Ischaemische colitis

Ischemische colitis is een voorbijgaande stoornis van de bloedcirculatie in de dikke darm.

De bloedvoorziening van de dikke darm wordt verzorgd door de arteria mesenterica superior en inferior. De arteria mesenterica superior voorziet de gehele dunne darm, het caecum, het opstijgende deel en een deel van het transversale deel van de dikke darm; de arteria mesenterica inferior voorziet de linkerhelft van de dikke darm.

Bij ischemie van de dikke darm draagt een aanzienlijk aantal micro-organismen bij aan de ontwikkeling van ontstekingen in de darmwand (zelfs een tijdelijke bacteriële invasie is mogelijk). Het ontstekingsproces dat wordt veroorzaakt door ischemie van de dikke darmwand leidt verder tot de ontwikkeling van bindweefsel en zelfs tot de vorming van vezelachtige vernauwingen.

Bij ischemische colitis worden vooral de flexura milt en het linker colon aangetast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt ischemische colitis?

Necrose kan ontstaan, maar beperkt zich meestal tot de mucosa en submucosa en treft slechts af en toe de gehele wand, waardoor een chirurgische ingreep noodzakelijk is. Het komt vooral voor bij ouderen (ouder dan 60 jaar) en de etiologie is onbekend, hoewel er enige associatie is met dezelfde risicofactoren als bij acute mesenteriale ischemie.

Symptomen van ischemische colitis

De symptomen van ischemische colitis zijn minder ernstig en ontwikkelen zich langzamer dan die van acute mesenteriale ischemie. Ze omvatten pijn in de linkeronderbuik met rectaal bloedverlies.

1. Buikpijn. Buikpijn treedt 15-20 minuten na het eten op (vooral na een grote maaltijd) en houdt 1 tot 3 uur aan. De intensiteit van de pijn varieert en is vaak vrij ernstig. Naarmate de ziekte vordert en er vezelachtige vernauwingen in de dikke darm ontstaan, wordt de pijn constant.

De meest voorkomende lokalisatie van de pijn is de linker iliacale regio, de projectie van de miltflexura van het transversale colon en minder vaak de epigastrische of navelstreek.

2. Dyspeptische stoornissen. Bijna 50% van de patiënten ervaart verlies van eetlust, misselijkheid, een opgeblazen gevoel en soms oprispingen.
3. Ontlastingsstoornissen. Deze klachten komen vrijwel constant voor en uiten zich in constipatie of diarree, afgewisseld met constipatie. Tijdens de periode van verergering is diarree meer kenmerkend.
4. Gewichtsverlies bij patiënten. Gewichtsverlies bij patiënten met ischemische colitis is vrij regelmatig. Dit wordt verklaard door de beperking van de hoeveelheid voedsel en de frequentie ervan (vanwege toegenomen pijn na het eten) en de verstoring van de intestinale absorptiefunctie (vrij vaak is er, samen met ischemie van de dikke darm, een verslechtering van de bloedcirculatie in de dunne darm).
5. Darmbloeding. Geobserveerd bij 80% van de patiënten. De intensiteit van de bloeding varieert van bloed in de ontlasting tot het vrijkomen van aanzienlijke hoeveelheden bloed uit het rectum. Bloedingen worden veroorzaakt door erosieve en ulceratieve veranderingen in het slijmvlies van de dikke darm.
6. Objectief abdominaal syndroom. Exacerbatie van ischemische colitis wordt gekenmerkt door milde tekenen van peritoneale irritatie en spanning van de buikspieren. Palpatie van de buik toont diffuse gevoeligheid en pijn, voornamelijk in de linker iliacale regio of de linker buikhelft.

Symptomen van ernstige peritoneale irritatie, vooral als deze meerdere uren aanhouden, wijzen op transmurale intestinale necrose.

Diagnose van ischemische colitis

De diagnose wordt gesteld middels een coloscopie; angiografie is niet geïndiceerd.

Laboratorium- en instrumentele gegevens

1. Volledig bloedbeeld: duidelijke leukocytose, linksverschuiving in het leukocytenaantal, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Bij herhaalde darmbloedingen ontstaat bloedarmoede.
2. Urineonderzoek: geen significante veranderingen.
3. Ontlastingsanalyse: in de ontlasting worden een groot aantal erytrocyten, leukocyten en darm-epitheelcellen aangetroffen.
4. Biochemisch bloedonderzoek: verlaagde niveaus van totaal eiwit, albumine (bij verlengd ziekteverloop), ijzer, soms natrium, kalium, calcium.

Colonoscopie: strikt volgens de indicaties uitgevoerd en pas nadat de acute verschijnselen zijn verdwenen. De volgende veranderingen worden waargenomen: nodulaire gebieden van oedemateus slijmvlies met een blauwpaarse kleur, hemorragische laesies van het slijmvlies en de submucosale laag, ulceratieve defecten (in de vorm van stippen, longitudinale, serpentijn), stricturen worden vaak gedetecteerd, voornamelijk in het gebied van de miltflexura van het transversale colon.

Microscopisch onderzoek van biopten van de dikke darm toont oedeem en verdikking, fibrose van de submucosale laag, infiltratie door lymfocyten, plasmacellen en granulatieweefsel in de onderste laag van het ulcus. Een kenmerkend microscopisch teken van ischemische colitis is de aanwezigheid van meerdere hemosiderine-bevattende macrofagen.

6. Eenvoudige röntgenfoto van de buikholte: er wordt een toegenomen hoeveelheid lucht in de milthoek van de dikke darm of andere delen ervan waargenomen.
7. Irrigoscopie: wordt alleen uitgevoerd nadat de acute manifestaties van de ziekte zijn verlicht. Ter hoogte van de laesie wordt een vernauwing van de dikke darm vastgesteld, zowel boven als onder, en een uitzetting van de darm; haustra's zijn zwak uitgedrukt; soms zijn nodulaire, poliepachtige verdikkingen van het slijmvlies en ulceraties zichtbaar. In de marginale delen van de darm worden vingerachtige afdrukken (het "duimafdruk"-symptoom) aangetroffen, veroorzaakt door oedeem van het slijmvlies; karteling en oneffenheid van het slijmvlies.
8. Angiografie en Doppler-echografie: er wordt een vernauwing van het lumen van de mesenteriale arteriën vastgesteld.
9. Pariëtale pH-meting van de dikke darm met behulp van een katheter met ballon: maakt het mogelijk de pH van weefsels vóór en na de maaltijd te vergelijken. Een teken van weefselischemie is intramurale acidose.

De volgende omstandigheden helpen bij de diagnose van ischemische colitis:

• leeftijd boven 60-65 jaar;
• de aanwezigheid van coronaire hartziekten, arteriële hypertensie, diabetes mellitus, oblitererende atherosclerose van de perifere slagaders (deze ziekten verhogen het risico op het ontwikkelen van ischemische colitis aanzienlijk);
• episodes van acute buikpijn gevolgd door darmbloedingen;
• het bijbehorende endoscopische beeld van de toestand van het slijmvlies van de dikke darm en de resultaten van het histologisch onderzoek van biopsieën van de dikke darm;

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentiële diagnose van ischemische colitis

Ischemische colitis kent veel klinische verschijnselen die veel voorkomen bij de ziekte van Crohn en niet-specifieke colitis ulcerosa: buikpijn, dyspeptisch syndroom, darmklachten, darmbloedingen en het ontstaan van zweren in het slijmvlies.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van ischemische colitis

De behandeling van ischemische colitis is symptomatisch en omvat intraveneuze vochttoediening, vasten en antibiotica. Een operatie is zelden nodig.

Wat is de prognose van ischemische colitis?

Bij ongeveer 5% van de patiënten treedt een recidief op. Soms ontstaat er een vernauwing op de plaats van de ischemie, waarvoor darmresectie nodig is.