Trombose van de sinussen van de dura mater

Trombose van de sinussen van de dura mater is een complicatie en een onafhankelijke (nosologisch gevormde) ziekte wat betreft het klinische beloop en de uitkomsten. In wezen is het een secundair proces dat optreedt als complicatie van een lokaal purulent-inflammatoir proces of gegeneraliseerde septicopyemie.

Pathogenese

Een infectieuze agens vanuit een nabijgelegen brandpunt of een purulente embolie verspreidt zich door de aderen, meestal via de afvoerende aderen, als we het bijvoorbeeld hebben over purulente sinusitis, otitis media of een furunkel in de neus, nestelt zich op de sinuswand en geeft aanleiding tot trombusvorming. De groeiende trombus raakt geïnfecteerd, smelt en produceert vele embolieën, die zich in de sinus langs de bloedstroom verspreiden en nieuwe trombi vormen. Als gevolg hiervan ontstaat er een sinusblokkade, wat leidt tot veneuze congestie, hersenoedeem, interne en externe hydrocefalie en coma. Bij primaire purulente ziekten van de oogkas, bijholten, karbunkel in het gezicht, wordt de sinus cavernosus het vaakst aangetast door infectie. Bij furunkels en karbunkels van de hoofdhuid, erysipelas, osteomyelitis van de botten van de schedelholte, dringt de infectie door tot de sagittale sinus. Bij purulente otitis kunnen, zoals hierboven vermeld, trombose van de sigmoïdale, petrosus- en transversale sinussen ontstaan, evenals trombose van de bulbus van de vena jugularis en tromboflebitis van de ader zelf. Vaak beperkt de trombus zich niet tot slechts één sinus, maar verspreidt deze zich naar andere aangrenzende sinussen, en niet alleen in de richting van de bloedstroom, maar ook in de tegenovergestelde richting. Bij een bijzonder virulente infectie kan de trombose zich uitbreiden naar de aderen die in de sinus uitmonden, en kan de infectie overgaan naar de pia mater. Bij infectieuze trombose van de sinus wordt het lumen van deze laatste afgesloten door een bloed- of fibrinestolsel, dat purulente haarden en pathogene micro-organismen bevat. Purulente smelting van de trombus leidt, zoals reeds vermeld, tot septicopyemie en pyemie met verspreiding van purulente embolieën door het veneuze systeem van de longcirculatie en het ontstaan van meerdere longabcessen. Een andere klinische variant van complicatie van cerebrale veneuze sinustrombose is sepsis. De complicaties hiervan kunnen septische endocarditis, nefritis en secundaire trombusvorming in de veneuze plexus van de buikholte en het bekken zijn.

Symptomen

Het klinische beeld van septische trombose van de hersensinus wordt gekenmerkt door septische koorts, rillingen, hevig zweten, hevige hoofdpijn, braken, slaperigheid of psychomotorische agitatie, delirium, epileptische aanvallen, slaperigheid en overgaand in een comateuze toestand. De meningeale symptomen kunnen van wisselende ernst zijn en zijn afhankelijk van de nabijheid van de hersenvliezen tot de ontstoken sinus. Hun optreden verergert het klinische beeld en de prognose van de ziekte aanzienlijk.

De fundus vertoont congestie in de vorm van spataderen, oedeem van de papil, meer aan de zijde van de aangedane sinus. Het hersenvocht is transparant of xanthochroom, soms met een bijmenging van bloed, matige pleiocytose. De druk in het hersenvocht is verhoogd. Complicatie van trombose door meningitis veroorzaakt veranderingen in het hersenvocht die kenmerkend zijn voor purulente meningitis.

Caverneuze sinustrombose

Trombose van de sinus cavernosus is een van de meest voorkomende soorten veneuze hersenlaesies. Het is meestal het gevolg van een septische aandoening die purulente processen in het gezicht, de oogkas, de bijholten en, minder vaak, het oor compliceert.

Tegen de achtergrond van uitgesproken algemene symptomen van sepsis zijn er duidelijke tekenen van een verminderde bloedstroom door de sinus cavernosus: oedeem van de periorbitale weefsels, toenemende exophthalmus, chemose, ooglidoedeem, congestie in de fundus en tekenen van atrofie van de oogzenuw. De meeste patiënten ontwikkelen externe oftalmoplegie als gevolg van beschadiging van de III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) en VI (n. abduccns) paren hersenzenuwen. Daarnaast worden ptosis, pupilafwijkingen en hoornvliesvertroebeling waargenomen. In wezen zijn deze verschijnselen pathognomonisch voor trombose van de sinus cavernosus. Beschadiging van de bovenste tak van het V-paar hersenzenuwen (n. trigeminus), die dicht langs de sinus cavernosus loopt, veroorzaakt pijn in de oogbol en het voorhoofd, en gevoeligheidsstoornissen in het gebied dat wordt beïnvloed door de nervus supraorbitalis.

Trombose van de sinus cavernosus kan bilateraal zijn en dan is de ziekte bijzonder ernstig. In dat geval worden de omstandigheden gecreëerd waardoor de gehele sinus cavernosus wordt aangetast en de trombusvorming zich uitbreidt naar beide petrosus sinussen en verder richting de occipitale sinussen. Er zijn klinische gevallen van subacute trombose van de sinus cavernosus en gevallen van primaire aseptische trombose, bijvoorbeeld bij hypertensie en atherosclerose.

De diagnose wordt gesteld op basis van een algemene ernstige septische toestand, algemene cerebrale symptomen en typische oogklachten.

Onderscheid maken met trombose van andere sinussen, primaire orbitale ziekten, hersenbloeding en infectieuze encefalitis.

Trombose van de bovenste longitudinale sinus

Het klinische beeld hangt af van de etiologie, de algemene septische toestand, de snelheid waarmee het trombus zich ontwikkelt, de lokalisatie ervan in de sinus en de mate waarin de aderen die erin uitmonden betrokken zijn bij het ontstekingsproces.

Septische trombose is bijzonder ernstig. Bij trombose van de sinus longitudinalis superior is er sprake van overloop, congestie en kronkeligheid van de aderen in de neuswortel, oogleden, frontale, temporale en pariëtale gebieden (symptoom van de Medusakop), evenals oedeem in de bovengenoemde gebieden. Het optreden van veneuze congestie en verhoogde druk in de aderen van de neusholte veroorzaken frequente neusbloedingen. Andere symptomen zijn pijn bij percussie van het parasagittale oppervlak van de schedel. Het neurologische syndroom bij trombose van de sinus longitudinalis superior bestaat uit symptomen van intracraniële hypertensie, convulsieve aanvallen, vaak beginnend met een kreun. Soms ontwikkelt zich een lagere paraplegie met urine-incontinentie of tetraplegie.

De diagnose van trombose van de sinus longitudinalis superior is moeilijker dan die van trombose van de sinus cavernosa of sigmoïdalis, omdat de waargenomen symptomen niet zo typerend zijn en vaak lijken op veel andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Een betrouwbaar teken van trombose van de sinus longitudinalis superior zijn externe tekenen van congestie van de oppervlakkige aderen van de hoofdhuid, oogleden en neusbrug, zwelling van de veneuze plexus van de neusschelpen en congestieve neusbloedingen, evenals een verhoogde verlichting van de halsaderen tegen de achtergrond van een septische aandoening. Waardevolle informatie over alle vormen van trombo-embolie van de cerebrale sinussen wordt verkregen door dopplerografie van de cerebrale vaten, die duidelijke tekenen van verminderde cerebrale hemodynamiek en veneuze congestie aangeeft.

Differentiële diagnostiek

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met betrekking tot dezelfde pathologische aandoeningen van de hersenen als bij infectieuze trombose van andere sinussen. Van trombose van de sinus longitudinalis superior moet men de zogenaamde marantische trombose van de cerebrale sinussen onderscheiden, die zich meestal bij ouderen ontwikkelt tegen een achtergrond van seniele decrepitude met gelijktijdige algemene chronische of acute infecties, evenals van trombose van de cerebrale sinussen bij zuigelingen met diverse aandoeningen die tot uitputting leiden (dysenterie, dyspepsie, chronische infecties, aangeboren hartafwijkingen, enz.). Bij marantische trombose wordt meestal de sinus cavernosus aangetast, minder vaak de sinus rectus en zeer zelden andere sinussen.

Het klinische beeld ontwikkelt zich subacuut: hoofdpijn, misselijkheid, braken, slapeloosheid, verlies van eetlust en apathie verschijnen. In de fundus - congestie van de oogzenuwen. Van de neurologische symptomen zijn de meest karakteristieke algemene of Jacksoniaanse aanvallen, lagere paraparese met urine-incontinentie of parese van één been, of hemiparese. Diagnose gedurende het leven is zeer moeilijk. Dopplerografie wijst op veneuze congestie in de hersenen. De aanwezigheid van een chronische infectie, het cachectische uiterlijk van de patiënt en zijn leeftijd helpen bij de diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling

De behandeling van rhinogene trombose van de cerebrale sinussen omvat, als noodmaatregel, het elimineren van de primaire infectiebron en de daaropvolgende intensieve sanering. Bij rhinogene trombose van de sinussen van de dura mater wordt een brede opening van de veroorzakende paranasale sinus gebruikt, vaak een hemisinusotomie of pansinusotomie met radicale verwijdering van pathologisch veranderd weefsel, en systematische postoperatieve zorg voor de postoperatieve holtes tegen de achtergrond van de bovengenoemde antibiotische therapie. Anticoagulantia, diuretica, immunoprotectieve middelen, vitaminen en een complete eiwitvoeding worden eveneens voorgeschreven.

Voorspelling

De prognose voor rhinogene trombose van de aderen en sinussen van de hersenen wordt bepaald door dezelfde factoren als voor rhinogene abcessen van de hersenen. Bij rhinogene ontstekingsziekten van het veneuze systeem van de hersenen is de prognose echter ernstiger en vaak pessimistisch, met name bij trombose van de diepe aderen, caverneuze sinussen en ontwikkelde sepsis. Vroegtijdige intraveneuze, intralumbale en intracarotis antibiotische therapie met krachtige ondersteuning van trombolytische, specifieke antimicrobiële en immunologische behandeling verbetert de prognose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]