Aspecifieke colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa is een chronische, ulceratieve ontstekingsziekte van het darmslijmvlies, meestal gekenmerkt door bloederige diarree. Extra-intestinale symptomen van niet-specifieke colitis ulcerosa, met name artritis, kunnen voorkomen. Het risico op darmkanker op de lange termijn is hoog. De diagnose wordt gesteld door middel van coloscopie. De behandeling van niet-specifieke colitis ulcerosa omvat 5-ASA, glucocorticoïden, immunomodulatoren, anticytokines, antibiotica en soms een operatie.

[ 1 ], [ 2 ]

Wat veroorzaakt colitis ulcerosa?

De oorzaken van aspecifieke colitis ulcerosa zijn onbekend. De vermoedelijke etiologische factoren zijn infectie ( virussen, bacteriën ) en slechte voeding (vezelarm dieet). Velen beschouwen deze laatste factor als een predisponerende factor voor het ontwikkelen van de ziekte.

Oorzaken van colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa begint meestal in het rectum. De ziekte kan beperkt blijven tot het rectum (ulceratieve proctitis) of zich proximaal uitbreiden, soms zelfs de hele dikke darm aantastend. In zeldzame gevallen wordt de hele dikke darm tegelijk aangetast.

Ontsteking bij colitis ulcerosa betreft het slijmvlies en de submucosale laag, en er is een duidelijke grens tussen normaal en aangetast weefsel. Alleen in ernstige gevallen is de spierlaag betrokken. In de beginfase lijkt het slijmvlies erythemateus, fijnkorrelig en broos, met verlies van het normale vaatpatroon en vaak onregelmatige bloedingen. Grote ulceraties van het slijmvlies met overvloedig purulent exsudaat kenmerken het ernstige beloop van de ziekte. Eilandjes van relatief normaal of hyperplastisch ontstoken slijmvlies (pseudopoliepen) steken uit boven de zones van geulcereerd slijmvlies. Fistels en abcessen vormen zich niet.

Fulminante colitis treedt op wanneer er transmurale ulceratie optreedt, wat leidt tot lokale ileus en peritonitis. Gedurende enkele uren tot dagen verliest de dikke darm spierspanning en begint te verwijden.

Toxisch megacolon (of toxische dilatatie) verwijst naar een noodsituatie waarbij ernstige transmurale ontsteking leidt tot colondilatatie en soms perforatie. Het komt het vaakst voor wanneer de transversale diameter van de dikke darm tijdens een exacerbatie meer dan 6 cm bedraagt. Het treedt meestal spontaan op bij zeer ernstige colitis, maar kan worden veroorzaakt door opiaten of anticholinergica tegen diarree. Colonperforatie verhoogt de mortaliteit aanzienlijk.

Pathogenese van niet-specifieke colitis ulcerosa

Symptomen van colitis ulcerosa

Bloederige diarree van wisselende intensiteit en duur wordt afgewisseld met asymptomatische tussenpozen. Meestal begint de verergering acuut met frequente aandrang tot ontlasting, matige krampende pijn in de onderbuik en bloed en slijm in de ontlasting. Sommige gevallen ontwikkelen zich na infecties (bijv. amoebiasis, bacteriële dysenterie).

Als de ulceratie beperkt is tot het rectosigmoïd, kan de ontlasting normaal, stevig en droog zijn, maar tussen de stoelgangen door kan er slijm vermengd met rode en witte bloedcellen uit het rectum vrijkomen. Algemene symptomen van colitis ulcerosa zijn afwezig of mild. Als de ulceratie proximaal voortschrijdt, wordt de ontlasting vloeibaarder en frequenter, tot wel 10 keer per dag of vaker, met hevige spasmodische pijn en hinderlijke tenesmus, ook 's nachts. De ontlasting kan waterig zijn en slijm bevatten, en bestaat vaak bijna volledig uit bloed en pus. In ernstige gevallen kunnen patiënten binnen enkele uren veel bloed verliezen, waardoor een dringende bloedtransfusie noodzakelijk is.

Fulminante colitis uit zich in plotselinge, ernstige diarree, koorts tot 40°C, buikpijn, tekenen van peritonitis (bijv. bewaking, peritoneale tekenen) en ernstige toxemie.

Systemische symptomen van colitis ulcerosa zijn kenmerkender voor een ernstige ziekte en omvatten malaise, koorts, bloedarmoede, gebrek aan eetlust en gewichtsverlies. Extra-intestinale symptomen (met name gewrichts- en huidklachten) zijn altijd aanwezig bij systemische symptomen.

Symptomen van colitis ulcerosa

Diagnose van niet-specifieke colitis ulcerosa

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Initiële verschijnselen van colitis ulcerosa

De diagnose wordt gesteld door de ontwikkeling van typische symptomen en tekenen, vooral als de ziekte gepaard gaat met extra-intestinale manifestaties of een voorgeschiedenis van vergelijkbare aanvallen. Colitis ulcerosa moet worden onderscheiden van de ziekte van Crohn en andere oorzaken van acute colitis (bijv. infectie; bij oudere patiënten ischemie).

Bij alle patiënten dient de ontlasting te worden onderzocht op darmpathogenen en dient Entamoeba histolytica te worden uitgesloten door middel van direct ontlastingsonderzoek na het plassen. Indien amoebiasis wordt vermoed bij reizigers uit epidemiologische gebieden, dienen serologische titers en een biopsie te worden uitgevoerd. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van antibioticagebruik of een recente ziekenhuisopname dient de ontlasting te worden getest op Clostridium difficile-toxine. Risicopatiënten dienen te worden getest op hiv, gonorroe, herpesvirus, chlamydia en amoebiasis. Bij patiënten die immunosuppressiva gebruiken, dienen opportunistische infecties (bijv. cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) of Kaposi-sarcoom te worden uitgesloten. Colitis kan optreden bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken; dergelijke colitis verdwijnt meestal spontaan na stopzetting van de hormonale therapie.

Sigmoïdoscopie dient te worden uitgevoerd; dit onderzoek maakt visuele bevestiging van colitis mogelijk en directe kweek voor microscopische en bacteriële evaluatie, evenals biopsie van de aangetaste gebieden. Zowel visuele inspectie als biopsie kunnen echter niet-diagnostisch zijn, omdat vergelijkbare laesies bij verschillende soorten colitis voorkomen. Ernstige perianale laesies, verminderde rectale functie, gebrek aan bloeding en asymmetrische of segmentale betrokkenheid van het colon wijzen eerder op de ziekte van Crohn dan op colitis ulcerosa. Coloscopie dient niet onmiddellijk te worden uitgevoerd; het dient te worden gedaan indien geïndiceerd als de ontsteking zich proximaal uitstrekt tot buiten het bereik van de sigmoïdoscoop.

Laboratoriumonderzoek dient te worden uitgevoerd om bloedarmoede, hypoalbuminemie en elektrolytafwijkingen op te sporen. Leverfunctieonderzoek kan verhoogde alkalische fosfatase- en γ-glutamyltranspeptidasewaarden aantonen, wat wijst op de mogelijkheid van primaire scleroserende cholangitis. Perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen zijn relatief specifiek (60-70%) voor colitis ulcerosa. Anti-Saccharomyces cerevisiae-antilichamen zijn relatief specifiek voor de ziekte van Crohn. Deze testen maken echter geen duidelijk onderscheid tussen de twee ziekten en worden niet aanbevolen voor routinematige diagnostiek.

Röntgenonderzoek is niet diagnostisch, maar kan soms afwijkingen aan het licht brengen. Een gewone abdominale röntgenfoto kan mucosaal oedeem, verlies van haustratie en afwezigheid van gevormde ontlasting in de aangetaste darm laten zien. Een bariumklysma laat vergelijkbare veranderingen zien, maar dan duidelijker, en kan ook ulceratie aantonen, maar dient niet te worden uitgevoerd in de acute fase van de ziekte. Een verkorte, rigide dikke darm met atrofisch of pseudopolyposis slijmvlies wordt vaak gezien na enkele jaren van ziekte. Radiografische duimafdrukken en segmentale betrokkenheid suggereren meer darmischemie of mogelijk colitis ulcerosa van Crohn dan colitis ulcerosa.

Terugkerende symptomen van colitis ulcerosa

Patiënten met een vastgestelde ziekte en terugkerende typische symptomen dienen te worden onderzocht, maar uitgebreid onderzoek is niet altijd nodig. Afhankelijk van de duur en ernst van de symptomen kunnen sigmoïdoscopie of colonoscopie en een volledig bloedbeeld worden uitgevoerd. Ontlastingskweken voor microflora, eieren en parasieten en C. difficile-toxinetests dienen te worden uitgevoerd in geval van atypische kenmerken van recidief of verergering van symptomen na langdurige remissie, tijdens een infectieziekte, na antibioticagebruik of bij een klinisch vermoeden van een ziekte.

Fulminante symptomen van colitis ulcerosa

Patiënten hebben nader onderzoek nodig bij ernstige acute exacerbaties. Er dienen röntgenfoto's van de buik in rugligging en rechtopstaand te worden gemaakt; deze kunnen megacolon of intraluminaal gas aantonen dat de gehele lengte van het paralytische colon volledig vult als gevolg van verlies van spierspanning. Colonoscopie en bariumklysma dienen te worden vermeden vanwege het risico op perforatie. Een volledig bloedbeeld, bezinkingssnelheid (ESR), elektrolyten, protrombinetijd, APTT, bloedgroep en kruisproef dienen te worden uitgevoerd.

De patiënt moet worden gecontroleerd op peritonitis of perforatie. Het verschijnen van een teken van "verdwijnende leverdofheid" bij percussie kan het eerste klinische teken zijn van een vrije perforatie, vooral bij patiënten bij wie de abdominale symptomen van colitis ulcerosa mogelijk worden verdoezeld door het gebruik van hoge doses glucocorticoïden. Er moeten elke 1 of 2 dagen röntgenfoto's van de buik worden gemaakt om te controleren op colondilatatie, intraluminaal gas en vrije lucht in de peritoneale holte.

Diagnose van niet-specifieke colitis ulcerosa

Behandeling van niet-specifieke colitis ulcerosa

Algemene behandeling van colitis ulcerosa

Het vermijden van rauw fruit en groenten beperkt trauma aan het ontstoken colonslijmvlies en kan de symptomen verminderen. Het vermijden van melk kan effectief zijn, maar dient niet te worden voortgezet als dit niet effectief is. Loperamide 2,0 mg oraal, 2-4 keer per dag, is geïndiceerd bij relatief milde diarree; hogere orale doses (4 mg 's ochtends en 2 mg na elke stoelgang) kunnen nodig zijn bij ernstigere diarree. Antidiarreemiddelen dienen met extreme voorzichtigheid te worden gebruikt in ernstige gevallen, omdat ze toxische verwijding kunnen veroorzaken.

Laesies van de linkerflank van de dikke darm

Bij patiënten met proctitis of colitis die zich proximaal niet hoger uitstrekt dan de flexura milt, worden klysma's met 5-aminosalicylzuur (5-ASA, mesalamine) een- of tweemaal daags gebruikt, afhankelijk van de ernst van het proces. Zetpillen zijn effectief bij meer distale laesies en genieten doorgaans de voorkeur van patiënten. Glucocorticoïde- en budesonideklysma's zijn minder effectief, maar dienen ook te worden gebruikt als behandeling met 5-ASA niet effectief is en niet wordt verdragen. Wanneer remissie is bereikt, wordt de dosering langzaam afgebouwd naar een onderhoudsdosis.

Theoretisch gezien zou het voortzetten van de orale toediening van 5-ASA effectief kunnen zijn bij het verkleinen van de kans op verspreiding van de ziekte naar het proximale deel van de dikke darm.

Matige of wijdverspreide schade

Patiënten met een ontsteking die zich proximaal uitstrekt tot de miltflexura of de gehele linkerflank en die niet reageert op topische middelen, dienen oraal 5-ASA te krijgen naast 5-ASA-klysma's. Bij ernstigere manifestaties worden hoge doses glucocorticoïden toegevoegd; na 1 tot 2 weken wordt de dagelijkse dosis met ongeveer 5 tot 10 mg per week verlaagd.

Ernstig verloop van de ziekte

Patiënten met bloederige ontlasting (meer dan 10 keer per dag), tachycardie, hoge koorts en hevige buikpijn dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen voor een hoge dosis intraveneuze glucocorticoïdtherapie. De behandeling van colitis ulcerosa met 5-ASA kan worden voortgezet. Intraveneuze vloeistoffen dienen te worden toegediend bij uitdroging en bloedarmoede. Patiënten dienen te worden gecontroleerd op de ontwikkeling van toxisch megacolon. Parenterale hyperalimentatie wordt soms gebruikt als voedingsondersteuning, maar heeft geen waarde als primaire therapie; patiënten die geen voedselintolerantie hebben, dienen oraal te worden gevoed.

Patiënten die binnen 3-7 dagen geen effect van de behandeling vertonen, krijgen intraveneus ciclosporine of een chirurgische behandeling. Als de behandeling effectief is, worden patiënten overgezet op orale prednisolon 60 mg eenmaal daags gedurende ongeveer een week. Afhankelijk van het klinische effect kan de dosis geleidelijk worden verlaagd bij overstap naar poliklinische behandeling.

Fulminante colitis

Indien er sprake is van fulminante colitis of er een vermoeden bestaat van toxisch megacolon:

1. alle middelen tegen diarree zijn uitgesloten;
2. de inname van voedsel is verboden en darmintubatie wordt uitgevoerd met een lange buis met periodieke aspiratie;
3. Er wordt een actieve intraveneuze transfusie van vloeistoffen en elektrolyten voorgeschreven, waaronder 0,9% NaCl-oplossing en kaliumchloride; indien nodig, bloedtransfusie;
4. hoge doses glucocorticoïden worden intraveneus toegediend en
5. antibiotica (bijv. metronidazol 500 mg IV elke 8 uur en ciprofloxacine 500 mg IV elke 12 uur).

De patiënt moet elke 2-3 uur in bed worden omgedraaid en in buikligging worden gelegd om het gas door de dikke darm te verdelen en verdere uitzetting te voorkomen. Het inbrengen van een zachte rectale sonde kan ook effectief zijn, maar dit moet met uiterste voorzichtigheid gebeuren om perforatie van de dikke darm te voorkomen.

Als op de intensive care binnen 24 tot 48 uur geen significante verbetering optreedt, is een chirurgische behandeling noodzakelijk. Anders kan de patiënt overlijden aan sepsis als gevolg van perforatie.

Onderhoudstherapie voor colitis ulcerosa

Na effectieve behandeling van een exacerbatie wordt de dosis glucocorticoïden verlaagd en, afhankelijk van het klinische effect, stopgezet; ze zijn niet effectief als onderhoudstherapie. Patiënten dienen 5-ASA oraal of rectaal in te nemen, afhankelijk van de lokalisatie van het proces, aangezien onderbreking van de onderhoudstherapie vaak leidt tot een recidief van de ziekte. De intervallen tussen rectale toediening van het geneesmiddel kunnen geleidelijk worden verlengd tot eenmaal per 2-3 dagen.

Patiënten bij wie het stoppen met glucocorticoïden niet mogelijk is, dienen over te stappen op azathioprine of 6-mercaptopurine.

Chirurgische behandeling van niet-specifieke colitis ulcerosa

Bijna een derde van de patiënten met wijdverspreide colitis ulcerosa heeft uiteindelijk een chirurgische behandeling nodig. Totale colectomie is een remedie: de levensverwachting en kwaliteit van leven worden hersteld tot statistische normen, de ziekte komt niet terug (in tegenstelling tot de ziekte van Crohn) en het risico op darmkanker is geëlimineerd.

Spoedcolectomie is geïndiceerd bij hevige bloedingen, fulminante toxische colitis of perforatie. Subtotale colectomie met ileostoma en hechting van het rectosigmoïdale uiteinde van de darm of fistelreparatie zijn de gebruikelijke ingrepen van keuze, aangezien de meeste kritiek zieke patiënten geen uitgebreidere ingreep kunnen verdragen. De rectosigmoïdale fistel kan later worden gesloten indien geïndiceerd of worden gebruikt om een ileorectale anastomose met een geïsoleerde lus te creëren. Het normale rectale gebied mag niet voor onbepaalde tijd onbeheerd blijven vanwege het risico op ziekteactivering en maligne transformatie.

Electieve chirurgie is geïndiceerd bij ernstige mucineuze dysplasie, vastgesteld door twee pathologen, manifeste kanker, klinisch evidente vernauwing van de gehele darm, groeiachterstand bij kinderen of, het meest voorkomend, een ernstige chronische ziekte die leidt tot invaliditeit of glucocorticoïdafhankelijkheid. Soms zijn ernstige extra-intestinale manifestaties geassocieerd met colitis (bijv. pyoderma gangrenosum) ook een indicatie voor chirurgische behandeling. De electieve procedure van keuze bij patiënten met een normale sluitspierfunctie is herstellende proctocolectomie met ileorectale anastomose. Bij deze procedure wordt een reservoir of pouch in het bekken gecreëerd vanuit het distale ileum, dat verbonden is met de anus. De intacte sluitspier behoudt de obturatorfunctie, doorgaans met 8 tot 10 stoelgangen per dag. Pouchontsteking is een gevolg van de ontstekingsreactie die na deze procedure bij ongeveer 50% van de patiënten wordt waargenomen. Men vermoedt dat dit te wijten is aan bacteriële overgroei en wordt behandeld met antibiotica (bijv. chinolonen). Probiotica hebben beschermende eigenschappen. De meeste gevallen van pouchontsteking reageren goed op behandeling, maar 5-10% reageert niet vanwege intolerantie voor medicatie. Alternatieve chirurgische opties zijn onder andere een ileostoma met intestinaal reservoir (Koeck) of, vaker, een traditioneel ileostoma (Brooke).

De lichamelijke en psychische problemen die gepaard gaan met iedere vorm van colonresectie moeten worden aangepakt. Ook moet ervoor worden gezorgd dat de patiënt alle aanbevelingen opvolgt en de nodige psychologische ondersteuning krijgt, zowel voor als na de operatie.

Behandeling van niet-specifieke colitis ulcerosa

Wat is de prognose van colitis ulcerosa?

Colitis ulcerosa is meestal chronisch met terugkerende exacerbaties en remissies. Bij ongeveer 10% van de patiënten ontwikkelen de eerste aanvallen van de ziekte zich acuut met hevige bloedingen, perforatie, sepsis en toxemie. Bij 10% wordt volledige regeneratie na een enkele episode waargenomen.

Patiënten met gelokaliseerde colitis ulcerosa hebben een gunstigere prognose. Ernstige systemische manifestaties, toxische complicaties en neoplastische degeneratie zijn onwaarschijnlijk en op lange termijn treedt verspreiding van de ziekte slechts bij ongeveer 20-30% van de patiënten op. Chirurgische interventie is zelden nodig en de levensverwachting ligt binnen de statistische norm. Het beloop van de ziekte kan echter aanhoudend zijn en slecht reageren op behandeling. Bovendien kan proctitis, aangezien de gedissemineerde vorm van colitis ulcerosa in het rectum kan beginnen en zich proximaal kan ontwikkelen, niet langer dan 6 maanden als een gelokaliseerd proces worden beschouwd. Een gelokaliseerd proces dat later progresseert, is vaak ernstiger en minder behandelbaar.

Darmkanker

Het risico op het ontwikkelen van darmkanker is evenredig met de duur van de ziekte en de mate van aantasting van de dikke darm, maar niet noodzakelijkerwijs met de activiteit van de ziekte. Kanker begint zich gewoonlijk 7 jaar na het begin van de ziekte te manifesteren bij patiënten met wijdverspreide colitis. De totale kans op kanker is ongeveer 3% na 15 jaar na het begin van de ziekte, 5% na 20 jaar en 9% na 25 jaar, met een jaarlijkse toename van het kankerrisico van ongeveer 0,5-1% na 10 jaar ziekte. Er is waarschijnlijk geen risico op kanker bij patiënten die al sinds hun kindertijd colitis hebben, ondanks een langere ziekteduur.

Regelmatige colonoscopische controle, bij voorkeur tijdens remissie, is geïndiceerd bij patiënten met een ziekteduur langer dan 8–10 jaar (met uitzondering van geïsoleerde proctitis). Endoscopische biopsie dient elke 10 cm over de gehele lengte van de dikke darm te worden uitgevoerd. Elke mate van vastgestelde dysplasie in het door colitis aangetaste gebied is vatbaar voor progressie naar meer gevorderde neoplasie en zelfs kanker en is een strikte indicatie voor totale colectomie; als de dysplasie strikt beperkt is tot één gebied, dient de poliep volledig te worden verwijderd. Het is belangrijk om vastgestelde neoplastische dysplasie te differentiëren van reactieve of secundaire regeneratieve atypie bij ontsteking. Als dysplasie echter duidelijk is gedefinieerd, is het uitstellen van colectomie ten gunste van verdere controle een riskante strategie. Pseudopoliepen hebben geen prognostische waarde, maar kunnen moeilijk te differentiëren zijn van neoplastische poliepen; daarom dient elke verdachte poliep te worden geëxcisieerd.

De optimale frequentie van colonoscopische surveillance is niet vastgelegd, maar sommige auteurs adviseren om gedurende twee decennia van ziekte elke twee jaar te screenen en daarna jaarlijks.

De langetermijnoverleving na de diagnose van kanker gerelateerd aan colitis ulcerosa bedraagt ongeveer 50%, wat vergelijkbaar is met die van colorectale kanker bij de algemene bevolking.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]