Pulmonale hypertensie

Pulmonale hypertensie (pulmonale arteriële hypertensie) is een toename van de druk in het longslagaderstelsel, mogelijk als gevolg van een toename van de weerstand in de bloedbaan van de longen of een significante toename van de pulmonaire bloedstroom. Deze pathologie is in de meeste gevallen secundair; wanneer de oorzaak onbekend is, wordt deze primaire genoemd. Bij primaire pulmonale hypertensie vernauwen de longvaten, hypertrofie en fibrose.

Pulmonale hypertensie leidt tot overbelasting en insufficiëntie van het rechter ventrikel. Symptomen van pulmonale hypertensie zijn vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning en soms ongemak op de borst en flauwvallen. De diagnose wordt gesteld door de druk in de longslagader te meten. Behandeling van pulmonale hypertensie wordt uitgevoerd met vaatverwijders en, in sommige ernstige gevallen, met longtransplantatie. De prognose is over het algemeen ongunstig als er geen geneesbare oorzaak is.

Normale druk in de longslagader is:

• systolisch - 23-26 mm Hg.
• diastolisch - 7-9 mm Hg
• gemiddelde -12-15 mm Hg

Volgens de aanbevelingen van de WHO is de bovengrens van normaal voor systolische druk in de longslagader 30 mm Hg, diastolische druk - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Oorzaken pulmonale hypertensie

Pulmonale hypertensie treedt op als de gemiddelde pulmonale arteriële druk> 25 mmHg is. Art. Alleen of> 35 mmHg. Art. Tijdens belasting. Veel aandoeningen en medicijnen veroorzaken pulmonale hypertensie. Primaire pulmonale hypertensie - pulmonale hypertensie bij afwezigheid van dergelijke oorzaken. De uitkomst kan echter vergelijkbaar zijn. Primaire pulmonale hypertensie is zeldzaam, de incidentie is 1-2 personen per miljoen.

Primaire pulmonale hypertensie treft vrouwen 2 keer vaker dan mannen. De gemiddelde leeftijd voor diagnose is 35 jaar. De ziekte kan familiair of sporadisch zijn; sporadische gevallen komen ongeveer 10 keer vaker voor. De meeste familiale gevallen hebben mutaties in het gen voor botmorfogenetisch eiwit type 2 (BMPR2) uit de familie van receptoren voor het transformeren van groeifactor (TGF) -beta. Ongeveer 20% van de sporadische gevallen heeft ook BMPR2-mutaties. Veel mensen met primaire pulmonale hypertensie hebben verhoogde niveaus van angioproteïne-1; Angioproteïne-1 zal waarschijnlijk BMPR1A naar beneden reguleren, een BMPR2-gerelateerd, en kan de productie van serotonine en de proliferatie van gladde-spierendotheelcellen stimuleren. Andere mogelijke begeleidende factoren zijn aandoeningen van het serotoninetransport en infectie met het menselijke herpesvirus 8.

Primaire pulmonale hypertensie wordt gekenmerkt door variabele vasoconstrictie, hypertrofie van gladde spieren en remodeling van vaatwand. Vasoconstrictie wordt beschouwd als een gevolg van een toename van de activiteit van tromboxaan en endotheline 1 (vasoconstrictoren), enerzijds, en een afname van de activiteit van prostacycline en stikstofmonoxide (vasodilatoren), anderzijds. Verhoogde pulmonale vasculaire druk, die wordt veroorzaakt door vasculaire obstructie, verergert de beschadiging van het endotheel. Schade activeert de coagulatie op het intima-oppervlak, waardoor hypertensie kan verergeren. Dit kan ook worden bevorderd door trombotische coagulopathie als gevolg van een toename in het gehalte van de plasmogeenactivatorinhibitor type 1 en fibrinopeptide A en een afname van de activiteit van de weefselplasmogeenactivator. Focale stolling aan het oppervlak van het endotheel moet niet worden verward met chronische trombo-embolische pulmonale arteriële hypertensie, die wordt veroorzaakt door georganiseerde pulmonale trombo-embolische aandoeningen.

Uiteindelijk leidt bij de meeste patiënten primaire pulmonale hypertensie tot rechterventrikelhypertrofie met dilatatie en rechterventrikelfalen.

De oorzaken van pulmonale hypertensie worden gepresenteerd in de classificatie.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiologische classificatie van pulmonale hypertensie

Linker ventrikelfalen

1. Ischemische hartziekte.
2. Hypertensie.
3. Aortaklep misvormingen, coarctatie van de aorta.
4. Mitralisinsufficiëntie.
5. Cardiomyopathie.
6. Myocarditis.

Verhoogde druk in het linker atrium

1. Mitralisstenose.
2. Tumor of trombose van het linker atrium.
3. Drie atriale hart, mitralis ring over klep.

Longaderobstructie

1. Mediastinale fibrose.
2. Pulmonale veneuze trombose.

Parenchymale longziekte

1. Chronische obstructieve longziekte.
2. Interstitiële longziekten (uitgezaaide processen in de longen).
3. Acute ernstige longbeschadiging:
   • volwassen respiratory distress syndrome;
   • ernstige diffuse pneumonitis.

Longslagaderziekte

1. Primaire pulmonale hypertensie.
2. Herhaalde of massale longembolie.
3. Trombose "in situ" van de longslagader.
4. Systemische vasculitis.
5. Distale stenose van de longslagader.
6. Verhoogde pulmonaire bloedstroom:
   • congenitale hartziekte met bloeding van links naar rechts (ventriculair septumdefect, atriaal septumdefect);
   • open arteriële ductus.
7. Pulmonale hypertensie veroorzaakt door medicijnen en voedsel.

Pulmonale hypertensie bij pasgeborenen

1. Persisterende foetale circulatie.
2. Hyaline membraanziekte.
3. Diafragmatische hernia.
4. Aspirerend meconium.

Hypoxie en / of hypercapnie

1. Accommodatie in hooglandgebieden.
2. Obstakel bovenste luchtwegen:
   • vergrote amandelen;
   • slaap-obstructief apnoesyndroom.
3. Hypoventilatiesyndroom bij obesitas (Pickwick-syndroom).
4. Primaire alveolaire hypoventilatie.

Veel auteurs vinden het gepast om pulmonale hypertensie te classificeren, afhankelijk van de timing van de ontwikkeling en om acute en chronische vormen toe te wijzen.

Oorzaken van acute pulmonale hypertensie

1. Longembolie of trombose "in situ" in de longslagader.
2. Acute linkerventrikelfalen van elke oorsprong.
3. Astmatische status.
4. Respiratory distress syndrome.

Oorzaken van chronische pulmonale hypertensie

1. Verhoogde pulmonale doorbloeding.
   1. Defect van interventriculaire septum.
   2. Defect van interatriaal septum.
   3. Open arteriële ductus.
2. Verhoogde druk in het linker atrium.
   1. Mitralisklepdefecten.
   2. Myxoom of trombus van het linker atrium.
   3. Chronische linkerventrikelfalen van welke oorsprong dan ook.
3. Verhoogde weerstand in het longslagaderstelsel.
   1. Hypoxische genese (chronische obstructieve longziekte, hoogte hypoxie, hypoventilatiesyndroom).
   2. Obstructieve genese (recidiverende longembolie, invloed van farmacologische middelen, primaire pulmonale hypertensie, diffuse bindweefselaandoeningen, systemische vasculitis, veno-occlusieve ziekte).

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomen pulmonale hypertensie

De eerste klinische symptomen van pulmonale hypertensie verschijnen met een toename van de bloeddruk in de longslagader met 2 keer of meer in vergelijking met de norm.

De belangrijkste subjectieve manifestaties van pulmonale hypertensie zijn vrijwel hetzelfde voor elke etiologische vorm van dit syndroom. Patiënten bezorgd over:

• kortademigheid (de vroegste en meest voorkomende klacht van patiënten) in eerste instantie met lichamelijke inspanning en later in rust;
• zwakte, vermoeidheid ;
• flauwvallen (als gevolg van hypoxie van de hersenen, het meest kenmerkend voor primaire pulmonale hypertensie);
• pijn in de regio van het hart van constante aard (bij 10-50% van de patiënten, ongeacht de etiologie van pulmonale hypertensie); vanwege relatieve coronaire insufficiëntie als gevolg van ernstige rechterventrikel myocardiale hypertrofie;
• hemoptysis - een frequent symptoom van pulmonale hypertensie, vooral met een significante toename van de druk in de longslagader;
• heesheid (waargenomen bij 6-8% van de patiënten en wordt veroorzaakt door compressie van de linker terugkerende zenuw door de sterk uitgebreide longslagader);
• pijn in de lever en zwelling in de voeten en benen (deze symptomen treden op tijdens de ontwikkeling van pulmonale hartziekten bij patiënten met pulmonale hypertensie).

Progressieve kortademigheid met inspanning en gemakkelijke vermoeibaarheid worden in bijna alle gevallen aangetroffen. Dyspnoe kan gepaard gaan met atypisch ongemak op de borst en duizeligheid of flauwvallen tijdens het sporten. Deze symptomen van pulmonale hypertensie worden voornamelijk veroorzaakt door onvoldoende output van het hart. Het fenomeen van Raynaud komt voor bij ongeveer 10% van de patiënten met primaire pulmonale hypertensie, van wie 99% vrouw is. Hemoptysis is zeldzaam, maar kan fataal zijn; dysfonie als gevolg van compressie van de terugkerende larynx-zenuw door de vergrote longslagader (Ortner-syndroom) is ook zeldzaam.

In gevorderde gevallen van pulmonale hypertensie symptomen rechterventrikel bolling omvatten gemorste tweede signaal (S2) met ernstige pulmonale component S (P), pulmonaire uitwerpen klikt, rechterventrikel derde signaal (S3) en zwelling van de jugulaire aders. In de latere stadia worden vaak levercongestie en perifeer oedeem opgemerkt.

[16], [17], [18]

Portopulmonale hypertensie

Portopulmonale hypertensie - ernstige pulmonale arteriële hypertensie bij portale hypertensie bij patiënten zonder secundaire oorzaak.

Pulmonale hypertensie treedt op bij patiënten met verschillende aandoeningen die leiden tot portale hypertensie met of zonder cirrose. Portopulmonale hypertensie komt minder vaak voor dan hepatopulmonaal syndroom bij patiënten met chronische leverziekte (3,5-12%).

De eerste symptomen zijn kortademigheid en vermoeidheid, er kunnen ook pijn op de borst en bloedspuwing zijn. Patiënten hebben fysieke manifestaties en ECG-veranderingen die kenmerkend zijn voor pulmonale hypertensie; tekenen van pulmonaire hartslag (pulsatie van de halsaderen, oedeem) kunnen zich ontwikkelen. Regurgitatie op de tricuspidalisklep komt vaak voor. De diagnose wordt vermoed op basis van echocardiografiegegevens en wordt bevestigd door katheterisatie van het rechterhart.

Behandeling - therapie van primaire pulmonale hypertensie, met uitzondering van hepatotoxische geneesmiddelen. Bij sommige patiënten is de vasodilator-therapie effectief. Uitkomst bepaalt de onderliggende pathologie van de lever. Portopulmonale hypertensie is een relatieve contra-indicatie voor levertransplantatie vanwege het verhoogde risico op complicaties en mortaliteit. Na transplantatie ontwikkelt bij sommige patiënten met matige pulmonale hypertensie omgekeerde pathologie zich.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostics pulmonale hypertensie

Een objectief onderzoek onthult cyanose, en met het langdurige bestaan van pulmonale hypertensie, nemen de distale vingerkootjes van de vingers de vorm aan van "drumsticks", en de nagels zien eruit als "horlogeglazen".

Bij auscultatie van het hart worden karakteristieke tekenen van pulmonale hypertensie onthuld - nadruk (vaak splitsend) op II-toon over a.pulmonalis; systolisch geruis over het xiphoid-proces, verergerd door inspiratie (Rivero-Corvallo-symptoom) is een teken van de relatieve insufficiëntie van de tricuspidalisklep, die wordt gevormd als gevolg van ernstige rechterventriculaire myocardiale hypertrofie; in de latere stadia van pulmonale hypertensie kan diastolisch geruis in de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant (over a.pulmonalis) worden bepaald, vanwege de relatieve insufficiëntie van de pulmonale klep met zijn aanzienlijke uitzetting (Graham-Still's ruis).

Met percussie van het hart worden symptomen die pathognomonisch zijn voor pulmonale hypertensie meestal niet gedetecteerd. Het is zelden mogelijk om de uitbreiding van de grens van vasculaire saaiheid in de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant (als gevolg van de uitzetting van de longslagader) en de verplaatsing van de rechterrand van het hart naar buiten uit de rechter parasternale lijn als gevolg van rechter ventriculaire myocardiale hypertrofie te detecteren.

Pathognomonisch voor pulmonale hypertensie zijn: hypertrofie van de rechter ventrikel en rechter atrium, evenals tekenen die wijzen op verhoogde druk in de longslagader.

Om deze symptomen te identificeren worden gebruikt: radiografie van de borstcellen, ECG, echocardiografie, katheterisatie van het rechter hart met drukmeting in het rechter atrium, rechter ventrikel, en ook in de romp van de longslagader. Bij het uitvoeren van een catheterisatie van het rechterhart, is het ook raadzaam om de pulmonale capillaire druk of de wigdruk van de longslagader te bepalen, als gevolg van de druk in het linker atrium. De wigdruk in de longslagader neemt toe bij patiënten met hartaandoeningen en linkerventrikelfalen.

Om de oorzaken van pulmonale hypertensie te identificeren, is het vaak nodig om andere onderzoeksmethoden te gebruiken, zoals röntgenonderzoek en computertomografie van de longen, ventilatie en perfusie-radionuclidescintigrafie van de longen, en angiopulmonografie. Met behulp van deze methoden kunt u de pathologie bepalen van het parenchym en vasculair systeem van de longen. In sommige gevallen is het noodzakelijk om toevlucht te nemen tot longbiopsie (voor de diagnose van diffuse interstitiële longziekten, pulmonaire veno-occlusieve ziekte, pulmonale capillaire granulomatosis, enz.).

In het klinische beeld van het pulmonale hart kunnen hypertensieve crises worden waargenomen in het longslagaderstelsel. De belangrijkste klinische manifestaties van de crisis:

• scherpe verstikking (meestal 's avonds of' s nachts);
• ernstige hoest, soms met sputum vermengd met bloed;
• orthopnea;
• uitgesproken algemene cyanose;
• opwinding is mogelijk;
• pulse frequent, zwak;
• uitgesproken pulsatie a.pulmonalis in de tweede intercostale ruimte;
• bolling van de a.pulmonalis kegel (met percussie, manifesteert dit zich door een uitbreiding van vasculaire saaiheid in de tweede intercostale ruimte aan de linkerkant);
• pulsatie van de rechterkamer in de overbuikheid;
• accent II toon op a.pulmonalis;
• zwelling en pulsatie van de nekaderen;
• het verschijnen van vegetatieve reacties in de vorm van urinaspastica (de afgifte van een groot aantal lichte urine met een lage dichtheid), onvrijwillige ontlasting na het einde van de crisis;
• het uiterlijk van de Plesch-reflex (hepatische jugular reflex).

De diagnose 'primaire pulmonale hypertensie' wordt vermoed bij patiënten met ernstige kortademigheid met inspanning bij afwezigheid van andere ziekten in de anamnese, die pulmonale hypertensie kunnen veroorzaken.

Patiënten voeren in eerste instantie borstradiografie, spirometrie en ECG uit om vaker oorzaken van kortademigheid te identificeren, waarna een doppler-echocardiografie wordt uitgevoerd om de druk in de rechterkamer en longslagaders te meten en mogelijke anatomische afwijkingen die secundaire pulmonale hypertensie veroorzaken te identificeren.

De meest frequente röntgenopnamen in primaire pulmonale hypertensie zijn de uitzetting van de wortels van de longen met een uitgesproken vernauwing naar de periferie ("afgehakt"). Spirometrie en longvolumes kunnen normaal zijn of een matige beperking vertonen, maar de diffusiecapaciteit van koolmonoxide (DL) neemt gewoonlijk af. Algemene ECG-veranderingen omvatten de afwijking van de elektrische as naar rechts, R> S naar V; SQ T en piektanden P.

Aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd om secundaire oorzaken te diagnosticeren die niet klinisch duidelijk zijn. Deze omvatten perfusie-vent-scan voor trombo-embolische ziekte; longfunctietests om obstructieve of beperkende longziekten en serologische tests te identificeren om reumatische aandoeningen te bevestigen of uit te sluiten. Chronische trombo-embolische pulmonale arteriële hypertensie wordt gesuggereerd door CT-scan of pulmonale scan en wordt gediagnosticeerd door arteriografie. Andere studies, zoals een HIV-test, leverfunctietests en polysomnografie, worden uitgevoerd in geschikte klinische situaties.

Als bij het eerste onderzoek geen aandoeningen aan secundaire pulmonale hypertensie worden onthuld, is een katheterisatie van de longslagader nodig, die nodig is om de druk in het rechterhart en de longslagaders, wigdruk in de pulmonaire haarvaten en cardiale output te meten. Een defect mezhpredserdnoi partitie sluiten, meet de verzadiging van O ₂ van bloed in de juiste afdelingen. Primaire pulmonale hypertensie wordt gedefinieerd als de gemiddelde druk in de longslagader van meer dan 25 mmHg. Art. In de afwezigheid van mogelijke redenen. De meeste patiënten met primaire pulmonale hypertensie hebben echter een significant hogere druk (bijvoorbeeld 60 mmHg). Tijdens de procedure worden vaak vaatverwijdende geneesmiddelen gebruikt (bijvoorbeeld geïnhaleerd stikstofmonoxide, intraveneus epoprostenol, adenosine); het verminderen van de druk in de juiste secties als reactie op deze geneesmiddelen helpt bij de keuze van geneesmiddelen voor behandeling. Eerder veel gebruikte biopsie, maar vanwege de hoge frequentie van complicaties en sterfte wordt momenteel niet aanbevolen.

Als bij de patiënt primaire pulmonale hypertensie wordt vastgesteld, wordt zijn familiegeschiedenis onderzocht om mogelijke genetische overdracht te identificeren, aangegeven door gevallen van voortijdige sterfte van relatief gezonde mensen in het gezin. In geval van familiale primaire pulmonale hypertensie is genetische counseling noodzakelijk om familieleden te informeren over het risico van de ziekte (ongeveer 20%) en hen aan te bevelen om te worden onderzocht (echocardiografie). In de toekomst kan een test voor BMPR2-mutaties bij familiale primaire pulmonale hypertensie belangrijk zijn.

[23], [24], [25]

Behandeling pulmonale hypertensie

Behandeling van secundaire pulmonale hypertensie is gericht op de behandeling van de onderliggende pathologie. Patiënten met ernstige pulmonale arteriële hypertensie als gevolg van chronische trombo-embolie moeten pulmonale trombo-endarteriectomie ondergaan. Dit is een meer gecompliceerde operatie dan noodchirurgische embolectomie. Onder extrapulmonale circulatie wordt een georganiseerde vasculaire trombus weggesneden langs de longstam. Deze procedure geneest pulmonale arteriële hypertensie in een aanzienlijk percentage van de gevallen en herstelt de extrapulmonaire functie; in gespecialiseerde centra bedraagt de operationele sterfte minder dan 10%.

De behandeling van primaire pulmonale hypertensie ontwikkelt zich snel. Het begint met orale calciumantagonisten en wanneer ze worden gebruikt, kan de druk in de longslagader of de pulmonale weerstand van de bloedvaten worden verminderd bij ongeveer 10-15% van de patiënten. Er zijn geen verschillen in werkzaamheid tussen verschillende soorten calciumkanaalblokkers, hoewel de meeste deskundigen verapamil vermijden vanwege de negatieve inotrope effecten. De respons op deze therapie is een gunstig prognostisch teken en patiënten dienen deze behandeling voort te zetten. Als er geen reactie op de behandeling is, worden andere geneesmiddelen voorgeschreven.

Intraveneuze epoprostenol (een prostacycline-analoog) verbetert de functie en verhoogt de overleving, zelfs bij patiënten die resistent zijn tegen vasodilatoren tijdens katheterisatie. Nadelen van de behandeling omvatten de noodzaak van een permanente centrale katheter en significante ongewenste effecten, waaronder opvliegers, diarree en bacteriëmie vanwege de langdurige locatie van de centrale katheter. Alternatieve geneesmiddelen - inhalatie (iloprost), orale (beraprost) en subcutane (treprostinil) prostacycline-analogen - zijn in studie.

Orale antagonist van endotheline-receptor bosentan is ook effectief bij sommige patiënten, meestal met een mildere aandoening en niet gevoelig voor vasodilatoren. Sildenafil oraal en L-arginine bevinden zich ook in de onderzoeksfase.

Prognose

Longtransplantatie  biedt de enige hoop op genezing, maar brengt een hoog risico op complicaties met zich mee vanwege problemen met afstoting en infectie. Overlevingspercentage na vijf jaar is 60% vanwege bronchiolitis obliterans. Longtransplantatie wordt voorgeschreven aan patiënten met hartfalen graad IV volgens de classificatie van de New York Heart Association (gedefinieerd als kortademigheid met minimale activiteit, leidend tot onvrijwillig verblijf in een bed of stoel), waarbij prostacycpine-analogen niet helpen.

Veel patiënten hebben aanvullende medicijnen nodig voor de behandeling van hartfalen, waaronder diuretica, en zij moeten ook warfarine krijgen om trombo-embolie te voorkomen.

De mediane overleving van patiënten zonder behandeling is 2,5 jaar. De oorzaak is meestal een plotse dood als gevolg van rechterventrikelfalen. Het overlevingspercentage na vijf jaar voor de behandeling met epoprostenol is 54%, terwijl een minderheid van de patiënten die op calciumantagonisten reageren meer dan 90% heeft.

Pulmonale hypertensie heeft een ongunstige prognose als symptomen zoals lage hartproductie, hogere druk in de longslagader en het rechter atrium, gebrek aan respons op vasodilatoren, hartfalen, hypoxemie en verslechtering van de algehele functionele status aanwezig zijn.

[26], [27], [28]