Mitralisinsufficiëntie

Mitrale regurgitatie - falen van de mitralisklep, leidend tot het optreden van stroming van de linker hartkamer (LV) in het linker atrium tijdens de systole. Symptomen van mitrale regurgitatie zijn hartkloppingen, kortademigheid en holosistolisch geluid aan de top van het hart. De diagnose mitralisklepinsufficiëntie wordt vastgesteld door lichamelijk onderzoek en echocardiografie. Patiënten met matige, asymptomatische mitralisklepregurgitatie moeten worden gecontroleerd, maar progressieve of symptomatische mitralisklepregurgitatie is een aanwijzing voor het herstel of de vervanging van de mitralisklep.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Oorzaken mitralisstenose regurgitatie

Veelvoorkomende oorzaken zijn mitralisklepprolaps, ischemische disfunctie van de papillaire spieren, reumatische koorts en uitzetting van de mitralisklepring, secundair aan systolische disfunctie en uitzetting van de linker hartkamer.

Mitralisinsufficiëntie kan acuut of chronisch zijn. Oorzaken van acute mitralisstenose regurgitatie omvatten ischemische disfunctie van papillaire spieren of hun ruptuur; infectieuze endocarditis, acute reumatische koorts; spontane, traumatische of ischemische breuken of scheuren van de knobbels van de mitralisklep of subvalvulaire apparatuur; acute expansie van de linker hartkamer als gevolg van myocarditis of ischemie en mechanisch falen van de mitralisklep van de prothese.

Oorzaken van chronische mitrale regurgitatie dezelfde redenen acute mitrale regurgitatie, maar ook de mitralisklep prolaps (MVP), ringverwijding van de mitralisklep en de papillaire spieren disfunctie nonischemic (bijvoorbeeld als gevolg van linker ventriculaire dilatatie). Zeldzame oorzaken van chronische mitralisklepregurgitatie zijn atriummyxomen, een aangeboren endocardiaal defect met splitsing van de voorklep, SLE, acromegalie en verkalking van de mitrale ring (voornamelijk bij oudere vrouwen).

Pasgeborenen meest waarschijnlijke oorzaken van mitrale regurgitatie - papillaire spier disfunctie, endocardiale fibroelastosis, acute myocarditis, gedigereerd met mitralisklep defecten endocardiale base (of zonder) en myxomateuze degeneratie van de mitralisklep. Mitrale regurgitatie kan worden gecombineerd met mitrale stenose, als de dikke klepbladen niet sluiten.

Acute mitrale regurgitatie kan acuut pulmonaal oedeem en insufficiëntie van beide ventrikels met cardiogene shock, ademstilstand of plotselinge hartdood veroorzaken. Complicaties van chronische mitralisklepregurgitatie omvatten de geleidelijke uitbreiding van het linker atrium (LP); dilatatie en linkerventrikelhypertrofie, die aanvankelijk de stroom regurgitatie compenseert (het slagvolume behouden), maar uiteindelijk treedt decompensatie op (afname van het slagvolume); atriale fibrillatie (AI) met trombo-embolie en infectieuze endocarditis.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptomen mitralisstenose regurgitatie

Acute mitrale regurgitatie veroorzaakt dezelfde symptomen als acuut hartfalen en cardiogene shock. De meeste patiënten met chronische mitralisklepregurgitatie hebben in het begin geen symptomen en klinische verschijnselen treden geleidelijk op, naarmate het linker atrium toeneemt, de pulmonale druk toeneemt en er een linkerventrikel hermodellering optreedt. Symptomen zijn onder meer kortademigheid, vermoeidheid (als gevolg van hartfalen) en hartkloppingen (vaak als gevolg van atriale fibrillatie). Soms ontwikkelen patiënten endocarditis (koorts, verlies van lichaamsgewicht, embolie).

Symptomen verschijnen wanneer mitralisstenose regurgitatie matig of ernstig wordt. Bij onderzoek en palpatie kan een intense pulsatie in het projectiegebied van de top van het hart en uitgesproken bewegingen van het linker parasternale gebied worden gedetecteerd vanwege een vergroot linker atrium. Contracties van het linker ventrikel, die versterkt, vergroot en naar beneden en naar links verschoven zijn, duiden op hypertrofie en dilatatie van het linkerventrikel. Een diffuse precardiale stijging van de borstweefsels vindt plaats in ernstige mitralisstenose regurgitatie als gevolg van een toename van het linker atrium, wat een verplaatsing van het hart anterior veroorzaakt. Ruis van regurgitatie (of tremor) kan in ernstige gevallen worden gevoeld.

Tijdens auscultatie kan de harttonus (S1) verzwakt of afwezig zijn als de klepbladen stijf zijn (bijvoorbeeld met gecombineerde mitralisstenose en mitrale regurgitatie tegen de achtergrond van reumatische hartziekte), maar meestal is dit het geval als de kleppen zacht zijn. Harttoon II (S2) kan worden gesplitst als er zich geen ernstige pulmonale arteriële hypertensie heeft ontwikkeld. De III-harttint (S3), waarvan het volume aan de top evenredig is aan de mate van mitrale regurgitatie, weerspiegelt een uitgesproken dilatatie van de linker ventrikel. Een IV-harttoon (S4) is kenmerkend voor een recente akkoordbreuk, toen de linkerventrikel onvoldoende tijd had voor dilatatie.

Het belangrijkste teken van mitralisstenose is de holosystolische (pansystolische) ruis, die het beste te horen is aan de top van het hart door een stethoscoop met een diafragma, wanneer de patiënt aan de linkerkant ligt. Met gematigde mitralisklepregurgitatie heeft systolisch geruis een hoogfrequent of blazend karakter, maar naarmate de stroom toeneemt, wordt deze laag of middelmatig. Ruis begint met S1 onder omstandigheden die gedurende de gehele systole (bijvoorbeeld vernietiging) gebreken veroorzaken, maar begint vaak na S (bijvoorbeeld wanneer de uitzetting van de kamer naar systol het klepapparaat vervormt en ook wanneer myocardischemie of fibrose de dynamiek verandert). Als na S2 ruis begint, gaat deze altijd door naar S3. Lawaai wordt naar de linker oksel overgedragen; intensiteit kan hetzelfde blijven of veranderen. Als de intensiteit verandert, neigt het geluid in volume naar S2 toe. Het geluid van mitralisstenose regurgitatie neemt toe met een handdruk of squat, omdat de perifere vaatweerstand toeneemt, waardoor de regurgitatie in het linker atrium toeneemt. De intensiteit van het geluid neemt af wanneer de patiënt staat of tijdens de manoeuvre van Valsalva. Een kort onbepaald gemiddeld diastolisch geruis dat voortkomt uit een overvloedige mitrale diastolische stroming kan S2 onmiddellijk volgen of lijkt de voortzetting ervan te zijn.

Het geluid van mitralisstenose regurgitatie kan worden verward met driekwart regurgitatie, maar bij de laatste neemt het geluid toe tijdens inhalatie.

[17], [18], [19], [20], [21]

Complicaties en gevolgen

Complicaties omvatten progressief hartfalen, aritmieën en endocarditis.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostics mitralisstenose regurgitatie

Een voorlopige diagnose wordt klinisch gemaakt en bevestigd door echocardiografie. Doppler-echocardiografie wordt gebruikt om de stroom van regurgitatie te detecteren en de ernst ervan te beoordelen. Tweedimensionale echocardiografie wordt gebruikt om de oorzaken van mitrale regurgitatie en de detectie van pulmonale arteriële hypertensie te identificeren.

Als endocarditis of klepstrombus wordt vermoed, kan transesofageale echocardiografie (TEE) zorgen voor een meer gedetailleerde visualisatie van de mitralisklep en het linker atrium. Ook wordt TEE voorgeschreven in gevallen waarin de mitralisklepplastiek gepland is in plaats van vervangen, omdat de studie de afwezigheid van ernstige fibrose en calcificatie bevestigt.

Aanvankelijk worden ECG en thoraxradiografie meestal uitgevoerd. Een ECG kan dilatatie van het linker atrium en linker ventrikelhypertrofie met of zonder ischemie onthullen. Een sinusritme is meestal aanwezig als mitrale regurgitatie acuut is, omdat er geen tijd was voor atriaal rekken en hermodelleren.

De thoraxfoto bij acute mitralisklepregurgitatie kan longoedeem aantonen. Veranderingen in de schaduw van het hart worden niet gedetecteerd als er geen bijkomende chronische pathologie is. Een thoraxfoto bij chronische mitralisklepregurgitatie kan een vergroting van het linker atrium en de linker hartkamer laten zien. Vasculaire congestie en longoedeem zijn ook mogelijk bij hartfalen. De vasculaire congestie in de longen is beperkt tot de rechter bovenkwab van ongeveer 10% van de patiënten. Waarschijnlijk houdt deze optie verband met de uitbreiding van de rechter bovenkwab en centrale longaderen als gevolg van selectieve regurgitatie in deze aderen.

Vóór de operatie wordt hartkatheterisatie uitgevoerd, voornamelijk om coronaire hartziekte op te sporen. Een uitgesproken atriale systolische golf wordt gedetecteerd bij het bepalen van de druk van de occlusie van de longslagader (wigdruk in de pulmonaire capillairen) tijdens ventriculaire systole. Ventriculografie kan worden gebruikt om mitralisklepinsufficiëntie te kwantificeren.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Behandeling mitralisstenose regurgitatie

Acute mitrale regurgitatie is een indicatie voor de reparatie of vervanging van mitraliskleppen in geval van nood. Patiënten met ischemische papillaire spiertranen kunnen ook coronaire revascularisatie nodig hebben. Voordat een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd, kan natriumnitroprusside of nitroglycerine worden toegediend om de afterload te verminderen, waardoor het slagvolume wordt verbeterd en het ventrikelvolume en de ernst van regurgitatie wordt verminderd.

Radicale behandeling van chronische mitralisstenose regurgitatie is een plastische of prothetische mitralisklep, maar bij patiënten met asymptomatische of matige chronische mitralisstenose regurgitatie en de afwezigheid van pulmonale arteriële hypertensie of MA kan worden beperkt tot periodieke monitoring.

Momenteel is de ideale tijd voor chirurgie niet bepaald, maar het uitvoeren van een operatie voordat ventriculaire decompensatie ontstaat (uiteindelijke diastolische diameter bepaald tijdens echocardiografie> 7 cm, uiteindelijke systolische diameter> 4,5 cm, ejectiefractie <60%) verbetert de resultaten en vermindert de waarschijnlijkheid verslechtering van de functies van de linkerventrikel. Na de ontwikkeling van decompensatie, hangt de werking van het ventrikel af van een afname van de afterload met mitralisstenose en bij ongeveer 50% van de patiënten met decompensatie leidt klepvervanging tot een merkbare afname van de ejectiefractie. Bij patiënten met matige mitralisstenose regurgitatie en significant ernstige coronaire hartziekte, is de peri-operatieve mortaliteit 1,5% met geïsoleerde aortocoronaire bypass en 25% met gelijktijdige klepvervanging. Als er een technische mogelijkheid is, heeft het de voorkeur om de klep te plastificeren in plaats van de prothesen; perioperatieve mortaliteit is 2-4% (vergeleken met 5-10% voor prothesen), en de langetermijnprognose is vrij goed (80-94% overleving gedurende 5-10 jaar vergeleken met 40-60% voor prothesen).

Antibioticaprofylaxe is geïndiceerd vóór procedures die bacteriëmie kunnen veroorzaken. In geval van matig ernstige reumatische mitralisklepinsufficiëntie worden penicillinepreparaten continu aanbevolen tot ze de leeftijd van ongeveer 30 jaar bereiken voor de preventie van recidiverende acute reumatische koorts. In de meeste westerse landen is reuma pas na 30 jaar uiterst zeldzaam, wat de duur van de noodzakelijke preventie beperkt. Omdat langdurige antibioticatherapie kan leiden tot de ontwikkeling van de weerstand van micro-organismen die endocarditis kunnen veroorzaken, kunnen patiënten die voortdurend penicillinegeneesmiddelen krijgen, bovendien andere antibiotica krijgen om endocarditis te voorkomen.

Om trombo-embolie te voorkomen, worden anticoagulantia gebruikt bij patiënten met hartfalen of MA. Hoewel ernstige mitralisstenose regurgatie de neiging heeft om atriale trombi te scheiden en dus in zekere mate trombose te voorkomen, bevelen de meeste cardiologen het gebruik van anticoagulantia aan.

Prognose

De prognose hangt af van de functies van de linker hartkamer, de ernst en duur van mitralisstenose regurgitatie, en de ernst en oorzaak van mitralisstenose regurgitatie. Zodra mitralisklepregurgitatie wordt uitgesproken, ontwikkelt elk jaar daarna ongeveer 10% van de patiënten klinische manifestaties van mitrale regurgitatie. Ongeveer 10% van de patiënten met chronische mitralisstenose regurgitatie veroorzaakt door mitralisklepprolaps vereist chirurgische interventie.

[39]