Acute en chronische suppuratieve otitis media bij volwassenen

Als we het over otitis hebben, bedoelen we altijd een ontstekingsreactie in het oor. Oorontsteking kan echter verschillende vormen aannemen: middenoorontsteking, uitwendige oorontsteking, acute oorontsteking, chronische oorontsteking, catarrale oorontsteking, purulente oorontsteking, enz. In dit artikel bespreken we purulente otitis bij volwassenen en beantwoorden we daarnaast veelgestelde vragen van patiënten over purulente otitis.

Waarom is purulente otitis gevaarlijk?

Meestal gaat oorontsteking gepaard met een verkoudheid , maar dit is niet altijd correct: oorontsteking is een ernstigere en gevaarlijkere aandoening. En als een verkoudheid vanzelf "overgaat", zonder specifieke behandeling, dan moet het purulent-inflammatoir proces behandeld worden - en alleen onder toezicht van een arts.

Volwassenen hebben minder vaak last van oorontstekingen dan kinderen. Complicaties komen bij volwassenen echter minstens zo vaak voor als bij kinderen. Zo kan chronische ontsteking gehoorverlies veroorzaken – een gedeeltelijk verlies van de gehoorfunctie dat niet kan worden hersteld.

Verklevingen ontstaan vaak op beschadigde, ontstoken plekken en het botweefsel in de temporale regio wordt aangetast. Deze veranderingen vergroten het risico op het ontstaan van meningitis of een abces in de hersenen.

De meeste bijwerkingen ontwikkelen zich als de patiënt te laat medische hulp zoekt. De mate van gevaar bij purulente otitis is daarom recht evenredig met de tijdigheid van het zoeken van medische hulp.

Epidemiologie

Een ontstekingsreactie in het oor met pusafgifte wordt beschouwd als een veelvoorkomende aandoening van de gehoororganen. De aandoening kan mild verlopen of zich snel ontwikkelen en leiden tot ernstige ontstekingen die het hele lichaam aantasten.

Acute purulente otitis media wordt voornamelijk op kinderleeftijd vastgesteld. De chronische vorm van de ziekte komt vaker voor bij volwassenen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken purulente otitis media bij volwassenen

Ontstekingsachtige purulente afscheiding uit het oor treedt bij de meeste volwassenen op als een secundaire pathologie – dat wil zeggen dat microben in eerste instantie het middenoor binnendringen vanuit andere nabijgelegen structuren. Er zijn bepaalde risicofactoren die de ontwikkeling van de ziekte bevorderen – allereerst door de verzwakking van de afweer van het lichaam.

Het gaat hierbij om de volgende factoren:

• Sterke afkoeling van het lichaam leidt tot vernauwing van de bloedvaten en activering van de levensvatbaarheid van microbiële cellen.
• Bloedarmoede, hypovitaminose en ondervoeding verzwakken het immuunsysteem aanzienlijk.
• Chronische en langzaam voortschrijdende infectieuze laesies van de KNO-organen.

Bovendien kan de ontwikkeling van de ziekte voorafgegaan worden door sepsis, mechanische schade aan het oorschelpje, mazelen, tuberculose, een vreemd voorwerp in het oor, evenals immuundeficiënties.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Zowel bacteriële als schimmelinfecties kunnen een predisponerende factor zijn voor de ontwikkeling van het ontstekingsproces bij volwassenen. Meestal worden bacteriën zoals Staphylococcus en Pseudomonas aeruginosa, of schimmels zoals Candida of Aspergillus, in de oorholte aangetroffen. De meest voorkomende verwekkers van purulente middenoorontsteking zijn pneumokokken, Moraxella en hemofiele bacillen.

De ziekteverwekker kan op verschillende manieren de oorschelp binnendringen:

• via de gehoorbuis (tubogene route);
• als gevolg van traumatisch letsel aan het oor en het trommelvlies;
• door verspreiding vanuit de intracraniële holte (retrograde route);
• via bloedvaten vanuit andere infectiehaarden (bijvoorbeeld bij een virusinfectie, tuberculose, mazelen, enz.).

De chronische vorm van purulente otitis media bij volwassenen ontstaat als gevolg van onvolledige behandeling van de acute fase van het ontstekingsproces in het oor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomen purulente otitis media bij volwassenen

Bij volwassenen treedt purulent-inflammatoir proces vaak op als complicatie van een virale infectie. Meestal wordt het veroorzaakt door een combinatie van verminderde immuniteit en schade aan de neus-keel-oororganen. Tegelijkertijd lopen mensen die recent een operatie of chemotherapie hebben ondergaan, evenals alcoholisten, drugsverslaafden en hiv-patiënten, het grootste risico op de ziekte.

De eerste tekenen van de ziekte zijn koorts, koude rillingen en hoofdpijn. Lokale symptomen zijn van doorslaggevend belang:

• pijn, lawaai, oorsuizen (meestal in één oor);
• een gevoel van druk en de aanwezigheid van vocht in de oorschelp;
• gehoorverlies, gevoel van verstopping;
• het verschijnen van afscheiding uit de gehoorgang - in de regel is deze eerst waterig en doorschijnend en wordt vervolgens geelgrijs en dik.

De ziekte gaat gepaard met verlies van eetlust en slaapstoornissen.

Temperatuur bij purulente otitis is een natuurlijke reactie op ontsteking en de introductie van een infectie in het lichaam. De temperatuur kan variëren, afhankelijk van de individuele immuunstatus, leeftijd en klinische kenmerken van de ziekte. Ontsteking met pus bij volwassenen gaat in de meeste gevallen gepaard met hoge temperatuurindicatoren, terwijl de koorts meestal aanhoudt zolang de pus zich in de oorholte bevindt. Gelijktijdig met het vrijkomen van purulente afscheiding (het maakt niet uit of dit vanzelf gebeurt of met behulp van een autopsie), begint de temperatuur te dalen.

Een temperatuurstijging bij purulente otitis kan ook wijzen op het ontstaan van complicaties – bijvoorbeeld meningitis, mastoïditis en otogene septische aandoeningen kunnen niet zonder temperatuur. Een kenmerkend kenmerk van het ontstaan van complicaties is dat de gezondheid van de patiënt lijkt te verbeteren, maar na een paar dagen komt de oorpijn terug, stijgt de temperatuur en verschijnen er andere typische symptomen.

Purulente otitis zonder koorts is kenmerkend voor een ziekte die in eerste instantie niet door een infectieus agens, maar door trauma werd veroorzaakt. Zo vormt zich bij een kneuzing van het oor een pijnlijke wond in de holte, die purulent wordt wanneer bacteriën binnendringen. Bovendien kan purulente otitis zonder pijn en koorts een teken zijn van een schimmelinfectie - de zogenaamde otomycose, of eczeem van het gehoororgaan. De genoemde symptomen kunnen afwezig zijn bij diffuse uitwendige schade, evenals bij een atypische vorm van het ontstekingsproces.

Acute pijn, die patiënten vaak omschrijven als "het oor doorsnijden met purulente otitis", is kenmerkend voor het vroege stadium van de ziekte, waarin het ontstekingsproces gepaard gaat met het ontstaan van een abces. Dit stadium duurt doorgaans ongeveer 2-3 dagen. Na perforatie van het trommelvlies en het vrijkomen van pus verdwijnt de acute pijn.

Ruis in het oor bij purulente otitis media kan alle stadia van de ziekte begeleiden. De ziekte begint vaak met het optreden van ruis en congestie in het oor - soms treedt er tijdens een gesprek een "echo"-effect op. Ruis en gehoorverlies nemen toe naarmate het proces vordert, en nadat de pathologische afscheiding is verdwenen, verdwijnt het geluid geleidelijk en wordt het gehoor hersteld.

Purulente otitis tijdens de zwangerschap

Het optreden van purulente ontstekingen bij vrouwen tijdens de zwangerschap komt vaak voor. Dit kan nauw verband houden met twee oorzaken: sterke hormonale veranderingen in het lichaam en een sterke afname van de immuniteit.

Ontstekingsoorontsteking ontwikkelt zich vaker tegen de achtergrond van virussen en verkoudheden, en heeft de bijbehorende symptomen die veel voorkomen bij volwassen patiënten. Het enige verschil zit in de behandeling. Wanneer purulente otitis optreedt, moet een zwangere vrouw zo snel mogelijk met de behandeling beginnen om de negatieve impact van de infectie op de zich ontwikkelende foetus te voorkomen. Tegelijkertijd kunnen niet alle medicijnen tijdens de zwangerschap worden voorgeschreven, omdat veel ervan gevaarlijk kunnen zijn voor het ongeboren kind of het verloop van de zwangerschap kunnen verstoren.

Bij de eerste tekenen van de ziekte mag u niet op zelfmedicatie vertrouwen. U moet onmiddellijk een arts raadplegen die u de juiste behandeling voorschrijft.

Stages

Oorontsteking met pusvorming verloopt in verschillende fasen:

1. Initieel stadium – gekenmerkt door ruis en congestie in het oor aan de aangedane zijde. Tijdens het spreken kan een "echo"-effect ontstaan. Zonder een virusinfectie of verkoudheid kunnen de temperatuurwaarden stabiel blijven.
2. Catarrale fase – gekenmerkt door de verschijning van exsudaat en een gevoel van vocht dat in het oor stroomt. Er treedt pijn op en de temperatuur stijgt.
3. Preperforatiestadium – gekenmerkt door infectie van het exsudaat en de ontwikkeling van purulente ontsteking. In dit stadium verdwijnen de pijngevoelens, maar zijn er wel "schietende" sensaties in het oog of de onderkaak. De gehoorfunctie is verminderd.
4. Postperforatiefase – in deze fase scheurt het trommelvlies en komt er een pus uit de gehoorgang. Tegelijkertijd neemt de pijn af en daalt de temperatuur.
5. De herstelfase wordt gekenmerkt door het verdwijnen van de ontsteking en de littekenvorming op het trommelvlies. Het oorsuizen blijft vaak hinderlijk, maar het gehoor herstelt zich geleidelijk.

[ 16 ], [ 17 ]

Vormen

Artsen diagnosticeren verschillende soorten otitis, afhankelijk van de anatomische en fysiologische kenmerken van de ziekte en het beloop ervan.

• Purulente otitis externa treedt op als gevolg van de insleep van een infectieus agens tijdens een oorletsel, of door een pathologische ophoping van vocht in de uitwendige gehoorgang. Dit type aandoening is typisch voor zwemmers en duikers, vanwege het constante contact van de gehoororganen met water. De aandoening gaat gepaard met pijn, jeuk, zwelling en etterige, natte korstjes in het gebied van de uitwendige gehoorgang.
• Acute purulente otitis media wordt vaak veroorzaakt door acute virale infecties van de luchtwegen en treedt ook op tegen de achtergrond van een infectieuze laesie van de bovenste luchtwegen. Patiënten klagen meestal over een onaangenaam gevoel van congestie en pijn in het oor. Bij een gezond persoon is de middenoorholte steriel. Wanneer bacteriën erin terechtkomen, begint een purulent proces, waarbij de purulente massa tegen de wanden begint te drukken. In deze toestand luidt de diagnose "purulente otitis media". Als het proces in dit stadium niet wordt gestopt, breekt het trommelvlies onder de druk van de purulente massa en komt de pus in de uitwendige gehoorgang terecht.
• Chronische purulente otitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een geperforeerd membraan en een actieve ontstekingsreactie in het middenoor gedurende een maand of langer. Chronische purulente otitis wordt gekenmerkt door otorroe, dat wil zeggen een afscheiding van purulente massa uit de gehoorgang. De hoeveelheid afscheiding kan variëren van aanzienlijk tot gering, praktisch onzichtbaar voor het oog. Het chronische proces gaat vaak gepaard met een verslechtering van de gehoorfunctie.
• Purulente otitis met perforatie. Purulente perforatieve otitis wordt gekenmerkt door een ontstekingsproces met de constante vorming van secreties met sterke proteolytische eigenschappen. Dit betekent dat de secreties in staat zijn omliggend weefsel te smelten. Onder invloed van pus en de druk die het uitoefent, kan de membraanwand dit niet verdragen - er ontstaat een gat waardoor de purulente massa de uitwendige gehoorgang in begint te stromen. Na het ontstaan van het gat neemt de pijn af, verdwijnen de tekenen van intoxicatie en normaliseert de temperatuur.
• Tubotympanische purulente otitis treedt op met acute ontsteking van de weke delen en het vrijkomen van purulent-sereuze massa's. Het belangrijkste kenmerk van deze pathologie is de omvang van de laesie, het verhoogde risico op complicaties en de complexe behandeling op lange termijn. De belangrijkste complicatie van tubotympanische otitis is schade aan het botweefsel - de gehoorbeentjes en mastoïdcellen.
• Bilaterale purulente otitis is een infectieuze ontsteking die beide gehoororganen aantast. Dit type aandoening komt iets minder vaak voor dan eenzijdige beschadiging en verloopt moeizamer. Om de aandoening te verlichten, is vaak een chirurg nodig.
• Linkszijdige purulente otitis is een afwijking van het gehoororgaan aan de linkerkant. Dit type aandoening komt minstens zo vaak voor als rechtszijdige purulente otitis - beide aandoeningen worden door hun lokalisatie beschouwd als varianten van purulente otitis.
• Catarrale purulente otitis manifesteert zich door een sterke drukdaling in de oorholte – dit wordt verklaard door sterke vochtafscheiding. Exsudaat hoopt zich op in de trommelholte – de patiënt voelt dit zelf en beschrijft het als een "overstroming" van vocht in de oorholte. Het trommelvlies puilt bij onderzoek naar buiten. Dit type aandoening wordt ook wel "exsudatieve purulente otitis" genoemd.
• Purulente otitis met bloed is een pathologie die wijst op schade aan kleine bloedvaten in de oorholte. Men kan stellen dat de infectie doordringt tot in de weke delen. Als er bloed verschijnt bij chronische purulente otitis, kan men vermoeden dat er complicaties optreden in de vorm van schade aan de aangezichtszenuw.
• Recidiverende purulente otitis media is een term die gebruikt wordt om een ontstekingsproces in het oor te beschrijven dat meerdere keren per jaar optreedt, ook nadat de patiënt volledig hersteld is (met normalisering van het gehoor, vernauwing van het perforatiegat). Dit type purulente otitis media wordt vaker vastgesteld bij kinderen.

[ 18 ], [ 19 ]

Complicaties en gevolgen

De ontsteking in het oor heeft de neiging zich uit te breiden naar andere weefsels en organen. Het uitblijven van behandelingsmaatregelen, of een onjuiste of onvolledige behandeling, kan ertoe leiden dat de purulente reactie zich verspreidt naar de speekselklieren, de onderkaak, enz. Dergelijke processen kunnen de patiënt invalide maken.

Volgens de statistieken schuilt het grootste gevaar echter in het feit dat patiënten met ettervorming en otitis media laat voor behandeling worden opgenomen, wanneer de ziekte al haar hoogtepunt heeft bereikt. In dit geval treden complicaties mogelijk niet direct op, maar pas na verloop van tijd - bijvoorbeeld na een maand of zelfs langer. De meest voorkomende complicatie is de overgang van ontsteking naar een chronisch stadium, tegen de achtergrond van vestibulaire stoornissen in de ontwikkeling van gehoorverlies.

Andere complicaties van purulente otitis zijn onder meer:

• intracraniale uitbreiding van het proces met ontwikkeling van meningitis, abces, encefalitis);
• aangezichtszenuwbeschadiging, parese;
• schade aan het trommelvlies;
• ontwikkeling van cholesteatoom – blokkade van de gehoorgang door een ingekapselde cyste;
• ontstekingsproces in het mastoïdproces met verdere vernietiging van botelementen in het middenoor (ontwikkeling van mastoïditis);
• verstoring van de spijsverteringsfunctie (diarree, misselijkheid, braken – tekenen van intoxicatie);
• dynamische verslechtering van het gehoor, tot en met volledig gehoorverlies.

Als een purulent-inflammatoir fenomeen chronisch wordt, wordt het extreem moeilijk te behandelen. Veel patiënten hebben alle indicaties voor een chirurgische ingreep.

Patiënten klagen vaak: gehoorverlies na purulente otitis, zal het zich herstellen? Sterker nog, het gehoor kan in zulke gevallen echt hersteld worden:

• bij chronisch ontstekingsproces;
• voor cholesteatoom;
• met atrofie van de gehoorbeentjes;
• met kleine weefselperforatie;
• als de gehoorgang open is.

Indien er sprake is van een obstructie in de gehoorgang, een atrofie van het trommelvlies of een beschadiging van de gehoorzenuw, is herstel van het gehoorvermogen onmogelijk.

Temperatuur na purulente otitis is een natuurlijke reactie van het lichaam op ontstekingen en de aanwezigheid van een infectie. Dat wil zeggen dat er nog 3-7 dagen na purulente otitis een lichte temperatuurstijging kan worden waargenomen - dit is de tijd die het lichaam nodig heeft om de immuunbescherming te herstellen. Als de temperatuur eerst normaliseert en vervolgens weer sterk stijgt, kan dit wijzen op de ontwikkeling van complicaties, namelijk de verspreiding van de infectie naar andere weefsels en organen.

Een exacerbatie van purulente otitis kan optreden wanneer de ziekte chronisch wordt. Zo ontwikkelt een exacerbatie zich vaak tegen de achtergrond van acute virale luchtweginfecties of verkoudheid, met sinusitis of tonsillitis. Het chronische beloop wordt meestal gekenmerkt door de ontwikkeling van mesotympanitis (ontsteking van het slijmvlies van de trommelholte) of epitympanitis (ontsteking van het slijmvlies en botweefsel). Het klinische beeld van een exacerbatie lijkt op de symptomen van een acuut ontstekingsproces.

Bloedvergiftiging door purulente otitis is niet ongebruikelijk. De ontwikkeling van bacteriëmie bij purulente otitis vindt otogenetisch plaats, wanneer pathogene micro-organismen in de bloedbaan terechtkomen. Bij een gezond persoon is het bloed steriel. Bloedvergiftiging - of, met andere woorden, sepsis - betekent dat infectieuze agentia uit de ontstekingshaard in het bloed zijn terechtgekomen. Hierbij is het belangrijk om sepsis van bacteriëmie te kunnen onderscheiden. Bij bacteriëmie dringt de infectie in het bloed en veroorzaakt schade aan bepaalde weefsels of een orgaan. Bij sepsis wordt het hele lichaam aangetast - alle organen en systemen lijden eronder, wat uiteindelijk zelfs tot de dood van de patiënt kan leiden.

Meestal ontstaat de ontwikkeling van dergelijke complicaties door een gebrek aan behandeling, of door onvolledige of ongeletterde behandeling van een patiënt met een purulente-inflammatoire ziekte.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics purulente otitis media bij volwassenen

Diagnostische maatregelen voor oorontsteking met pus zijn niet ingewikkeld - bij de meeste patiënten kan de ziekte al worden vastgesteld tijdens een routineonderzoek. De arts zal de patiënt daarom zeker vragen naar het moment waarop de ziekte begon, de volgorde waarin de symptomen zich voordeden en wat de patiënt heeft gedaan om de aandoening te verlichten.

De arts onderzoekt het aangedane oor met behulp van een speciale voorhoofdreflector en trechter, of met behulp van een otoscoop.

Bij externe ontstekingsverschijnselen zal de arts letten op roodheid van de huid, de aanwezigheid van ichor of pus. De gehoorgang kan zo vernauwd zijn dat het trommelvlies visueel wordt geblokkeerd.

Bij acute middenoorontsteking zijn de roodheid en stijfheid van het trommelvlies zichtbaar. Wanneer pus doorbreekt, wordt de perforatie zichtbaar.

Om de motoriek van het trommelvlies goed te testen, wordt de patiënt gevraagd lucht in de wangen te zuigen en de oren zo in te spannen dat ze "uitblazen". Deze methode wordt de Valsalva-manoeuvre genoemd en wordt vaak gebruikt door duikliefhebbers. Wanneer er lucht in de oorholte komt, maakt het trommelvlies bewegingen die de arts ziet. Als er afscheiding in de trommelholte zit, zal de motoriek van het trommelvlies verstoord zijn.

Bloedonderzoek naar oorontsteking kan alleen algemene tekenen van ontsteking in het lichaam aantonen. Dergelijke tekenen omvatten meestal leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), een verhoogd aantal neutrofielen en lymfocyten.

Een bacteriekweek is veel informatiever, maar het nadeel is dat de uitslag pas een week na het afnemen van het uitstrijkje bekend is en dat de behandeling van de ziekte direct moet worden gestart. Veel specialisten raden echter nog steeds aan om een bacteriekweek van het uitstrijkje te doen, omdat een nauwkeurige identificatie van de ziekteverwekker een effectievere therapie mogelijk maakt in het geval dat conventionele antibiotica niet het verwachte effect hebben.

Instrumentele diagnostiek omvat de volgende procedures:

• De hardware-audiometriemethode wordt gebruikt om de gehoorfunctie bij de chronische vorm van de ziekte te bestuderen.
• Tympanometrie is een methode om de druk in het gehoororgaan te meten. Deze methode is ook nodig voor de diagnose van chronische middenoorontsteking.
• Bij verdenking op complicaties, zoals een intracraniële infectie of mastoïditis, worden röntgenfoto's en computertomografie uitgevoerd.

Indien nodig worden er aanvullende onderzoeken uitgevoerd door andere specialisten, bijvoorbeeld een neuroloog en/of een oogarts.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij furunkel van de gehoorgang, artritis van de mandibula en tonsillitis.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling purulente otitis media bij volwassenen

Een middenoorontsteking wordt behandeld door een KNO-arts, of anders een KNO-arts. De behandeling kan bestaan uit medicatie, uitwendige behandeling en een operatie. Lees hier meer over de behandeling van purulente middenoorontsteking bij volwassenen.

Het voorkomen

Om te voorkomen dat ontstekingen de kans krijgen, is het noodzakelijk om keel-, neus- en oorziekten (sinusitis, rhinitis, enz.) zo snel mogelijk te behandelen.

De specifieke aanbevelingen van artsen klinken als volgt:

• Bij een loopneus of sinusitis is het nodig om vaatvernauwende middelen te gebruiken om het gezwollen slijmvlies te verzachten.
• Bij elke verkoudheid of virusziekte moet u veel vocht drinken om de vergiftigingsverschijnselen te verminderen en te voorkomen dat de viscositeit van het slijm toeneemt.
• Als de temperatuur stijgt tot 39°C of meer, moet u een koortsverlagend middel nemen.
• Het is noodzakelijk om de juiste luchtvochtigheid en temperatuur in de kamer te handhaven (de optimale luchtvochtigheid ligt tussen 45-65% en de optimale temperatuur tussen 18 en 22°C).
• Bij een loopneus is het belangrijk om niet te hard te proberen je neus te snuiten - overmatige drang kan leiden tot verstopping van de gehoorgangen en diepere penetratie van de infectie. Het is aan te raden om elke neusholte apart schoon te maken en het andere neusgat dicht te knijpen.

De belangrijkste preventieve maatregel is misschien wel een tijdig bezoek aan de dokter.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prognose

Acute oorontsteking leidt, mits tijdig medische hulp wordt ingeroepen, meestal tot herstel. Het gehoor wordt hersteld. Als de behandeling te laat is gestart, kan de uitkomst anders zijn:

• de etterende ontsteking wordt chronisch, het trommelvlies wordt geperforeerd, de pusafscheiding wordt terugkerend en de gehoorfunctie wordt aanhoudend verminderd;
• complicaties ontwikkelen zich in de vorm van ziekten zoals mastoïditis, labyrintitis, aangezichtsverlamming, petrositis, evenals ziekten van intracraniële lokalisatie - intracraniële abces, meningitis, sigmoïd sinus trombus, enz.;
• Er ontstaan verklevingen en littekens, de gehoorbeentjes worden stijf, er ontstaat blijvend gehoorverlies en er ontstaat een otitis adhesiva.

Purulente otitis media bij volwassenen is het gevaarlijkst omdat patiënten vaak geen tijdige bezoeken aan de dokter brengen, in de hoop op een succesvolle zelfbehandeling. Artsen raden daarom sterk aan om zo vroeg mogelijk advies in te winnen en een diagnose te stellen.

[ 35 ], [ 36 ]