Beschadiging en trauma aan de plasbuis

In oorlogstijd heeft tot 30% van de gewonden schade en letsel aan de plasbuis. De overgrote meerderheid van hen heeft open verwondingen. Dit type letsel komt vaker voor bij mannen. Bij vrouwen is de plasbuis zelden beschadigd (niet meer dan 6%), meestal met bekkenfracturen. Ongeveer 70% van de urethrale verwondingen is het gevolg van verkeersongevallen.

25% als gevolg van een val van hoogte en 5% als gevolg van andere oorzaken, waaronder iatrogene.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen gesloten (subcutane) en open letsels, en tussen geïsoleerde en gecombineerde letsels van de urethra. Gesloten letsels worden waargenomen bij 96% van de slachtoffers en open letsels bij slechts 4%.

ICD-10-code

S37.3. Letsels aan de urethra.

Wat veroorzaakt schade en letsel aan de urinebuis?

Oorzaken van schade en letsel aan de urethra

Open verwondingen komen meestal voor bij schotwonden, en gesloten verwondingen bij een bekkenbotbreuk en een val op het perineum. Soms kan dit letsel optreden bij het geforceerd inbrengen van medische instrumenten (metalen katheter, bougie, cystoscoop, resectoscoop) in de plasbuis, evenals bij het passeren van stenen door de plasbuis, beschadiging van de penis, geboortetrauma, prostaatoperaties, enz.

Vanuit anatomisch en praktisch oogpunt wordt de urethra meestal verdeeld in twee delen: de achterste (vaste urethra) en de voorste. De grens tussen beide delen wordt gevormd door het urogenitale diafragma. Schade aan deze twee delen kan aanzienlijk verschillen in het ontstaansmechanisme, het klinische beloop en de behandelmethoden. Daarom worden ze meestal apart behandeld.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenese van schade en letsels aan de urethra

Mechanisme van letsel aan de urethra. Door directe impact van traumatische kracht raakt het sponsachtige deel van de urethra meestal beschadigd.

In de overgrote meerderheid van de gevallen treden urethrale letsels op door fracturen van de bekkenbeenderen (meestal het schaambeen en het zitbeen). In deze gevallen raken vooral de vliezige en prostaatgedeelten van de urethra beschadigd. Een ruptuur van de prostaatgedeelten van de urethra komt uiterst zelden voor. Schade aan de urethra ontstaat door spanning van het ligamentaire apparaat en het urogenitale diafragma of door botfragmenten.

Letsels aan de achterste urethra

Schade aan de achterste urethra wordt meestal waargenomen bij bekkenbotfracturen (3,5-19% van de bekkenbotfracturen), die de belangrijkste oorzaak zijn van schade aan dit deel van de urethra. De urethra raakt het vaakst beschadigd bij fracturen van de horizontale takken van het schaambeen, met name bij diastase van het coccygeale-iliacale gewricht ("stabiele fractuur").

De belangrijkste oorzaken van deze verwondingen zijn verkeersongevallen (75%), vallen van hoogte en verbrijzeling. Verplaatste bekkenfracturen leiden meestal tot uitrekking van het vaste deel van de plasbuis, waardoor de plasbuis los kan raken van de prostaat.

Bij 10-17% van de gevallen is er sprake van een gecombineerde ruptuur van de blaas, wat de diagnose kan compliceren.

De krachten die leiden tot een bekkenfractuur worden doorgaans, naar gelang de richting van de impact, onderverdeeld in anteroposterieure, laterale en verticale krachten. De eerste twee groepen kunnen leiden tot zowel een stabiele als een instabiele fractuur, en de derde tot de vorming van alleen instabiele fracturen ('fractuur met verplaatsing').

Bij een stabiele bekkenfractuur kan er schade aan de plasbuis ontstaan wanneer een externe kracht alle vier de takken van beide schaambeenderen breekt. Hierdoor ontstaat een vlindervormig fragment dat naar achteren beweegt en ervoor zorgt dat de plasbuis loslaat van de top van de prostaat. Hierdoor wordt de externe sluitspier van de plasbuis beschadigd.

Instabiele bekkenfracturen omvatten fracturen van het voorste of laterale segment van de bekkenring en het sacrosciatische gewricht. In dit geval is het achterste deel van de urethra beschadigd, hetzij rechtstreeks door botfragmenten, hetzij door verplaatsing van een botfragment waaraan de urethra vastzit, hetzij door uitrekking van de urethra.

Zoals Siegel et al. aantonen, treedt er ernstigere schade op aan de bekkenbeenderen en de onderste urinewegen wanneer de schadelijke kracht in de anteroposterieure richting werkt (in vergelijking met de laterale richting). Daarnaast neemt het risico op retroperitoneale bloedingen, shock en sterfte toe.

Ondanks de wijdverbreide opvatting dat bekkenletsel meestal resulteert in schade aan de urethra boven het urogenitale diafragma en onder de top van de prostaat, bewijzen sommige studies precies het tegenovergestelde. Volgens Mouraviev en Santucci hadden 7 van de 10 mannelijke lijken met bekkenletsel en urethraruptuur urethraschade onder het urogenitale diafragma. De studie toonde ook aan dat bij een volledige ruptuur van de urethra het mucosale defect altijd groter is (gemiddeld 3,5 ± 0,5 cm) dan het defect van de buitenste laag (gemiddeld 2,0 ± 0,2 cm). Bovendien is de omvang van het defect in dorsale richting groter dan in ventrale richting. Vanwege de ernst van de schade aan de urethra en de bekkenbeenderen onderscheiden de auteurs twee soorten schade:

• eenvoudig met een kleine verplaatsing van de symfyse, algemeen behoud van de urethra en relatief kleine verschuiving van het slijmvlies - tot 3,3 cm;
• complex, waarbij een aanzienlijke dislocatie van de symfyse wordt opgemerkt. volledige divergentie van de stompen van de urethra, vaak met tussenkomst van andere weefsels en meer uitgesproken distractie van het slijmvlies - tot 3,8 cm of meer;

In zeldzame gevallen is schade aan de plasbuis mogelijk zonder een bekkenfractuur. De oorzaak van dergelijke schade kan een stomp trauma aan het perineum zijn.

Schade aan de achterste urethra is ook mogelijk tijdens endoscopische en open vaginale operaties. Ischemische schade aan de urethra en blaashals tijdens langdurige weeën is ook beschreven.

Bij vrouwen wordt meestal een onvolledige ruptuur van de urethra in de voorwand waargenomen. Een volledige ruptuur van het voorste of achterste deel van de urethra is uiterst zeldzaam.

Bij 2% van de patiënten die een TURP ondergaan, treedt extravasatie of perforatie van de urethra op.

Classificatie van urethrale verwondingen

Urologen hanteren een classificatie van urethrale verwondingen op basis van de integriteit van de huid. Ze verdelen deze verwondingen in gesloten en open.

Afhankelijk van de locatie van de schade, zijn er verwondingen aan het sponsachtige (penis), penis- en prostaatgedeelte van de plasbuis.

Recentelijk wordt in Europa een classificatie van gesloten (stompe) urethraletsels gebruikt, gebaseerd op retrograde urethrografiegegevens. Daarnaast worden ze, afhankelijk van de lokalisatie, onderverdeeld in letsels van het voorste en achterste deel van de urethra, vanwege enkele verschillen in diagnose en behandeling.

Classificatie van stompe verwondingen van de achterste en voorste urethra

Fase	Beschrijving van pathologische veranderingen
L	Uitzettingsletsel. Ruptuur van de urethra zonder extravasatie volgens retrograde urethrografie.
II	Hersenschudding. Urethrorrhagie zonder extravasatie volgens retrograde urethrografie.
Derde	Gedeeltelijke ruptuur van de voorste of achterste urethra. Extravasatie van contrastmiddel op de plaats van de verwonding, maar met contrastversterking van de proximale urethra en blaas.
Vierde	Volledige ruptuur van de voorste urethra. Extravasatie van contrastmiddel. De proximale urethra en blaas worden niet gecontrasteerd.
V	Volledige ruptuur van de achterste urethra. Extravasatie van contrastmiddel. De blaas wordt niet gecontrasteerd.
VI	Er is sprake van een gedeeltelijke of achterste urethra-ruptuur met gelijktijdige schade aan de blaashals en/of vagina.

De urethra kan zowel vanuit het lumen als van buitenaf beschadigd raken. De belangrijkste soorten gesloten urethraletsels zijn:

• blessure;
• onvolledige ruptuur van de wand van de urethra;
• volledige breuk van de wand van de plasbuis;
• onderbreking van de urethra;
• verpletterend.

Bij open verwondingen (wonden) van de urethra wordt onderscheid gemaakt

• blessure;
• tangentiële en blinde wonden zonder schade aan alle lagen van de muur;
• tangentiële, blinde en penetrerende wonden met schade aan alle lagen van de wanden
• onderbrekingen van de urethra;
• verpletterend.

Daarnaast worden de urethrarupturen onderverdeeld in:

• eenvoudig - de uiteinden van de gescheurde urethra liggen langs dezelfde as en zijn gescheiden door een kleine opening;
• complex - wanneer er sprake is van aanzienlijke diastase tussen de uiteinden van de gescheurde urethra, die ten opzichte van elkaar verplaatst zijn.

De ernst van de pathologische veranderingen die zich ontwikkelen na beschadiging van de urethra hangt af van de aard van de beschadiging en de intensiteit van de urine-infiltratie. Als alle lagen van het kanaal gescheurd zijn, komen bloed en urine tijdens het urineren in de weefsels rondom de urethra terecht. Dit veroorzaakt urine-infiltratie. Zelfs steriele urine die in de omliggende weefsels terechtkomt, veroorzaakt een ontstekingsproces, wat vaak leidt tot uitgebreide weefselnecrose. De intensiteit van de infiltratie hangt grotendeels af van de omvang van de beschadiging, de mate van weefselverbrijzeling en de beschermende reacties van het lichaam van de patiënt.

Wanneer het sponsachtige deel van de plasbuis beschadigd is, vindt er geen urine-infiltratie in het bekkenweefsel plaats, zelfs niet bij aanzienlijke weefselverbrijzeling.

Wanneer de plasbuis van de blaas wordt losgescheurd, beweegt de inwendige sluitspier omhoog. Urine blijft in de blaas achter en stroomt periodiek, wanneer deze vol is, naar buiten en hoopt zich op in de bekkenholte, waar het geleidelijk het perivesicale en bekkenweefsel infiltreert.

Bovendien hoopt zich bij een breuk van de bekkenbeenderen een grote hoeveelheid bloed op in de bekkenholte. De ernst van deze veranderingen hangt af van het tijdstip waarop het urohematoom ontstaat.

Bij urine-infiltratie kan, zelfs na een operatie, de wond gecompliceerd worden door ettervorming met als gevolg de vorming van enorme littekens die het lumen van de urethra vernauwen.

Afhankelijk van de kwaliteit van de huid wordt er onderscheid gemaakt tussen open en gesloten schade aan de urethra.

Afhankelijk van de locatie zijn er verwondingen aan het sponsachtige (penis), het membraanachtige of prostaatgedeelte van de plasbuis.

Gesloten letsels van de plasbuis gaan in 40-60% van de gevallen gepaard met fracturen van de bekkenbotten.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Complicaties van urethrale verwondingen

Er zijn vroege en late complicaties van urethrale letsels. De meest voorkomende vroege complicaties zijn urine-infiltratie en infectieuze en inflammatoire complicaties ( cystitis, urethritis, pyelonefritis, bekkencellulitis, urosepsis, bekkenosteomyelitis). Deze complicaties worden vaak de directe doodsoorzaak, vooral in het geval van schotwonden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urine-infiltratie

Urine-infiltratie in het bekkengebied met daaropvolgende vorming van flegmon in het bekkenweefsel ontwikkelde zich meestal 2-3 weken na het letsel. Het klinische beeld van urine-infiltratie is afhankelijk van de locatie van het letsel. Als de urethra boven het urogenitale diafragma beschadigd is, infiltreert de urine de diepe ruimte van het perineum, soms stijgt de urine op tot de fossa iliaca en wordt naar de wervelkolom geleid, waarbij het subperitoneale weefsel wordt afgepeld. Minder vaak passeert de urine in de oppervlakkige ruimte van het perineum. Meestal sijpelt de urine door de verdunning van het rectovesicale septum en passeert langs de zijkanten van het rectum in de fossa ischiorectalis. Als de urethra onder het urogenitale diafragma beschadigd is, dringt de urine door in het weefsel van de oppervlakkige ruimte van het perineum, het gebied van het scrotum, de penis, het schaambeen en de laterale delen van de buik.

Bij urine-infiltratie wordt het gebied waar de urine zich bevindt bij de patiënt direct geopend, wordt de urine afgevoerd door een suprapubische fistel aan te leggen en wordt een intensieve antibacteriële en ontgiftende therapie voorgeschreven.

Flegmon van het bekkenweefsel

Met de ontwikkeling van flegmon in het bekkenweefsel verergert de toch al ernstige toestand van het slachtoffer snel. De lichaamstemperatuur stijgt sterk, de tong wordt droog, dorstig, koude rillingen en diarree verschijnen, en de patiënt verliest zijn eetlust. Bij open verwondingen komt er pus met een sterke geur uit de wondopeningen. Als de patiënt niet tijdig wordt geopereerd, verslechtert zijn toestand: de gelaatstrekken worden scherper, de patiënt raakt in ijltoestand, de huid wordt vaal, bedekt met koud, plakkerig zweet, er verschijnen metastasen in andere organen, er treedt anurie op en de patiënt overlijdt aan urosepsis.

Cystitis, urethritis en pyelonefritis

Het wordt bij bijna alle slachtoffers waargenomen. Slechts bij 20% van de patiënten (meestal met ernstige schade aan de urethra en langdurige aanwezigheid van drainagebuisjes in de urinewegen, evenals met urine-infiltratie) wordt pyelonefritis gecompliceerd door nierfalen in verschillende mate.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelitis van de bekkenbotten

Bij beschadiging van de urethra ontstaat osteomyelitis van de bekkenbeenderen onder invloed van urineverlies, flegmonen en abcessen die zich dicht bij de botten bevinden. Het ontstaan van osteomyelitis kan ook worden bevorderd door urineverlies in de prevesicale ruimte met een laaggelegen suprapubische fistel en slechte drainage.

Vernauwing en obliteratie van de urethra

De meest voorkomende late complicaties van letsel aan de urethra zijn vernauwing en obliteratie van de urethra en urinefistels.

Als gevolg van cicatriciale vervanging van de wanden van de urethra in het omliggende weefsel na een verwonding, en wanneer plastische chirurgie wordt uitgesteld tot een later tijdstip, ontstaan er stricturen, obliteraties en fistels van de urethra. Een dergelijke complicatie wordt vaak waargenomen na reconstructieve operaties aan de urethra die direct na een verwonding worden uitgevoerd. Descenderende en ascenderende urethrografie worden gebruikt om deze stricturen te diagnosticeren. Urethrogrammen tonen beelden van vernauwde of geoblitereerde delen van de urethra, hun grootte, aard en lokalisatie, evenals de toestand van het deel van de urethra dat zich achter de strictuur bevindt. Na verloop van tijd, als gevolg van moeilijk urineren, verwijdt de urethra zich boven de plaats van de cicatriciale stenose, neemt de tonus van de blaas en de bovenste urinewegen af, ontstaat er ontsteking van het slijmvlies van het kanaal, ontwikkelt zich blaas en treedt pyelonefritis op.

Urinefistels

Fistels van de urethra ontstaan meestal na open letsel aan het sponsachtige deel, vooral als er niet tijdig een suprapubische fistel is aangelegd. Fistels ontstaan meestal ter hoogte van de in- of uitgangswond, bij incisies door urineverlies en hematomen, bij spontaan ontstane lekkages en hematomen, of bij spontaan ontstane lekkages en abcessen.

Diagnose van urethrale fistels

De diagnose van urethrale fistels is gebaseerd op anamnese en onderzoeksgegevens en is niet bijzonder moeilijk. Met behulp van opgaande of neergaande urethrografie is het mogelijk om de toestand van het kanaal en de locatie van de fistel te bepalen. Bij fistels lijkt op urethrogrammen de schaduw van het fistelkanaal zich vanuit de schaduw van de urethra uit te strekken in de vorm van een nauw kanaal dat blind eindigt. Er bestaan enkelvoudige en meervoudige fistelkanalen.

Bij urethrorectale fistels bepaalt het urethrogram de vulling van het rectum. Als de fistelkanalen uitmonden op de huid van de penis, het perineum of op andere voor onderzoek toegankelijke plaatsen, is urethrografie altijd nodig in combinatie met fistulografie.

Fistels in de urethra worden meestal operatief gesloten. Bij purulente fistels worden de littekenweefsels samen met de fistel volledig verwijderd en wordt het weefseldefect gehecht over de katheter die in de urethra is ingebracht. Een labiale fistel kan op verschillende manieren worden gesloten. De eenvoudigste methode is het verwijderen van de fistel met een randincisie. Een katheter wordt in de blaas ingebracht, waarop het defect van de urethra wordt gesloten met onderbroken hechtingen. De huidwond wordt strak gehecht. In andere gevallen worden de volgende plastische chirurgietechnieken toegepast bij kleine fistels in het voorste deel van de urethra.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operatie Aliota

De fistel wordt verwijderd met een vierhoekige incisie. Twee parallelle incisies worden dwars gemaakt vanaf beide hoeken van het defect in de huid van de achterwand van de penis, op een afstand gelijk aan de lengte van het defect. De resulterende huidflap wordt over de vernieuwde randen van de fistel getrokken en met onderbroken hechtingen aan de randen van het defect gehecht. Nadat de wond genezen is, wordt de katheter verwijderd.

Operatie Albarran

De fistel wordt verwijderd met een randincisie, waarna extra dwarsincisies worden gemaakt boven de boven- en onderkant van de wond. De huidranden van de wond worden gemobiliseerd en vormen twee rechthoekige flappen. Het urethradefect wordt gehecht met onderbroken hechtingen. De huidwond wordt gesloten met afzonderlijke hechtingen op de huidflappen. Een katheter wordt gedurende 5-7 dagen in de blaas ingebracht.

Guyon's operatie

Eerst wordt een katheter in de blaas ingebracht. Boven en onder de fistel worden twee identieke huidincisies gemaakt, parallel aan elkaar, dwars op de huid en verbonden met een incisie in de middenlijn. De flappen worden gemobiliseerd en de randen worden vernieuwd. Aan de onderkant van de wond wordt een vierkante huidflap uitgesneden, met de basis richting het fistelkanaal. De flap wordt omhoog gevouwen en de epidermis wordt gebruikt om de fistelopening in de wand van de urethra te bedekken. De overtollige flap wordt onder de huid van de bovenrand van de wond geplaatst en gefixeerd. Het wondoppervlak van de flap wordt bedekt met laterale huidflappen en gehecht. De wond die overblijft na de mobilisatie van de vierkante flap wordt samengetrokken en gehecht. Een permanente katheter blijft 7-10 dagen zitten.

Operatie Holtzoff

Tijdens de operatie worden fistels in het middelste deel van de urethra gesloten met huidlappen die uit het scrotum worden gesneden. Hiervoor worden twee parallelle incisies gemaakt, die in beide richtingen 0,5 cm van de omtrek van de fistel afwijken en overgaan in het scrotum. De fistel wordt aan de bovenkant van de incisies verwijderd. Tussen de longitudinale incisies wordt een dwarse incisie gemaakt, die gelijk is aan de lengte van het defect, en vervolgens naar beneden. De randen van de wond worden naar boven en beneden gescheiden, waardoor twee huidlappen ontstaan: een interne en een externe. De interne flap wordt met de opperhuid naar binnen gevouwen en wordt gebruikt om het defect van de urethra te sluiten. Het externe defect wordt over het interne defect geschoven, zodat de wondoppervlakken elkaar raken. De externe flap wordt met aparte hechtingen aan de huid van de penis gehecht, waarbij de interne flap in de hechting wordt gevangen.

Gecombineerde letsels leiden vaak tot urethrorectale fistels, die zeer moeilijk te behandelen zijn. Bij chirurgische behandeling van urethrorectale fistels is het niet voldoende om de anastomose te verbreken en het defect van het rectum en de urethra te sluiten. Om recidief te voorkomen, is het noodzakelijk om de fistelopeningen ten opzichte van elkaar te verschuiven. Hiervoor worden verschillende plastisch chirurgische ingrepen uitgevoerd.

Jungs operatie

De patiënt wordt op zijn rug gelegd met de dijen gespreid en naar de buik getrokken. De urethra, de voorste en laterale wanden van het rectum tot aan de fistel worden blootgelegd door een longitudinale insnijding rondom de anus. Het ostium wordt gedisseceerd en het rectum wordt gemobiliseerd. De eeltranden van de fistelopening van het kanaal worden verwijderd en de fistel wordt gehecht met catguthechtingen. Hierna wordt het rectum losgemaakt van de externe sluitspier, naar beneden gebracht en boven de fistelopening gereseceerd. Het proximale deel van het gereseceerde rectum wordt aan de anus gefixeerd. Een rubberen drain wordt naar de plaats van de hechtingen op de fistel van de urethra gebracht. Urine wordt afgevoerd via de suprapubische blaasfistel.

Een urethrorectale fistel kan ook worden verwijderd door de anastomosen los te koppelen, de fistelopeningen te sluiten en vervolgens een spierlap tussen het rectum en de urethra te plaatsen. Hiervoor kan de musculus bulbospongiosus, de musculus levator ani, de delicate dijspier of een flap van de musculus gluteus maximus worden gebruikt. De meest geschikte flap is de musculus gluteus maximus. Bij deze operatie wordt de urine afgevoerd via een suprapubische blaasfistel. Er wordt een boogvormige incisie gemaakt in het perineum, die wordt verlengd richting de fossa ischiorectalis en onder de tuberositas ischiadicus doorloopt tot aan het sacrococcygeale gewricht. De huid met het onderhuidse weefsel wordt losgemaakt en de musculus gluteus maximus wordt vrijgelegd.

De urethrorectale anastomose wordt losgemaakt en gesplitst. De fistel van het rectum en de urethra wordt gehecht. Een spierlap van de gluteus maximus wordt gemobiliseerd en met onderbroken catguthechtingen aan de voorwand van het rectum vastgezet, waarmee de fistelopening wordt afgedekt. Een rubberen drain wordt in de wond geplaatst en gehecht.

Diagnose van urethrale verwondingen

[ 22 ], [ 23 ]

Klinische diagnostiek van urethrale letsels

Symptomen van urethrale schade:

• urethrorrhagie;
• pijn bij het urineren of niet kunnen urineren;
• hematurie;
• palpatie - gevulde blaas:
• hematoom en zwelling.

Als er geen sprake is van urethrorrhagie en/of hematurie, is de kans op schade aan de urethra zeer gering en kan deze eenvoudig worden uitgesloten door middel van een katheterisatie van de blaas, die sowieso wordt uitgevoerd bij patiënten met meerdere verwondingen.

Volgens Lowe et al. worden urethrorrhagie, perineumhematoom en prostaatvergroting echter in 57% van de gevallen niet ontdekt tijdens lichamelijk onderzoek. Dit kan worden verklaard doordat deze symptomen bij snelle ziekenhuisopname van de patiënt niet de tijd krijgen om zich te ontwikkelen. Daarom kan het uitblijven van duidelijke tekenen van beschadiging van de urethra tijdens lichamelijk onderzoek geen reden zijn om verder onderzoek van de patiënt te weigeren indien er een vermoeden bestaat van dergelijke beschadiging (instabiele bekkenfractuur, enz.).

De volgende stap is het verzamelen van een anamnese. Bekkenfracturen, schade aan de penis en het perineum moeten altijd wijzen op mogelijke schade aan de urethra. Bij penetrerende wonden is het noodzakelijk om de parameters van het gebruikte wapen te achterhalen (kaliber, projectielsnelheid). Bij bewuste patiënten is het noodzakelijk om gegevens te verzamelen over de laatste urinelozing (straalintensiteit, pijn bij het urineren) en de volgende symptomen van urine-extravasatie na een prostaatoperatie (TUR) te noteren:

• spanning;
• misselijkheid en braken;
• buikpijn, ondanks spinale anesthesie is de pijn meestal gelokaliseerd in de onderbuik of rug. lokaliseert

Urethrorrhagie met schade aan de achterste urethra wordt waargenomen bij 37-93% van de observaties, en aan de voorste urethra bij 75% van de observaties. In deze situatie dienen instrumentele ingrepen te worden uitgesloten totdat een volledig onderzoek is uitgevoerd.

Hematurie alleen bij de eerste urinelozing na trauma kan wijzen op schade aan de urethra. Er moet rekening mee worden gehouden dat de intensiteit van hematurie en urethrorrhagie zeer zwak correleert met de ernst van het urethrale letsel. Fallon et al. van 200 patiënten met bekkentrauma hadden er 77 microhematurie, waarvan er slechts één significante schade aan de urethra had.

Pijn en het niet kunnen plassen kunnen ook wijzen op mogelijke schade aan de plasbuis.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoom en zwelling

Bij letsel aan de voorste urethra kan de locatie van het hematoom helpen bij het bepalen van de mate van schade. Als het hematoom zich langs de penis bevindt, wordt het begrensd door de fascia van Buck. Als deze fascia gescheurd is, wordt de fascia colis de beperkende factor en kan het hematoom zich uitbreiden tot aan de thoracoclaviculaire fascia en naar beneden langs de fascia lata. Er ontstaat een vlindervormige zwelling in het perineum. Bij vrouwen met een bekkentrauma kan zwelling van de schaamlippen wijzen op schade aan de urethra.

Een hoge ligging van de prostaat, die bij een rectaal toucher zichtbaar is, wijst op een volledige scheiding van de urethra.

Bij een bekkenbotfractuur en de aanwezigheid van een groot hematoom, vooral bij jonge patiënten, is palpatie van de prostaat echter niet altijd mogelijk. In 34% van de gevallen wordt een afwijkende stand van de prostaat vastgesteld door middel van rectaal toucher tijdens het afscheuren van de plasbuis.

Instrumentele diagnostiek van schade en letsels van de urethra

Radiologisch onderzoek. Retrograde urethrografie wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van urethrale schade. Een 12-14 CH Foley-katheter wordt in de fossa scafoïd ingebracht, de ballon wordt gevuld met 2-3 ml, 20,0 ml van een in water oplosbaar contrastmiddel wordt langzaam geïnjecteerd en er wordt een röntgenfoto gemaakt met het lichaam in een hoek van 30 graden. Dit maakt het mogelijk om bekkenbotfracturen, de aanwezigheid van een vreemd voorwerp of een botfragment in de uitstulping van de urethra of blaas op te sporen. Als urethrale schade wordt vastgesteld, wordt meestal een cystostomie geplaatst, waarmee vervolgens cystografie en descenderende urethrografie worden uitgevoerd. Deze laatste wordt binnen een week uitgevoerd als een primaire uitgestelde urethroplastiek gepland is, of binnen 3 maanden als een uitgestelde urethroplastiek gepland is.

Als retrograde urethrografie de proximale urethra niet in beeld brengt, kunnen MRI en endoscopie via een suprapubische fistel informatief zijn. Endoscopie kan worden gecombineerd met retrograde urethrografie.

De classificatie van urethrale letsels is gebaseerd op retrograde urethrografiegegevens, hoewel deze enigszins relatief is. De aanwezigheid van extravasatie in het letselgebied zonder visualisatie van de proximale delen wijst namelijk niet op een volledige doorsnede van de urethra. In dit geval is het mogelijk een brugvormig deel te behouden, bestaande uit de wand van de urethra, waardoor de vorming van een grote diastase tussen de uiteinden wordt voorkomen.

Echografie wordt niet beschouwd als een routinematige methode voor het diagnosticeren van urethrale verwondingen, maar het kan zeer nuttig zijn voor het diagnosticeren van een hematoom in het bekken of een te hoge blaaspositie wanneer een cystostomie wordt gepland.

CT en MRI worden niet gebruikt bij het eerste onderzoek van patiënten met beschadiging van de urethra, omdat deze onderzoeken weinig informatie bevatten. Ze worden voornamelijk gebruikt om gelijktijdig letsel aan de blaas, nieren en intra-abdominale organen te diagnosticeren.

Voordat de reconstructie van de urethra wordt uitgesteld vanwege ernstige schade, wordt MRI gebruikt om de anatomie van het bekken, de richting en ernst van de ontwrichting van het prostaat- en membraangedeelte van de urethra, de omvang van het defect en de aard van de bijbehorende schade (crura van de penis, zwellichamen) duidelijk te maken.

Endoscopisch onderzoek. Endoscopisch onderzoek kan bij vrouwen worden toegepast na een voorafgaande retrograde urethrografie.

Behandeling van schade en letsels aan de urethra

Achterste deel van de urethra

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen stenose van de achterste urethra en een volledige ruptuur ervan, waarbij er zich tussen het proximale en distale uiteinde van de urethra een gebied bevindt dat gevuld is met littekenweefsel (de wanden van de urethra ontbreken in dit gebied volledig).

Partiële ruptuur van de achterste urethra, in welk geval een cystostomie of urethrale katheter wordt ingebracht, gevolgd door een herhaalde retrograde urethrografie twee weken later. Dergelijke verwondingen genezen doorgaans zonder vernauwing of met de vorming van een korte vernauwing, die kan worden verholpen door optische urethrotomie of dilatatie. Volgens Glassberg et al. verdient suprapubische drainage van de blaas bij kinderen de voorkeur boven transurethrale katheterisatie.

Een van de meest voorkomende oorzaken van partieel urethraal letsel is perforatie van het prostaatkapsel tijdens een TUR van de prostaat. Bij vermoeden van perforatie dient de operatie zo snel mogelijk te worden voltooid, maar moet hemostase worden gewaarborgd. Bloedingen moeten worden gestelpt, zelfs als de extravasatie toeneemt. Meer dan 90% van deze patiënten geneest door de operatie te stoppen en een transurethrale katheter alleen in de blaas te plaatsen. Bij uitgebreide extravasatie en een vermoeden van infectie van het perivesicale weefsel dient suprapubische drainage van de blaas te worden uitgevoerd.

Gesloten verwondingen van de urethra

De behandeling van gedeeltelijke schade aan de voorste urethra kan worden beperkt tot het plaatsen van een suprapubisch stoma of een urethrale katheter. Dit maakt later ook onderzoek van de urethra mogelijk. De cystostomie blijft ongeveer 4 weken behouden, waardoor de urethra hersteld kan worden. Voordat de cystostomie wordt verwijderd, is functionele cystourethrografie geïndiceerd.

Mogelijke vroege complicaties zijn onder meer vernauwing en infectie, tot en met abcesvorming, periurethraal divertikel en, zelden, necrotiserende fasciitis.

Gesloten letsels van de voorste urethra gaan gepaard met een schok van het sponsachtige lichaam, waardoor het moeilijk is om op de plaats van het letsel nog bruikbare delen van de urethra te onderscheiden. Om deze reden is bij dergelijke observaties een spoedurethroplastiek niet geïndiceerd.

Fijne vernauwingen die na een trauma ontstaan, kunnen endoscopisch worden verwijderd. Bij grove vernauwingen tot 1 cm lang kan een urethroplastiek worden uitgevoerd in de vorm van een anastomose.

Bij langere stricturen, 3-6 maanden na het letsel, wordt een flap-urethroplastiek uitgevoerd. Bij uitzondering wordt primaire restauratie van de urethra uitgevoerd bij een ruptuur van het corpus cavernosus, waarbij de beschadiging van de urethra meestal gedeeltelijk is.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrerende verwondingen van de urethra

Bij letsel aan de voorste urethra, veroorzaakt door vuurwapens met lage snelheid, steekwapens of dierenbeten, die vaak gepaard gaan met schade aan de penis en testikels, is primair chirurgisch herstel geïndiceerd (de vorming van niet-uitgedrukte stricturen wordt in 15% van de gevallen of minder waargenomen). De anastomose wordt spanningsloos tot stand gebracht met waterdichte hechtingen. De continuïteit van de urethra kan ook zonder hechtingen worden hersteld door simpelweg een urethrale katheter te plaatsen; de kans op strictuurvorming neemt echter toe (78%).

Bij een volledige ruptuur in het beschadigde gebied van de urethra wordt het sponsachtige lichaam in distale en proximale richting gemobiliseerd, wordt de stomp ververst en wordt een end-to-end anastomose aangelegd op een 14 Fr-katheter. Kleine rupturen kunnen worden gehecht met oplosbare hechtingen. Perioperatieve profylaxe wordt toegepast. Na 10-14 dagen wordt cystourethrografie uitgevoerd met een urethrale katheter in situ, waarna (indien er geen extravasatie is) de katheter wordt verwijderd. Indien het urethrale defect na mobilisatie meer dan 1 cm is, is primaire restauratie onmogelijk. Marsupialisatie van de uiteinden van de urethra wordt uitgevoerd met waterdichte dubbele rij hechtingen en een suprapubische urinaire fistel wordt aangebracht. Vervolgens wordt na 3 maanden de reconstructieve chirurgie uitgevoerd.

Bij schade aan de voorste urethra kan ook de methode van suprapubische drainage van de blaas zonder herstel van het beschadigde gebied succesvol worden toegepast. In 80% van de gevallen worden positieve resultaten behaald.

Bij letsel aan de voorste urethra door een vuurwapen, met name bij verlies van een groot deel van de urethra en ernstige verbrijzeling van het omliggende weefsel, wordt suprapubische drainage van de blaas als eerste fase van de behandeling geïndiceerd.

Santucci et al. presenteerden de resultaten van een van de grootste studies naar de behandeling van anterieure urethrale stricturen met behulp van anastomotische urethroplastiek. De studie omvatte 168 patiënten. De gemiddelde lengte van de stricturen was 1,7 cm. De gemiddelde follow-up na de behandeling was zes maanden, gedurende welke bij 8 patiënten terugkeer van de strictuur werd waargenomen (optische urethrotomie werd uitgevoerd bij 5 patiënten en een end-to-end anastomose werd herhaald bij 3 patiënten). Complicaties waren zeldzaam - langdurige littekenvorming op een klein deel van de wond, scrotumhematoom en erectiestoornissen (elk van deze complicaties trad op in 1-2% van de gevallen). Pansadoro en Emiliozzi beschreven de resultaten van endoscopische behandeling van anterieure urethrale stricturen bij 224 patiënten. Recidiverende stricturen werden waargenomen in 68% van de gevallen. Herhaalde urethrotomieën verhoogden de effectiviteit van de behandeling niet. Vernauwingen die niet langer zijn dan 1 cm bleken een gunstigere prognose te hebben.

De gedifferentieerde behandeling van urethrale letsels kan, afhankelijk van het type, als volgt worden samengevat:

• Type I - geen behandeling nodig:
• Bij type II en III kan een conservatieve behandeling nodig zijn (cystostomie of urethrakatheter);
• Type IV en V primaire of uitgestelde endoscopische of open chirurgische behandeling:
• Type VI - primaire restauratie is vereist.

Volledige ruptuur van de urethra

Behandelingsmethoden voor een volledige ruptuur van de plasbuis.

• Primair endoscopisch herstel van de doorgankelijkheid van de urethra.
• Spoedeisende open urethroplastiek.
• Uitgestelde primaire urethroplastiek.
• Uitgestelde urethroplastiek.
• Vertraagde endoscopische insnijding.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primair herstel

Als de hemodynamische parameters van de patiënt stabiel zijn, de lithotomiepositie mogelijk is en er geen contra-indicaties zijn voor anesthesie, is endoscopisch herstel van de urethrale doorgankelijkheid mogelijk gedurende de eerste twee weken. De voordelen van de methode zijn als volgt.

• Leidt tot een afname van de incidentie van stricturen (10% versus 60%), waardoor ongeveer een derde van de patiënten een heroperatie kan vermijden.
• Een reconstructie van de plasbuis is na littekenvorming gemakkelijker uit te voeren (endoscopische dissectie of verwijding).
• Als de urethroplastiek op een later tijdstip wordt uitgevoerd, is het technisch eenvoudiger, omdat beide uiteinden van de urethra op “één lijn” liggen.

Nadelen: erectiestoornissen worden waargenomen bij 40-44% van de patiënten (met vertraagd herstel - bij 11%). urine-incontinentie - bij 9-20% (met vertraagd herstel - bij 2%).

Sommige auteurs leveren bemoedigender gegevens: erectiestoornissen - in 21% van de gevallen (vaker werd geen volledige erectiestoornis waargenomen, maar een afname van de erectie), stressincontinentie - in 3,7%. Vernauwing - in 68% (van de 36 patiënten met terugkerende vernauwingen van de urethra ondergingen er slechts 13 verdere ernstige manipulaties). Hussman et al. vonden bij onderzoek van 81 patiënten geen significant verschil tussen vroeg en vertraagd herstel. Vergelijkbare resultaten werden ook door andere auteurs verkregen.

Diametraal tegengestelde gegevens worden gepresenteerd door Mouraviev et al. De studie omvatte 96 patiënten met ernstig bekkentrauma en schade aan de urethra. Bij vertraagd herstel van de urethra is het risico op complicaties hoger dan bij vroegtijdig herstel: strictuur - in 100% (bij vroegtijdig herstel - in 49%), impotentie - in 42,1% (bij vroegtijdig herstel - in 33,6%), urine-incontinentie - in 24,9% (bij vroegtijdig herstel - in 17,7%) van de observaties.

Primaire herstelmethoden:

• Eenvoudige doorgang van een katheter via een urethradefect
• Het inbrengen van de katheter met behulp van een flexibele endoscoop en een tweedimensionale fluoroscoop.
• Reconstructie van de urethra met behulp van een coaxillaire magnetische katheter en complementaire lineaire matching probes.
• Verwijdering van het hematoom in het bekken en dissectie van de prostaattop (met of zonder hechting van de anastomose) via een urethrakatheter. Het spannen van de katheter of het vasthouden van hechtingen in het perineum om de prostaat in de gewenste positie te fixeren, leidt niet altijd tot het verhelpen van het defect en kan bovendien leiden tot necrose van de spieren van de inwendige sluitspier van de blaas en, als gevolg daarvan, tot urine-incontinentie.

Eenvoudige of endoscopische reconstructie van de achterste urethra

De methode is zeer effectief indien haalbaar en is gunstig en minimaal invasief wat betreft complicaties. Ze kan zowel direct na het letsel als binnen enkele weken daarna worden uitgevoerd. Moundouni et al. voerden een vroege restauratie van de posterieure urethra uit bij 29 patiënten (23 met een volledige en 6 met een incomplete urethrale ruptuur) binnen 1-8 dagen na het letsel. Tijdens verdere observatie (gemiddeld 68 maanden) ondergingen 4 patiënten een perineale urethroplastiek en 12 transurethrale manipulaties. Impotentie werd bij 25 van de 29 patiënten niet waargenomen. Intracaverneuze injecties met prostaglandine E werden gebruikt om een erectie te bereiken bij 4 patiënten. Urine-incontinentie werd bij geen van de patiënten waargenomen.

Vergelijkbare resultaten werden ook gerapporteerd door Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan en Cohen in hun studies met een klein aantal patiënten. Porter et al. rapporteerden 11 ongekende gevallen van primaire urethrale reconstructie binnen 1 tot 24 uur na het letsel met behulp van coaxillaire magnetische katheters. Tijdens de follow-up (gemiddeld 6,1 maanden) ontwikkelden 5 patiënten stricturen, waarvoor gemiddeld 1,4 ingrepen per patiënt nodig waren om deze te verhelpen. Er werd geen urine-incontinentie waargenomen. Rehman et al. suggereren het gebruik van een C-boogfluoroscoop, die een tweedimensionaal beeld geeft tijdens de procedure, om de efficiëntie van posterieure urethrale reconstructie te verbeteren.

Gelijktijdig met de endoscopische restauratie wordt ook suprapubische drainage toegepast, met behulp waarvan antegrade (of retrograde, aan de zijkanten van de urethrale katheter) urethrografie wordt uitgevoerd 3-6 weken na het letsel. Indien er geen extravasatie van het contrastmiddel is, wordt de katheter verwijderd. Deze methode wordt ook gebruikt bij operaties voor gecombineerde letsels, mits de toestand van de patiënt stabiel is.

Bij primair herstel zijn de algemene statistieken voor complicaties als volgt:

• erectiestoornissen - 35%;
• urine-incontinentie - 5%;
• herhaling van de strictuur - 60% van de observaties.

Spoedeisende open urethroplastiek

Veel auteurs zijn van mening dat dergelijke tactieken niet geïndiceerd zijn, omdat in de acute fase de slechte visualisatie en differentiatie van anatomische structuren de mobilisatie en vergelijking ervan bemoeilijkt. Door de aanwezigheid van hematomen en oedeem is het onmogelijk om de mate van beschadiging van de urethra nauwkeurig te bepalen. Met deze techniek is de frequentie van urine-incontinentie en erectiestoornissen hoog (respectievelijk 21 en 56%) in de postoperatieve periode. Webster et al. zijn van mening dat de methode alleen gereserveerd zou moeten worden voor dergelijke zeldzame gevallen waarin de zogenaamde hoge positie van de prostaat, gelijktijdige beschadiging van het rectum en de blaashals, en aanhoudende bloedingen worden vastgesteld.

Uitgestelde primaire urethroplastiek

Het is bekend dat de keuze van het behandeltijdstip voor letsels aan de achterste urethra sterk afhangt van de keuze van de methoden en de tijd die nodig is voor de behandeling van bekkenbotfracturen. De wijdverbreide introductie van nieuwe methoden voor de behandeling van bekkenbotfracturen met externe en interne fixatie heeft de mogelijkheid gecreëerd om de behandelstrategieën voor letsels aan de achterste urethra te herzien.

Na 10-14 dagen blaasdrainage met behulp van een cystostomie, direct na het letsel geplaatst, is het mogelijk om een uitgestelde primaire urethroplastiek uit te voeren, aangezien gedurende deze tijd het hematoom wordt geabsorbeerd. Urethroplastiek wordt uitgevoerd via endoscopische, abdominale of perineale toegang. Primaire urethroplastiek levert in 80% van de gevallen een gunstig resultaat op zonder de vorming van stricturen. Deze methode wordt ook beschouwd als de beste optie voor de behandeling van urethrale letsels bij vrouwen, omdat de normale lengte van de urethra en de urine-incontinentie behouden kunnen blijven.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Uitgestelde urethroplastiek

Bij vertraagde behandeling van schade aan de subprostatische urethra ontstaat er meestal een kort defect (diastase) tussen het achterste en voorste deel van de urethra. In dergelijke gevallen is het mogelijk om de integriteit van de urethra te herstellen met een perineale benadering, die wordt uitgevoerd in de lithotomiepositie van de patiënt. Al het bindweefsel tussen het sponsachtige deel van de urethra en de apex van de prostaat wordt verwijderd, de stompjes van de urethra worden ververst en de integriteit ervan wordt hersteld met behulp van een end-to-end anastomose. Als de lengte van het defect 2-2,5 cm bedraagt, is het mogelijk om de urethra 4-5 cm in proximale richting te mobiliseren. Dit maakt het mogelijk om het defect te sluiten dankzij de elasticiteit van de urethra.

Als het defect tussen de prostaat en het sponsachtige deel van de urethra groter is dan 2-3 cm vanwege de hoge ligging van de prostaat, bestaat de volgende handeling uit het scheiden van het voorste deel van de urethra met 8 cm, het scheiden van de proximale delen van de caverneuze lichamen, een lagere pubectomie en een supracrurale verplaatsing van de urethra. Morey gebruikte deze methode in 37% van de gevallen voor het uitvoeren van een posterieure urethroplastiek. Webster et al. brachten met behulp van de beschreven methode een end-to-end anastomose aan zonder spanning bij een defect tot 7 cm.

Koraitim voerde een vergelijkende analyse uit van zijn eigen 100 observaties met gepubliceerde gegevens van 771 observaties van andere auteurs en verkreeg de volgende resultaten: bij onmiddellijke restauratie van de urethra (n=326) keerde de strictuur terug in 53% van de gevallen, urine-incontinentie - in 5%, impotentie - in 36%. Vervolgens onderging 42% van de succesvol geopereerde patiënten aanvullende manipulaties om terugkerende stricturen te elimineren. Dringend noodzakelijk voor urethroplastiek ontstond in 33% van de gevallen. Primaire restauratie van de urethra (n=37) eindigde in 49% van de gevallen in de strictuur, in 21% - urine-incontinentie en in 56% - impotentie. Ter vergelijking moet worden opgemerkt dat het aanleggen van een suprapubische fistel vóór vertraagde restauratie (n=508) eindigde in strictuur in 97%, urine-incontinentie - in 4% en impotentie in 19% van de gevallen.

Na een uitgestelde urethroplastiek ligt het percentage recidieven van de strictuur 10% lager, en het percentage impotentie als gevolg van de ingreep 2,5-5%.

Corriere analyseerde de resultaten van 63 gevallen van anterieure urethroplastiek, waarvan 58 werden uitgevoerd met een perineale en 5 met een gecombineerde peritoneale-perineale benadering. De gemiddelde follow-upperiode was één jaar. De volgende complicaties werden waargenomen:

• rectale verwonding - in 2 gevallen;
• terugkerende vernauwing die herhaalde chirurgische ingrepen vereist - in 3 gevallen;
• vernauwingen die door verwijding of optische excisie konden worden overwonnen - in 20 gevallen.

Gedurende het eerste jaar hadden 42 patiënten een normale urinelozing. Vijf patiënten hadden een neurogene blaasfunctiestoornis en voerden periodiek zelfkatheterisatie uit, vijf patiënten hadden aandrangincontinentie en vijf patiënten hadden matige inspanningsincontinentie. Eenendertig patiënten met een normale erectiefunctie vóór de operatie ondervonden geen verslechtering van de erectie in de postoperatieve periode. De overige 29 patiënten hadden erectiestoornissen vóór en direct na de operatie. Negen van hen hadden echter binnen een jaar hun erectie hersteld.

Koraitim onderzocht ook kinderen met posttraumatische stricturen van de membraneuze urethra. Stricuren traden meestal op als gevolg van bekkenfracturen van het type Malgaigne (35% van de observaties) en de zogenaamde dislocatie (26% van de observaties), diastase van het sacro-iliacale gewricht of zonder diastase. Volgens de studie werden de beste resultaten behaald na perineale en transsymfysiale urethroplastiek met end-to-end anastomose in respectievelijk 93 en 91% van de observaties.

De auteurs van de studie raden transscrotale tweefase-urethroplastiek en transurethrale urethrotomie af, omdat in het eerste geval de uitkomst onbevredigend is en in het tweede geval de mogelijkheid van verdere urethroplastiek verloren kan gaan door beperkte mobiliteit van de voorste urethra. Hafez et al. constateerden in een studie met 35 kinderen die een urethroplastiek ondergingen in de vorm van een anastomose van het achterste of bolvormige deel van de urethra, een gunstige uitkomst bij 31 patiënten (89%). Van de overige 4 patiënten ondergingen er twee met succes een optische urethrotomie en de overige 2 ondergingen een herhaalde urethroplastiek in de vorm van een anastomose.

Een posterieure urethrale urethroplastiek is, indien technisch haalbaar, altijd te verkiezen boven een flap-urethroplastiek, aangezien deze laatste een hoger risico op recidiverende urethrale stenose heeft (31% versus 12% over een follow-up van 10 jaar). Wat betreft chirurgische toegang: vergeleken met perineale toegang is een pubectomietoegang traumatischer, duurt het langer, veroorzaakt het meer bloedverlies en langdurige postoperatieve pijn. Daarom zou een pubectomietoegang waarschijnlijk in zeldzame gevallen moeten worden gebruikt en zou alleen een ervaren uroloog de operatie mogen uitvoeren.

De gepresenteerde gegevens bewijzen overtuigend dat de gouden standaard van behandeling moet worden beschouwd als uitgestelde restauratie van de urethra 3 maanden na het letsel, met behulp van een perineale benadering in één fase.

Bij onderzoek van de blaashals en de proximale urethra vóór urethroplastiek vonden Iselin en Webster een verband tussen de mate van opening van de blaashals en postoperatieve urine-incontinentie. Cystografie en/of suprapubische cystoscopie werden gebruikt om de blaashals te evalueren.

Patiënten die na reconstructieve chirurgie incontinentie ontwikkelden, hadden gemiddeld een grotere binnenring (gemiddeld 1,68 cm) dan patiënten die na de operatie geen dergelijk probleem ondervonden (gemiddeld 0,9 cm). Op basis van het bovenstaande suggereren de auteurs van de studie dat naast urethroplastiek ook een reconstructie van de blaashals moet worden uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico op postoperatieve urine-incontinentie, waarbij de urinecontinentie wordt gewaarborgd (plaatsing van een kunstmatige sluitspier, collageenimplantatie rond de urethra).

McDiarmid et al. opereerden 4 patiënten met duidelijke tekenen van blaashalsinsufficiëntie vóór de operatie en voerden alleen een urethroplastiek uit in de vorm van een anastomose zonder reconstructie van de hals. Er werd geen enkel geval van postoperatieve urine-incontinentie vastgesteld. De auteurs concludeerden dat een gecombineerde peritoneaal-perineale benadering met restauratie van de blaashals alleen toegepast dient te worden bij patiënten met duidelijke schade en verplaatsing van de blaashals, met complicaties (cutane urethrale fistel, restontsteking, divertikel van de urethra, enz.), evenals met een gelijktijdige strictuur van de voorste urethra.

Zoals reeds opgemerkt, treedt erectiestoornis in 20-60% van de gevallen op na een ruptuur van de achterste urethra. Factoren die hierbij een rol spelen zijn leeftijd, de lengte van het defect en het type bekkenfractuur. Een bilaterale fractuur van de takken van het schaambeen is de meest voorkomende oorzaak van impotentie.

Dit wordt veroorzaakt door bilaterale schade aan de nervus cavernosus ter hoogte van het prostaatmembraansegment van de urethra (direct achter de symfyse). In meer dan 80% van de gevallen gaat erectiestoornis in zekere mate gepaard met een verminderde bloedtoevoer als gevolg van schade aan de vertakkingen van de a. pudenda. Een andere oorzaak van erectiestoornis is de loslating van de corpus cavernosus van de vertakkingen van het schaambeen. Chirurgische ingrepen verhogen echter niet de frequentie van herstel van de erectiele functie.

Tijdens zijn onderzoek naar erectiestoornissen in verband met schade aan de achterste urethra kwam Dhabuvvala tot de conclusie dat dit meer te maken heeft met het letsel zelf dan met de reconstructieve operatie. Erectiestoornissen kunnen zich niet alleen ontwikkelen bij gecombineerde schade aan het bekken en de urethra, maar ook bij bekkenfracturen zonder schade aan de urethra, en de oorzaak hiervan is schade aan de nervus cavernosus.

Gezien het objectieve verband tussen posterieure urethrale letsels veroorzaakt door bekkenfracturen en impotentie, suggereren Shenfeld, Armenakas en coauteurs dat de oorzaak van impotentie vóór een urethroplastiek moet worden vastgesteld. Hiervoor adviseren zij een MRI van het bekken, een nachtelijke tumescentietest en een duplexscan van de penisvaten met een farmacotest, indien nodig aangevuld met angiografie.

De meest voorkomende afwijkingen die met MRI worden vastgesteld, zijn een dislocatie van de prostaat (86,7%) en schade aan de zwellichamen (80%). Na reconstructieve chirurgie van de urethra constateerden sommige auteurs zelfs gevallen van erectieherstel. Bij andere patiënten waren intracaverneuze injecties met vasoactieve geneesmiddelen effectief. Succesvolle revascularisatie van de penis is ook beschreven.

Mundy vatte de kwesties rond urethroplastiek samen en merkte op dat impotentie als gevolg van deze manipulatie in feite een veelvoorkomend probleem is dan in verschillende rapporten wordt beschreven, en tevens het meest pijnlijke aspect in dit gebied. Geconcludeerd kan worden dat de kwestie nog steeds onopgelost is en nader diepgaand onderzoek vereist.

Als een end-to-end urethroplastiek mislukt, is een herhaling van de urethroplastiek geïndiceerd - wederom in de vorm van een end-to-end anastomose of een flap. Deze wordt uitgevoerd via een perineale, pubectomische of gecombineerde peritoneaal-perineale benadering, afhankelijk van de lengte van de strictuur en de aanwezigheid van bijkomende complicaties. Met de juiste chirurgische aanpak kan tot 87% van de positieve resultaten worden behaald. Optische urethrotomie wordt ook met succes toegepast, wat kan worden aangevuld met meerdere sonde-dilataties van de urethra met tussenpozen van 6 weken.

De volgende omstandigheden worden beschouwd als belemmeringen voor het uitvoeren van een primaire urethroplastiek.

• Distractiedefect van 7-8 cm of meer. In dit geval kan flapinterpositie van huid uit het perineoscrotale gebied of van de penis worden gebruikt;
• Fistel. Het is mogelijk om een gecombineerde abdominaal-perineale benadering te gebruiken om een adequate verwijdering van de fistel te garanderen;
• Gecombineerde strictuur van de voorste urethra. Bij spongiofibrose van de voorste urethra kan het stoppen van de bloedstroom door de bulbaire arteriën als gevolg van mobilisatie leiden tot een verstoring van de voeding.
• Urine-incontinentie. Als de externe sluitspier van de urethra beschadigd is door een destructie, treedt urineretentie op via de sluitspier van de blaashals. Gelijktijdige beschadiging van de blaashals leidt echter zeer waarschijnlijk tot het ontstaan van urine-incontinentie. In dit geval is een operatie met een gecombineerde abdominoperineale benadering noodzakelijk. Omdat urine-incontinentie vaak wordt veroorzaakt door circulaire fixatie van de blaashals met littekenweefsel, kan in dergelijke gevallen mobilisatie van de hals leiden tot het verdwijnen van de incontinentiesymptomen. De ingreep dient te worden aangevuld met het verwijderen van resthematomen en het verplaatsen van een lap van het omentum majus op een pedikel naar de palmaire wand van de urethra om fibrose te voorkomen en de mobiliteit van de nek te waarborgen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Flap urethroplastiek

Urethroplastieken met flappen van de arteria radialis, de blindedarm en de blaaswand worden beschreven. Meestal worden hiervoor flappen van de huid en het slijmvlies van de wang gebruikt. De huidflap wordt voornamelijk van het scrotum en de penis genomen en kan zowel los als op een steeltje worden gebruikt. Het grootste nadeel van dit plastische materiaal is de voortzetting van de haargroei, het optreden van hyperkeratose in een vochtige omgeving en de vorming van urethrale divertikels.

Momenteel wordt een flap van het buccale slijmvlies beschouwd als de "gouden standaard" voor plastisch materiaal voor flap-urethroplastiek. Dit komt door de volgende eigenschappen:

• aanpassing aan vochtige omstandigheden;
• gebrek aan haar;
• gemakkelijke toegang;
• weerstand tegen infecties;
• de aanwezigheid van een dik slijmvlies, wat de vorming ervan vergemakkelijkt en de vorming van divertikels voorkomt, zelfs bij gebruik voor ventrale urethroplastiek;
• de aanwezigheid van een dunne, echte plaat, die een snelle fusie bevordert.

De flap die voor urethroplastiek uit het buccale slijmvlies wordt genomen, kan worden gebruikt voor dorsale, ventrale en tubulaire plaatsing, in één- en tweefasenmanipulaties. De beste resultaten werden behaald met een éénfase dorsale urethroplastiek van de voorste urethra (effectiviteit 96,2% met een gemiddelde follow-upperiode van 38 maanden).

Vertraagde endoscopische optische incisie

Voordat de ingreep wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om de lengte van de vernauwing of het geoblitereerde deel van de urethra, de positie van de prostaat en de toestand van de blaashals te bepalen. Hiervoor zijn meestal een contra-cysto-urethrografie en een rectaal toucher voldoende. De ingreep is geïndiceerd bij een kort urethradefect, een competente blaashals en een minimale afstand tussen de prostaat en het bulbaire deel van de urethra.

Een gebogen metalen sonde wordt via een cystostomie in de blinde, proximale urethra gebracht, waarna onder visuele controle een urethrotoom in de urethra wordt ingebracht en een insnijding wordt gemaakt.

Om het perineale membraan te transillumineren, wordt een suprapubische passage van de cystoscoop uitgevoerd, waarna de urethra naar het licht wordt gedisseceerd (zitten-naar-het-licht). Tegenwoordig is de zitten-naar-het-licht-techniek effectiever geworden met behulp van een C-boogfluoroscoop voor stereotactiele geleiding. Aan het einde van de manipulatie worden een urethrakatheter en suprapubische drainage geplaatst voor 1-3 weken, die na nog eens 2 weken worden verwijderd.

EI-Abd presenteerde gegevens uit een onderzoek onder 352 patiënten met posterieure urethrale letsels zonder bijbehorende opwaartse verplaatsing van de blaas. Alle patiënten ondergingen een cystostomie. Bij 284 patiënten ontwikkelden zich stricturen, die werden verwijderd door middel van vertraagde optische excisie. Bij de overige 68 patiënten ontwikkelde zich volledige obliteratie, die werd verwijderd door endoscopische resectie, waardoor de voorwaarden werden geschapen voor verdere urethrotomie (een vergelijkbare aanpak wordt ook beschreven door Liberman en Barry). Deze methode wordt gebruikt om urethrolastie op afstand mogelijk te maken.

Hierdoor kon de doorgankelijkheid van de urethra in 51,8% van de gevallen worden gewaarborgd; de overige patiënten ondergingen een open urethroplastiek. Er werd geen impotentie waargenomen als gevolg van een dergelijke ingreep. Het ontstaan van een vals verloop van de urethra, stressincontinentie of rectumbeschadiging is mogelijk. Volgens Chiou et al. kunnen, ondanks de genoemde complicaties, met volledige obliteratie van de achterste urethra, agressieve endoscopische methoden met seriële optische urethrotomie vaak binnen twee jaar volledige eliminatie van stricturen mogelijk maken, zonder dat een urethroplastiek nodig is.

Marshall presenteert een methode voor endoscopische behandeling van een volledig geoblitereerd segment van de achterste urethra van maximaal 3 cm lang met behulp van een ballonkatheter en een geleidedraad. De ballonkatheter wordt antegrade in de urethra gebracht via een trocar-epicystomie. Wanneer de ballon wordt opgeblazen, zet deze uit, wat leidt tot de afbraak van littekenweefsel, dat vervolgens kan worden verwijderd met behulp van optische urethrotomie.

De methode maakt het mogelijk om goede resultaten te behalen zonder dat er ernstige complicaties optreden. Dogra en Nabi presenteerden een interessante methode voor de behandeling van volledige obliteratie van de achterste urethra in een poliklinische setting met behulp van een geleide urethrotomie met behulp van een YAG-laser. Om de urethra te stabiliseren, was het soms nodig om later een optische urethrotomie toe te passen. Bij 61 van de 65 patiënten werd een gunstig resultaat zonder complicaties vastgesteld. Bij 2 patiënten trad herhaalde obliteratie op.

Het plaatsen van intra-urethrale stents bij vernauwingen en obliteraties van de achterste urethra wordt afgeraden, omdat bindweefsel door de stentwand in het lumen van de urethra kan groeien, wat tot herhaaldelijke obliteraties kan leiden.

In tegenstelling tot deze mening beschreven Milroy et al. 8 observaties van endurethraal gebruik van endovasculaire stents. 4-6 maanden na plaatsing werd in plaats van obliteratie epithelisatie van het binnenoppervlak van de stent waargenomen. De korte observatieperiode van patiënten laat geen conclusies toe over de langetermijnresultaten van deze methode.

Samenvattend kan gesteld worden dat de veelheid aan methoden voor de behandeling van letsels aan de achterste urethra geenszins wijst op inconsistentie. Hoewel er geen universele methoden bestaan voor de behandeling van letsels aan de achterste urethra, kan met zekerheid gesteld worden dat bij mannen open chirurgische en endoscopische behandelmethoden elkaar aanvullen. De keuze van de methode hangt af van de aard van het letsel en de kenmerken van het klinische beloop, evenals van de persoonlijke ervaring van de uroloog, de instrumentele apparatuur, enz. In elk specifiek geval moet de keuze van de meest geschikte behandelmethode gebaseerd zijn op een correcte analytische beoordeling van al deze omstandigheden.

De vooraanstaande specialist in urethrale reconstructie, Turner-Wagwick, benadrukt de bijzondere rol van de individualiteit van de uroloog op dit gebied. Hij merkt op dat de huidige snelle ontwikkeling van de urologie ertoe heeft geleid dat, in tegenstelling tot optische urethrotomie en dilatatie van de urethra, reconstructie van de urethra niet als een algemene professionele interventie wordt beschouwd.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]