Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose) is een goedaardige woekering van gladde spiercellen in alle delen van de longen, inclusief de bloed- en lymfevaten in de longen en het borstvlies. Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose) is een zeldzame ziekte die uitsluitend bij jonge vrouwen voorkomt. De oorzaak is onbekend. De ziekte manifesteert zich als kortademigheid, hoesten, pijn op de borst en bloedspuwing; vaak ontstaat er spontaan een pneumothorax.

De ziekte wordt vermoed op basis van klinische verschijnselen en de resultaten van een thoraxfoto en wordt bevestigd door een hoge-resolutie CT-scan. De prognose is onbekend, maar de ziekte ontwikkelt zich langzaam en leidt vaak tot ademhalingsfalen en overlijden gedurende een aantal jaren. Een radicale behandeling voor lymfangioleiomyomatose is een longtransplantatie.

Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose), gedissemineerd - een pathologisch proces dat gekenmerkt wordt door tumorachtige proliferatie van gladde spiervezels langs de kleine bronchiën, bronchioli, bloed- en lymfevaten van de longen, gevolgd door microcystische transformatie van het longweefsel. De ziekte treft alleen vrouwen tussen de 18 en 50 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt lymfangioleiomyomatose?

Lymfangioleiomyomatose is een longaandoening die uitsluitend vrouwen treft, voornamelijk tussen de 20 en 40 jaar. Blanke mensen lopen het grootste risico. Lymfangioleiomyomatose komt voor met een incidentie van minder dan 1 op 1 miljoen mensen en wordt gekenmerkt door goedaardige proliferatie van atypische gladde spiercellen in de borstkas, waaronder het longparenchym, de bloed- en lymfevaten en het pleura. Dit leidt tot een veranderde longarchitectuur, cystisch emfyseem en een progressieve afname van de longfunctie. Deze aandoening is in dit hoofdstuk opgenomen omdat patiënten met lymfangioleiomyomatose soms ten onrechte de diagnose IBLAR krijgen.

De oorzaak van lymfangioleiomyomatose is onbekend. De aantrekkelijke hypothese dat vrouwelijke geslachtshormonen een rol spelen in de pathogenese van de ziekte blijft onbewezen. Lymfangioleiomyomatose treedt meestal spontaan op en vertoont veel overeenkomsten met tubereuze sclerose. Lymfangioleiomyomatose komt ook voor bij sommige patiënten met TS; daarom is gesuggereerd dat het een speciale vorm van TS is. Mutaties in het gencomplex van het tubereuze sclerosecomplex-2 (TSC-2) zijn beschreven in lymfangioleiomyomatosecellen en in angiomyolipomen. Deze gegevens suggereren een van de twee mogelijkheden:

1. Somatisch mozaïcisme van TSC-2 mutaties in de longen en nieren leidt tot het ontstaan van ziektehaarden in de normale cellen van deze weefsels (terwijl het ontstaan van geïsoleerde ziektegebieden verwacht mag worden);
2. Lymfangioleiomyomatose is een uitbreiding van angiomyolipoomweefsel naar de longen, vergelijkbaar met de uitbreiding bij het benigne gemetastaseerde leiomyoomsyndroom.

De volgende pathomorfologische symptomen van de ziekte zijn kenmerkend:

• aanzienlijke dichtheid van de longen, veel kleine knobbeltjes met een diameter van 0,3-0,7 cm, witachtig, gevuld met vocht, ze bevinden zich subpleuraal;
• de aanwezigheid van grote luchtholtes in bepaalde delen van de longen;
• lymfeklierhyperplasie;
• diffuse proliferatie van gladde spiervezels in het interstitium van de longen (interalveolair, perivasculair, peribronchiaal, subpleuraal, langs de lymfevaten);
• destructieve veranderingen in de wanden van de bloed- en lymfevaten, de wanden van de bronchiën en de longblaasjes;
• vorming van microcysteuze "honingraat"-longen;
• ontwikkeling van pneumohemochylothrox als gevolg van vernietiging van de wanden van de bloed- en lymfevaten van de longen en ruptuur van subpleurale cysten.

De aangegeven pathomorfologische verschijnselen zijn kenmerkend voor de diffuse vorm van de ziekte.

De focale vorm (leiomyomatose) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van tumorachtige formaties in het longparenchym - leiomyomen.

Symptomen van lymfangioleiomyomatose

De eerste verschijnselen zijn onder meer dyspneu en, minder vaak, hoesten, pijn op de borst en hemoptysis. Over het algemeen zijn de verschijnselen mild, maar sommige patiënten kunnen last hebben van piepende ademhaling of reutelen. Spontane pneumothorax komt vaak voor. Ook kunnen er verschijnselen optreden van obstructie van de lymfeklieren, waaronder chylothorax, chylus ascites en chylurie. Verergering wordt verondersteld op te treden tijdens de zwangerschap en mogelijk bij vliegreizen; dit laatste is met name gecontra-indiceerd bij nieuwe of verergerende respiratoire verschijnselen; een voorgeschiedenis van pneumothorax of hemoptysis; en aanwijzingen voor uitgebreide subpleurale bulleuze of cystische veranderingen op HRCT. Renale angiomyolipomen (hamartomen bestaande uit glad spierweefsel, bloedvaten en vetweefsel) komen voor bij 50% van de patiënten en kunnen, hoewel ze meestal asymptomatisch zijn, bloedingen veroorzaken die zich, naarmate ze voortschrijden, meestal presenteren als hematurie of flankpijn.

De ziekte verloopt lange tijd asymptomatisch. In een gevorderd stadium zijn de kenmerkende symptomen van lymfangioleiomyomatose:

• kortademigheid, in het begin alleen tijdens lichamelijke inspanning, later wordt het permanent;
• pijn op de borst die erger wordt bij het ademen;
• hemoptysis (een intermitterend symptoom);
• terugkerende spontane pneumothorax - waargenomen bij 1/3-1/2 van de patiënten, gemanifesteerd door plotselinge hevige pijn op de borst, kortademigheid, afwezigheid van blaasjesademhaling en een trommelvliestoon of percussiegeluid aan de aangedane zijde;
• Chylothorax - ophoping van chylusvocht in de pleuraholte (aan één of beide zijden). Naarmate chylothorax zich ontwikkelt, neemt de kortademigheid toe en is er een intens dof geluid te horen bij percussie op het gebied van effusie. Er is geen ademhaling in dit gebied; het chylusvocht hoopt zich na verwijdering weer op. Het is kenmerkend dat de ontwikkeling van pneumothorax en chylothorax samenvalt met de menstruatie;
• Chylopericarditis en chylus ascites ontwikkelen zich naarmate de ziekte vordert en ze verschijnen ook samen met de menstruatie;
• ontwikkeling van chronische longziekte (voor symptomen, zie “Pulmonale hypertensie”).

De focale vorm van de ziekte is asymptomatisch en wordt radiologisch vastgesteld. In sommige gevallen wordt de ziekte systemisch - leiomyomen ontwikkelen zich in de buikholte, retroperitoneale ruimte, baarmoeder, darmen en nieren.

Zwangerschap, bevalling en het gebruik van anticonceptiemiddelen dragen bij aan het ontstaan van de ziekte.

Diagnose van lymfangioleiomyomatose

Lymfangioleiomyomatose wordt vermoed bij jonge vrouwen met dyspneu, interstitiële veranderingen, een normale of verhoogde longcapaciteit op een thoraxfoto, spontane pneumothorax en/of chyleuze effusie. Bevestiging van de diagnose is mogelijk door middel van een biopsie, maar HRCT dient altijd eerst te worden uitgevoerd. De detectie van meerdere kleine, diffuus verspreide cysten is pathognomonisch voor lymfangioleiomyomatose.

Een biopsie wordt alleen uitgevoerd bij twijfel over de HRCT-resultaten. Histologische detectie van abnormale proliferatie van gladde spiercellen (lymfangioleiomyomatosecellen) geassocieerd met cystische veranderingen bevestigt de aanwezigheid van de ziekte.

De resultaten van longfunctietesten ondersteunen ook de diagnose en zijn vooral nuttig bij het monitoren van de dynamiek van het proces. Typische veranderingen zijn onder meer het optreden van obstructieve of gemengde (obstructieve en restrictieve) aandoeningen. De longen zijn meestal hypergeaëreerd, met een toename van de totale longcapaciteit (TLC) en een luchtige borstkas. Luchtretentie wordt meestal waargenomen (een toename van het restvolume (RV) en de RV/TLC-ratio). PaO2 en de diffusiecapaciteit voor koolmonoxide zijn meestal ook verminderd _. De meeste patiënten vertonen ook een afname van hun prestaties.

[ 5 ], [ 6 ]

Laboratoriumdiagnostiek van lymfangioleiomyomatose

1. Algemene bloedanalyse - geen significante veranderingen. Sommige patiënten hebben eosinofilie, de bezinkingssnelheid neemt vaak toe, vooral met de ontwikkeling van pneumochylothorax.
2. Algemene urineanalyse - lichte proteïnurie kan worden waargenomen (symptoom is niet-specifiek en inconsistent);
3. Biochemische bloedtest - soms wordt hypercholesterolemie waargenomen, mogelijk een verhoogd niveau van alfa-2- en gammaglobulinen, aminotransferasen, totale lactaatdehydrogenase, angiotensine-converterend enzym.
4. Onderzoek van pleuravocht. Chylothorax is zeer kenmerkend voor lymfangioleiomyomatose. Pleuravocht heeft de volgende kenmerken:
   • kleur melkachtig wit;
   • de troebelheid van de vloeistof blijft na centrifugatie;
   • triglyceridengehalte groter dan 110 mg%;
   • bevat chylomicronen, die worden gedetecteerd door elektroforese van lipoproteïnen in polyacrylamidegel.

Instrumentele diagnostiek van lymfangioleiomyomatose

1. Röntgenonderzoek van de longen. Bij de diffuse vorm van de ziekte zijn de karakteristieke röntgenverschijnselen een verdikking van het longpatroon als gevolg van de ontwikkeling van interstitiële fibrose en diffuse, meervoudige, kleine focale (miliaire) verdonkering. Vervolgens ontstaat er, door de vorming van meerdere kleine cysten, een beeld van een "honingraatlong".

De focale vorm wordt gekenmerkt door donkere gebieden met een diameter van 0,5 tot 1,5 cm, met duidelijke grenzen.

Bij de ontwikkeling van een pneumothorax wordt een ingeklapte long vastgesteld die door lucht is samengedrukt; bij de ontwikkeling van een chylothorax wordt een intense homogene schaduw (door vochtophoping) met een schuine bovenrand vastgesteld.

2. Computertomografie van de longen laat dezelfde veranderingen zien, maar dan veel eerder, waaronder cysten en blaasjes.
3. Onderzoek naar de ventilatiecapaciteit van de longen. Kenmerkend is dat het restvolume van de longen toeneemt door de vorming van meerdere cysten. De meeste patiënten hebben ook een obstructieve vorm van respiratoire insufficiëntie (verlaagde FEV1). Naarmate de ziekte vordert, treedt ook restrictieve respiratoire insufficiëntie (verlaagde VC) op.
4. Bloedgasanalyse. Naarmate ademhalingsfalen zich ontwikkelt, treedt arteriële hypoxemie op en daalt de partiële zuurstofspanning, vooral na fysieke inspanning.
5. ECG. Naarmate de ziekte vordert, worden tekenen van myocardiale hypertrofie van het rechter atrium en rechter ventrikel zichtbaar (zie "Pulmonale hypertensie").
6. Longbiopsie. Een longweefselbiopsie wordt uitgevoerd om de diagnose te verifiëren. Alleen een open longbiopsie is informatief. De biopsie toont diffuse proliferatie van gladde spiervezels in het longinterstitium.

Screeningprogramma voor lymfangioleiomyomatose

1. Algemene bloed- en urinetesten.
2. Biochemisch bloedonderzoek - bepaling van cholesterol, triglyceriden, totaal eiwit, eiwitfracties, bilirubine, transaminasen.
3. Röntgenonderzoek van de longen.
4. Onderzoek van pleuravocht - beoordeling van kleur, transparantie, dichtheid, cytologie, biochemische analyse (bepaling van cholesterol, triglyceriden, glucose).
5. ECG.
6. Echografie van de buikorganen en de nieren.
7. Open longbiopsie gevolgd door histologisch onderzoek van de biopsiemonsters.

Behandeling van lymfangioleiomyomatose

De standaardbehandeling voor lymfangioleiomyomatose is longtransplantatie, maar de ziekte kan in het transplantaat terugkeren. Alternatieve behandelingen, zoals progestageenhormoontherapie, tamoxifen en ovariëctomie, zijn over het algemeen niet effectief. Een pneumothorax kan ook problematisch zijn omdat deze vaak terugkomt, bilateraal is en resistent is tegen standaardtherapie. Recidiverende pneumothoraxen vereisen longdecorticatie, pleurodese (met talk of andere stoffen) of pleurectomie. In de Verenigde Staten kunnen patiënten psychologische ondersteuning krijgen van de Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Wat is de prognose van lymfangioleiomyomatose?

Lymfangioleiomyomatose heeft een onduidelijke prognose vanwege de extreme zeldzaamheid van de ziekte en de aanzienlijke variabiliteit in de klinische status van patiënten met lymfangioleiomyomatose. Over het algemeen verloopt de ziekte langzaam en leidt uiteindelijk tot ademhalingsfalen en overlijden, maar de levensverwachting varieert sterk tussen de verschillende bronnen. Patiënten dienen zich ervan bewust te zijn dat de ziekteprogressie tijdens de zwangerschap kan versnellen. De mediane overleving bedraagt ongeveer 8 jaar vanaf de diagnose.