Diplopie: binoculair, monoculair

Een visuele beperking waarbij iemand naar één object kijkt en er twee ziet (in het verticale of horizontale vlak) wordt gedefinieerd als diplopie (van het Griekse diploos – dubbel en ops – oog). [ 1 ]

Epidemiologie

Volgens klinische studies is diplopie in 89% van de gevallen binoculair. Arteriitis temporalis is de hoofdoorzaak van diplopie in 3-15% van de gevallen.

Diplopie wordt waargenomen bij 50-60% van de patiënten met myasthenia gravis en progressieve supranucleaire verlamming.

In bijna 11% van de gevallen van dubbelzien in slechts één oog is de oorzaak een aangezichtsletsel, een schildklieraandoening of leeftijdsgebonden oogproblemen. Bij bijna hetzelfde aantal patiënten treedt deze visuele stoornis op als gevolg van een disfunctie van de hogere mechanismen voor de controle van oogbewegingen.

Oorzaken diplopia's

Deskundigen noemen de volgende hoofdoorzaken van deze visuele stoornis [ 2 ]:

• oftalmologische problemen in de vorm van vertroebeling van de lens (cataract) of het glasachtig lichaam, schade aan het netvlies of de iris, afwijkingen van het hoornvlies - keratoconus, refractieafwijkingen (met name ongecorrigeerd astigmatisme ), soms - droge ogen en traanfilmdeficiëntie, evenals idiopathische ontsteking of tumor van de oogkas;
• beperking van de beweging van een of meer extraoculaire (oculomotorische) spieren die zorgen voor de beweeglijkheid van de oogbollen en de fixatie van hun positie - als gevolg van de zwakte ervan bij myasthenia gravis, maar ook als gevolg van parese/paralyse.

Schade aan de hersenzenuwen, hersenstam en demyeliniserende ziekten (myelitis, multiple sclerose, syndroom van Guillain-Barré) kunnen diplopie veroorzaken wanneer de hersenzenuwen [ 3 ] die de oogspieren innerveren, worden aangetast. Diplopie is een van de manifestaties van degeneratieve veranderingen in het centrale zenuwstelsel – de hersenstam en de basale ganglia – bij progressieve supranucleaire parese, de ziekte van Parkinson en schade aan de structuren van het autonome zenuwstelsel, zoals bij het syndroom van Parinaud.

Posttraumatische diplopie – in de meeste gevallen na een klap in het gezicht, maar ook bij een oogkasfractuur (orbitale fundus) – gaat gepaard met een beschadiging van de derde hersenzenuw, wat leidt tot denervatie van de onderste rechte oogspier (m. rectus inferior).

Als gevolg van een cerebrovasculair accident (CVA) treedt diplopie op na een beroerte – hemorragisch (intracerebrale bloeding) of ischemisch (herseninfarct). Diplopie van vasculaire oorsprong ontwikkelt zich bij granulomateuze ontsteking van de aorta en zijn vertakkingen – arteriitis temporalis, evenals bij een intracraniaal aneurysma.

Dubbelzien bij diabetes of schildklierproblemen, zoals auto-immuun chronische thyreoïditis, wordt beschouwd als diplopie bij endocriene oftalmopathie. In het eerste geval is de oorzaak onvolledige verlamming van de nervus oculomotorius - diabetische oftalmoplegie (oftalmoparese). Bij thyreoïditis wordt hyperplasie van het weefsel van de spiertrechter van de oogkas met exoftalmie opgemerkt.

Diplopie bij cervicale osteochondrose wordt verklaard door de vervorming van de tussenwervelschijven in de cervicale wervelkolom en compressie van de wervelslagader met vernauwing van het lumen en degradatie van de trofie van zenuwweefsel.

Alcoholische diplopie wordt gerekend tot de groep alcoholische polyneuropathie; een ernstig tekort aan thiamine (vitamine B1) in het lichaam van mensen met chronische alcoholverslaving leidt tot de zogenaamde encefalopathie van Wernicke, waarbij de hersenstam en het derde paar hersenzenuwen worden aangetast.

Dubbelzien kan ontstaan na een oogoperatie vanwege staar, glaucoom, scheelzien of netvliesloslating, als gevolg van schade aan de extraoculaire spieren.

Waarom kunnen kinderen diplopie hebben? Ten eerste door latent scheelzien - heteroforie, hoewel de verkeerde blikrichting bij de geboorte of in de eerste levensjaren niet gepaard hoeft te gaan met dubbelzien, omdat het zich ontwikkelende centrale zenuwstelsel van het kind het beeld dat door het afwijkende oog wordt waargenomen, kan onderdrukken. In dit geval bestaat er een risico op gezichtsverlies in dit oog.

Lees wanneer en waarom scheelzien en diplopie in de publicaties worden gecombineerd:

• Gelijktijdig scheelzien
• Paralytische scheelzien

Diplopie wordt waargenomen bij veel genetisch bepaalde syndromen bij kinderen, bijvoorbeeld het Arnold-Chiari-syndroom, het Duane-syndroom, het Brown-syndroom, etc.

Bovendien kan het optreden van diplopie een gevolg zijn van beschadiging van hersenweefsel (subcorticale neuronen) door het mazelenvirus (mazelenmorbillivirus), wat leidt tot de ontwikkeling van subacute scleroserende panencefalitis.

Lees ook – Oogbewegingsstoornis met dubbelzien

Risicofactoren

Risicofactoren zijn onder meer:

• craniocerebraal trauma met verlamming van de nervus trochlearis, verhoogde hersendruk, vorming van carotis-caverneuze fistel;
• blauwe plekken en verwondingen aan de ogen;
• ontsteking van de hersenvliezen (meningitis);
• chronische arteriële hypertensie (die een bedreiging vormt voor de ontwikkeling van een beroerte);
• suikerziekte;
• verhoogde niveaus van schildklierhormonen bij thyreotoxicose of diffuse toxische struma (ziekte van Graves);
• gordelroos (herpes zoster met Varicella zoster-viruslaesies van de hersenzenuwganglia);
• intracerebrale en maxillofaciale neoplasmata (inclusief cysten);
• anatomische afwijkingen van de gezichtsschedel bij aangeboren (syndromale) dysostosen en oculaire manifestaties van craniosynostosen.

Pathogenese

Oogbewegingen verplaatsen visuele stimuli naar de fovea centralis van de macula lutea van het netvlies en zorgen voor fixatie van de fovea centralis op een bewegend object of tijdens hoofdbewegingen. Deze bewegingen worden verzorgd door het oculaire motorsysteem: oculaire motorische zenuwen en kernen in de hersenstam, vestibulaire structuren en extraoculaire spieren.

Bij het beschouwen van het mechanisme van de ontwikkeling van diplopie moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van nucleaire en infranucleaire oogbewegingsstoornissen met schade aan een zenuw die de functies van de extraoculaire spieren verzorgt:

• oculomotorische zenuw (III paar – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trochleaire zenuw (IV-paar – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducenszenuw (VI-paar – nervus abducens).

Ze lopen allemaal vanuit de hersenstam of pons naar de subarachnoïdale ruimte en komen vervolgens samen in de veneuze, met bloed gevulde caverneuze sinussen aan de zijkanten van de hypofyse. Vanuit deze sinussen lopen de zenuwen naast elkaar de fissura orbitalis superior in, vanwaar ze elk naar "hun" spier gaan en een neuromusculaire verbinding vormen.

Zo kunnen er langs de gehele lengte van deze zenuwen laesies aanwezig zijn die dubbelzien veroorzaken, inclusief de structuren eromheen, evenals pathologieën van de extraoculaire spieren en disfunctie van de neuromusculaire verbindingen (kenmerkend voor myasthenie). [ 6 ]

Een sleutelrol in de pathogenese van diplopie wordt ook gespeeld door supranucleaire oogbewegingsstoornissen die optreden bij schade boven het niveau van de kernen van de nervus oculomotorius – in de hersenschors, het voorste deel en de colliculus superior van de middenhersenen, in de kleine hersenen. Deze omvatten tonische afwijking van de blik, stoornissen van de saccade (snelle) en vloeiende volgbewegingen (gelijktijdige beweging van beide ogen tussen fasen van blikfixatie). De focus van het zicht bij diplopie is verstoord; er is een gebrek aan convergentie (convergentie van de visuele assen); gebrek aan divergentie (scheiding van de visuele assen); fusieafwijkingen (bifoveale fusie) – de samenvoeging van visuele stimuli van de corresponderende retinale beelden tot één visuele waarneming.

De pathogenese van diplopie wordt uitgebreider besproken in de publicatie Waarom zie ik dubbel en wat moet ik doen?

Vormen

Er bestaan verschillende vormen van diplopie. Wanneer de visuele assen verschoven zijn, verdwijnt dubbelzien wanneer één oog gesloten is. Bij oogheelkundige problemen (afwijkingen van de lens, het hoornvlies of het netvlies) treedt echter monoculaire diplopie op – dubbelzien dat optreedt wanneer men met één oog kijkt. Wanneer patiënten met monoculaire diplopie, ongeacht de oorzaak, het aangedane oog sluiten, zien ze echter één beeld.

Dubbelzien in beide ogen – binoculaire diplopie – treedt op wanneer de beelden die beide ogen opvangen niet volledig samenvallen, maar ten opzichte van elkaar verschuiven. Een dergelijke verschuiving kan plotseling optreden als gevolg van vaatschade tijdens een beroerte, en een geleidelijke progressie van de pathologie is kenmerkend voor compressieschade aan een van de craniale oculomotorische zenuwen. In dit geval stopt het beeld met verdubbelen als iemand één oog sluit.

Afhankelijk van het verplaatsingsvlak kan diplopie verticaal, horizontaal en schuin (schuin en torsie) zijn.

Dubbelzien in het verticale vlak – verticale diplopie/diplopie bij het naar beneden kijken – is het gevolg van verlamming of beschadiging van de trochlea-zenuw (IV), die de bovenste schuine oogspier (m. obliquus superior) innerveert. Het wordt vaak waargenomen bij myasthenie, hyperthyreoïdie, een tumor gelokaliseerd in de oogkas, supranucleaire laesies. En in het geval van een beschadiging van de oogkas kan de negatieve druk in de bijholten een comprimerend effect hebben op de onderste oogkaswand, waardoor de onderste rechte oogspier van het oog wordt gevangen, wat leidt tot verticale diplopie met het onvermogen om het aangedane oog omhoog te tillen – dat wil zeggen, bij het naar beneden kijken. Maar beschadiging van de hersenzenuw abducens (VI) veroorzaakt diplopie bij laterale blik.

Een kenmerkend kenmerk van horizontale diplopie, waaraan veel patiënten met de ziekte van Parkinson en multiple sclerose lijden, is dat het pas optreedt na langdurige observatie van objecten die zich dicht bij elkaar bevinden. De oorzaak van dit type dubbelzien is meestal een verlamming van de zesde zenuw en een verminderde innervatie van de laterale rechte oogspier (m. rectus lateralis), wat leidt tot esotropie (convergente scheelzien); met divergentie-insufficiëntie op oudere leeftijd; idiopathisch onvermogen om de ogen te richten bij het focussen op objecten die dichtbij zijn (convergentie-insufficiëntie) bij kinderen en volwassenen; met lateraal medullair syndroom - schade aan de middelste zenuwbundel in de hersenstam (verantwoordelijk voor de coördinatie van oogbewegingen) en een daarmee gepaard gaande beperking van de laterale blik - internucleaire oftalmoplegie.

Oblique en torsionele diplopie (met schuin dubbelzien) gaat gepaard met parese van de bovenste en onderste rechte spier en lateraal medullair syndroom, primaire orbitatumor, neuropathie van de nervus oculomotorius (III), het syndroom van Parinaud of het syndroom van Miller-Fisher. Patiënten met dergelijke diplopie hebben een scheef hoofd naar de andere kant.

Voorbijgaande diplopie (intermitterend) treedt op bij patiënten met kataplexie , alcoholvergiftiging, gebruik van bepaalde medicijnen en hoofdletsel, zoals een hersenschudding. Aanhoudende diplopie (binoculair) ontwikkelt zich bij verplaatsing van de macula of fovea centralis, bij patiënten met geïsoleerde schade aan de derde hersenzenuw of gedecompenseerde aangeboren verlamming van de vierde hersenzenuw.

Dubbelzien in combinatie met een fusiestoornis – het proces van centrale en perifere sensorische fusie, dat wil zeggen het combineren van de beelden van beide ogen tot één – wordt gedefinieerd als sensorische diplopie.

In gevallen waarbij de horizontale assen van de ogen niet samenvallen, kunnen de beelden van het linker- en rechteroog van plaats ‘wisselen’; dit is binoculaire kruisdiplopie.

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste complicatie van diplopie zelf is het ongemak dat de patiënt ervaart en het onvermogen om veel handelingen uit te voeren (bijvoorbeeld autorijden, handelingen uitvoeren die precisie vereisen). Uiteraard hebben de pathologieën die diplopie veroorzaken hun eigen complicaties en gevolgen.

Dubbelzien en invaliditeit. Ernstig, niet te corrigeren dubbelzien in beide ogen vermindert het werkvermogen ernstig en kan leiden tot invaliditeit.

Diagnostics diplopia's

Om diplopie te diagnosticeren, zijn een grondige anamnese en klinisch onderzoek noodzakelijk. Er wordt een oogonderzoek en een oogmotiliteitstest uitgevoerd - een oogbewegingsonderzoek met de Hess-screeningtest, die een objectieve beoordeling van de interne en externe rotatie van elk oog mogelijk maakt.

Bij monoculaire diplopie zijn refractometrie en occlusietest verplicht.

Ook andere instrumentele diagnostiek wordt toegepast, met name oftalmoscopie, refractometrie, röntgenfoto's van de oogkassen en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen.

De volgende tests worden afgenomen: een algemeen bloedonderzoek, een C-reactief proteïnetest, een schildklierhormoontest, een test op diverse autoantilichamen, enz. Er wordt een analyse van het hersenvocht gemaakt en een bacteriekweek van het traanvocht en een uitstrijkje van het bindvlies gemaakt. [ 7 ]

Bij patiënten met diplopie wordt bij de differentiële diagnose gezocht naar een specifieke oorzaak van de visuele stoornis.

Behandeling diplopia's

De behandeling van diplopie is altijd afhankelijk van de oorzaak. Bij voorbijgaand binoculair dubbelzien in combinatie met convergentie-insufficiëntie wordt bijvoorbeeld diplopiecorrectie met een bril toegepast; bij diplopie worden prismatische glazen gebruikt: op de lens van de bril wordt een zogenaamd Fresnel-prisma bevestigd – een dun, transparant plastic plaatje met hoekige groeven dat een prismatisch effect creëert (de richting van het beeld dat het oog binnenkomt verandert). [ 8 ], [ 9 ]

Er wordt gebruik gemaakt van een ooglapje of een bril met een afsluitende lens.

Om een verzwakte extraoculaire spier te herstellen kan Botox (botulinetoxine) in een sterkere oogspier worden geïnjecteerd. [ 10 ]

Bij diplopie worden orthoptische oefeningen voorgeschreven volgens Kashchenko, die helpen de fusiereflex van de ogen te herstellen; ze worden gedetailleerd beschreven in de publicatie - Strabismus - Behandeling

De overeenkomstige oogdruppels voor diplopie worden gebruikt bij droge ogen. En druppels met methylethylpyridinolhydrochloride, Oftalek of Emoxipine voor diplopie, kunnen worden voorgeschreven bij posttraumatische intraoculaire bloeding of acuut cerebrovasculair accident (CVA) bij een beroerte.

Chirurgische behandeling wordt gebruikt om staar te verwijderen, bij gevorderde keratoconus, schade aan het netvlies, maculafibrose; chirurgie voor diplopie wordt uitgevoerd om een tumor van de oogkas of hersenen te verwijderen, in het geval van een oogkasfractuur en bij problemen met de schildklier. [ 11 ]

Meer informatie in het materiaal - Behandeling van dubbelzien

Het voorkomen

Gezien de vele oorzaken en risicofactoren is het moeilijk om diplopie te voorkomen, en in veel gevallen is het zelfs onmogelijk. Maar tijdige behandeling van ziekten die tot dit zichtprobleem leiden, kan goede resultaten opleveren.

Prognose

De prognose voor diplopie is individueel en hangt volledig af van de onderliggende aandoening die de diplopie veroorzaakt.