Thyroidectomie

Thyroidectomie is een chirurgische ingreep om een van de belangrijkste endocriene klieren van het lichaam, de schildklier (glandula thyreoidea), te verwijderen. Het volume van de chirurgische ingreep - verwijdering van een deel of de hele klier - hangt af van de specifieke diagnose. [1]

Indicaties voor de procedure

Deze bewerking wordt weergegeven:

• met kwaadaardige tumoren, dat wil zeggen  schildklierkanker  - gedifferentieerd, medullair, folliculair, papillair, anaplastisch en adenocarcinoom;[2]
• in het geval van metastasen in de schildklier van tumoren van andere lokalisatie;
• in aanwezigheid van  diffuus toxisch struma  (ziekte van Graves) van multinodulaire aard, wat leidt tot de ontwikkeling van thyreotoxicose. Goiter-excisie wordt ook strumectomie genoemd;
• patiënten met folliculair  adenoom van de schildklier  of een grote cystische formatie die ademen en slikken bemoeilijkt.

Voorbereiding

De voorbereiding op dergelijke operaties begint vanaf het moment dat er een beslissing is genomen over de noodzaak ervan. Het is duidelijk dat om een passende diagnose te stellen, elke patiënt een uitgebreid  onderzoek van de schildklier  (met aspiratiebiopsie) en onderzoek van regionale lymfeklieren heeft ondergaan.

Het is ook belangrijk om de locatie  van de bijschildklieren te bepalen , omdat hun lokalisatie niet-orthotopisch kan zijn (ze kunnen zich bovenaan de achterkant van de schildklier of ver van de nek bevinden - in het mediastinum). Er wordt een echografie of CT-scan van de nek gemaakt.

Vóór de geplande verwijdering van de schildklier (volledig of gedeeltelijk), moet de toestand van het hart en de longen worden gecontroleerd met behulp van een elektrocardiogram en een thoraxfoto. Er worden bloedonderzoeken gedaan: algemeen, biochemisch, stolling. De arts doet aanbevelingen met betrekking tot de medicijnen die de patiënt neemt (sommige medicijnen worden tijdelijk geannuleerd).

De laatste maaltijd voor de operatie moet, op advies van anesthesiologen, minimaal 10 uur voor aanvang zijn.

Techniek thyreoïdectomie

In overeenstemming met de indicaties kan een radicale of totale thyreoïdectomie worden uitgevoerd - de verwijdering van de hele klier, uitgevoerd voor de chirurgische behandeling van kanker. De operatie wordt uitgevoerd onder algemene (endotracheale) anesthesie en de gemiddelde duur is ongeveer twee tot drie uur.

De techniek van traditionele subfasciale thyreoïdectomie: een transversale incisie (7,5-12 cm lang) van de huid, onderhuidse weefsels, sternohyoidale spieren en het pariëtale vel van de cervicale fascia wordt gemaakt - langs de anatomische horizontale plooi voor de nek (boven de halsholte); door het kruisen en afbinden van de corresponderende bloedvaten, stopt de bloedtoevoer naar de klier; de schildklier wordt blootgelegd en gescheiden van het kraakbeen van de luchtpijp; verplaatsing van de klier stelt u in staat om de terugkerende larynx-zenuw te markeren; bijschildklieren worden geïdentificeerd (om ze te beschermen tegen onopzettelijke schade en om de bloedtoevoer niet te verstoren); nadat de klier is geïsoleerd van de fasciale capsule, wordt de excisie uitgevoerd; de randen van de capsule zijn verbonden met hechtingen; de plaats waar de klier zich bevond, wordt afgesloten door het viscerale vel van de interne fascia van de nek; de operatiewond wordt gehecht met het aanbrengen van drainage (die na een dag wordt verwijderd) en het aanbrengen van een steriel verband.

In aanwezigheid van een kwaadaardige formatie wordt radicale extrafasciale thyreoïdectomie gebruikt - volledige extracapsulaire verwijdering van één lob, landengte en 90% van de contralaterale lob (er is niet meer dan 1 g klierweefsel over). Patiënten met een grote tumor, evenals  medullaire schildklierkanker,  kunnen thyreoïdectomie met lymfeklierdissectie of lymfadenectomie nodig hebben, dat wil zeggen de verwijdering van gemetastaseerde lymfeklieren in de nek. Afhankelijk van hun lokalisatie wordt bilaterale excisie uitgevoerd - thyreoïdectomie met laterale lymfeklierdissectie of met verwijdering van de bovenste en voorste mediastinale knooppunten - thyreoïdectomie met centrale lymfeklierdissectie.

Als niet de hele klier wordt verwijderd, maar meer dan de helft van elke lob, inclusief de landengte, dan is dit een subtotale thyreoïdectomie (resectie), die wordt gebruikt in geval van struma of de aanwezigheid van enkele goedaardige knooppunten. Wanneer de tumor klein is (bijvoorbeeld geïsoleerd papillair microcarcinoom) of de knoop solitair is (maar verdacht van zijn goedaardige aard), kan alleen de aangetaste lob van de klier en landengte worden verwijderd - hemithyroidectomie. En het verwijderen van de weefsels van de landengte tussen de twee lobben van de klier (landengte glandulae thyreoïdeae) met kleine tumoren erop wordt isthmusectomie genoemd.

De zogenaamde definitieve thyreoïdectomie wordt uitgevoerd in gevallen waarin de patiënt een operatie aan de schildklier heeft ondergaan (subtotale resectie of hemithyroidectomie) en het noodzakelijk wordt om de tweede lob of het resterende deel van de klier te verwijderen.

In sommige gevallen is het mogelijk om een endoscopische operatie uit te voeren, waarbij een speciaal instrumentarium voor thyreoïdectomie wordt gebruikt. Bij zo'n ingreep wordt een endoscoop ingebracht via een klein sneetje in de nek; om het zicht te verbeteren, wordt kooldioxide geïnjecteerd en worden alle noodzakelijke manipulaties (gevisualiseerd op de monitor) uitgevoerd met speciaal gereedschap via een tweede kleine incisie.[3]

Contra-indicaties voor de procedure

Als de patiënt acute infectieziekten, herhaling van een chronische ziekte en geneesmiddelresistente coagulopathie (slechte bloedstolling) heeft, is verwijdering van de schildklier gecontra-indiceerd.

Gevolgen na de procedure

Zowel de algemene toestand na thyreoïdectomie als de gevolgen op korte en lange termijn hangen grotendeels af van de diagnose van de patiënten en de omvang van de uitgevoerde chirurgische ingreep.

Hoewel deze procedure als veilig wordt beschouwd (de mortaliteit daarna is volgens sommige rapporten niet meer dan zeven gevallen per 10.000 operaties), melden veel patiënten dat hun leven na thyreoïdectomie voor altijd is veranderd.

En het gaat er niet om dat er na een thyreoïdectomie een litteken of litteken in de nek achterblijft, maar dat wanneer de hele schildklier wordt verwijderd, het lichaam nog steeds schildklierhormonen nodig heeft die veel functies, metabolische processen en cellulair metabolisme reguleren. Hun afwezigheid veroorzaakt  hypothyreoïdie  na thyreoïdectomie. Daarom is behandeling na thyreoïdectomie vereist in de vorm van levenslange substitutietherapie met een synthetisch analoog van het T4-hormoon - Levothyroxine (andere namen - L-thyroxine, Euthyrox,  Bagothyrox ). Patiënten moeten het dagelijks innemen: 's morgens op een lege maag, en de juiste dosering wordt gecontroleerd door een bloedtest (6-8 weken na het begin van het gebruik).

Zoals endocrinologen opmerken, wordt de ontwikkeling van secundaire hypothyreoïdie na subtotale thyreoïdectomie veel minder vaak waargenomen: ongeveer bij 20% van de geopereerde personen.

U moet ook weten hoe een thyreoïdectomie het hart beïnvloedt. Ten eerste veroorzaakt postoperatieve hypothyreoïdie een verlaging van de hartslag en een verhoging van de bloeddruk, wat pijn in het hart, atriale fibrillatie en sinusbradycardie veroorzaakt.

Ten tweede kunnen tijdens de operatie de bijschildklieren samen met de schildklier worden beschadigd of verwijderd: de frequentie van hun accidentele uitroeiing wordt geschat op 16,4%. Dit berooft het lichaam van parathyroïd hormoon (PTH), wat leidt tot een afname van de renale reabsorptie en intestinale absorptie van calcium. Calcium na thyreoïdectomie kan dus onvoldoende zijn, dat wil zeggen dat er hypocalciëmie optreedt, waarvan de symptomen tot zes maanden na de operatie kunnen aanhouden. In het geval van ernstige hypocalciëmie wordt hartfalen waargenomen met een afname van de linkerventrikelejectiefractie en ventriculaire tachycardie.

Nog een vraag: is zwangerschap mogelijk na thyreoïdectomie? Zoals u weet, zijn bij hypothyreoïdie de menstruatiecyclus en ovulatie bij vrouwen verstoord. Maar het gebruik van Levothyroxine kan het niveau van de schildklierhormonen T3 en T4 normaliseren, dus er is een kans om zwanger te worden na het verwijderen van de schildklier. En als zwangerschap optreedt, is het belangrijk om de substitutietherapie voort te zetten (de dosering van het medicijn aanpassen) en constant het niveau van hormonen in het bloed te controleren.[4]

Meer informatie in het materiaal -  De schildklier en zwangerschap

Complicaties na de procedure

De meest waarschijnlijke complicaties na deze operatie zijn:

• bloeding in de eerste uren na de operatie;
• hematoom van de nek, dat optreedt binnen 24 uur na de procedure en zich manifesteert door verharding, zwelling en pijn van de nek onder de incisie, duizeligheid, kortademigheid, piepend geluid bij het inademen;
• luchtwegobstructie, wat kan leiden tot acuut ademhalingsfalen;
• tijdelijke heesheid (als gevolg van irritatie van de terugkerende strottenhoofdzenuw of de externe tak van de superieure strottenhoofdzenuw) of permanent (als gevolg van beschadiging ervan);
• ongecontroleerd hoesten tijdens het praten, kortademigheid of de ontwikkeling van aspiratiepneumonie worden ook veroorzaakt door schade aan de terugkerende larynx-zenuw;
• pijn en gevoel van een brok in de keel, moeite met slikken;
• pijn en stijfheid in de nek (die kan aanhouden van enkele dagen tot enkele weken);
• de ontwikkeling van infectieuze ontsteking, waarbij de temperatuur stijgt na thyreoïdectomie.

Bovendien kunnen na thyreoïdectomie bij patiënten met de ziekte van Graves koorts met lichaamstemperatuur tot +39°C en hartkloppingen optreden als gevolg van een thyreotoxische crisis die intensieve zorg vereist.

Zorg na de procedure

Na de operatie liggen de patiënten op de afdeling onder toezicht van medisch personeel; om zwelling te verminderen, moet het hoofdeinde van het bed worden verhoogd.

Bij keelpijn of pijnlijk slikken moet het voedsel zacht zijn.

Het is absoluut noodzakelijk om de hygiëne in acht te nemen, maar het incisiegebied, totdat het begint te genezen, mag gedurende twee tot drie weken niet nat worden. U kunt dus wel douchen (zodat de nek droog blijft), maar u moet een tijdje geen bad nemen.

Het herstel duurt ten minste twee weken, waarbij patiënten de fysieke activiteit zoveel mogelijk moeten beperken en geen zware dingen moeten tillen.

Omdat het gebied rond de incisie een verhoogd risico op zonnebrand heeft, wordt aanbevolen om een jaar na de operatie zonnebrandcrème te gebruiken voordat u naar buiten gaat.

Patiënten ondergaan dergelijke tests na thyreoïdectomie: een bloedtest voor

Het niveau van hypofyse-thyrotropine (TSH) -  thyroïdstimulerend hormoon in het bloed , op het serumgehalte van bijschildklierhormoon (PTH), calcium en  calcitriol in het bloed .

Door het niveau van TSH na thyreoïdectomie te bepalen, kunt u de ontwikkeling van hypothyreoïdie voorkomen door hormoonvervangende therapie voor te schrijven (zie hierboven). De vastgestelde norm van TSH na thyreoïdectomie is 0,5 tot 1,5 mE/l.

Terugval na thyreoïdectomie

Helaas blijft herhaling van schildklierkanker na totale thyreoïdectomie een ernstig probleem.

De definitie van recidief is gebaseerd op klinische tekenen van de tumor, de aanwezigheid/afwezigheid van tekenen van de tumor op röntgenbeeldvorming, op scanning met radioactief jodium of echografie na thyreoïdectomie, evenals tests voor het niveau van  thyroglobuline in het bloed , die wordt beschouwd als een indicator van terugkeer van de ziekte. Het niveau moet elke 3-6 maanden worden bepaald gedurende twee jaar na thyreoïdectomie en vervolgens één of twee keer per jaar. Als thyroglobuline stijgt na thyreoïdectomie bij kanker, betekent dit dat het kwaadaardige proces niet kon worden gestopt.

Volgens de instructie voor de oprichting van gehandicaptengroepen (Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne, bestelnr. 561 van 05.09.2011) wordt bij patiënten na thyreoïdectomie (groep III) een handicap vastgesteld. Het criterium is als volgt gedefinieerd: "totale thyreoïdectomie met subgecompenseerde of niet-gecompenseerde hypothyreoïdie met adequate behandeling."