Myliary tuberculose

Wanneer de diffuse verspreiding van tuberculosebacteriën in het lichaam gepaard gaat met het verschijnen van veel zeer kleine haarden in de vorm van knobbeltjes - knobbeltjes of granulomen - knobbeltjes ter grootte van een gierstkorrel (in het Latijn - milium), wordt de diagnose miliaire tuberculose gesteld.

Dergelijke tuberculosehaarden bij dit type ziekte zijn niet alleen in de longen te vinden, maar ook in andere organen. [ 1 ]

Epidemiologie

Volgens gegevens van de WHO uit 2018 werd tuberculose bij bijna 10 miljoen mensen vastgesteld en zijn ongeveer 1,6 miljoen patiënten eraan overleden. Tegelijkertijd zeggen experts dat wereldwijd ongeveer een derde van de bevolking een latente infectie kan hebben (vooral in ontwikkelingslanden). [ 2 ]

Miliaire pulmonale tuberculose is verantwoordelijk voor 1-2% van alle gevallen van tuberculose in deze lokalisatie. De extrapulmonale vormen ervan vormen minstens 20% van de totale tuberculosestatistieken. [ 3 ]

Oorzaken miliaire tuberculose

Zoals bekend, is de oorzaak van tuberculose een infectie met de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Hetzelfde pathogene micro-organisme van het geslacht Actinomycetes, dat het lichaam binnendringt via druppeltjes in de lucht, veroorzaakt ook multipele klein-focale of gedissemineerde miliaire tuberculose.

Deze progressieve ziekte kan optreden tijdens primaire hematogene of lymfogene verspreiding van mycobacteriën door het lichaam of andere organen aantasten als bestaande tuberculose niet wordt behandeld.

Zie ook - Gedissemineerde longtuberculose.

Is miliaire tuberculose besmettelijk of niet? Wat betreft de besmettelijkheid van dit type infectie met tuberculosebacteriën, bestaat de mening dat de besmettelijkheid voor anderen lager is, omdat de infectie zich via de bloedbaan (of lymfe) verspreidt.

Tuberculosebacteriën worden overgedragen door zieke mensen, en tuberculose is besmettelijk wanneer er klinische symptomen zijn die wijzen op de activiteit van de ziekteverwekker. Maar als de mycobacterie niet tot de ontwikkeling van de ziekte leidt, dat wil zeggen als de infectie bij een persoon latent (asymptomatisch) is, kan hij anderen niet besmetten.

Tegelijkertijd, zoals klinische ervaring aantoont, is de uitslag van de tuberculinehuidtest – de Mantoux-test – vaak vals-negatief, en in tien van de honderd gevallen wordt de latente vorm uiteindelijk actief (besmettelijk). En wanneer dit zal gebeuren, is onmogelijk te voorspellen. [ 4 ]

Risicofactoren

De onbetwiste risicofactoren voor de ontwikkeling van miliaire tuberculose zijn contact met patiënten en omstandigheden die leiden tot immunosuppressie – een verzwakking van de immuunafweer van het lichaam.

En het immuunsysteem wordt verzwakt:

• bij HIV en AIDS wordt miliaire tuberculose waargenomen bij 10% van de patiënten met AIDS (zie – Tuberculose bij HIV-infectie );
• met slechte voeding en chronisch alcoholisme;
• bij kankerpatiënten, ook na chemotherapie;
• bij chronisch nierfalen en continue dialyse;
• als gevolg van het antilichaamdeficiëntiesyndroom (hypogammaglobulinemie);
• bij langdurig gebruik van immunosuppressieve geneesmiddelen en corticosteroïden.

Bovendien is bij diabetes het risico groter dat een latente infectie zich ontwikkelt tot actieve tuberculose.

Pathogenese

Tuberculose is een sluipende en complexe ziekte. Hoewel de pathogenese van M. tuberculosis goed bekend is bij tuberculologen, is het exacte mechanisme van de schade bij de miliaire vormen nog niet volledig opgehelderd.

Bij personen die geïnfecteerd zijn met mycobacteriën die het lichaam binnendringen, worden meestal de bovenste of achterste delen van de longlobben aangetast, en leidt activering van alveolaire macrofagen tot fagocytose van de bacillen. Dat wil zeggen dat de immuniteit hun verdere voortplanting beperkt en dat er bij een dergelijke infectie meestal geen klinische verschijnselen optreden.

Maar zelfs in de latente vorm kunnen Ghon-foci (primaire tuberculosecomplexen met ingekapselde inactieve bacteriën) ook levensvatbare bacillen bevatten die zich in een slapende toestand bevinden. En als de immuniteit verzwakt, treedt endogene reactivatie van M. tuberculosis op: ze beginnen zich te vermenigvuldigen in macrofagen en verspreiden zich via hematogene weg naar nabijgelegen cellen en andere organen.

Haarden bij miliaire tuberculose hebben het uiterlijk van homogene micronodes (1-3 mm in diameter) met een dichte consistentie, diffuus verspreid door de longen. [ 5 ]

In dit geval uiten de destructieve veranderingen in de longen bij miliaire tuberculose zich in de vorm van weefselinfiltratie door deze knobbeltjes. Deze kunnen zich samenvoegen, grotere haarden van verandering vormen en fibrose van het longweefsel veroorzaken.

Symptomen miliaire tuberculose

De eerste tekenen van miliaire tuberculose uiten zich in een verslechtering van de algemene conditie en zwakte.

De combinatie van symptomen en tekenen van extrapulmonale lokalisatie van de laesies zijn afhankelijk van de vorm van de ziekte.

Klinische vormen van miliaire tuberculose omvatten allereerst miliaire longtuberculose, die bij 1-7% van de patiënten met alle vormen van tuberculose wordt vastgesteld. Andere typische symptomen van tuberculose worden ook waargenomen, met name nachtelijke hyperhidrose (overmatig zweten); verlies van eetlust en gewichtsverlies; hoest (droog of met slijmerig sputum) en progressieve dyspneu.

Meestal zijn de verschijnselen van de ziekte subacuut of chronisch; minder vaak treedt acute miliaire tuberculose op.

In het acute beloop van gegeneraliseerde tuberculose worden koude rillingen en hoge leverkoorts (met temperatuurschommelingen) waargenomen; een snelle hartslag; ademhalingsproblemen; cyanose van de huid; misselijkheid en braken (wat wijst op intoxicatie) en een verminderd bewustzijn. Deze aandoening kan - vanwege enige gelijkenis met de symptomen van tyfus - worden gedefinieerd als een tyfusvorm of tyfus miliaire tuberculose, die zich meestal ontwikkelt tijdens een primaire infectie.

Bij de extrapulmonale vorm van de ziekte kan de infectie meerdere organen tegelijk aantasten. Patiënten krijgen dan de diagnose miliaire tuberculose met meerdere lokalisaties, wat zich uit in een verscheidenheid aan, vaak niet-specifieke symptomen en leidt tot disfunctie van het aangetaste orgaan of een bepaald orgaansysteem.

Militaire tuberculose van de lever kan dus asymptomatisch verlopen, maar kan ook gepaard gaan met koorts en hyperhidrose en leiden tot orgaanhypertrofie – hepatomegalie.

Lees ook:

• Intestinale tuberculose
• Tuberculose van de alvleesklier
• Tuberculose van de nieren
• Tuberculose van de hersenvliezen (tuberculeuze meningitis)

Een van de zelden gediagnosticeerde vormen van tuberculose van extrapulmonale lokalisatie is miliaire tuberculose van de huid, die bij volwassenen wordt beschouwd als een secundaire vorm van de ziekte (het resultaat van hematogene verspreiding van de infectie vanuit de primaire focus), en in de kindertijd en adolescentie - een primaire vorm, met infectie van de huid door contact. De meest voorkomende schadegebieden zijn het gezicht, de nek, de strekoppervlakken van de ledematen en de romp. Tegen de achtergrond van constitutionele symptomen van tuberculose verschijnen er veel kleine rode knobbeltjes op de huid, die geen jeuk of pijn veroorzaken, maar zeer snel in zweren veranderen, zodat de diagnose kan worden gesteld als miliaire-ulceratieve tuberculose van de huid en het onderhuidse weefsel. [ 6 ]

Complicaties en gevolgen

Zuurstoftekort (respiratory distress syndrome) gepaard gaande met pathologische veranderingen in de alveolaire wanden en verminderde zuurstofdiffusie in het bloed; pleuraal empyeem met fibrothorax; vorming van een bronchopleurale fistel - complicaties van miliaire tuberculose van de longen.

Miliaire tuberculose van de lever kan gecompliceerd worden door een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed en de ontwikkeling van geelzucht, evenals door vette hepatosis en amyloïde degeneratie. Darmobstructie is de meest voorkomende complicatie van miliaire intestinale tuberculose.

Meningeale miliaire tuberculose (waarvan het risico bij kinderen verhoogd is) kan leiden tot verhoogde intracraniale druk, hydrocefalie en hersenzenuwverlamming. Het gevolg van de gegeneraliseerde vorm van de ziekte is multiorgaanfalen. [ 7 ]

Diagnostics miliaire tuberculose

Een vroege diagnose draagt bij aan een effectieve behandeling van miliaire tuberculose en vermindert de verdere overdracht van de infectie. Specialisten die tuberculosepatiënten onderzoeken, erkennen echter dat er bepaalde moeilijkheden kunnen ontstaan vanwege de vele variëteiten van de ziekte en het niet-specificiteit van de klinische verschijnselen van veel vormen.

Standaardtests zijn vereist: isolatie van M. tuberculosis uit sputum en bronchiale lavage, PCR-testen van het DNA van de tuberculosebacil, analyse van de adenosinedeaminase-niveaus in het bloed, ESR. Histologie van weefselbiopten wordt ook uitgevoerd. [ 8 ]

Lees verder:

• Laboratoriumdiagnostiek van tuberculose
• Tuberculose: Detectie van Mycobacterium tuberculosis
• Methoden voor het detecteren van tuberculose

Hoe instrumentele diagnostiek wordt uitgevoerd, waarvan de belangrijkste methode nog steeds radiografie is, en met behulp van echografie, hoge-resolutie-CT en MRI kan de diagnose worden verduidelijkt, wordt gedetailleerd beschreven in de publicatie - Instrumentele diagnostiek van tuberculose.

Miliaire tuberculose wordt op een thoraxfoto zichtbaar gemaakt door microfocale verspreiding van beide longen – een cluster van meerdere, duidelijk gedefinieerde, diffuse fibronodulaire vertroebelingen. Bij sommige patiënten kan er sprake zijn van unilaterale pleurale effusie met verdikking van de viscerale en pariëtale pleura.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek is belangrijk: miliaire longtuberculose moet worden onderscheiden van cryptokokkose en sarcoïdose van de longen, van maligne pleuraal mesothelioom; miliaire tuberculose van de hersenen van meningokokken- of stafylokokkenmeningitis; cutane miliaire tuberculose vereist een bijzonder zorgvuldige differentiatie van dermatologische ziekten, van huiduitslag bij syfilis (tuberculeuze syfilis), enz.

Meer informatie in de materialen:

• Diagnose van extrapulmonale tuberculose
• Diagnose van tuberculose van de hersenvliezen

Behandeling miliaire tuberculose

De belangrijkste behandeling voor tuberculose in welke vorm dan ook is etiotropisch en duurt 6-12 maanden. De belangrijkste medicijnen zijn antibacteriële middelen tegen tuberculose: Isoniazide, Rifampicine, Macroside 500 (Pyrazinamide, Pyrazidine), Natrium para-aminosalicylaat, enz.

Lees meer over de bijwerkingen, contra-indicaties, gebruiksmethoden en dosering in de publicatie - Tabletten voor tuberculose.

Bij abcesvorming van de letsels en weefselnecrose wordt een chirurgische behandeling uitgevoerd.

Het voorkomen

De belangrijkste preventieve maatregel is BCG-vaccinatie of tuberculose-vaccinatie.

Lees ook:

• Sanitaire en sociale preventie van tuberculose
• Chemoprofylaxe van tuberculose

Bij een latente infectie is preventieve behandeling van tuberculose mogelijk.

Prognose

Miliaire tuberculose is een levensbedreigende ziekte; bij bijna 27% van de volwassen patiënten en bij meer dan 15% van de kinderen leidt miliaire tuberculose tot een fatale afloop. [ 9 ], [ 10 ]

Een gunstige prognose kan alleen worden bereikt als de infectie zo vroeg mogelijk wordt vastgesteld en er een effectieve antibiotische behandeling wordt gestart.