Subarachnoïdale bloeding

Subarachnoïdale bloeding - plotselinge bloeding in de subarachnoïdale ruimte. De meest voorkomende oorzaak van spontane bloeding is een breuk van het aneurysma. Een subarachnoïdale bloeding manifesteert zich door een plotselinge acute hoofdpijn, meestal met verlies of verzwakking van het bewustzijn. Vaak worden secundaire vasculaire spasmen (die focale cerebrale ischemie veroorzaken), het fenomeen van meningisme en hydrocephalus (leidend tot aanhoudende hoofdpijn en lethargie) vaak opgemerkt. De diagnose wordt gesteld op basis van CT-resultaten en analyse van CSF. Medische zorg - neurochirurgische interventie en symptomatische behandeling - wordt aangeboden in gespecialiseerde centra.

Subarachnoïde bloeding vindt plaats als gevolg van het vrijkomen van bloed uit een gescheurd aneurysma in de ruimte tussen de arachnoïde en de pia mater. De meest voorkomende oorzaak van subarachnoïdale bloeding is een traumatisch hersenletsel, maar een traumatische subarachnoïdale bloeding wordt als een onafhankelijke nosologie beschouwd. Spontane (primaire) subarachnoïdale bloeding in ongeveer 85% van de gevallen is te wijten aan een scheuring van intracraniale aneurysma's, meestal congenitaal sacculair of bedreigend. Bloeden kan spontaan stoppen. Een aneurysma breuk kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt vaker voor in de leeftijd van 40-65 jaar. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn mycotische aneurysmata, arterioveneuze malformaties en ziekten met hemorragisch syndroom.

Bloed dat de subarachnoïdale ruimte binnendringt, veroorzaakt irritatie van de meningeale membranen, aseptische meningitis en een toename van de intracraniale druk gedurende meerdere dagen of weken. Secundaire vasculaire spasmen kunnen leiden tot focale cerebrale ischemie; ongeveer 25% van de patiënten ontwikkelt symptomen van TIA of ischemische beroerte. Het meest uitgesproken cerebraal oedeem en het risico op vasculaire spasmen met de daaropvolgende vorming van infarctplaatsen (hersenzwelling) wordt waargenomen tussen 72 uur en 10 dagen na de bloeding. Ontwikkelt vaak secundaire acute hydrocephalus. Soms is er een herhaalde aneurysma-ruptuur en herhaling van bloeding, meestal in de eerste week van de ziekte. 

ICD-10 codes:

I60.0-I60.9. Subarachnoïdale bloeding.

Volgens de stroke registers van verschillende landen, is de incidentie van subarachnoïdale bloedingen 14-20 per 100.000 inwoners per jaar. Het aandeel van subarachnoïdale bloeding onder andere typen beroerte bedraagt niet meer dan 5%. Subarachnoïdale bloedingen kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar meestal treedt het op in 40-60 jaar.

[1]

Wat veroorzaakt subarachnoïde bloeding?

De oorzaken van subarachnoïde bloeding zijn divers, maar meestal is het het gevolg van een scheuring van cerebrale aneurysma's, het is goed voor 70-80% van alle subarachnoïde bloedingen. Ziekten waarvoor subarachnoïde bloeding mogelijk is, worden hieronder vermeld.

• Primaire vaatziekten van het centrale zenuwstelsel:
  • arterieel aneurysma van cerebrale vaten;
  • vasculaire misvormingen van het centrale zenuwstelsel (arterio-veneuze misvormingen, cavernomen, arterioveneuze fistels);
  • abnormaliteiten van het vasculaire systeem van de hersenen (ziekte van Nisimoto, exfoliërend cerebraal aneurysma).
• Secundaire vasculaire pathologie van het centrale zenuwstelsel:
  • arteriële hypertensie;
  • vasculitis;
  • bloedziekten;
  • overtreding van het bloedcoagulatiesysteem bij het gebruik van anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers, anticonceptiva en andere geneesmiddelen.

Wanneer het niet mogelijk is om de etiologische factor van subarachnoïdale bloeding vast te stellen, gebruik dan het concept van "subarachnoïde bloeding van onbekende oorsprong." Dergelijke bloedingen maken ongeveer 15% uit.

Symptomen van subarachnoïdale bloeding

Acute intense hoofdpijn piekt in enkele seconden. Op het moment van breuk van het aneurysma of onmiddellijk erna is er vaak een kortdurend bewustzijnsverlies; soms gebeurt het na een paar uur. Patiënten gedragen zich erg onrustig, convulsieve aanvallen zijn mogelijk. Soms komen focale neurologische symptomen samen met het beeld van de laesie, dat binnen enkele minuten of uren onomkeerbaar kan worden. In de eerste uren van de ziekte zonder de uitgesproken oedeem en het cerebrale tonsilpenetratie syndroom, is de stijfheid van de nekspieren niet uitgesproken. Maar tijdens de eerste dagen met de ontwikkeling van chemische meningitis en de toename van irritatie van de hersenvliezen, gematigde of ernstige symptomen van meningisme, braken, bilaterale pathologische plantaire reflexen, verschijnen veranderingen in de frequentie van de pols en ademhaling. Koorts, langdurige hoofdpijn en verwarring kunnen 5-10 dagen aanhouden. Secundaire hydrocefalie kan hoofdpijn, verbluffende en motorische stoornissen veroorzaken die enkele weken aanhouden. Herhaaldelijke bloeding kan bestaande symptomen verergeren en nieuwe toevoegen.

Subarachnoïde bloeding ontwikkelt acuut, zonder enige precursoren, en wordt gekenmerkt door het optreden van een plotselinge intense diffuse hoofdpijn van het type "blow", "het verspreiden van hete vloeistof in het hoofd", misselijkheid, braken. Kortdurend bewustzijnsverlies en de snelle ontwikkeling van meningeale syndroom bij afwezigheid van focale neurologische aandoeningen zijn typisch. Een langdurig bewustzijnsverlies duidt op ernstige bloedingen, meestal met een doorbraak van bloed in het ventrikelsysteem en snelle aanhankelijkheid van focale symptomen aan subarachnoïd-parenchymale bloeding.

Meningeale symptomen en meningeale syndroom is het belangrijkste differentiële diagnostische teken van subarachnoïde bloeding. Afhankelijk van de massaliteit van subarachnoïdale bloedingen, kunnen ze in verschillende mate tot expressie worden gebracht en aanhouden van enkele dagen tot 3-4 weken.

Samen met de ontwikkeling van neurologische symptomen kan subarachnoïde bloeding gepaard gaan met verschillende viscero-vegetatieve stoornissen.

Meestal op het moment van bloeding, wordt een verhoging van de bloeddruk geregistreerd. Een verhoging van de arteriële druk is een reactie op een stressvolle situatie, en heeft tegelijkertijd een compensatoire aard, omdat het zorgt voor het behoud van de cerebrale perfusiedruk onder condities van intracraniale hypertensie die optreedt op het moment van subarachnoïdale bloeding. Hoge bloeddruk op het moment van bloeding, vooral bij patiënten met arteriële hypertensie, kan een verkeerde interpretatie van de acute aandoening als een hypertensieve crisis veroorzaken.

In gevallen van ernstige subarachnoïdale bloeding, kunnen hart- en ademhalingsstoornissen optreden.

In de acute fase van subarachnoïdale bloedingen worden vaak een stijging van de lichaamstemperatuur tot aan koorts en de ontwikkeling van leukocytose opgemerkt. Deze symptomen kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als tekenen van een infectieziekte.

De ernst van de toestand van de patiënt ten tijde van de subarachnoïdale bloeding en het verdere beloop van de ziekte zijn hoofdzakelijk afhankelijk van de massaliteit van de bloeding en de etiologie ervan. Subarachnoïde bloedingen zijn het meest hevig wanneer de aneurysma's van de hersenvaten scheuren.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Classificatie van subarachnoïdale bloeding

Subarachnoïde bloedingen worden geclassificeerd volgens de etiologische factor en prevalentie. Dit laatste is alleen mogelijk op basis van CT- of MRI-gegevens. Dit houdt rekening met zowel de massaliteit van de bloeding als de combinatie met andere componenten van intracraniële bloeding - parenchymaal en ventriculair. Afhankelijk van deze factor worden geïsoleerde subarachnoïde bloeding, subarachnoïde-parenchymale, subarachnoïde-ventriculaire en subarachnoïde-parenchymale ventriculaire bloedingen geïsoleerd. In de wereldpraktijk, wijdverspreide classificatie van subarachnoïde bloeding, voorgesteld door M. Fisher (1980). Het karakteriseert de prevalentie van subarachnoïdale bloeding volgens de resultaten van CT

Classificatie van hemorragie door M. Fisher (1980)

Gradatie	Blood CT
1	Geen bloedtekens
2	Diffuse of verticale stolsels met een dikte van minder dan 1 mm
3	Lokaal stolsel of verticale lagen van meer dan 1 mm dik
4	Intracerebraal of intraventriculair stolsel in aanwezigheid of afwezigheid van diffuse subarachnoïdale bloeding

[9], [10], [11], [12]

Diagnose van subarachnoïdale bloeding

De klinische diagnose van subarachnoïdale bloeding moet worden bevestigd door instrumentele onderzoeken. De meest betrouwbare en betaalbare methode voor het diagnosticeren van subarachnoïdale bloeding tot nu toe blijft de lumbale punctie. Drank met subarachnoïdale bloeding is intens gekleurd met bloed. Het vermengen van bloed in het hersenvocht, geleidelijk afnemend, blijft 1-2 weken aanhouden vanaf het begin van de ziekte. In de toekomst krijgt CSF een xanthochromische kleur.

Patiënten met een onbewuste lumbale punctie moeten met grote voorzichtigheid worden uitgevoerd vanwege het risico op dislocatie van de hersenen.

De diagnose wordt gesteld op basis van karakteristieke symptomen en wordt bevestigd door de resultaten van computertomografie zo snel mogelijk uitgevoerd voordat de schade onomkeerbaar wordt. De gevoeligheid van CT zonder contrast in de detectie van subarachnoïdale bloeding is groter dan 90%. Vals negatieve resultaten zijn alleen mogelijk met een kleine hoeveelheid uitgegoten bloed. Als de CT-scan negatief is of als het onmogelijk is om het uit te voeren bij een patiënt met een klinische diagnose van een subarachnoïdale bloeding, wordt de lumbale punctie uitgevoerd. De lumbale punctie is echter gecontra-indiceerd in geval van vermoedelijke verhoogde intracraniale druk, aangezien een plotselinge verlaging van de druk van liquor het tamponeffect van een bloedstolsel op een gescheurd aneurysma kan doen stijgen, waardoor bloedingen kunnen ontstaan.

In het geval van subarachnoïde bloedingen lekt CSF onder verhoogde druk, bevat een groot aantal rode bloedcellen of heeft het een xanthochrome vlek. De erythrocyten in de liquor kunnen de traumatische lumbale punctie doorstaan, zoals blijkt uit de geleidelijke afname van de intensiteit van de kleur in elke volgende reageerbuis met de cerebrospinale vloeistof die wordt verkregen in de loop van één lumbale punctie. Na 6 of meer uren na een bloeding worden de erythrocyten vernietigd en verkrijgt het cerebrospinale fluïdum xanthochrome kleuring, en microscopisch onderzoek van het CSF-centrifugaat onthult puntige erythrocyten. Als de resultaten twijfelachtig zijn, moet de lumbale punctie na 8-12 uur worden herhaald, ervan uitgaande dat een bloeding heeft plaatsgevonden. Wanneer een subarachnoïdale bloeding wordt bevestigd, is een onmiddellijke cerebrale angiografie geïndiceerd om alle 4 belangrijkste arteriële bloedvaten van de hersenen te evalueren, omdat meerdere aneurysma's mogelijk zijn.

Een subarachnoïdale bloeding kan leiden tot veranderingen in het ECG (verhoging of verlaging van het ST-segment), waarmee een myocardiaal infarct wordt nagebootst, wat wordt vergemakkelijkt door het flauwvallen van de patiënt. Andere opties voor neurogene ECG-veranderingen zijn verlenging van de QRS- of QT- intervallen en de symmetrische inversie van puntige of diepe T- tanden .

Voor de diagnose van angiospasme - een van de complicaties van subarachnoïde bloeding - past transcraniële doppler toe. Met deze studie kunt u angiospasme in de vaten van de basis van de hersenen identificeren om de prevalentie en ernst ervan te bepalen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Behandeling van subarachnoïdale bloeding

Indien mogelijk moet een subarachnoïde bloeding worden behandeld in een gespecialiseerd centrum. De patiënt krijgt strikte bedrust, symptomatische behandeling van opwinding en hoofdpijn. Verhoogde bloeddruk wordt gestopt als de gemiddelde waarde groter is dan 130 mm Hg; Een voldoende hoeveelheid vloeistof wordt geïnjecteerd of intraveneus geïnjecteerd om euvolemia te handhaven. Titratie van nicardipine wordt uitgevoerd zoals bij ischemische beroerte. Om fysieke inspanning en stress te voorkomen, voorkomen ze constipatie. Gecontra-indiceerd Prima nenie anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers tarra voorbereidingen .

Om vasculaire spasmen te voorkomen en ischemische schade te voorkomen, wordt nimodipine oraal toegediend aan 60 mg 6 maal daags gedurende de 21e dag, terwijl de bloeddruk op het juiste niveau wordt gehouden. Klinische symptomen van acute hydrocephalus zijn een indicatie voor ventriculaire drainage.

Obliteratie van het aneurysma vermindert het risico op herhaling van bloedingen, daarom is chirurgische ingreep aanbevolen als er toegang is tot het aneurysma. De voorkeursmethode is het knippen van het aneurysma, maar andere worden ook gebruikt, zoals het omzeilen van de bloedstroom bij patiënten met acute hydrocephalus of met hematomen die kunnen worden geleegd. Als de patiënt bij bewustzijn is, geven de meeste neurochirurgen de voorkeur aan een operatie op de eerste dag om het risico van rebleeding, postoperatief vasospasme, herseninfarct en andere secundaire complicaties te minimaliseren. Als de eerste dagen worden gemist, wordt de operatie 10 dagen later en later uitgevoerd, wat de operationele risico's vermindert, maar het risico op herbloeding verhoogt, wat vaker gebeurt, wat uiteindelijk de algehele sterftecijfer verhoogt. Als een alternatieve interventie wordt angiografische intravasculaire embolisatie van het aneurysma met spiralen gebruikt, vooral wanneer het aneurysma is gelokaliseerd in de voorste hersenslagader of in de posteriorale vasculaire plas.

Primaire hospitalisatie van patiënten met het klinische beeld van een subarachnoïdale bloeding dringend uitgevoerd in een neurologisch ziekenhuis. Bij een onjuiste interpretatie van de symptomen of bij een gewist of atypisch klinisch beeld van een subarachnoïdale bloeding, worden patiënten soms ten onrechte in een ziekenhuis opgenomen op therapeutische, infectieuze, neurotraumatische, toxicologische en psychiatrische afdelingen.

In het ziekenhuis is het noodzakelijk om CT-scan (MRI) van de hersenen uit te voeren om de subarachnoïde bloeding te verifiëren en de anatomische vorm van bloeding te bepalen, en indien mogelijk een eenmalige niet-invasieve studie van het vasculaire systeem van de hersenen (CT, MRI-angiografie). Bij afwezigheid van tekenen van bloeding op CT (MRI) of als deze methoden niet beschikbaar zijn, moet een lumbaalpunctie worden uitgevoerd.

Na een instrumentele bevestiging van de diagnose van subarachnoïdale bloedingen, is dringend overleg met een neurochirurg noodzakelijk om de volgende problemen op te lossen:

• de noodzaak van een angiografisch onderzoek om de oorzaak van de bloeding te verduidelijken;
• indicaties voor overdracht naar een neurochirurgisch ziekenhuis.

Therapeutische tactieken voor subarachnoïdale bloeding

Therapeutische tactieken bij patiënten met subarachnoïdale bloeding hangen af van de resultaten van angiografisch onderzoek.

Bij het detecteren van cerebrale aneurysmata (de meest voorkomende en gevaarlijke oorzaak van subarachnoïdale bloeding) of andere vasculaire pathologie die neurochirurgische ingreep, moet de beslissing over de timing en werkwijzen worden geïndividualiseerd, afhankelijk van het type van de ziekte, de algemene toestand van de patiënt, de leeftijd, de ernst van de bestaande neurologische uitval, de prevalentie van bloeding, de ernst van concomitante hemorragie angiospasme, apparatuur en ervaring van klinische specialisten.

Bij afwezigheid van indicaties voor een operatie, wordt medische therapie uitgevoerd. De hoofdtaken zijn stabilisatie van de conditie van de patiënt, behoud van homeostase, voorkomen van herhaling van subarachnoïdale bloedingen, preventie en behandeling van vasculaire spasmen en cerebrale ischemie, specifieke therapie van de ziekte die de bloeding veroorzaakte.

De reikwijdte van de therapie is afhankelijk van de ernst van de toestand van de patiënt.

Aanbevelingen

• Beschermende modus.
• Verhoog het hoofdeinde van het bed met 30 °.
• Analgesie en sedatie tijdens de excitatie en alle manipulaties uitvoeren.
• Normothermie behouden.
• Het installeren van de maagsonde bij patiënten in een staat van bedwelming of coma, vanwege de dreiging van mogelijke aspiratie.
• Een urinekatheter installeren bij patiënten die in een toestand van bedwelming of coma verkeren.
• Aanwijzing van anticonvulsiva bij epileptische aanvallen op het moment van een bloeding.

[19], [20], [21],

Normalisatie van ademhaling en gasuitwisseling

Patiënten zonder verminderde intubatie van het bewustzijn en extra IVL worden uitgevoerd in de aanwezigheid van klinische tekenen van respiratoir falen: cyanose, tachypneu meer dan 40 per minuut, met p _a O ₂ minder dan 70 mm Hg. Patiënten met een verminderd bewustzijn (sopor, coma) moeten worden geïntubeerd en overgebracht naar een beademingsapparaat vanwege het risico op hypoxie en aspiratie. Het aanbevolen systolische bloeddrukniveau is 120-150 mm Hg. Bij hypertensie worden orale en intraveneuze antihypertensiva gebruikt. Als arteriële hypotensie optreedt, is het noodzakelijk om de normovolemische of matig hypervolemische toestand (centrale veneuze druk 6-12 cm water) te handhaven, dit wordt bereikt door infusie van colloïdale en kristalloïde oplossingen.

[22], [23], [24], [25]

Hersenenoedeemtherapie

Met klinische en CT-tekenen van toenemend hersenoedeem dat de ontwikkeling van het dislocatiesyndroom, samen met de bovengenoemde maatregelen, bedreigt, wordt het gebruik van osmodiuretiki (15% mannitol) in combinatie met saluretica (furosemide) aanbevolen. De behandeling moet worden uitgevoerd onder controle van de elektrolytsamenstelling van het bloed (minimaal 2 keer per dag). Behandeling van hersenoedeem, vooral bij ernstige patiënten, is wenselijk om uit te voeren onder omstandigheden voor het bewaken van intracraniale druk met behulp van ventriculaire of subdurale sensoren.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Preventie en therapie van cerebraal angiospasme en cerebrale ischemie

Er zijn momenteel geen bewezen methoden voor de behandeling van angiospasme. Voor profylaxe wordt aanbevolen om calciumantagonisten (nimodipine) in tabletvorm te gebruiken, 60 mg elke 4 uur oraal. De behandeling moet beginnen vóór het optreden van instrumentele of klinische tekenen van angiospasme, omdat het medicijn niet effectief is in een reeds ontwikkelde spasmen. Bij de behandeling van angiospasme en de effecten ervan is het handhaven van adequate perfusie van hersenweefsel van groot belang. Dit kan worden bereikt met behulp van de methode van de zogenaamde ZN-therapie (arteriële hypertensie, hypervolemie, hemodilutie) of de elementen ervan. Met de ontwikkeling van segmentale symptomatische spasmen kan een positief effect worden bereikt met behulp van ballonangioplastie in combinatie met intra-arteriële toediening van papaverine.

Indicaties voor de benoeming van antioxidanten en neuroprotectors bij de preventie en behandeling van ischemische complicaties van subarachnoïdale bloeding zijn tegenstrijdig, omdat het klinisch effect van geneesmiddelen van deze groepen niet is bewezen.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Vooruitzicht

De prognose van de ziekte bij patiënten met subarachnoïdale bloeding hangt van veel factoren af. Tijdens de eerste bloeding van het aneurysma is het sterftecijfer ongeveer 35%, nog eens 15% van de patiënten sterft met een herhaalde breuk in de komende paar weken. Na 6 maanden is de kans op hertrekking ongeveer 3% per jaar. Over het algemeen is de prognose voor cerebrale aneurysmata zeer ernstig, iets beter voor AVM en het gunstigst in gevallen waarin de angiografie van de vier bloedvaten de pathologie niet onthult, waarschijnlijk omdat de oorzaak van de bloeding klein was en zich zelfstandig kon afsluiten. Residuele patiënten hebben vaak een residueel neurologisch defect, zelfs na een optimale behandeling in de acute periode.

[43], [44], [45], [46], [47]