Preventie van inflammatoire postoperatieve complicaties bij gynaecologie

Antibacteriële profylaxe van inflammatoire postoperatieve complicaties in de gynaecologie

Naast chirurgische (pathogenetische preoperatieve voorbereiding, rationele chirurgische tactieken, actief management van de postoperatieve periode, zorgvuldige weefselbehandeling tijdens de operatie, radicale verwijdering van de aangetaste plek, minimaal chirurgisch trauma en bloedverlies) en organisatorische (theoretische training van personeel, training in chirurgische technieken) aspecten, is rationele antibiotische profylaxe van groot belang voor een gunstig resultaat van chirurgische ingrepen. Microbiële contaminatie van de operatiewond is onvermijdelijk en in 80-90% van de gevallen verspreidt deze zich. Daarom neemt de frequentie van postoperatieve ontstekingscomplicaties niet af en varieert deze volgens verschillende auteurs van 7 tot 25%.

Momenteel zijn er echter onder artsen van veel gynaecologische en verloskundige afdelingen van instellingen voor praktische gezondheidszorg opvattingen ontstaan en wortel geschoten die niet overeenkomen met de moderne benadering van dit probleem: van een volledige minachting voor de rol van antibiotica (aangezien aanhangers van dit standpunt geloven dat postoperatieve complicaties slechts tekortkomingen zijn in het werk van de chirurg) tot de wens om een "profylactische" antibioticakuur voor te schrijven die 3 tot 7 dagen na elke operatie duurt.

Een belangrijke factor die de effectiviteit van antibiotische profylaxe bepaalt, is het tijdstip van toediening. Het lijkt logisch dat de bacteriedodende concentratie van het antibacteriële middel in de weefsels van de operatiewond gedurende de gehele operatie gehandhaafd moet blijven, tot aan de voltooiing ervan (na het aanbrengen van hechtingen).

Het profylactisch toedienen van antibiotica lang vóór een operatie is niet gerechtvaardigd, omdat deze middelen geen preoperatieve sterilisatie van de patiënt bieden en het risico op het ontstaan van antibioticaresistente micro-organismen aanzienlijk toeneemt.

Het is bekend dat de eerste 3 uur vanaf het moment dat bacteriën de wond binnendringen, van cruciaal belang zijn voor het ontstaan van een postoperatieve infectie.

Uit onderzoek is gebleken dat toediening van antibiotica meer dan 2 uur vóór een operatie of 3 uur ná een operatie gepaard gaat met een hoger risico op infectie (respectievelijk 3,8 en 3,3%) dan toediening vóór een operatie (0,5%). Dat wil zeggen dat het gebruik van antibiotica na een operatie in de meeste gevallen overbodig is en niet leidt tot een verdere verlaging van het infectiepercentage.

Helaas is het een veelvoorkomende misvatting dat het verlengen van de antibacteriële profylaxe tot enkele dagen na een operatie in ieder geval geen kwaad kan en het risico op infectieuze complicaties hoogstwaarschijnlijk juist verkleint.

Experimentele en klinische gegevens verkregen als resultaat van gerandomiseerde multicenteronderzoeken hebben overtuigend aangetoond dat rationele antibiotische profylaxe in de chirurgische praktijk de incidentie van postoperatieve complicaties terugbrengt van 40-20% naar 5-1,5%.

De resultaten van een meta-analyse die in de Verenigde Staten is uitgevoerd op basis van literatuurgegevens, geven aan dat een rationele antibioticaprofylaxe de incidentie van bacteriële complicaties na abortus met 50% kan verminderen.

Over het algemeen was de kwestie van antibioticaprofylaxe eind jaren zeventig wereldwijd opgelost en momenteel trekt niemand de voordelen ervan in twijfel. De literatuur bespreekt tegenwoordig niet de vraag of antibioticaprofylaxe moet worden voorgeschreven, maar bespreekt een specifiek geneesmiddel dat gebruikt zou moeten worden vanuit het oogpunt van de klinische en farmaco-economische effectiviteit. Het gebruik van antibacteriële middelen voor profylactische doeleinden moet worden gerechtvaardigd en de indicaties voor profylactische toediening van antibiotica moeten worden gedifferentieerd en afgewogen.

Momenteel wordt onder antibiotische profylaxe de eenmalige of maximaal driemaal perioperatieve toediening van een antibioticum verstaan dat inwerkt op de belangrijkste mogelijke pathogenen van de wond en de lokale infectie.

Een antibioticakuur bestaat uit een volledige kuur van 5-7 dagen met hoge doses van het medicijn dat inwerkt op de belangrijkste potentiële verwekkers van purulente postoperatieve complicaties.

In de chirurgie worden vier soorten chirurgische ingrepen onderscheiden: ‘schone’, ‘voorwaardelijk schone’, ‘besmette’ en ‘vuile’ operaties met een mogelijk risico op infectieuze complicaties van 2 tot 40%.

Om het risico op postoperatieve infecties bij gynaecologische patiënten te standaardiseren, hebben we ook vier soorten chirurgische ingrepen geïdentificeerd. Deze classificatie is een werkschema en is gebaseerd op de mate van risico op het ontwikkelen van bacteriële complicaties bij het niet voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen.

Preventie tijdens ‘schone’ operaties wordt alleen uitgevoerd als er risicofactoren aanwezig zijn, waaronder:

• extragenitale factoren: leeftijd boven de 60 jaar, bloedarmoede, hypotrofie of obesitas, diabetes mellitus, immuundeficiëntie, chronisch nier- of leverfalen, circulatiefalen, infecties van andere lokalisaties (bronchopulmonaal, urinewegstelsel, enz.);
• genitale factoren: het dragen van een spiraaltje, eerdere intra-uteriene ingrepen; aanwezigheid van chronische salpingo-oophoritis, onvruchtbaarheid of chronisch terugkerende seksueel overdraagbare aandoeningen (trichomoniasis, chlamydia, bacteriële vaginose, genitale herpes, enz.);
• ziekenhuisfactoren: antibioticatherapie enkele dagen voor de operatie, langdurige (vooral meer dan 5 dagen voor de operatie) of herhaalde ziekenhuisopname;
• Intraoperatieve factoren: duur van de ingreep - 2,5 uur of meer, bloedverlies - meer dan 800-1000 ml, onvoldoende hemostase (bloeding), hypotensie tijdens de operatie; gebruik van vreemd materiaal, onvoldoende kwalificatie van de chirurg.

De werking van het antibacteriële geneesmiddel dat ter preventie wordt gebruikt, moet zich uitstrekken tot de belangrijkste verwekkers van postoperatieve infecties. Na elke operatie kunnen zich twee belangrijke soorten infectieuze complicaties ontwikkelen: ten eerste is het een wondinfectie, voornamelijk geassocieerd met grampositieve huidflora (voornamelijk Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis), die bij 70-90% van de patiënten de oorzaak zijn van ontsteking van het onderhuidse weefsel; ten tweede is het een infectie in de weefsels die direct verband houden met het gebied van de chirurgische ingreep. In het laatste geval is er sprake van een polymicrobieel spectrum aan pathogenen, en daarom moet het antibacteriële geneesmiddel ook actief zijn tegen gramnegatieve bacteriën en anaërobe micro-organismen.

Een profylactisch antibioticum moet een smal werkingsspectrum hebben, gericht op de belangrijkste, maar niet alle waarschijnlijke verwekkers van postoperatieve complicaties, en de duur van de profylaxe moet zo kort mogelijk zijn (slechts één of drie injecties). Het is niet noodzakelijk, en onmogelijk, om bacteriën volledig te vernietigen - een vermindering van hun aantal vergemakkelijkt het werk van het immuunsysteem bij het voorkomen van purulente infecties.

Basisvereisten voor antibiotica voor preventie:

• het geneesmiddel moet actief zijn tegen de belangrijkste pathogenen die postoperatieve complicaties veroorzaken;
• het geneesmiddel moet bacteriedodend zijn, met minimale toxiciteit;
• het medicijn moet goed in de weefsels doordringen;
• antibiotica met bacteriostatische werking (tetracyclines, chlooramfenicol, sulfonamiden) mogen niet worden gebruikt;
• het geneesmiddel mag het risico op bloedingen niet vergroten;
• reserve-antibiotica die worden gebruikt voor behandeling (cefalosporinen van de III-IV generatie, carbapenems, fluorchinolonen, ureidopenicillines) mogen niet worden gebruikt voor preventie;
• Het geneesmiddel mag geen wisselwerking hebben met anesthetica.

De keuze van het veiligste antibioticum voor profylactische doeleinden lijkt veel belangrijker dan voor de behandeling ervan. In dit geval wordt het medicijn namelijk aan vrijwel alle patiënten voorgeschreven die voor een chirurgische behandeling worden doorverwezen.

Dit maakt het gebruik van aminoglycosiden onverstandig, omdat hun nefro- en ototoxische effecten ernstige gevolgen kunnen hebben. Bovendien kunnen aminoglycosiden, vanwege hun farmacodynamische interactie met spierverslappers, leiden tot neuromusculaire blokkade.

Aan alle noodzakelijke eisen uit het enorme arsenaal aan antibacteriële geneesmiddelen wordt voornamelijk voldaan door beschermde penicillines - bètalactamase-antibiotica met vaste bètalactamase-remmers, bijvoorbeeld augmentin (een combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur).

Naast het feit dat geneesmiddelen uit deze groep een bacteriedodende werking hebben op grampositieve en gramnegatieve flora, ligt hun voordeel ook in het feit dat ze werkzaam zijn tegen anaeroben en enterokokken.

Cefalosporinen zijn de meest gebruikte middelen voor antibacteriële profylaxe. Afhankelijk van de mate van risico is het belangrijk om te bepalen in welke situaties het gebruik van cefalosporinen de voorkeur verdient. Het gebruik van cefalosporinen van de tweede generatie (bactericide werking op een deel van de grampositieve en gramnegatieve flora) als monodrug voor profylaxe is alleen voldoende bij "schone" operaties, waarbij we voornamelijk wondinfectie voorkomen; in andere gevallen is de combinatie met antianaerobe middelen, zoals metronidazol, aan te raden.

Cefalosporinen van de derde generatie mogen niet de ‘standaardgeneesmiddelen’ zijn voor antibioticaprofylaxe; het gebruik ervan moet voorbehouden blijven voor de behandeling van ontwikkelde bacteriële complicaties.

Antibioticaprofylaxe moet individueel worden beoordeeld; de keuze ervan moet niet alleen afhangen van het type operatie, maar ook van de aanwezigheid van risicofactoren. De aanwezigheid en aard hiervan verandert de focus van preventie en verplaatst deze in sommige gevallen van preventie naar therapie, wat een onmiskenbaar voordeel heeft ten opzichte van de traditionele 'late' therapie vanwege de krachtige perioperatieve bescherming.

Het wijdverbreide gebruik van antibioticaprofylaxe (78% van alle patiënten) leidde niet tot een toename van het aantal complicaties en zorgde ervoor dat de behoefte aan antibiotica aanzienlijk kon worden verminderd.

Wij hebben een vergelijkend onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van antibiotische profylaxe en het traditionele regime van antibioticatoediening. Hieruit blijkt dat de klinische effectiviteit van een- tot driemaal perioperatieve toediening van antibiotica hoger was dan die van de traditionele toediening, met een vrijwel volledige afwezigheid van bijwerkingen die geassocieerd worden met langdurig gebruik.

Het wordt aanbevolen om antibioticaprofylaxe volgens de volgende schema's uit te voeren:

Bij ‘schone’ operaties is het raadzaam om tijdens de inductie van de anesthesie één enkele intraveneuze injectie van 1,5 g cefuroxim (zinacef) toe te dienen.

Opties: cefazoline 2,0 g IV.

Bij ‘voorwaardelijk schone’ operaties is het raadzaam om tijdens de inductie van de anesthesie een eenmalige intraveneuze injectie van een combinatie van 1,2 g amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) toe te dienen.

Opties: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intraveneus in combinatie met metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Bij “besmette” operaties is het raadzaam om tijdens de inductie van de anesthesie een combinatie van amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) 1,2 g eenmalig te gebruiken en indien nodig (aanwezigheid van twee of meer risicofactoren) nog 2 injecties van 1,2 g intraveneus na 6 en 12 uur.

Opties: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intraveneus tijdens de inductie van de anesthesie en aanvullend 0,75 g intramusculair na 8 en 16 uur in combinatie met metronidazol (metrogil) - 0,5 g intraveneus intraoperatief, evenals na 8 en 16 uur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]