Longembolie (TELA)

Een longembolie (LE) is een verstopping van een of meer longslagaders door bloedstolsels die elders ontstaan, meestal in de grote aderen van de benen of het bekken.

Risicofactoren zijn onder meer aandoeningen die de veneuze terugstroom belemmeren en endotheelbeschadiging of -disfunctie veroorzaken, met name bij patiënten met hypercoagulabiliteit. Symptomen van longembolie (LE) zijn onder meer kortademigheid, pleuritische pijn op de borst, hoesten en, in ernstige gevallen, syncope of hart- en ademhalingsstilstand. De bevindingen zijn vaag en kunnen tachypneu, tachycardie, hypotensie en een verhoogde pulmonale component van de tweede harttoon omvatten. De diagnose wordt gesteld op basis van ventilatie-/perfusiescans, CT-angiografie of pulmonale arteriografie. De behandeling van longembolie (LE) omvat anticoagulantia, trombolytica en soms een operatie om het stolsel te verwijderen.

Longembolie (LE) komt voor bij ongeveer 650.000 mensen en veroorzaakt tot 200.000 sterfgevallen per jaar, goed voor ongeveer 15% van alle ziekenhuissterfgevallen per jaar. De incidentie van longembolie (LE) bij kinderen bedraagt ongeveer 5 per 10.000 opnames.

Oorzaken van longembolie

Vrijwel alle longembolieën zijn het gevolg van trombose in de onderste ledematen of de bekkenaderen (diepe veneuze trombose [DVT]). Trombose in beide systemen kan stil zijn. Trombo-embolie kan ook optreden in de aderen van de bovenste ledematen of in de rechterharthelft. Risicofactoren voor diepe veneuze trombose en longembolie (LE) zijn hetzelfde bij kinderen en volwassenen en omvatten aandoeningen die de veneuze terugstroom belemmeren of endotheelbeschadiging of -disfunctie veroorzaken, met name bij patiënten met een onderliggende hypercoagulabiliteit. Bedrust en beperking van de mobiliteit, zelfs gedurende enkele uren, zijn veelvoorkomende factoren die de bloedcirculatie kunnen beïnvloeden.

Zodra diepe veneuze trombose ontstaat, kan de trombus loskomen en zich via het veneuze systeem naar de rechterkant van het hart verplaatsen, waar hij in de longslagaders terechtkomt en daar één of meerdere bloedvaten gedeeltelijk of volledig blokkeert. De gevolgen zijn afhankelijk van de grootte en het aantal embolieën, de reactie van de longen en het vermogen van het interne trombolytische systeem van de patiënt om de trombus op te lossen.

Kleine embolieën hebben mogelijk geen acute fysiologische effecten; veel beginnen direct te lyseren en verdwijnen binnen enkele uren tot dagen. Grote embolieën kunnen een reflexmatige toename van de ventilatie (tachypneu) veroorzaken; hypoxemie als gevolg van een mismatch tussen ventilatie en perfusie (V/Q) en shunting; atelectase als gevolg van alveolaire hypocapnie en surfactantdefecten; en een toename van de pulmonale vaatweerstand veroorzaakt door mechanische obstructie en vasoconstrictie. Endogene lysis lost de meeste embolieën op, zelfs die van aanzienlijke omvang, zonder behandeling, en de fysiologische reacties verdwijnen binnen enkele uren tot dagen. Sommige embolieën zijn resistent tegen lysis en kunnen zich organiseren en persisteren. Af en toe resulteert chronische residuele obstructie in pulmonale hypertensie (chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie), die zich over jaren kan ontwikkelen en kan leiden tot chronisch rechterventrikelfalen. Wanneer grote embolieën de grote slagaders afsluiten of wanneer veel kleine embolieën meer dan 50% van de distale slagaders afsluiten, stijgt de druk in het rechterventrikel, wat leidt tot acuut rechterventrikelfalen, falen met shock (massale longembolie (LE)) of plotseling overlijden in ernstige gevallen. Het risico op overlijden hangt af van de mate en frequentie van de drukverhoging in het rechterhart en van de cardiopulmonale voorgeschiedenis van de patiënt; hogere drukken komen vaker voor bij patiënten met een reeds bestaande hartaandoening. Gezonde patiënten kunnen een longembolie overleven die meer dan 50% van het pulmonale vaatbed afsluit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Risicofactoren voor diepe veneuze trombose en longembolie (LE)

• Leeftijd > 60 jaar
• Atriumfibrilleren
• Roken van sigaretten (inclusief passief roken)
• Oestrogeenreceptormodulatoren (raloxifene, tamoxifen)
• ledemaatblessures
• Hartfalen
• Hypercoagulabele toestanden
• Antifosfolipidensyndroom
• Antitrombine III-deficiëntie
• Factor V Leiden mutatie (geactiveerde proteïne C resistentie)
• Heparine-geïnduceerde trombocytopenie en trombose
• Erfelijke afwijkingen van fibrinolyse
• Hyperhomocysteïnemie
• Toename van factor VIII
• Toename van factor XI
• Verhoogde von Willebrand-factor
• Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
• Proteïne C-tekort
• Proteïne S-tekort
• Genetische defecten van protrombine GA
• Remmer van de weefselfactorroute
• Immobilisatie
• Inbrengen van veneuze katheters
• Kwaadaardige neoplasmata
• Myeloproliferatieve ziekten (hyperviscositeit)
• Nefrotisch syndroom
• Obesitas
• Orale anticonceptiva/oestrogeenvervangingstherapie
• Zwangerschap en postpartumperiode
• Eerdere veneuze trombo-embolie
• Sikkelcelanemie
• Operatie in de afgelopen 3 maanden

Een longinfarct komt voor bij minder dan 10% van de patiënten met de diagnose longembolie (LE). Dit lage percentage wordt toegeschreven aan de dubbele bloedtoevoer naar de longen (bronchiaal en pulmonaal). Een infarct wordt doorgaans gekenmerkt door een radiografisch infiltraat, pijn op de borst, koorts en soms hemoptoë.

Niet-trombotische longembolie (LE)

Longembolie (LE) kan ontstaan uit verschillende, niet-trombotische bronnen en veroorzaakt klinische syndromen die verschillen van trombotische longembolie (LE).

Luchtembolie treedt op wanneer een grote hoeveelheid lucht in de systemische aderen of de rechterharthelft wordt geïnjecteerd, die vervolgens in het pulmonalisslagaderstelsel terechtkomt. Oorzaken zijn onder andere een operatie, stomp trauma of barotrauma (bijvoorbeeld tijdens beademing), gebruik van defecte of niet-afgedekte veneuze katheters en snelle decompressie na duiken. De vorming van microbellen in de longcirculatie kan leiden tot endotheelbeschadiging, hypoxemie en diffuse infiltratie. Een grote hoeveelheid luchtembolie kan leiden tot obstructie van de longuitstroom, wat snel fataal kan zijn.

Vetembolie wordt veroorzaakt door het binnendringen van vet- of beenmergdeeltjes in de systemische veneuze circulatie en vervolgens in de longslagaders. Oorzaken zijn onder andere fracturen van lange botten, orthopedische ingrepen, capillaire occlusie of necrose van het beenmerg bij patiënten met sikkelcelcrisis, en, in zeldzame gevallen, toxische modificatie van natuurlijke of parenterale serumlipiden. Vetembolie veroorzaakt een pulmonaal syndroom vergelijkbaar met acuut respiratoir distresssyndroom (ACS), met ernstige hypoxemie die snel optreedt, vaak gepaard gaand met neurologische veranderingen en een petechiale huiduitslag.

Vruchtwaterembolie is een zeldzaam syndroom dat wordt veroorzaakt doordat vruchtwater tijdens of na de bevalling in de veneuze circulatie van de moeder en vervolgens in de longslagaders terechtkomt. Het syndroom kan incidenteel optreden bij prenatale uterusmanipulatie. Patiënten kunnen zich presenteren met een hartstilstand en ademhalingsmoeilijkheden als gevolg van anafylaxie, vasoconstrictie die acute ernstige pulmonale hypertensie veroorzaakt, en direct letsel aan de longcapillairen.

Septische embolie treedt op wanneer geïnfecteerd materiaal de longen binnendringt. Oorzaken zijn onder andere drugsgebruik, rechtszijdige infectieuze endocarditis en septische tromboflebitis. Septische embolie veroorzaakt symptomen en tekenen van longontsteking of sepsis en wordt in eerste instantie gediagnosticeerd door het vinden van focale infiltraten op een thoraxfoto die perifeer kunnen vergroten en abcessen kunnen vormen.

Een embolie door een vreemd voorwerp ontstaat doordat er deeltjes in het longslagadersysteem terechtkomen. Dit gebeurt meestal door intraveneuze toediening van anorganische stoffen, zoals talk bij heroïneverslaafden of kwik bij patiënten met psychische stoornissen.

Tumorembolie is een zeldzame complicatie van een maligniteit (meestal adenocarcinoom) waarbij tumorcellen van een tumor de veneuze en pulmonale arteriële systemen binnendringen, zich daar nestelen, zich vermenigvuldigen en de bloedstroom belemmeren. Patiënten presenteren zich doorgaans met symptomen als kortademigheid en pleuritische pijn op de borst, evenals tekenen van cor pulmonale, die zich in de loop van weken tot maanden ontwikkelen. De diagnose, die vermoed wordt bij aanwezigheid van fijne nodulaire of diffuse longinfiltraten, kan worden bevestigd door een biopsie of soms door cytologisch onderzoek van geaspireerd vocht en histologisch onderzoek van pulmonaal capillair bloed.

Systemische gasembolie is een zeldzaam syndroom dat optreedt wanneer barotrauma optreedt tijdens mechanische beademing met hoge luchtwegdruk, waardoor lucht uit het longparenchym in de longaderen en vervolgens in de systemische arteriële vaten lekt. Gasembolie veroorzaakt letsels aan het centrale zenuwstelsel (waaronder beroerte), hartschade en livedo reticularis in de schouders of de voorste borstwand. De diagnose wordt gesteld door uitsluiting van andere vasculaire processen bij een vastgesteld barotrauma.

Symptomen van longembolie

De meeste longembolieën zijn klein, fysiologisch onbeduidend en asymptomatisch. Zelfs wanneer ze voorkomen, zijn de symptomen van longembolie (LE) niet-specifiek en variëren ze in frequentie en intensiteit, afhankelijk van de mate van occlusie van de longvaten en de reeds bestaande cardiopulmonale functie.

Grote embolieën veroorzaken acute kortademigheid en pleuritische pijn op de borst en, minder vaak, hoesten en/of hemoptysis. Massale longembolie (LE) veroorzaakt hypotensie, tachycardie, syncope of hartstilstand.

De meest voorkomende symptomen van longembolie (LE) zijn tachycardie en tachypneu. Minder vaak hebben patiënten last van hypotensie, een luide tweede harttoon (S2) als gevolg van een verhoogde pulmonale component (P), en/of knetterende en piepende ademhaling. Bij rechterventrikelfalen kan er sprake zijn van zichtbare veneuze distensie van de vena jugularis interna en rechterventrikel-heave, en kan er een galopritme van de rechterventrikel optreden (derde en vierde harttoon [S3 en S4]), met of zonder tricuspidalisklepinsufficiëntie. Koorts kan optreden; diepe veneuze trombose en longembolie (LE) worden vaak uitgesloten als oorzaken van koorts.

Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie veroorzaakt symptomen en tekenen van rechterhartfalen, waaronder kortademigheid bij inspanning, vermoeidheid en perifeer oedeem, die zich in de loop van maanden tot jaren ontwikkelen.

Diagnose van longembolie

De diagnose is dubbelzinnig omdat symptomen en tekenen niet-specifiek zijn en diagnostische tests ofwel onvolmaakt of invasief zijn. De diagnose begint met het opnemen van longembolie (LE) in de differentiële diagnose van een groot aantal aandoeningen met vergelijkbare symptomen, waaronder cardiale ischemie, hartfalen, exacerbatie van COPD, pneumothorax, pneumonie, sepsis, acuut chest syndroom (bij patiënten met sikkelcelziekte) en acute angst met hyperventilatie. De eerste work-up moet pulsoximetrie, ECG en thoraxfoto omvatten. Thoraxfoto is meestal niet-specifiek, maar kan atelectase, focale infiltraten, een hoogstaand diafragma en/of pleurale effusie laten zien. Klassieke bevindingen omvatten focale verdwijning van de vasculaire component (teken van Westermarck), perifeer driehoekig infiltraat (driehoek van Hampton) of verwijding van de rechter dalende longslagader (teken van Pall), maar dit zijn verdachte maar ongevoelige tekenen.

Pulsoximetrie is een snelle manier om de zuurstofvoorziening te beoordelen; één van de tekenen van longembolie (LE) is hypoxemie, maar er dienen ook andere significante afwijkingen te worden onderzocht.

Het ECG toont meestal tachycardie en variabele ST-T-veranderingen die niet specifiek zijn voor longembolie (LE). Een SQT-teken of een nieuw rechterbundeltakblok kan wijzen op het effect van een acute drukverhoging in het rechterventrikel op de rechterventrikelgeleiding; deze zijn specifiek maar ongevoelig en komen slechts bij ongeveer 5% van de patiënten voor. Rechterasdeviatie en P pulmonale kunnen aanwezig zijn. T-golfinversie in afleidingen 1-4 treedt ook op.

De klinische kans op longembolie (LE) kan worden geschat door het ECG en de thoraxfoto te correleren met de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Patiënten met een lage klinische kans op longembolie (LE) hebben mogelijk slechts minimaal of geen verder onderzoek nodig. Patiënten met een gemiddelde klinische kans hebben verder onderzoek nodig. Patiënten met een hoge kans kunnen in aanmerking komen voor onmiddellijke behandeling in afwachting van de resultaten van verder onderzoek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Niet-invasieve diagnostiek van longembolie

Niet-invasieve tests kunnen meestal sneller worden uitgevoerd en hebben minder complicaties dan invasieve tests. De meest bruikbare tests voor het diagnosticeren en uitsluiten van longembolie (LE) zijn D-dimeertests, ventilatie-perfusiescans, duplexechografie, spiraalvormige CT en echocardiografie.

Er is geen universeel geaccepteerd algoritme voor de selectie en volgorde van tests, maar algemene vereisten omvatten een D-dimeer screeningstest en echografie van de onderste extremiteit. Als D-dimeer positief is en echografie negatief voor trombus, wordt vervolgens CT-scan of longembolie-onderzoek uitgevoerd. Patiënten met een matige tot hoge kans op longembolie (LE) op basis van klinische criteria, maar een lage of twijfelachtige kans op longembolie-onderzoek, vereisen meestal pulmonale arteriografie of spiraalvormige CT-scan om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Positieve resultaten van echografie van de onderste extremiteit stellen de noodzaak voor anticoagulatie vast en elimineren de noodzaak voor verder diagnostisch onderzoek. Negatieve resultaten van echografie elimineren de noodzaak voor aanvullend onderzoek niet. Een positieve D-dimeer, ECG, arteriële bloedgasmetingen, thoraxfoto en echocardiogram zijn aanvullende tests die niet specifiek genoeg zijn om als diagnostisch te worden beschouwd zonder andere gegevens.

D-dimeer is een bijproduct van intrinsieke fibrinolyse; verhoogde waarden duiden dus op recente trombusvorming. De test is extreem gevoelig; meer dan 90% van de patiënten met DVT/LE heeft verhoogde waarden. Een positief resultaat is echter niet specifiek voor veneuze trombus, aangezien de waarden bij veel patiënten zonder DVT/LE verhoogd zijn. Een lage D-dimeerwaarde daarentegen heeft een negatieve voorspellende waarde van meer dan 90%, waardoor diepe veneuze trombose en longembolie kunnen worden uitgesloten, vooral wanneer de initiële waarschijnlijkheidsschatting minder dan 50% is. Er zijn gevallen van longembolie (LE) gemeld in aanwezigheid van een negatieve D-dimeertest met behulp van oudere enzyme-linked immunosorbent assays, maar nieuwere, zeer specifieke en snelle assays maken een negatieve D-dimeerwaarde een betrouwbare test om de diagnose LE in de routinepraktijk uit te sluiten.

De V/P-scan kan delen van de long detecteren die geventileerd maar niet geperfundeerd zijn, wat voorkomt bij longembolie (LE); de resultaten worden op basis van de V/P-resultaten geclassificeerd als lage, gemiddelde of hoge waarschijnlijkheid van LE. Volledig normale scanresultaten sluiten LE in principe met bijna 100% nauwkeurigheid uit, maar resultaten met een lage waarschijnlijkheid houden nog steeds een kans van 15% op LE in. Perfusiedeficiënties kunnen optreden bij veel andere aandoeningen, waaronder pleurale effusie, borsttumoren, pulmonale hypertensie, pneumonie en COPD.

Duplexscanning is een veilige, niet-traumatische, draagbare methode voor het detecteren van trombi in de onderste ledematen (voornamelijk de vena femoralis). Een trombus kan op drie manieren worden gedetecteerd: door visualisatie van de omtrek van de vena, het aantonen van de niet-samendrukbaarheid van de vena, en het identificeren van verminderde doorstroming tijdens doppleronderzoek. De studie heeft een sensitiviteit van meer dan 90% en een specificiteit van meer dan 95% voor trombose. De methode detecteert trombi in de venae van de kuit of de vena iliaca niet betrouwbaar. De afwezigheid van trombi in de vena femoralis sluit de mogelijkheid van trombose op andere locaties niet uit, maar patiënten met negatieve duplexechografieresultaten hebben een overlevingspercentage van meer dan 95% zonder longembolie (LE) te ontwikkelen, aangezien trombi uit andere bronnen veel minder vaak voorkomen. Echografie is in veel diagnostische algoritmen opgenomen omdat bevindingen van trombose in de vena femoralis wijzen op de noodzaak van anticoagulantiatherapie, waardoor nader onderzoek naar longembolie of andere tromboses overbodig kan zijn.

Helicale CT met contrast is in veel gevallen een alternatief voor VP-scans en pulmonale arteriografie, omdat het snel, betaalbaar en niet-invasief is en meer informatie geeft over andere longpathologieën. De patiënt moet echter zijn adem enkele seconden kunnen inhouden. De gevoeligheid van CT is het hoogst voor longembolie (LE) in lobaire en segmentale vaten en het laagst voor embolieën in kleine subsegmentale vaten (ongeveer 30% van alle LE's) en is daarom over het algemeen minder gevoelig dan perfusiescans (60% vs. >99%). Het is ook minder specifiek dan pulmonale arteriografie (90% vs. >95%), omdat beeldvormingsbevindingen kunnen voortvloeien uit onvolledige menging van het contrast. Positieve scans kunnen diagnostisch zijn voor longembolie (LE), maar negatieve scans sluiten subsegmentale ziekte niet noodzakelijkerwijs uit, hoewel de klinische betekenis van embolie in kleine subsegmentale vaten verduidelijking behoeft. Nieuwe scanners met een hogere resolutie zullen naar verwachting de diagnostische nauwkeurigheid verbeteren en kunnen daarmee perfusiescans en arteriogrammen vervangen.

Het nut van echocardiografie als diagnostische test voor longembolie (LE) is controversieel. De gevoeligheid ervan bedraagt > 80% voor het detecteren van rechterventrikeldisfunctie (bijv. dilatatie en hypokinesie, wat optreedt wanneer de pulmonalisslagaderdruk hoger is dan 40 mmHg). Het is een nuttige test om de ernst van hemodynamische problemen bij acute LE te bepalen, maar rechterventrikeldisfunctie komt voor bij veel aandoeningen, waaronder COPD, hartfalen en slaapapneu, en is daarom een niet-specifieke test. Beoordeling van de systolische druk van de pulmonalisslagader, met behulp van Doppler-flowonderzoek, levert aanvullende nuttige informatie op over de ernst van acute LE. De afwezigheid van rechterventrikeldisfunctie of pulmonale hypertensie maakt de diagnose van ernstige LE onwaarschijnlijk, maar sluit deze niet uit.

Hartmarkers worden als nuttig beschouwd bij de risicostratificatie van patiënten met acute longembolie (LE). Verhoogde troponinespiegels kunnen wijzen op rechterventrikelletsel. Verhoogde BNP- en NPO-BNP-spiegels zijn niet diagnostisch, maar lage waarden weerspiegelen waarschijnlijk een goede prognose. De klinische relevantie van deze tests moet worden bepaald, aangezien ze niet specifiek zijn voor een distensie van de rechterventrikel of een LE.

Metingen van de PaCO2 in arterieel bloedgas en uitgeademde lucht geven een schatting van de fysiologische dode ruimte (d.w.z. het deel van de long dat geventileerd maar niet geperfundeerd is). Wanneer de dode ruimte minder dan 15% bedraagt en het D-dimeergehalte laag is, is de negatieve voorspellende waarde voor acute longembolie (LE) 98%.

Invasieve diagnostiek van longembolie

Pulmonale angiografie is geïndiceerd wanneer de kans op longembolie (LE) op basis van eerdere onderzoeken matig tot hoog is en niet-invasieve onderzoeken geen uitsluitsel geven, wanneer er een dringende noodzaak is om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten, zoals bij een acuut zieke patiënt, en wanneer anticoagulantiatherapie gecontra-indiceerd is.

Pulmonale arteriografie blijft de meest accurate test voor het diagnosticeren van longembolie (LE), maar is veel minder vaak nodig vanwege de gevoeligheid van echografie en spiraalvormige CT. Een arteriogram met intraluminale vullingsdefecten of abrupte afname van de bloedstroom is positief. Verdachte bevindingen, maar niet diagnostisch voor LE, zijn onder andere gedeeltelijke occlusie van pulmonale arteriële takken met een toegenomen proximale en afgenomen distale kaliber, hypovolemische gebieden en retentie van contrast in de proximale arterie tijdens de late (veneuze) fase van het arteriogram. In longsegmenten met geblokkeerde arteriën is de veneuze vulling met contrast vertraagd of afwezig.

Behandeling van longembolie

De eerste behandeling van longembolie (LE) omvat zuurstoftherapie om hypoxemie te corrigeren en intraveneuze 0,9% zoutoplossing en vasopressoren om hypotensie te behandelen. Alle patiënten met een sterk vermoeden of een bevestigde longembolie (LE) dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen en idealiter de eerste 24 tot 48 uur te worden gemonitord op levensbedreigende cardiovasculaire complicaties. De daaropvolgende behandeling omvat antistollingstherapie en soms het verwijderen van een stolsel.

Verwijdering van een bloedstolsel

Trombuslysis of -verwijdering dient overwogen te worden bij patiënten met hypotensie. Het kan ook overwogen worden bij patiënten met klinisch, ECG- en/of echocardiografisch bewijs van rechterventrikeloverbelasting of -falen, maar de gegevens die deze aanpak ondersteunen zijn niet absoluut. Trombuseliminatie wordt bereikt met behulp van embolectomie of intraveneuze trombolytische therapie.

Embolectomie is geïndiceerd voor patiënten met longembolie (LE) die een risico lopen op een hart- of ademhalingsstilstand (aanhoudende systolische bloeddruk < 90 mmHg na vocht- en zuurstoftherapie _, of indien vasopressortherapie vereist is). Het wegzuigen of fragmenteren van de embolie via een pulmonalisslagaderkatheter minimaliseert de morbiditeit van chirurgische embolectomie, maar het voordeel van deze techniek is niet bewezen. Chirurgische embolectomie verbetert waarschijnlijk de overleving bij patiënten met een massale LE, maar is niet algemeen beschikbaar en gaat gepaard met een hoge mortaliteit. De beslissing om embolectomie uit te voeren en de keuze van de techniek hangen af van de lokale mogelijkheden en ervaring.

Trombolytische therapie met tissue plasmagen activator (tPA), streptokinase of urokinase biedt een niet-invasieve manier om de pulmonale bloedstroom snel te herstellen, maar is controversieel omdat het voordeel op lange termijn niet significant opweegt tegen het risico op bloedingen. Trombolytica versnellen de resolutie van radiografische veranderingen en het herstel van hemodynamische functies (hartslag en rechterventrikelfunctie) en voorkomen cardiopulmonale decompensatie bij patiënten met submassieve longembolie (LE), maar verbeteren de overleving niet. Sommige auteurs bevelen trombolytica aan voor normotensieve patiënten met LE met echocardiografisch bewijs van proximale (grote) longembolie of rechterventrikeldisfunctie als gevolg van LE of reeds bestaande ziekte. Anderen bevelen trombolytische therapie aan voor patiënten met massieve longembolie (LE) (hypotensie, hypoxemie of obstructie van 2 of meer lobaire arteriën). Absolute contra-indicaties voor trombolyse zijn onder andere een eerdere hersenbloeding; Actieve bloeding uit welke bron dan ook; intracraniaal trauma of een operatie in de afgelopen 2 maanden; recente punctie van de femorale of andere belangrijke slagader; gastro-intestinale bloeding, inclusief positieve occult bloedtesten (< 6 maanden); en cardiopulmonale reanimatie. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere recente chirurgie (< 10 dagen), bloedingsdiathese (bijv. als gevolg van leverfalen), zwangerschap en ernstige hypertensie (systolische bloeddruk > 180 of diastolische bloeddruk > 110 mmHg).

Streptokinase, urokinase en alteplase (recombinant tPA) kunnen worden gebruikt voor trombolyse. Geen van deze geneesmiddelen heeft een duidelijke superioriteit ten opzichte van de andere aangetoond. Standaard intraveneuze regimes zijn: 250.000 E streptokinase gedurende 30 minuten, gevolgd door een continue infusie van 100.000 E/uur gedurende 24 uur; 4400 E/kg urokinase gedurende 10 minuten, voortgezet met 4400 E/kg/uur gedurende 12 uur; of 100 mg alteplase, continu toegediend gedurende meer dan 2 uur, gevolgd door een extra toediening van 40 mg gedurende nog eens 4 uur (10 mg/uur) of tenecteplase (de dosis wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht; de maximale dosis mag niet hoger zijn dan 10.000 IE 50 mg. De vereiste dosis van het geneesmiddel wordt toegediend via een snelle, eenmalige intraveneuze injectie gedurende 5-10 seconden). Indien klinische verschijnselen en herhaalde pulmonale angiogrammen wijzen op de afwezigheid van trombuslysis en de initiële doses geen bloedingen veroorzaken, wordt streptokinase tegenwoordig zelden gebruikt, omdat het vaak allergische en pyrogene reacties veroorzaakt en langdurige toediening vereist.

De initiële infusiedosis heparine moet gelijktijdig worden toegediend, maar de geactiveerde PTT moet dalen tot 1,5-2,5 keer de uitgangswaarde voordat continue infusie wordt gestart. Directe trombolyse met trombolytica, toegediend via een pulmonalisslagaderkatheter, wordt soms gebruikt bij patiënten met een massale longembolie (LE) of bij patiënten met relatieve contra-indicaties voor systemische trombolyse, maar deze aanpak voorkomt systemische trombolyse niet. Indien er een bloeding optreedt, kan deze volledig worden gestelpt met cryoprecipitaat of vers ingevroren plasma en compressie van toegankelijke vasculaire locaties.

Anticoagulantiatherapie

Omdat veneuze trombose zelden volledig emboliseert, wordt dringend antistollingstherapie gestart om te voorkomen dat een resttrombus groter wordt en embolie veroorzaakt. Patiënten bij wie anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn of bij wie ondanks therapeutische antistolling trombose optreedt, dienen een percutane vena cava inferior-filterprocedure te ondergaan.

Heparine, ongefractioneerd of laagmoleculair, is de hoeksteen van de behandeling van acute diepe veneuze trombose en longembolie (LE) en dient direct na diagnose te worden toegediend, of zo snel mogelijk bij een hoog klinisch vermoeden; ontoereikende anticoagulatie in de eerste 24 uur gaat gepaard met een verhoogd risico op recidiverende longembolie binnen 3 maanden. Heparine versnelt de werking van antitrombine-III, een remmer van stollingsfactoren; ongefractioneerde heparine heeft ook antitrombine-III-gemedieerde ontstekingsremmende eigenschappen die de trombusorganisatie kunnen bevorderen en tromboflebitis kunnen verminderen. Ongefractioneerde heparine wordt toegediend via bolus en infusie volgens protocol, waarbij een geactiveerde PTT wordt bereikt die 1,5-2,5 keer zo hoog is als die van normale controles. Subcutane laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) is even effectief als ongefractioneerde heparine en veroorzaakt minder trombocytopenie. Door de lange halfwaardetijd is het middel geschikt voor de poliklinische behandeling van patiënten met diepe veneuze trombose en kan het patiënten bij wie de therapeutische antistolling met warfarine niet is bereikt, eerder ontslaan.

Alle heparines kunnen bloedingen, trombocytopenie, urticaria en, in zeldzame gevallen, trombose of anafylaxie veroorzaken. Langdurig gebruik van heparine kan hypokaliëmie, verhoogde leverenzymen en osteoporose veroorzaken. Patiënten dienen te worden gescreend op bloedingen door middel van herhaalde volledige bloedtellingen en fecale occult bloedtesten. Bloedingen als gevolg van overheparinisatie kunnen worden gereguleerd met maximaal 50 mg protamine in 5000 E ongefractioneerde heparine (of 1 mg in 20 ml fysiologische zoutoplossing, geïnfundeerd gedurende 10 tot 20 minuten voor LMWH, hoewel de exacte dosis onzeker is omdat protamine de inactivatie van Factor Xa door LMWH slechts gedeeltelijk omkeert). Behandeling met heparine of LMWH dient te worden voortgezet totdat volledige anticoagulatie is bereikt met orale warfarine. Het gebruik van LMWH bij langdurige antistollingstherapie na acute longembolie (LE) is niet onderzocht, maar is waarschijnlijk beperkt vanwege de kosten en de complexiteit van de toediening in vergelijking met orale warfarine.

Warfarine is het orale geneesmiddel van eerste keuze voor langdurige antistolling bij alle patiënten, met uitzondering van zwangere vrouwen en patiënten met een nieuwe of verergerde veneuze trombo-embolie tijdens warfarinetherapie. De behandeling wordt gestart met een dosering van 5-10 mg tabletten eenmaal daags gedurende de eerste 48 uur na aanvang van effectieve heparinisatie of, in zeldzame gevallen, bij patiënten met proteïne C-deficiëntie, pas nadat therapeutische hypocoagulatie is bereikt. Het therapeutische doel is gewoonlijk een INR van 2-3.

Voorschrijvers dienen zich bewust te zijn van meerdere geneesmiddelinteracties, waaronder interacties met vrij verkrijgbare kruidengeneesmiddelen. Patiënten met voorbijgaande risicofactoren voor diepe veneuze trombose of longembolie (LE) (bijv. fractuur, operatie) kunnen het gebruik van het geneesmiddel na 3 tot 6 maanden staken. Patiënten met niet-voorbijgaande risicofactoren (bijv. hypercoagulabiliteit), geen geïdentificeerde risicofactoren of een voorgeschiedenis van recidiverende diepe veneuze trombose of longembolie dienen warfarine ten minste 6 maanden en mogelijk levenslang te blijven gebruiken als er zich geen complicaties van de therapie voordoen. Bij patiënten met een laag risico wordt warfarine met een lage intensiteit gegeven (om de INR tussen 1,5 en 2,0 te handhaven) en kan het ten minste 2 tot 4 jaar veilig en effectief zijn, maar dit regime vereist verder bewijs van veiligheid voordat het kan worden aanbevolen. Bloedingen zijn de meest voorkomende complicatie van warfarinetherapie; Patiënten ouder dan 65 jaar en patiënten met onderliggende medische aandoeningen (met name diabetes mellitus, recent myocardinfarct, hematocriet <30%, creatinine >1,5 mg/dl) en een voorgeschiedenis van een beroerte of gastro-intestinale bloeding lopen waarschijnlijk het grootste risico. Bloedingen kunnen volledig worden gestelpt door subcutane of orale toediening van 2,5-10 mg vitamine K en, in ernstige gevallen, vers ingevroren plasma. Vitamine K kan zweten, lokale pijn en, in zeldzame gevallen, anafylaxie veroorzaken.

Plaatsing van een vena cava inferior filter (IVC-filter, IF) is geïndiceerd bij patiënten met contra-indicaties voor anticoagulantia en trombolyse, met recidiverende embolieën bij adequate anticoagulatie, of na een longembolectomie. Er zijn verschillende soorten filters, die verschillen in grootte en vervangbaarheid. Het filter wordt geplaatst door middel van katheterisatie van de vena jugularis interna of de vena femoralis interna; de optimale locatie is net onder de ingang van de vena renalis. Filters verminderen acute en subacute trombo-embolische complicaties, maar gaan wel gepaard met latere complicaties; zo kunnen veneuze collateralen ontstaan en een bypassroute bieden waardoor longembolie (LE) het filter kan omzeilen. Patiënten met recidiverende diepe veneuze trombose of een chronisch risico op het ontwikkelen van diepe veneuze trombose kunnen daarom nog steeds anticoagulatie nodig hebben; filters bieden enige bescherming totdat de contra-indicaties voor anticoagulatie verdwijnen. Ondanks het wijdverbreide gebruik van filters is hun effectiviteit in het voorkomen van longembolie (LE) niet onderzocht of bewezen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Preventie van longembolie

Profylaxe van longembolie (LE) betekent het voorkomen van diepe veneuze trombose; de noodzaak hangt af van het risico van de patiënt. Bedlegerige patiënten en patiënten die een operatie ondergaan, met name orthopedische, hebben de grootste behoefte en de meeste van deze patiënten moeten worden geïdentificeerd voordat er een stolsel ontstaat. LE wordt voorkomen door laaggedoseerde ongefractioneerde heparine (UFH), LMWH, warfarine, nieuwere anticoagulantia, compressiehulpmiddelen en kousen.

De keuze voor het medicijn of hulpmiddel hangt af van de duur van de behandeling, contra-indicaties, relatieve kosten en gebruiksgemak.

NDNFG wordt subcutaan toegediend in een dosis van 5000 eenheden, 2 uur vóór de operatie en vervolgens elke 8-12 uur gedurende 7-10 dagen of totdat de patiënt volledig mobiel is. Geïmmobiliseerde patiënten die geen operatie ondergaan, dienen voor onbepaalde tijd elke 12 uur 5000 eenheden subcutaan te krijgen, of totdat het risico is verdwenen.

De dosering van LMWH is afhankelijk van het medicijn: enoxaparine 30 mg subcutaan om de 12 uur, dalteparine 2500 IE eenmaal daags en tinzaparine 3500 IE eenmaal daags zijn slechts drie van de vele LMWH's die even effectief zijn en niet onderdoen voor NDNFH als het gaat om het voorkomen van diepe veneuze trombose en longembolie (LE).

Warfarine is doorgaans effectief en veilig in een dosering van 2-5 mg eenmaal daags of in een dosering die zodanig wordt aangepast dat de INR tussen 1,5 en 2 blijft.

Nieuwere anticoagulantia, waaronder hirudine (een subcutane directe trombineremmer), ximelagatran (een orale directe trombineremmer) en danaparoid en fondaparinux, selectieve factor Xa-remmers, hebben hun effectiviteit bewezen bij de preventie van diepe veneuze trombose en longembolie (LE), maar er is meer onderzoek nodig om hun kosteneffectiviteit en veiligheid ten opzichte van heparines en warfarine te bepalen. Aspirine is effectiever dan placebo, maar minder effectief dan alle andere beschikbare geneesmiddelen bij de preventie van diepe veneuze trombose en longembolie (LE).

Intermitterende pneumatische compressie (IPC) zorgt voor ritmische externe compressie op de benen of van de benen naar de dijen. Het is effectiever in het voorkomen van kuittrombose dan proximale diepe veneuze trombose en wordt daarom als ineffectief beschouwd na een heup- of knieoperatie. IPC is gecontra-indiceerd bij patiënten met obesitas en kan theoretisch longembolie veroorzaken bij geïmmobiliseerde patiënten die een stille diepe veneuze trombose hebben ontwikkeld of die geen profylactische behandeling hebben ondergaan.

Elastische kousen met een geleidelijke elasticiteit zijn twijfelachtig effectief, behalve bij chirurgische patiënten met een laag risico. Het combineren van kousen met andere preventieve maatregelen kan echter effectiever zijn dan één maatregel op zichzelf.

Voor operaties met een hoog risico op VTE, zoals orthopedische heup- en onderste extremiteitschirurgie, zijn NDFG en aspirine alleen niet voldoende; LMWH en getitreerde warfarine worden aanbevolen. Bij knievervanging is de risicoreductie die LMWH en IPC bieden vergelijkbaar; de combinatie wordt overwogen voor patiënten met bijbehorende klinische risico's. Bij orthopedische chirurgie kunnen de medicijnen preoperatief worden gestart en ten minste 7 dagen postoperatief worden voortgezet. Bij sommige patiënten met een zeer hoog risico op zowel VTE als bloedingen is intraveneuze CF een profylactische maatregel.

Een hoge incidentie van veneuze trombo-embolie wordt ook geassocieerd met sommige neurochirurgische ingrepen, acuut ruggenmergletsel en polytrauma. Hoewel fysische methoden (IPC, elastische kousen) zijn gebruikt bij neurochirurgische patiënten vanwege de bezorgdheid over intracraniële bloedingen, is LMWH waarschijnlijk een acceptabel alternatief. De combinatie van IPC en LMWH kan effectiever zijn dan beide methoden afzonderlijk bij patiënten met een hoog risico. Beperkte gegevens ondersteunen de combinatie van IPC, elastische kousen en LMWH bij ruggenmergletsel of polytrauma. Bij patiënten met een zeer hoog risico kan CF-plaatsing worden overwogen.

De meest voorkomende niet-chirurgische aandoeningen waarbij profylaxe van diepe veneuze trombose geïndiceerd is, zijn myocardinfarct en ischemisch herseninfarct. Bij patiënten met een myocardinfarct is NDNFH effectief. Indien anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn, kunnen IPC, elastische kousen of beide worden gebruikt. Bij patiënten met een beroerte kunnen NDNFH of LMWH worden gebruikt; IPC, elastische kousen of beide kunnen nuttig zijn.

Aanbevelingen voor enkele andere niet-chirurgische aandoeningen zijn onder meer NDNEF voor patiënten met hartfalen; getitreerde warfarine (INR 1,3-1,9) voor patiënten met gemetastaseerde borstkanker; en warfarine 1 mg/dag voor kankerpatiënten met een centrale veneuze katheter.

Voorspelling

Longembolie (LE) heeft een slechte prognose. Ongeveer 10% van de patiënten met een longembolie (LE) overlijdt binnen een uur. Van degenen die het eerste uur overleven, wordt slechts ongeveer 30% gediagnosticeerd en behandeld; meer dan 95% van deze patiënten overleeft. De meeste fatale longembolie (LE) komt dus voor bij patiënten die nooit gediagnosticeerd worden, en de beste vooruitzichten voor het verminderen van de mortaliteit liggen in het verbeteren van de diagnose in plaats van de behandeling. Patiënten met chronische trombo-embolische aandoeningen vormen een zeer klein deel van de overlevenden van LE. Anticoagulantia verminderen het recidiefpercentage van LE tot ongeveer 5% bij alle patiënten.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]