Coeliakie (glutenenteropathie)

Coeliakie (niet-tropische spruw, glutenenteropathie, coeliakie) is een immunologisch gemedieerde gastro-intestinale aandoening bij genetisch gevoelige personen, gekenmerkt door glutenintolerantie, slijmvliesontsteking en malabsorptie. Symptomen van coeliakie zijn doorgaans diarree en buikklachten. De diagnose wordt gesteld door een biopsie van de dunne darm, die enkele niet-specifieke veranderingen aantoont, waaronder pathologische villusatrofie, met verbetering bij een strikt glutenvrij dieet.

Synoniemen voor de term "gluten- of glutengevoelige enteropathie" zijn coeliakie, coeliakie, coeliakie bij volwassenen, idiopathische steatorroe en niet-tropische spruw. Een aantal auteurs acht de term "coeliakie" passender. Velen benadrukken dat de definitie van "glutenenteropathie" een alternatieve definitie is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt coeliakie?

Coeliakie is een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door overgevoeligheid voor de gliadinefractie van gluten, een eiwit dat voorkomt in tarwe; vergelijkbare eiwitten worden aangetroffen in rogge en gerst. Bij genetisch gevoelige personen worden glutengevoelige T-cellen geactiveerd wanneer gluten-afgeleide eiwitdeterminanten aanwezig zijn. De ontstekingsreactie resulteert in karakteristieke villusatrofie van het slijmvlies van de dunne darm.

De prevalentie van de ziekte varieert van ongeveer 1 op de 150 in Zuidwest-Ierland tot 1 op de 5000 in Noord-Amerika. Coeliakie komt voor bij ongeveer 10-20% van de eerstegraadsverwanten. De man-vrouwverhouding is 2:1. De ziekte openbaart zich meestal in de kindertijd, maar kan zich ook later ontwikkelen.

Symptomen van coeliakie

Er zijn geen specifieke symptomen van coeliakie. Sommige patiënten zijn asymptomatisch of hebben alleen symptomen van een voedingstekort. Anderen kunnen aanzienlijke maag-darmklachten hebben.

Coeliakie kan zich tijdens de zuigelingen- en kindertijd manifesteren na toevoeging van granen aan de voeding. Het kind heeft ontwikkelingsstoornissen, apathie, anorexia, bleekheid, algemene hypotonie, een opgezette buik en spierverlies. De ontlasting is meestal zacht, overvloedig, kleikleurig en heeft een onaangename geur. Bij oudere kinderen worden meestal bloedarmoede en groeistoornissen waargenomen.

Bij volwassenen zijn de meest voorkomende symptomen van coeliakie vermoeidheid, zwakte en gebrek aan eetlust. Lichte en intermitterende diarree is soms het belangrijkste symptoom. Steatorroe is matig tot ernstig (7-50 gram vet/dag). Sommige patiënten ervaren gewichtsverlies, maar het komt zelden voor dat het gewicht onder het normale niveau ligt. Deze patiënten presenteren zich meestal met bloedarmoede, glossitis, stomatitis angularis en aften. Vitamine D- en calciumtekorten (bijv. osteomalacie, botvormingsstoornissen, osteoporose) komen vaak voor. Zowel bij mannen als bij vrouwen kan de vruchtbaarheid verminderd zijn.

Ongeveer 10% heeft dermatitis herpetiformis, een ernstige papulo-vesiculaire huiduitslag met jeuk die symmetrisch de strekvlakken van de elleboog- en kniegewrichten, billen, schouders en hoofdhuid aantast. De huiduitslag kan worden veroorzaakt door het eten van voedsel met een hoog glutengehalte. Het ontwikkelen van coeliakie wordt ook in verband gebracht met diabetes mellitus, auto-immuunziekten van de schildklier en het syndroom van Down.

Diagnose van coeliakie

De diagnose wordt vermoed wanneer klinische en laboratoriumveranderingen wijzen op malabsorptie. Familieanamnese is een belangrijk element in de diagnose. Coeliakie wordt vermoed bij patiënten met ijzertekort zonder duidelijke gastro-intestinale bloedingen.

Bevestiging van de diagnose vereist een dunnedarmbiopsie van het aflopende duodenum. Morfologische bevindingen omvatten een gebrek aan of vermindering van villi (villi-atrofie), vergrote intra-epitheliale cellen en crypthyperplasie. Dergelijke bevindingen kunnen echter ook worden gezien bij tropische spruw, ernstige bacteriële overgroei in de darmen, eosinofiele enteritis, lactose-intolerantie en lymfoom.

Omdat biopsie geen specifieke veranderingen aan het licht brengt, kunnen serologische markers helpen bij het stellen van de diagnose. De detectie van een combinatie van antigliadine (AGAb) en anti-endomysiale antilichamen (AEAb - een antilichaam tegen intestinaal bindweefseleiwit) heeft een positief en negatief voorspellende waarde van bijna 100%. Deze markers kunnen ook worden gebruikt voor het screenen van populaties met een hoge prevalentie van coeliakie, waaronder eerstegeneratieverwanten van getroffen patiënten en patiënten met ziekten die vaak geassocieerd worden met coeliakie. In geval van een positieve test dient de patiënt een diagnostische dunnedarmbiopsie te ondergaan. Als beide testen negatief zijn, is coeliakie onwaarschijnlijk. De titer van deze antilichamen neemt af met het volgen van een glutenvrij dieet, en daarom zijn deze testen nuttig bij het monitoren van dieettrouw.

Andere laboratoriumafwijkingen worden vaak gezien en dienen te worden onderzocht. Deze omvatten bloedarmoede (ijzergebreksanemie bij kinderen en foliumzuurgebreksanemie bij volwassenen); verlaagde albumine-, calcium-, kalium- en natriumspiegels; en verhoogde alkalische fosfatase en protrombinetijd.

Malabsorptietesten zijn niet specifiek voor coeliakie. Indien er echter tests worden uitgevoerd, tonen de resultaten steatorroe tot 10-40 g/dag, een afwijkende D-xylosetest en (bij ernstige ileumziekte) een Schillingtest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van coeliakie

De behandeling van coeliakie bestaat uit een glutenvrij dieet (het vermijden van voedingsmiddelen die tarwe, rogge of gerst bevatten). Gluten wordt veel gebruikt in voedingsmiddelen (bijvoorbeeld kant-en-klare soepen, sauzen, ijs en hotdogs), dus patiënten hebben een gedetailleerde beschrijving van de samenstelling van voedingsmiddelen nodig om gluten te vermijden. De patiënt dient een diëtist te raadplegen en zich aan te sluiten bij een ondersteuningsgroep voor coeliakiepatiënten. Het resultaat na de introductie van een glutenvrij dieet is snel en de symptomen verdwijnen binnen 1-2 weken. Zelfs de inname van kleine hoeveelheden voedsel dat gluten bevat, kan leiden tot een verergering of een terugval.

Een dunnedarmbiopsie moet 3-4 maanden na het glutenvrije dieet worden herhaald. Als de veranderingen aanhouden, moeten andere oorzaken van villusatrofie (bijv. lymfoom) worden overwogen. Het verdwijnen van de symptomen van coeliakie en een verbetering van de morfologie van de dunne darm gaan gepaard met een daling van de AGAT- en AEAt-titers.

Afhankelijk van het tekort moeten vitaminen, mineralen en hemoglobineverhogende medicijnen worden voorgeschreven. Milde gevallen vereisen geen aanvullende medicijnen, maar ernstige gevallen vereisen een uitgebreide behandeling. Bij volwassenen bestaat de aanvullende behandeling uit ijzersulfaat 300 mg oraal één tot drie keer per dag, foliumzuur 5-10 mg oraal eenmaal per dag, calciumsupplementen en een standaard multivitaminencomplex. Soms, bij ernstige gevallen van de ziekte bij kinderen en bij de eerste diagnose (zelden bij volwassenen), is het noodzakelijk om voedselinname en parenterale voeding uit te sluiten.

Als een glutenvrij dieet geen effect heeft, moet men denken aan een foutieve diagnose of het ontstaan van een refractair stadium van coeliakie. In het laatste geval kan toediening van glucocorticoïden effectief zijn.

Wat is de prognose van coeliakie?

Coeliakie is dodelijk in 10-30% van de gevallen zonder dieet. Met dieetvolgzaamheid is de mortaliteit minder dan 1%, vooral bij volwassenen die aanvankelijk een ernstig beloop van de ziekte hadden. Complicaties van coeliakie zijn onder andere refractaire spruw, collageenspruw en de ontwikkeling van intestinale lymfomen. Intestinale lymfomen komen voor bij 6-8% van de patiënten met coeliakie, meestal bij patiënten ouder dan 50 jaar. Het risico op kwaadaardige groei van andere delen van het maag-darmkanaal (bijv. carcinoom van de slokdarm of orofarynx, adenocarcinoom van de dunne darm) neemt toe. Het volgen van een glutenvrij dieet kan het risico op maligniteit aanzienlijk verminderen.