Postpartum purulent-septische aandoeningen

Postpartum purulent-septische ziekten vormen een ernstig probleem en zijn een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij moeders.

De frequentie van purulent-septische aandoeningen na een keizersnede varieert volgens verschillende auteurs van 2 tot 54,3%. Bij vrouwen met een hoog infectierisico bedraagt de frequentie van ontstekingscomplicaties 80,4%.

Lees ook:

• Behandeling vanpostpartum purulent-septische ziekten
• Preventie van inflammatoire postoperatieve complicaties in de gynaecologie

De meest voorkomende complicatie van een keizersnede is endometritis. Het is de belangrijkste oorzaak van infectieverspreiding en de vorming van een onaangepast litteken op de baarmoeder. Volgens sommige auteurs komt endometritis voor in 55% van de gevallen. In de meeste gevallen is endometritis te genezen met een adequate behandeling.

Als purulente endomyometritis een langdurig en traag beloop heeft, ontstaat er een microabces in het hechtingsgebied, wat leidt tot divergentie van de wondranden en de vorming van een onvoldoende litteken op de baarmoeder (vertraagde complicaties - secundaire faling van het uteriene litteken).

Het proces kan zich verder verspreiden met de vorming van panmetritis, purulente tubo-ovariële formaties, purulent-infiltratieve parametritis, genitale fistels, bekkenabcessen, beperkte peritonitis en sepsis.

Postpartum infectieziekten die direct verband houden met de zwangerschap en de bevalling, ontwikkelen zich 2-3 dagen na de bevalling tot het einde van de 6e week (42 dagen) en worden veroorzaakt door een infectie (voornamelijk bacterieel).

Een ziekenhuisinfectie (hospitaalinfectie, nosocomiaal infectie) is een klinisch manifeste infectieziekte die optreedt bij een patiënt tijdens haar verblijf in een verloskundig ziekenhuis of binnen 7 dagen na ontslag daaruit, evenals bij medisch personeel als gevolg van hun werk in een verloskundig ziekenhuis.

De meeste bacteriële ziekenhuisinfecties treden binnen 48 uur na ziekenhuisopname (geboorte van het kind) op. Elk geval van infectie moet echter individueel worden beoordeeld, afhankelijk van de incubatietijd en de nosologische vorm van de infectie.

Er wordt niet gesproken van een ziekenhuisinfectie als:

• de aanwezigheid van een infectie bij de patiënt tijdens de incubatieperiode vóór opname in het ziekenhuis;
• complicaties of voortzetting van een infectie die de patiënt had op het moment van ziekenhuisopname.

Er wordt gesproken van een ziekenhuisinfectie als:

• het kopen van een ziekenhuis;
• infectie tijdens de bevalling.

Antibioticaresistentieprofielen zijn een combinatie van resistentiedeterminanten van elke geïsoleerde micro-organismestam. Antibioticaresistentieprofielen karakteriseren de biologische kenmerken van het microbiële ecosysteem dat zich in het ziekenhuis heeft gevormd. Ziekenhuisstammen van micro-organismen zijn meervoudig resistent tegen ten minste 5 antibiotica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken postpartum puruloseptische aandoeningen

De belangrijkste verwekkers van septische complicaties bij obstetrie zijn de associaties van grampositieve en gramnegatieve anaërobe en aerobe microben, waarbij opportunistische microflora de boventoon voert. In het afgelopen decennium zijn ook nieuwe generaties seksueel overdraagbare infecties een rol gaan spelen in deze associaties: chlamydia, mycoplasma, virussen, enz.

De normale microflora van de vrouwelijke geslachtsorganen speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van purulent-septische pathologie. Er is een sterke correlatie vastgesteld tussen bacteriële vaginose (vaginale dysbacteriose) bij zwangere vrouwen en infectie van het vruchtwater, zwangerschapscomplicaties (chorioamnionitis, vroeggeboorte, vroegtijdige breuk van de vliezen, postpartum endometritis, foetale ontstekingscomplicaties).

Bij ziekenhuisinfecties, die tien keer vaker voorkomen, is de exogene indringing van bacteriële pathogenen van primair belang. De belangrijkste verwekkers van nosocomiale infecties in de obstetrische en gynaecologische praktijk zijn gramnegatieve bacteriën, waaronder enterobacteriën (intestinale pannochka) het meest voorkomen.

Ondanks de grote verscheidenheid aan pathogenen worden in de meeste gevallen van postpartuminfectie grampositieve micro-organismen aangetroffen (25%): Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, coagulase-negatieve stafylokokken - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, andere grampositieve micro-organismen - 20%;

Gramnegatieve micro-organismen (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, overige - 25%; Candida-schimmels - 3%; anaërobe microflora - met behulp van speciale onderzoekstechnieken (20%); niet-geïdentificeerde microflora - in 25% van de gevallen.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese

Ontsteking is de normale reactie van het lichaam op een infectie; het kan worden gedefinieerd als een lokale beschermende reactie op weefselbeschadiging, met als belangrijkste doel het vernietigen van het veroorzakende micro-organisme en het beschadigde weefsel. Maar in sommige gevallen reageert het lichaam op een infectie met een massale, overmatige ontstekingsreactie.

Een systemische ontstekingsreactie is een systemische activering van de ontstekingsreactie, secundair aan de functionele onmogelijkheid van de mechanismen om de verspreiding van micro-organismen en hun afvalproducten vanuit het lokale schadegebied te beperken,

Momenteel wordt voorgesteld om een dergelijk concept te gebruiken als "systemisch inflammatoir responssyndroom" (SIRS) en dit te beschouwen als een universele reactie van het immuunsysteem van het lichaam op de impact van sterke irriterende stoffen, waaronder infecties. Bij een infectie zijn dergelijke irriterende stoffen toxines (exo- en endotoxines) en enzymen (hyaluronidase, fibrinolysine, collagenase, proteinase), die worden geproduceerd door pathogene micro-organismen. Een van de krachtigste triggers van de SIRS-reactiecascade is lipopolysaccharide (LPS) van gramnegatieve bacteriemembranen.

De basis van SIRS is de vorming van een buitensporig groot aantal biologisch actieve stoffen - cytokinen (interleukinen (IL-1, IL-6), tumornecrosefactor (TMFa), leukotriënen, y-interferon, endothelinen, plaatjesactiverende factor, stikstofmonoxide, kininen, histaminen, tromboxaan A2, enz.), die een pathogeen effect hebben op het endotheel (verstoren stollingsprocessen, microcirculatie), verhogen de vasculaire permeabiliteit, wat leidt tot weefselischemie.

Er zijn drie stadia in de ontwikkeling van SIRS (RS Bone, 1996):

• Stadium I - lokale productie van cytokinen; als reactie op infectie spelen ontstekingsremmende mediatoren een beschermende rol, vernietigen microben en nemen deel aan het wondgenezingsproces;
• Stadium II - afgifte van een kleine hoeveelheid cytokinen in de systemische bloedbaan; gereguleerd door ontstekingsremmende mediatorsystemen, antilichamen, die de voorwaarden scheppen voor de vernietiging van micro-organismen, wondgenezing en het handhaven van homeostase;
• Stadium III - gegeneraliseerde ontstekingsreactie; de hoeveelheid ontstekingscascademediatoren in het bloed neemt toe tot het maximum, hun vernietigende elementen beginnen te domineren, wat leidt tot verstoring van de endotheelfunctie met alle gevolgen van dien.

Een gegeneraliseerde ontstekingsreactie (SIRS) op een duidelijk geïdentificeerde infectie wordt gedefinieerd als sepsis.

Mogelijke bronnen van postpartuminfectie die al vóór de zwangerschap kunnen bestaan, zijn onder andere:

• infectie van de bovenste luchtwegen, vooral wanneer algehele anesthesie wordt gebruikt;
• infectie van de epidurale membranen;
• tromboflebitis; onderste ledematen, bekken, veneuze katheterisatieplaatsen;
• urineweginfectie (asymptomatische bacteriurie, cystitis, pyelonefritis);
• septische endocarditis;
• blindedarmontsteking en andere chirurgische infecties.

Gunstige factoren voor de ontwikkeling van postpartum infectieuze complicaties zijn onder meer:

• keizersnede. De aanwezigheid van hechtmateriaal en de vorming van een brandpunt van ischemische necrose van geïnfecteerd weefsel, samen met een incisie in de baarmoeder, creëren ideale omstandigheden voor septische complicaties;
• langdurige weeën en vroegtijdig breken van de vliezen, wat leidt tot chorioamnionitis;
• weefseltrauma tijdens een vaginale bevalling: het aanbrengen van een tang, perineale incisie, herhaalde vaginale onderzoeken tijdens de bevalling, intra-uteriene manipulaties (handmatige verwijdering van de placenta, handmatig onderzoek van de baarmoederholte, interne rotatie van de foetus, interne controle van de toestand van de foetus en de baarmoedercontracties, enz.);
• reproductieve infecties;
• een laag sociaal niveau, gecombineerd met slechte voeding en onbevredigende hygiëne.

De oorzaken van de generalisatie van de infectie kunnen zijn:

• onjuiste chirurgische tactieken en ontoereikende reikwijdte van de chirurgische ingreep;
• verkeerde keuze van volume en componenten van antibacteriële, ontgiftende en symptomatische therapie;
• verminderde of veranderde immunoreactiviteit van het macro-organisme;
• de aanwezigheid van ernstige gelijktijdige pathologie;
• de aanwezigheid van antibioticaresistente stammen van micro-organismen;
• gebrek aan enige behandeling.

Symptomen postpartum puruloseptische aandoeningen

Postpartuminfectie is voornamelijk een wondinfectie. In de meeste gevallen bevindt de primaire focus zich in de baarmoeder, waar het gebied rond de placenta na loslating een groot wondoppervlak vormt. Infectie door rupturen van het perineum, de vagina en de baarmoederhals is mogelijk. Na een keizersnede kan een infectie ontstaan in de operatiewond van de voorste buikwand. Toxines en enzymen, geproduceerd door de micro-organismen die de wondinfectie hebben veroorzaakt, kunnen het vaatbed op elke locatie van de primaire focus binnendringen.

Zo kan elke voorwaardelijk beperkte, door de beschermende reactie op een postpartuminfectie gelokaliseerde infectie een bron van sepsisontwikkeling worden.

De algemene klinische verschijnselen van een ontstekingsreactie zijn kenmerkend;

• lokale ontstekingsreactie: pijn, hyperemie, zwelling, lokale temperatuurstijging, disfunctie van het aangetaste orgaan;
• Algemene lichaamsreactie: hyperthermie, koorts. Tekenen van intoxicatie (algemene zwakte, tachycardie, verlaagde bloeddruk, tachypneu) wijzen op de ontwikkeling van SIRS.

Vormen

In de GOS-landen wordt al jaren de classificatie van SV Sazonov-AB Bartels gebruikt, waarbij verschillende vormen van postpartuminfectie worden beschouwd als afzonderlijke stadia van een dynamisch infectieus (septisch) proces en worden onderverdeeld in beperkt en wijdverspreid. Deze classificatie komt niet overeen met de moderne opvatting over de pathogenese van sepsis. De interpretatie van de term "sepsis" is aanzienlijk veranderd door de introductie van een nieuw concept: "systemisch inflammatoir responssyndroom".

De moderne classificatie van postpartum purulente-inflammatoire aandoeningen gaat uit van een indeling in conditioneel beperkte en gegeneraliseerde vormen. Conditioneel beperkte vormen omvatten ettervorming van de postpartumwond, endometritis en mastitis. Gegeneraliseerde vormen zijn peritonitis, sepsis en septische shock. De aanwezigheid van een systemische ontstekingsreactie bij een barende vrouw met een conditioneel beperkte vorm van de ziekte vereist intensieve monitoring en behandeling, net als bij sepsis.

Een postpartuminfectie treedt meestal op wanneer de lichaamstemperatuur boven de 38 °C stijgt en er 48-72 uur na de bevalling pijn in de baarmoeder optreedt. In de eerste 24 uur na de bevalling wordt normaal gesproken vaak een stijging van de lichaamstemperatuur waargenomen. Ongeveer 80% van de vrouwen met een stijging van de lichaamstemperatuur in de eerste 24 uur na een vaginale bevalling vertoont geen tekenen van een infectie.

De Internationale Classificatie van Ziekten ICD-10 (1995) identificeert ook de volgende postpartuminfectieziekten onder de kop “Postpartum sepsis”:

085 Postpartum sepsis

Postpartum:

• baarmoederontsteking;
• koorts;
• buikvliesontsteking;
• bloedvergiftiging.

086.0 Infectie van chirurgische obstetrische wond

Besmet:

• keizersnedewond na bevalling;
• perineale hechting.

086.1 Andere infecties van de geslachtsorganen na de bevalling

• cervicitis na de bevalling
• vaginitis

087.0 Oppervlakkige tromboflebitis in de postpartumperiode

087.1 Diepe flebotrombose in de postpartumperiode

• Diepe veneuze trombose in de postpartumperiode
• Bekkentromboflebitis in de postpartumperiode

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostics postpartum puruloseptische aandoeningen

Bij de diagnostiek wordt rekening gehouden met de volgende gegevens:

• klinisch: onderzoek van het beschadigde oppervlak, beoordeling van klinische symptomen, klachten, anamnese;
• laboratorium: algemeen bloedonderzoek (leukogram), algemeen urineonderzoek, bacteriologisch onderzoek van exsudaat, immunogram;
• instrumentaal: echografie.

[ 9 ]

Het voorkomen

De belangrijkste methoden om purulente complicaties na een keizersnede te voorkomen zijn:

• identificatie van risicogroepen;
• gebruik van rationele chirurgische techniek en adequaat hechtmateriaal;
• implementatie van perioperatieve antibacteriële profylaxe (een- tot driemaal toedienen van medicijnen), afhankelijk van de mate van risico.

Bij een laag infectierisico wordt de profylaxe uitgevoerd door een eenmalige intraoperatieve toediening (na het afklemmen van de navelstreng) van cefazoline (2,0 g) of cefuroxim (1,5 g).

Bij matig risico is intraoperatief (na het afklemmen van de navelstreng) gebruik van Augaentin in een dosis van 1,2 g aan te raden. Indien nodig (combinatie van meerdere risicofactoren) wordt het geneesmiddel in dezelfde dosis (1,2 g) postoperatief toegediend - 6 en 12 uur na de eerste toediening. Mogelijke opties: cefuroxim 1,5 g + metrogyl 0,5 g intraoperatief (na het afklemmen van de navelstreng) en indien nodig cefuroxim 0,75 g + metrogyl 0,5 g 8 en 16 uur na de eerste toediening.

Bij een hoog reëel risico op complicaties - profylactische antibacteriële therapie (5 dagen) in combinatie met APD van de baarmoederholte (de eileider wordt intraoperatief ingebracht); creëren van optimale omstandigheden voor herstel van de postoperatieve zone; vroegtijdige, adequate en effectieve behandeling van endometritis na een keizersnede.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]