Linker ventrikel aneurysma

Een aneurysma van de linkerhartkamer (ventriculus sinister cordis), waar de grote bloedsomloop begint, is een met bloed gevulde, plaatselijke, vezelachtige uitstulping die ontstaat in het gebied van de verzwakte wand van deze hartstructuur.

Epidemiologie

Meer dan 95% van de linkerventrikel-aneurysma's wordt veroorzaakt door een hartinfarct en coronaire hartziekte. Statistisch gezien wordt bij 30-35% van de gevallen een linkerventrikel-aneurysma na een infarct vastgesteld.

Ten minste een derde van de gevallen gaat gepaard met aangeboren afwijkingen van het hart en de kransslagaders. Aangeboren linkerventrikel-aneurysma's (meestal asymptomatisch) die voor het eerst bij volwassenen worden vastgesteld, zijn zeldzaam. De diagnose wordt gesteld bij volwassenen na de leeftijd van 40 jaar, met een prevalentie van 0,3-0,4%.

Ventriculaire hartaneurysma’s bij kinderen zijn zeer zeldzaam. [ 1 ]

Oorzaken linker ventrikel aneurysma's

Schade aan de hartwand met de vorming van een uitpuilende zone, die de vorm van het ventrikel verandert en de functie ervan negatief beïnvloedt, wordt in de regel veroorzaakt door een transmuraal, d.w.z. een volledig myocardinfarct - waarbij alle lagen (epicard, myocard en endocard) betrokken zijn. In dergelijke gevallen wordt een postinfarct linker ventrikel aneurysma gedefinieerd. [ 2 ]

Bovendien kunnen de oorzaken van deze cardiovasculaire pathologie verband houden met:

• Coronaire hartziekte (CHD);
• Geïsoleerde systolische arteriële hypertensie;
• Ontsteking van de hartspier - myocarditis;
• Trauma of hartoperatie;
• Degeneratie of myocardiale degeneratiedystrofie van verschillende etiologieën.

Linkerventrikel-aneurysma's kunnen ook het gevolg zijn van aangeboren/genetische afwijkingen, waaronder:

• Linker ventrikel hypertrofie;
• Disfunctie van de aortaklep (tussen de linker hartkamer en de aorta) leidend tot chronische aorta-insufficiëntie;
• Mitralisklepprolaps en tricuspidalisklepdysplasie;
• Open artioventriculair kanaal;
• Coronaire afwijkingen in de vorm van een linker kransslagader die aftakt van de longslagader met intracardiale shunts tussen de circulatiecirkels.

Lees ook - acute en chronische hartaneurysma's: ventriculair, septaal, postinfarct, aangeboren

Risicofactoren

Naast acute myocardischemie, hartfalen en de eerder genoemde aangeboren afwijkingen, beschouwen deskundigen de volgende risicofactoren voor de vorming van een linkszijdig ventrikel-aneurysma:

• Problemen met de coronaire circulatie als gevolg van atherosclerose en afsluiting van de slagaders van het hart;
• Verhoogde bloeddruk - arteriële hypertensie;
• Gedilateerde cardiomyopathie, waarbij het binnenste deel van het linker ventrikel myocard een sponsachtige structuur heeft (het zogenaamde niet-compacte myocard);
• Een voorgeschiedenis van tuberculose of reuma (acute koorts);
• Sarcoïdose, vaak resulterend in verdunning van de linkerventrikelwand en verwijding van de holte, evenals cardiale amyloïdose en vasculitis;
• Verhoogde productie van schildklierhormonen (hyperthyreoïdie), die de algemene hemodynamiek beïnvloeden en thyreotoxische cardiomyopathie met myocardbeschadiging, verwijding van de hartkamers en hypertrofie van het linkerventrikel kunnen veroorzaken.

En atleten moeten zich ervan bewust zijn dat langdurig gebruik van anabole steroïden de ontwikkeling van coronaire atherosclerose en schade aan het ventriculaire myocardium vergroot. [ 3 ]

Pathogenese

Het mechanisme van de vorming van een congenitaal ventrikelaneurysma houdt vermoedelijk verband met afwijkingen tijdens de ontogenese (embryonale vorming) van het hart, die vervolgens leiden tot een toename van het ventrikelvolume. Intra-uteriene ischemisch myocardletsel en endocardiale fibro-elastose – waarbij overgroei van bindweefsel leidt tot abnormale hartvergroting en hypertrofie van de ventriculus sinister cordis – worden eveneens niet uitgesloten.

Wat het verworven aneurysma van deze lokalisatie betreft, is de pathogenese ervan als complicatie van een hartinfarct het meest bestudeerd.

Na een infarct raakt een deel van het myocard van de ventrikelwand beschadigd of ondergaat necrose met afsterven van cardiomyocyten (bij volwassenen zijn de hartspiercellen namelijk uit de actieve fase van de celcyclus en hebben ze praktisch het vermogen tot reproductieve mitose en regeneratie verloren).

In dit geval wordt het beschadigde myocard vervangen door bindweefsel, en wordt het gevormde gebied in de ventrikelwand niet alleen dunner – met verminderde sterkte – maar ook inert. Dat wil zeggen dat dit gebied niet deelneemt aan de samentrekking van de hartspier, zelfs niet tijdens de systole (ventrikelcontractie om bloed uit het hart in de systemische bloedbaan te duwen) en geleidelijk uitzet, waarbij het uitpuilt buiten de ventrikelwand. [ 4 ]

Symptomen linker ventrikel aneurysma's

De meeste linkerventrikel-aneurysma's zijn asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt bij echocardiografisch onderzoek. [ 5 ]

Het algemene klinische beeld wordt niet alleen bepaald door de grootte en de vorm van het aneurysma, maar ook door de hoeveelheid intact (functionerend) wandweefsel en bestaat uit linkerventrikelinsufficiëntie van verschillende gradaties, waarvan de symptomen zich manifesteren:

• Kortademigheid (bij inspanning en in rust);
• Snelle vermoeidheid, duizeligheid en flauwvallen;
• Een zwaar gevoel achter het borstbeen en pijn die uitstraalt naar de linkerschouder en schouderblad - angina pectoris;
• Aanhoudende ventriculaire (ventriculaire) tachyarrhythmie - een verstoring van het ritme van de systolische ventriculaire contracties met hun toename in frequentie;
• Piepende ademhaling, luidruchtige ademhaling;
• Zwelling van de voeten.

Vormen

Er bestaat geen uniforme classificatie van linkerventrikel-aneurysma's. Wel worden aneurysma's onderverdeeld in aangeboren en verworven aneurysma's, afhankelijk van hun oorsprong.

Sommige specialisten maken binnen de verworven pathologieën onderscheid tussen ischemisch of postinfarct - aneurysma's van het linkerventrikel na een infarct; traumatisch (na een hartoperatie); infectieus (gevormd bij patiënten met infectieuze endocarditis, reumcarditis, polyarteriitis nodosa, tuberculose, enz.) en idiopathisch (van onbekende etiologie).

Postinfarctventrikelaneurysma's worden onderverdeeld in acute en chronische aneurysma's. Een acuut linkerventrikelaneurysma ontstaat binnen twee dagen (maximaal twee weken) na een myocardinfarct, terwijl een chronisch linkerventrikelaneurysma zich binnen zes tot acht weken vormt.

Er wordt ook rekening gehouden met de lokalisatie van de pathologische uitstulping. Een apicaal linkerventrikel-aneurysma - linkerventrikel-apex-aneurysma - is een uitstulping in het voorste deel van het bovenste segment van de linkerventrikelwand. Het komt voor in een derde tot de helft van alle gevallen en de eerste tekenen manifesteren zich in ventriculaire tachyaritmieën.

Bij ongeveer 10% van de patiënten ontstaan aneurysma's van de voorwand van het linkerventrikel; aneurysma's van de achterwand van het linkerventrikel worden bij 23% van de patiënten gediagnosticeerd; aneurysma's van de inferieure achterwand vormen maximaal 5% van de gevallen en aneurysma's van de laterale wand vormen 1% van de gevallen.

Een submissionraal (subvalvulair) annulair linkerventrikel-aneurysma is een zeldzame hartafwijking en kan optreden na een infarct, bij een aangeboren defect van de achterste mitralisklep, endocarditis of reumocarditis.

Aneurysma's worden ook geclassificeerd op basis van hun vorm. Terwijl een zakvormig aneurysma wordt gekenmerkt door een ronde, dunwandige uitstulping van de ventrikelwand (bestaande uit myocardium met wisselende mate van fibreuze vervanging) en de aanwezigheid van een vernauwde "ingang" (hals), heeft een diffuus aneurysma van de linker ventrikel een bredere verbinding met de ventrikelholte en ziet er daarom platter uit wanneer gevisualiseerd. [ 6 ]

Complicaties en gevolgen

Aneurysma's van het linkerventrikel kunnen gepaard gaan met ernstige symptomen en complicaties en gevolgen hebben, waaronder:

• Algemene afname van de systolische en diastolische hartfunctie en ontwikkeling van secundair congestief hartfalen;
• Trombose als gevolg van bloedstagnatie - een trombus in de wand van een aneurysma in de linker hartkamer die los kan raken en het risico met zich mee kan brengen dat bijvoorbeeld de hersenen ontploffen, met het risico op een beroerte als gevolg;
• Aneurysma ruptuur met harttamponade.

Diagnostics linker ventrikel aneurysma's

De diagnose van een aneurysma van het linkerventrikel wordt gesteld door beeldvormend onderzoek. Voor de klinische instrumentele diagnose wordt gebruikgemaakt van ECG, echocardiografie (twee- of driedimensionale transthoracale echocardiografie), thoraxfoto's, MRI, CT-coronavirangiografie en verschillende andere instrumentele methoden voor hartonderzoek.

De basisbloedonderzoeken omvatten: algemene en biochemische testen, testen op C-reactieve proteïne, troponine, alkalische fosfatase en creatinekinasewaarden.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is erg belangrijk omdat dergelijke aneurysma's kunnen lijken op angina pectoris, Takotsubo-cardiomyopathie, pericarditis/myocarditis, etc.

Een echt aneurysma moet worden onderscheiden van een pseudo-aneurysma. Terwijl een echt aneurysma wordt gevormd door een uitstulping van de volledige wand van de hartkamer, wordt een vals linkerventrikel-aneurysma gevormd door een ruptuur van de hartkamerwand, omgeven door het omringende pericard. Pseudo-aneurysma's zijn meestal gelokaliseerd in de achterste en onderste wand van de linker hartkamer. [ 7 ]

Behandeling linker ventrikel aneurysma's

Behandelmethoden voor linkerventrikelaneurysma's worden bepaald op basis van de klinische presentatie en patiëntspecifieke gegevens. Kleine tot middelgrote aneurysma's zonder symptomen kunnen veilig worden behandeld met een verwachte vijfjaarsoverleving tot 90%.

Medicamenteuze behandeling is gericht op het verminderen van de intensiteit van de symptomen en het voorkomen van complicaties. Medicijnen uit farmacologische groepen zoals:

• Cardiotone hartglycosiden - celanide (Lanatoside C) en andere;
• Diuretica (diuretica) en aldosteronreceptorantagonisten - verospiron (Spironolacton) of inspra (Eplerenon);
• Bètablokkers - vasocardine (Corvitol), carvedilol, propranolol, alotendine en andere anti-aritmica;
• Anticoagulantia ( Warfarine ) - om trombo-embolie te voorkomen (gedurende de eerste drie maanden na een hartaanval) en trombolytica - Aspirine, Clopidogrel (Plavix of diloxol ), enz.;
• ACE-remmers (angiotensine-converterend enzym) - Lisinopril, captopril, Perindopril, enz.

Bij patiënten met een aneurysma van het linkerventrikel met een grote uitstulping, een verslechtering van de hartfunctie (chronisch hartfalen), aanzienlijke ventriculaire aritmieën, laterale trombusvorming met risico op embolie en bijbehorende complicaties met risico op ruptuur, dient een chirurgische behandeling te worden uitgevoerd.

De operatie waarbij het aneurysma wordt verwijderd en een dacronpleister op de ventrikelwand wordt geplaatst, wordt Dore-plastiek of endoventriculaire circulaire plastiek (EVCPP) genoemd. [ 8 ]

Het voorkomen

Deskundigen zijn van mening dat de kans op het ontstaan van aneurysma's, die ontstaan als complicatie van een hartinfarct, verminderd kan worden door vroegtijdig - in de acute fase van de ziekte - de bloedtoevoer te herstellen (revascularisatie) van beschadigd ischemisch hartspierweefsel en eventueel door het gebruik van ACE-remmers.

Prognose

Grote symptomatische linkerventrikel-aneurysma's kunnen plotselinge hartdood veroorzaken: binnen drie maanden na het infarct bedraagt de mortaliteit 67% en na een jaar zelfs 80%. Vergeleken met een hartaanval zonder aneurysma is de mortaliteit binnen een jaar meer dan zes keer hoger bij patiënten met postinfarct-aneurysma's.

De prognose op lange termijn van symptomatische postinfarctaneurysma's wordt grotendeels bepaald door het niveau van de linkerventrikelfunctie vóór de chirurgische ingreep en het succes van de chirurgische behandeling.

Uit sommige rapporten is gebleken dat patiënten met een primaire beperking gerelateerd aan angina pectoris en hart-/ventrikelfalen na een operatie een overlevingskans van 75-86% hebben van 75-86%.