontwikkelt zich gewoonlijk binnen 1 uur na aanvang van de transfusie, maar kan ook later in de transfusie of direct na voltooiing ervan optreden. De aanvang is meestal plotseling. De patiënt kan klagen over ongemak of angst. Kortademigheid, koorts, koude rillingen, blozen in het gezicht en ernstige pijn in de onderrug kunnen optreden. Shock kan optreden, wat zich manifesteert door een zwakke, snelle pols, koude, klamme huid, verlaagde bloeddruk, misselijkheid en braken. Geelzucht is een gevolg van hemolyse.

Als er onder algehele anesthesie een acute hemolytische transfusiereactie ontstaat, zijn de enige symptomen die zich kunnen voordoen hypotensie, oncontroleerbare bloedingen uit de incisieplaats en slijmvliezen veroorzaakt door de ontwikkeling van DIC, en donkere urine als gevolg van hemoglobinurie.

Bij verdenking op een acute hemolytische transfusiereactie is een van de eerste stappen het controleren van de etikettering van het transfusiemedium en de persoonlijke gegevens van de patiënt. De diagnose wordt bevestigd door bepaling van hemoglobine in de urine, serum-LDH, bilirubine en haptoglobine. Intravasculaire hemolyse produceert vrije hemoglobine in plasma en urine; de haptoglobinewaarden zijn zeer laag. Hyperbilirubinemie kan later ontstaan.

Na afloop van de acute fase hangt de prognose af van de mate van nierfalen die zich heeft ontwikkeld. Aanwezigheid van diurese en een daling van de ureumspiegel wijzen doorgaans op herstel. De uitkomst bij chronisch nierfalen is zeldzaam. Langdurige oligurie en shock zijn slechte prognosetekens.

Bij verdenking op een acute hemolytische transfusiereactie dient de transfusie te worden gestaakt en ondersteunende zorg te worden gestart. Het doel van de initiële behandeling is het handhaven van de arteriële druk en de renale bloeddoorstroming, wat wordt bereikt door intraveneuze infusie van 0,9% natriumchloride-oplossing met furosemide. Een urineproductie van 100 ml/u gedurende 24 uur dient te worden bereikt. De initiële dosis furosemide is 40-80 mg (1-2 mg/kg bij kinderen), waarbij de dosis kan worden verhoogd om een urineproductie van 100 ml/u op de eerste dag te handhaven.

Bloeddrukverlagende middelen worden met voorzichtigheid toegediend. Bloeddrukverlagende middelen die de nierdoorbloeding verminderen (bijv. adrenaline, noradrenaline, hoge doses dopamine) zijn gecontra-indiceerd. Indien bloeddrukverlagende middelen noodzakelijk zijn, wordt dopamine gebruikt in een dosis van 2-5 mcg/(kg x min).

Spoedonderzoek van de patiënt door een nefroloog is noodzakelijk, vooral als er binnen 2-3 uur na aanvang van de behandeling geen diurese optreedt, wat kan wijzen op de ontwikkeling van acute tubulaire necrose. In dergelijke gevallen kunnen hydratie en diuretica gecontra-indiceerd zijn en is dialyse noodzakelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vertraagde hemolytische transfusiereactie

Af en toe heeft een patiënt die gesensibiliseerd is voor een antigeen in rode bloedcellen een zeer lage antilichaamspiegel en een negatieve pretransfusietest. Na transfusie van rode bloedcellen die het antigeen dragen, kan een primaire of anamnestische reactie ontstaan, die een vertraagde hemolytische transfusiereactie veroorzaakt, die niet de dramatische manifestaties heeft van een acute hemolytische transfusiereactie. Deze kan asymptomatisch zijn of lichte koorts veroorzaken. Ernstige symptomen zijn zeldzaam. Meestal is er sprake van vernietiging van de getransfundeerde rode bloedcellen (die het antigeen dragen), wat resulteert in een daling van de hematocriet en een lichte stijging van de LDH- en bilirubineconcentraties. Omdat de vertraagde hemolytische transfusiereactie meestal mild en zelflimiterend is, blijft deze vaak onopgemerkt en presenteert deze zich klinisch met een onverklaarbare daling van de hemoglobineconcentratie. De behandeling van ernstige reacties is vergelijkbaar met die van een acute hemolytische transfusiereactie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Koortsachtige niet-hemolytische transfusiereacties

Koortsreacties kunnen optreden zonder hemolyse. Een mogelijke oorzaak van een koortsreactie zijn antilichamen gericht tegen leukocytenantigenen van het HLA-systeem met alle andere compatibele parameters van het donorbloed. Deze oorzaak komt het meest voor bij patiënten die frequent bloedtransfusies krijgen. De tweede mogelijke oorzaak zijn cytokinen die vrijkomen uit leukocyten tijdens de opslag, met name in bloedplaatjesconcentraten.

Klinisch gezien wordt een koortsreactie gekenmerkt door een temperatuurstijging van meer dan 1 °C, koude rillingen en soms hoofdpijn en rugpijn. Symptomen van een allergische reactie ontwikkelen zich vaak gelijktijdig. Aangezien koorts en koude rillingen ook gepaard gaan met ernstige hemolytische transfusiereacties, dienen alle patiënten met koortsreacties zoals hierboven beschreven te worden geëvalueerd.

De meeste koortsreacties worden succesvol behandeld met paracetamol en, indien nodig, difenhydramine. Patiënten kunnen paracetamol krijgen vóór andere transfusies. Als een patiënt meer dan één koortsreactie heeft gehad, kunnen speciale antileukocytenfilters worden gebruikt vóór volgende transfusies. Veel ziekenhuizen gebruiken vooraf bereide bloedcomponenten met een laag aantal witte bloedcellen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Allergische reacties

Een allergische reactie op een onbekende component van donorbloed komt vaak voor en wordt veroorzaakt door allergenen in het donorplasma of, minder vaak, antistoffen van de allergische donor. Deze reacties zijn meestal mild en gaan gepaard met urticaria, zwelling en soms duizeligheid en hoofdpijn tijdens of direct na de transfusie. Koorts komt vaak voor. Minder vaak voorkomend zijn kortademigheid, een luidruchtige ademhaling en urine- en ontlastingsincontinentie, wat wijst op algemene gladde spierspasmen. Anafylaxie is zeldzaam, vooral bij ontvangers met een IgA-deficiëntie.

Bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergie of een allergische reactie na transfusie kan profylactische toediening van antihistaminica vóór de transfusie (bijv. difenhydramine 50 mg oraal of intraveneus) worden toegepast. Let op: geneesmiddelen worden nooit met bloed gemengd. Indien een allergische reactie optreedt, wordt de transfusie stopgezet. Antihistaminica (bijv. difenhydramine 50 mg intraveneus) houden milde urticaria en jeuk gewoonlijk onder controle en kan de transfusie worden hervat. Bij matige reacties (gegeneraliseerde urticaria of licht bronchospasme) is echter hydrocortison (100-200 mg intraveneus) nodig, en bij een ernstige anafylactische reactie is aanvullende toediening van adrenaline 0,5 ml verdund 1:1000 subcutaan vereist, evenals onderzoek naar de oorzaak van de reactie in samenwerking met de bloedbank. Verdere transfusies worden niet uitgevoerd totdat de oorzaak volledig is opgehelderd. Patiënten met een ernstig IgA-tekort hebben transfusies nodig van gewassen rode bloedcellen, gewassen bloedplaatjes en plasma van IgA-deficiënte donoren.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Volumeoverbelasting

De hoge osmotische druk van bloedproducten, met name volbloed, verhoogt het volume intravasculaire vloeistof, wat kan leiden tot volumeoverbelasting, vooral bij patiënten die gevoelig zijn voor deze factor (bijvoorbeeld bij hart- of nierfalen). Volbloedtransfusies zijn bij deze patiënten gecontra-indiceerd. Rode bloedcellen dienen langzaam te worden toegediend. De patiënt moet worden gemonitord en als er tekenen van hartfalen (kortademigheid, piepende ademhaling) optreden, moet de transfusie worden stopgezet en moet een behandeling voor hartfalen worden gestart.

Diuretica worden meestal voorgeschreven (furosemide 20-40 mg intraveneus). Indien grote plasmavolumes moeten worden getransfundeerd, zoals bij een overdosis warfarine, kan furosemide gelijktijdig met de start van de bloedtransfusie worden toegediend. Bij patiënten met een hoog risico op volumeoverbelasting (bij hart- of nierfalen) wordt profylactische behandeling met diuretica (furosemide 20-40 mg intraveneus) toegepast.

Acuut longletsel

Transfusiegerelateerde acute longschade is een zeldzame complicatie die wordt veroorzaakt door anti-HLA- of antigranulocytenantilichamen in donorplasma die de granulocyten van de ontvanger in de longen agglutineren en degranuleren. Er ontstaat een acuut respiratoir syndroom en thoraxfoto's tonen karakteristieke kenmerken van niet-cardiogeen longoedeem. Na ABO-incompatibiliteit is het de tweede meest voorkomende oorzaak van transfusiegerelateerde mortaliteit. De incidentie is 1:5000-10.000, maar milde tot matige acute longschade blijft meestal onopgemerkt. Ondersteunende zorg resulteert meestal in herstel zonder langetermijngevolgen. Diuretica dienen te worden vermeden. Er zijn gevallen van acute longschade gemeld.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Verhoogde affiniteit voor zuurstof

In bloed dat langer dan 7 dagen wordt bewaard, neemt het gehalte aan erytrocytair 2,3-difosfoglyceraat (DPG) af, wat leidt tot een verhoogde affiniteit voor O₂ _en de afgifte ervan aan weefsels belemmert. Er is geen eenduidig bewijs dat een tekort aan 2,3-DPG klinisch significant is, behalve in gevallen van wisseltransfusie bij kinderen, bij patiënten met sikkelcelanemie met acuut coronair syndroom en beroerte, en bij individuele patiënten met ernstig hartfalen. Na transfusie van rode bloedcellen vindt regeneratie van 2,3-DPG binnen 12-24 uur plaats.

Graft-versus-hostziekte (GVHD)

Transfusiegeassocieerde graft-versus-hostziekte wordt meestal veroorzaakt door transfusie van bloedproducten met immunocompetente lymfocyten naar immuungecompromitteerde patiënten. De donorlymfocyten vallen de gastheerweefsels aan. Graft-versus-hostziekte komt af en toe voor bij immunocompetente patiënten die bloed ontvangen van donoren die homozygoot zijn voor een HLA-haplotype (meestal naaste familieleden) waarvoor de patiënt heterozygoot is. Symptomen en verschijnselen zijn onder andere koorts, huiduitslag, misselijkheid, bloederige diarree, lymfadenopathie en pancytopenie als gevolg van beenmergaplasie. Geelzucht en verhoogde leverenzymen kunnen ook voorkomen. Graft-versus-hostziekte treedt op binnen 4-30 dagen na transfusies en wordt gediagnosticeerd op basis van klinische verschijnselen en een biopsie van huid en beenmerg. De mortaliteit door graft-versus-hostziekte bedraagt meer dan 90%, aangezien er geen specifieke behandeling bestaat.

Voorbestraling van alle getransfundeerde bloedproducten voorkomt de ontwikkeling van graft-versus-hostziekte (beschadiging van het DNA van donorlymfocyten). Dit gebeurt bij ontvangers met een immunodeficiëntie (erfelijke immunodeficiëntiesyndromen, hematologische aandoeningen, hematopoëtische stamceltransplantatie, pasgeborenen), en ook als de donor een eerstegraads familielid is of bij transfusie van HLA-compatibele componenten anders dan hematopoëtische stamcellen.

Complicaties van massale transfusies

Massale transfusies zijn transfusies van meer dan of gelijk aan één volume bloed, toegediend in 24 uur (bijvoorbeeld 10 eenheden voor een volwassene van 70 kg). Wanneer een patiënt zo'n grote hoeveelheid bloed uit de bloedbank ontvangt, kan het eigen bloed van de patiënt slechts ongeveer 1/3 van het oorspronkelijke volume uitmaken.

In situaties die niet gecompliceerd worden door langdurige hypotensie of DIC, is de meest voorkomende complicatie van massale transfusies verdunningstrombocytopenie. Bloedplaatjes in het opgeslagen bloed zijn niet volledig functioneel. Het gehalte aan stollingsfactoren (behalve factor VIII) blijft doorgaans voldoende. Microvasculaire bloedingen (bloedingen door huidwonden, verwondingen) kunnen optreden. Transfusies met 5-8 eenheden (1 eenheid/10 kg) bloedplaatjesconcentraat zijn doorgaans voldoende om dit type bloeding bij volwassen patiënten te corrigeren. Aanvullende toediening van vers ingevroren plasma en cryoprecipitaat kan nodig zijn.

Onderkoeling door snelle transfusie van grote hoeveelheden koud bloed kan hartritmestoornissen of acuut hartfalen veroorzaken. Onderkoeling kan worden voorkomen door apparatuur te gebruiken om het bloed voorzichtig op te warmen. Andere verwarmingsmethoden (bijv. magnetron) zijn gecontra-indiceerd vanwege de kans op schade aan rode bloedcellen en hemolyse.

Citraat- en kaliumtoxiciteit ontwikkelt zich meestal niet, zelfs niet bij massale transfusies, maar dit type toxiciteit kan worden versterkt door hypothermie. Bij patiënten met leverfalen kan het citraatmetabolisme verstoord zijn. Hypocalciëmie treedt op, maar vereist zelden behandeling (10 ml 10% calciumgluconaatoplossing wordt intraveneus toegediend, niet sneller dan 10 minuten). Bij patiënten met nierfalen kan de kaliumspiegel stijgen als bloed dat langer dan 1 week is bewaard, wordt getransfundeerd (in bloed dat korter dan 1 week is bewaard, accumuleert kalium meestal in geringe mate). Mechanische hemolyse tijdens transfusie kan leiden tot een verhoging van de kaliumspiegel. Hypokaliëmie kan 24 uur na transfusie van oude rode bloedcellen (meer dan 3 weken bewaring) optreden, waardoor kalium zich ophoopt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infectieuze complicaties

Bacteriële contaminatie van rode bloedcelverpakkingen is zeldzaam en kan het gevolg zijn van een slechte aseptische techniek tijdens de bloedafname of van voorbijgaande asymptomatische donorbacteriëmie. Koeling van verpakte rode bloedcellen beperkt over het algemeen de bacteriële groei, met uitzondering van cryofiele organismen zoals Yersinia sp, die schadelijke hoeveelheden endotoxine kunnen produceren. Alle eenheden verpakte rode bloedcellen dienen dagelijks te worden gecontroleerd op mogelijke bacteriële groei, zoals aangegeven door een kleurverandering van het preparaat. Omdat trombocytenconcentraat bij kamertemperatuur wordt bewaard, is er een verhoogd risico op bacteriële groei en endotoxineproductie bij contaminatie. Om bacteriële groei te minimaliseren, is de houdbaarheid beperkt tot vijf dagen. Het risico op bacteriële contaminatie van trombocyten is 1:2500. Daarom wordt trombocytenconcentraat routinematig getest op bacteriën.

Syfilis wordt zelden overgedragen via vers bloed of bloedplaatjes. Bloed langer dan 96 uur bewaren bij 4-10 °C vernietigt de spirocheten. Hoewel federale regelgeving serologisch onderzoek van gedoneerd bloed op syfilis vereist, zijn geïnfecteerde donoren in de vroege stadia van de ziekte seronegatief. Ontvangers van geïnfecteerd bloed kunnen een karakteristieke secundaire huiduitslag ontwikkelen.

Hepatitis kan optreden na transfusie van elk bloedproduct. Het risico wordt verminderd door virale inactivatie door verhitting van serumalbumine en plasma-eiwitten en door het gebruik van recombinante concentraten van stollingsfactoren. Hepatitistesten zijn vereist voor al het gedoneerde bloed. Het risico op hepatitis B is 1:200.000 en op hepatitis C 1:1,5 miljoen. Vanwege de korte viremische fase en de bijbehorende klinische verschijnselen die bloeddonatie verhinderen, is hepatitis A (infectieuze hepatitis) geen veelvoorkomende oorzaak van transfusiegerelateerde hepatitis.

De hiv-infectie in de Verenigde Staten is vrijwel volledig hiv-1, hoewel er gevallen van hiv-2 zijn. Testen op antilichamen tegen beide virussen is verplicht. DNA-testen op hiv-1-antigeen zijn ook vereist, evenals hiv-1 p24-antigeen. Daarnaast worden bloeddonoren ondervraagd over hun levensstijl, op basis waarvan ze kunnen worden geclassificeerd als een hoog risico op hiv-infectie. HIV-0 is niet vastgesteld onder bloeddonoren. Het geschatte risico op hiv-overdracht via transfusie is 1 op 2 miljoen.

Cytomegalovirus (CMV) kan worden overgedragen via witte bloedcellen in getransfundeerd bloed. Het virus wordt niet overgedragen via vers ingevroren plasma. Omdat het virus geen ziekte veroorzaakt bij immuuncompetente ontvangers, is routinematige antilichaamtesten van donorbloed niet vereist. CMV kan echter ernstige of dodelijke ziekte veroorzaken bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem die CMV-negatieve bloedproducten moeten ontvangen van donoren die geen antistoffen tegen CMV hebben, of bij wie witte bloedcellen met behulp van filters uit het bloed moeten worden verwijderd.

Humaan T-cellymfotroopvirus type I (HTLV-I) kan bij sommige patiënten T-cellymfoom/leukemie bij volwassenen, HTLV-1-geassocieerde myelopathie, tropische spastische paraparese en posttransfusieseroconversie veroorzaken. Alle bloeddonoren worden getest op antilichamen tegen HTLV-I en HTLV-II. Het geschatte risico op een vals-negatieve uitslag bij het testen van donorbloed is 1:641.000.

Er zijn geen meldingen van bloedtransfusieoverdracht van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, en de huidige praktijk ontmoedigt bloeddonaties door personen die menselijk groeihormoon, een dura matertransplantatie of familieleden van personen met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob hebben ontvangen. De nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (gekkekoeienziekte) is niet besmettelijk. Donoren die echter langere tijd in het Verenigd Koninkrijk en delen van Europa hebben doorgebracht, wordt afgeraden bloed te doneren.

Malaria wordt gemakkelijk overgedragen via besmet bloed. Veel donoren weten niet dat ze malaria hebben, een ziekte die latent en 10 tot 15 jaar besmettelijk kan zijn. Het bewaren van bloed voorkomt malariaoverdracht niet. Potentiële donoren moeten worden ondervraagd over malaria en of ze gebieden hebben bezocht waar de infectie mogelijk is. Donoren die malaria hebben gehad of immigranten of burgers zijn van endemische landen, mogen gedurende 3 jaar geen bloed doneren, en reizigers naar endemische landen mogen gedurende 1 jaar geen bloed doneren. Babesiose wordt zelden overgedragen via transfusie.