Longontsteking bij volwassenen

Longontsteking is een acute longontsteking veroorzaakt door een infectie. De eerste diagnose is meestal gebaseerd op X-thorax.

De oorzaken, symptomen, behandeling, profylaxe en prognose hangen af van de vraag of de infectie bacterieel, viraal, schimmel of parasitair is; gemeenschapsziekenhuis, ziekenhuis of in een verpleeghuis; ontwikkelt zich bij een immunocompetente patiënt of tegen de achtergrond van een verzwakte immuniteit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie

Longontsteking is een van de meest voorkomende infectieziekten. In Europa varieert het jaarlijkse aantal patiënten met deze diagnose van 2 tot 15 per 1000 inwoners. In Rusland bereikt de incidentie van door de gemeenschap verworven pneumonie 10-15 per 1000 inwoners en in de oudere leeftijdsgroepen (ouder dan 60 jaar) - 25-44 gevallen per 1000 mensen per jaar. Ongeveer 2-3 miljoen mensen in de Verenigde Staten lijden elk jaar aan longontsteking, ongeveer 45.000 van hen sterven. Dit is de meest voorkomende nosocomiale infectie met een fatale afloop en de meest voorkomende doodsoorzaak in ontwikkelingslanden.

Ondanks significante vooruitgang in diagnose en behandeling, neemt het sterftecijfer voor deze ziekte toe. Door de gemeenschap verworven pneumonie is de meest voorkomende doodsoorzaak bij alle infectieziekten. In de algemene structuur van de doodsoorzaken is deze ziekte de vijfde van cardiovasculaire, oncologische, cerebrovasculaire aandoeningen en COPD, en in de oudere leeftijdsgroep, bereikt de mortaliteit 10-33%, en bij kinderen jonger dan 5 jaar - 25%. Zelfs een hogere sterfte (tot 50%) wordt gekenmerkt door het zogenaamde nosocomiale (ziekenhuis of nosocomiale) en sommige "atypische" en aspiratiepneumonie, wat wordt verklaard door de zeer virulente flora die deze vormen van de ziekte veroorzaakt, evenals de zich snel ontwikkelende resistentie tegen traditionele antibacteriële geneesmiddelen.

De aanwezigheid van een aanzienlijk deel van de patiënten met ernstige bijkomende ziekten en enkele risicofactoren, waaronder primaire en secundaire immunodeficiëntie, heeft een significante invloed op het verloop en de prognose van pneumonie.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Oorzaken longontsteking

Bij volwassenen ouder dan 30 jaar de meest voorkomende verwekkers van longontsteking zijn bacteriën, en in alle leeftijdsgroepen, in alle sociaal-economische omstandigheden en in alle geografische gebieden gedomineerd door Streptococcus pneumoniae. Longontsteking kan echter ziekteverwekkende organismen veroorzaken, van virussen tot parasieten.

De luchtwegen en longen worden voortdurend blootgesteld aan ziekteverwekkende organismen in de omgeving; de bovenste luchtwegen en oropharynx worden vooral gekoloniseerd door de zogenaamde normale flora, die veilig is dankzij de immuunafweer van het lichaam. Als ziekteverwekkende organismen talrijke beschermende barrières overwinnen, ontwikkelt zich een infectie.

Zie ook: Ontsteking van de longen

Beschermende factoren van de bovenste luchtwegen omvatten speeksel-IgA, proteolytische enzymen en lysozym, evenals groeiremmers geproduceerd door normale flora en fibronectine, die het slijmvlies bedekt en adhesie remt. Niet-specifieke bescherming van de onderste luchtwegen omvat hoesten, klaring van ciliated epitheel en de hoekige structuur van de luchtwegen, die luchtruiminfectie voorkomt. Specifieke bescherming van de onderste luchtwegen wordt geboden door pathogeenspecifieke immuunmechanismen, waaronder opsonisatie van IgA en IgG, ontstekingsremmende effecten van oppervlakteactieve stof, fagocytose door alveolaire macrofagen en T-celimmuunreacties. Deze mechanismen beschermen de meeste mensen tegen infectie. Maar in veel omstandigheden (bijvoorbeeld bij systemische ziekten, ondervoeding, ziekenhuisopname of verblijf in een verpleeghuis, antibioticumtherapie), verandert de normale flora, neemt de virulentie ervan toe (bijvoorbeeld bij blootstelling aan antibiotica) of worden de beschermende mechanismen geschonden (bijvoorbeeld bij het roken van sigaretten, nasogastrische of endotracheale intubatie). Pathogenen die in deze gevallen de alveolaire ruimten bereiken door inademing, door contact of hematogene verspreiding of aspiratie, kunnen zich vermenigvuldigen en ontsteking van het longweefsel veroorzaken.

Specifieke pathogenen die ontsteking van het longweefsel veroorzaken, worden niet vrijgegeven bij meer dan de helft van de patiënten, zelfs met een uitgebreid diagnostisch onderzoek. Maar omdat onder vergelijkbare omstandigheden en risicofactoren bepaalde tendensen bestaan in de aard van de ziekteverwekker en de uitkomst van de ziekte, wordt longontsteking geclassificeerd in verworven gemeenschap (verworven buiten het ziekenhuis), opgenomen in een ziekenhuis (met inbegrip van postoperatief en geassocieerd met kunstmatige beademing van de longen), verworven in verpleeghuizen, en in immuungecompromitteerde personen; Hiermee kunt u een empirische behandeling voorschrijven.

De term "interstitiële pneumonie" verwijst naar een verscheidenheid van aandoeningen met een onbekende etiologie gekenmerkt door ontsteking en fibrose van het pulmonaire interstitium.

In de Gemeenschap verworven pneumonie ontwikkelt zich bij mensen met beperkt of geen contact met medische instellingen. Gewoonlijk geïdentificeerd Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en atypische micro-organismen (bijv. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp ). Symptomen - koorts, hoest, kortademigheid, tachypnoe en tachycardie. De diagnose is gebaseerd op klinische manifestaties en röntgenfoto's op de borst. De behandeling wordt uitgevoerd met empirisch geselecteerde antibiotica. De prognose is gunstig voor relatief jonge en / of gezonde patiënten, maar veel pneumonie, vooral veroorzaakt door S. Pneumoniae en het influenzavirus, is dodelijk bij ouderen en verzwakte patiënten.

Veel micro-organismen veroorzaken door de gemeenschap verworven pneumonie, inclusief bacteriën, virussen en schimmels. Verschillende ziekteverwekkers hebben de overhand in de etiologische structuur afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en andere factoren, maar het relatieve belang van elk als oorzaak van door de gemeenschap verworven pneumonie is twijfelachtig, omdat de meeste patiënten geen volledig onderzoek ondergaan, maar zelfs met het onderzoek worden specifieke agentia in minder dan 50% van de gevallen gedetecteerd.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae en M. Pneumoniae zijn de meest voorkomende bacteriële pathogenen. Chlamydia en mycoplasma zijn klinisch niet te onderscheiden van andere oorzaken. Frequente virale pathogenen zijn respiratoir syncytieel virus (RSV), Adenovirus, Influenza-virus, metapneumovirus en para-influenza-virus bij kinderen en influenza bij ouderen. Bacteriële superinfectie kan de virale differentiatie van bacteriële infecties compliceren.

C. Pneumoniae veroorzaakt 5-10% van de community-acquired pneumonia en is de tweede belangrijkste oorzaak van longinfecties bij gezonde mensen van 5-35 jaar. C. Pneumoniae is meestal verantwoordelijk voor uitbraken van luchtweginfecties bij gezinnen, onderwijsinstellingen en militaire trainingskampen. Het veroorzaakt een relatief goedaardige vorm die niet vaak ziekenhuisopname vereist. Longontsteking veroorzaakt door Chlamydia psittaci (ornithose) komt voor bij patiënten met vogels.

De reproductie van andere organismen veroorzaakt een infectie in de longen bij immunocompetente patiënten, hoewel de term community-acquired pneumonia vaak wordt gebruikt voor frequentere bacteriële en virale etiologieën.

Qu-koorts, tularemie, miltvuur en pest zijn zeldzame bacteriële infecties waarvoor er longontsteking kan zijn; De laatste drie infectieziekten zouden het vermoeden van bioterrorisme moeten oproepen.

Adenovirus, virus en virus is een wijdverbreid virus dat zelden longontsteking veroorzaakt. Het varicella zoster-virus en hantavirus veroorzaken longinfectie bij volwassenen met waterpokken en gantavirus pulmonair syndroom; Een nieuw coronavirus veroorzaakt ernstig acuut respiratoir syndroom.

De meest voorkomende schimmelpathogenen zijn Histoplasma (histoplasmose) en Coccidioides immitis (coccidioidomycose). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) en Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) komen minder vaak voor.

Parasieten die longbeschadiging veroorzaken bij patiënten in ontwikkelde landen zijn Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis of catis (migratie van larven naar inwendige organen), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) en Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomen longontsteking

Symptomen van pneumonie zijn malaise, hoesten, kortademigheid en pijn op de borst.

Hoest is meestal productief bij oudere kinderen en volwassenen en droog bij zuigelingen, kleine kinderen en ouderen. Kortademigheid is meestal mild en treedt op tijdens lichamelijke inspanning en is zelden aanwezig in rust. Borstpijn is pleuraal en gelokaliseerd in de buurt van het getroffen gebied. Ontsteking van het longweefsel kan zich manifesteren als pijn in de bovenbuik wanneer infectie van de onderkwab het diafragma irriteert. De symptomen variëren in extreme leeftijdsgroepen; infectie bij zuigelingen kan zich manifesteren als ongedefinieerde prikkelbaarheid en rusteloosheid; bij ouderen - als een schending van oriëntatie en bewustzijn.

Manifestaties omvatten koorts, tachypneu, tachycardie, piepende ademhaling, bronchiale ademhaling, egofonie en saaiheid met percussie. Symptomen van pleurale effusie kunnen ook aanwezig zijn. De zwelling van de neusgaten, het gebruik van extra spieren en cyanose komen vaak voor bij zuigelingen.

Tekenen van pneumonie, zoals eerder gedacht, verschillen afhankelijk van het type ziekteverwekker, maar er zijn veel voorkomende manifestaties. Bovendien is geen van de symptomen of tekens gevoelig genoeg of specifiek, zodat het kan worden gebruikt om de etiologie te bepalen. Symptomen kunnen zelfs lijken op niet-infectieuze longziekten, zoals longembolie, neoplasmata en andere ontstekingsprocessen in de longen.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostics longontsteking

De diagnose wordt vermoed op basis van de symptomen van de ziekte en wordt bevestigd door thoraxfoto. De meest ernstige aandoening die verkeerd is gediagnosticeerd als een ontsteking van het longweefsel, is longembolie, wat waarschijnlijker is bij patiënten met minimale sputumproductie, afwezigheid van gelijktijdig optredende ARVI of systemische symptomen en risicofactoren voor trombo-embolie.

Borstradiografie onthult bijna altijd infiltratie van verschillende ernst; Zelden is infiltratie afwezig in de eerste 24-48 uur van de ziekte. In het algemeen onderscheiden geen specifieke onderzoeksresultaten het ene type infectie van het andere, hoewel meerdelige infiltraten een infectie met S. Pneumoniae of Legionella pneumophila suggereren, en interstitiële pneumonie suggereert een virale etiologie of mycoplasma.

In het ziekenhuis moet een algemene analyse van bloed en elektrolyten, ureum en creatinine worden uitgevoerd om de mate van hydratatie en het risico te bepalen. Er worden twee bloedkweken uitgevoerd om pneumokokken-bacteriëmie en sepsis te detecteren, aangezien ongeveer 12% van alle patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis met pneumonie bacteriëmie hebben; S. Pneumoniae is goed voor twee derde van deze gevallen.

Er wordt nog steeds onderzoek verricht om te bepalen of de resultaten van bloedkweken zo belangrijk zijn voor de behandeling dat ze de kosten van het uitvoeren van deze tests rechtvaardigen. Pulsoximetrie of arteriële bloedgasanalyse moet ook worden uitgevoerd.

Gewoonlijk zijn er geen indicaties voor onderzoek, inclusief van sputumanalyse ter identificatie van de ziekteverwekker; uitzonderingen kunnen worden gemaakt voor kritisch ernstige patiënten die een geneesmiddelresistent of ongebruikelijk micro-organisme (bijvoorbeeld tuberculose) vermoeden, en patiënten van wie de toestand verslechtert of die niet binnen 72 uur reageren op behandeling.Vrijheid van gramkleuring en bacteriologisch onderzoek blijft in twijfel, omdat monsters vaak verontreinigd zijn en hun diagnostische werkzaamheid over het algemeen laag is. Patiënten die niet sputummonsters niet afscheiden kan worden verkregen niet-invasief eenvoudige slijm of na inhalatie van hypertone zoutoplossing of de patiënt kan worden uitgevoerd bronchoscopie of endotracheale afzuiging die gemakkelijk door de endotracheale buis kan worden uitgevoerd bij patiënten die mechanische ventilatie. Bij patiënten met een verslechterde aandoening die niet reageert op een behandeling met breedspectrumantibiotica, moet het onderzoek ook vlekken op mycobacteriën en schimmels en gewassen bevatten.

Aanvullende onderzoeken worden in sommige omstandigheden voorgeschreven. Mensen met het risico van Legionella ontsteking van longweefsel (bijvoorbeeld patiënten die roken hebben een chronische longziekte, leeftijd ouder dan 40 jaar die chemotherapie krijgen of het nemen immunosuppressieve geneesmiddelen over orgaantransplantatie) moet een urinetest voor antigenen van legionella, wat positief is voor een lange tijd na de start uit te voeren behandeling, maar onthult alleen L pneumophila serologische groep 1 (70% van de gevallen).

Een viervoudige toename van antilichaamtiters tot> 1: 128 (of in een enkel serum met een herstel> 1: 256) wordt ook als diagnostisch beschouwd. Deze tests zijn specifiek (95-100%), maar niet erg gevoelig (40-60%); dus een positieve test duidt op een infectie, maar een negatieve test sluit het niet uit.

Zuigelingen en jonge kinderen met een mogelijke RSV-infectie moeten onmiddellijk worden getest op antigenen in neus- of keelholte-uitstrijkjes. Er bestaan geen andere tests voor virale pneumonie; virale cultuur en serologische testen zijn zelden beschikbaar in de kliniek.

Het onderzoek met PCR (voor mycoplasma en chlamydia) is nog niet voldoende toegankelijk, maar het heeft goede vooruitzichten vanwege de hoge gevoeligheid en specificiteit ervan, evenals de snelheid van implementatie.

De test voor SARS-geassocieerd coronavirus bestaat, maar de rol ervan in de klinische praktijk is onbekend en het gebruik ervan is beperkt tot voorbij de bekende uitbraken. In zeldzame situaties moet u de mogelijkheid van anthrax overwegen.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Behandeling longontsteking

Om de patiënten te identificeren die veilig kunnen worden behandeld op een poliklinische basis, en die patiënten die een ziekenhuisopname nodig hebben vanwege het hoge risico op complicaties, wordt een risicobeoordeling uitgevoerd. Prognostiek moet klinische gegevens versterken en niet vervangen, omdat de keuze van de plaats van behandeling wordt beïnvloed door vele onschatbare factoren: therapietrouw, het vermogen tot zelfzorg en de wens om ziekenhuisopname te voorkomen. Een ziekenhuisopname bij ICUA is vereist voor patiënten die kunstmatige beademing van de longen nodig hebben en patiënten met arteriële hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg). Andere criteria voor ziekenhuisopname op de IC zijn de frequentie van ademhalingsbewegingen van meer dan 30 / min, PaO2 / op geïnhaleerde O2 (PO2) minder dan 250, meerdelige ontsteking van het longweefsel, diastolische bloeddruk minder dan 60 mm Hg. Kunst., Verwarring en bloedureum meer dan 19,6 mg / dl. Adequate behandeling omvat het zo snel mogelijk starten van een antibioticabehandeling, bij voorkeur niet later dan 8 uur na het begin van de ziekte. Ondersteunende behandeling van pneumonie omvat vloeistoffen, antipyretische en analgetische geneesmiddelen en O2 voor patiënten met hypoxemie.

Omdat micro-organismen moeilijk te identificeren zijn, worden antibiotica geselecteerd op basis van de waarschijnlijke pathogenen en de ernst van de ziekte. De overeengekomen aanbevelingen zijn ontwikkeld door vele professionele organisaties. Aanbevelingen moeten worden aangepast aan de lokale kenmerken van de gevoeligheid van pathogenen, beschikbare geneesmiddelen en de individuele kenmerken van de patiënt. Het is belangrijk dat geen van de richtlijnen aanbevelingen bevat voor de behandeling van virale pneumonie.

Bij kinderen met bronchiolitis veroorzaakt door RSV, worden ribavirine en specifieke immunoglobulines gebruikt in monotherapie en in combinatie, maar de gegevens over hun effectiviteit zijn tegenstrijdig. Ribavirine wordt niet gebruikt bij volwassenen met RSV-infectie. Amantadine or rimantadine oraal in een dosis van 200 mg eenmaal daags, binnen 48 uur na het begin van de ziekte, vermindert de duur en de ernst van de symptomen bij patiënten met verdenking van influenza tijdens een epidemie, maar de effectiviteit bij het voorkomen van ongewenste uitkomsten van influenza-pneumonie is onbekend. Zanamivir (10 mg in de vorm van 2 keer per dag inhalatie) en oseltamivir (oraal 2 maal per dag, 75 mg, met een extreem ernstig verloop van 2 maal 150 mg) zijn even effectief in het verminderen van de duur van symptomen veroorzaakt door influenza A of B, als de receptie is gestart binnen 48 uur na het begin van de symptomen, hoewel zanamivir gecontra-indiceerd kan zijn bij patiënten met bronchiale astma. Acyclovir 5-10 mg / kg intraveneus om de 8 uur voor volwassenen of 250-500 mg / m2 lichaamsoppervlak intraveneus om de 8 uur voor kinderen beschermt tegen longinfectie veroorzaakt door varicella-virus. Als de patiënt niet is begonnen met de behandeling met antivirale middelen in de eerste 48 uur na het begin van de ziekte, moeten ze ook worden gebruikt door patiënten met de griep 48 uur na het begin van de ziekte. Sommige patiënten met virale ontsteking van het longweefsel, in het bijzonder de griep, ontwikkelen aanvullende bacteriële infecties en zij hebben antibiotica nodig die zijn gericht tegen S. Pneumoniae, H. Influenzae en Staphylococcus aureus. Met empirische therapie is de toestand van 90% van de patiënten met bacteriële pneumonie verbeterd, wat zich uit in een afname van hoest en kortademigheid, normalisering van de temperatuur, een afname van pijn op de borst en een afname van het aantal bloedleukocyten. Geen verbetering zou verdacht zijn over atypische micro-antibioticaresistentie onvoldoende activiteitsspectrum, co-infectie of superinfectie met een tweede agens, obstructieve endobronchiale laesies, immuunonderdrukking verre foci van infectie herinfectie (bij pneumococcen infectie) of gebrek aan hechting (bij poliklinisch). Als geen van deze oorzaken wordt bevestigd, lijkt het falen van de behandeling het gevolg te zijn van ontoereikende immuunafweer.

Behandeling van pneumonie van virale genese wordt niet uitgevoerd, aangezien de meeste virale pneumonie zonder deze wordt opgelost.

Patiënten ouder dan 35 jaar, 6 weken na de behandeling, moeten een herhalingsonderzoek ondergaan; de persistentie van infiltratie veroorzaakt een vermoeden van mogelijke maligne endobronchiale vorming of tuberculose.

[37], [38], [39], [40], [41]

Het voorkomen

Sommige vormen van in de gemeenschap verworven longontsteking kunnen worden voorkomen door gebruik te maken van een pneumokokkenconjugaatvaccin (voor patiënten <2 jaar oud), N. Influenzae B (HIB) -vaccin (voor patiënten <2 jaar oud) en griepvaccin (voor patiënten> 65 jaar oud). Pneumokokken-, HIB- en influenzavaccins worden ook aanbevolen voor patiënten met een hoog risico. Patiënten met een hoog risico die niet tegen de griep zijn ingeënt, kunnen amantadine, rimantadine of oseltamivir krijgen tijdens influenza-epidemieën.

[42], [43]

Prognose

De status van kandidaten voor poliklinische behandeling verbetert gewoonlijk binnen 24-72 uur De toestand van gehospitaliseerde patiënten kan verbeteren of verslechteren afhankelijk van de begeleidende pathologie. Aspiratie is een belangrijke risicofactor voor de dood, evenals ouderdom, het aantal en de aard van gelijktijdige pathologie en bepaalde pathogenen. De dood kan direct worden veroorzaakt door longontsteking, door progressie naar septisch syndroom dat andere organen aantast, of door exacerbatie van belangrijke onderliggende ziekten.

Pneumokokkeninfectie is nog steeds de oorzaak van ongeveer 66% van alle dodelijke gevallen van door de gemeenschap verworven pneumonie met een bekende ziekteverwekker. Totale mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten is ongeveer 12%. Negatieve prognostische factoren zijn onder meer de leeftijd korter dan 1 jaar of ouder dan 60 jaar; waarbij meer dan één aandeel is betrokken; het gehalte aan leukocyten in het perifere bloed is minder dan 5000 / ul; comorbiditeiten (hartfalen, chronisch alcoholisme, lever- en nierfalen), immunosuppressie (agammaglobulinemie, anatomische of functionele asplenizm), infectie met serotypen 3 en 8 en hematogene uitbreiden tot de positieve bloedkweek of extrapulmonale complicaties (artritis, meningitis en endocarditis). Zuigelingen en kinderen lopen een bijzonder risico op pneumokokken otitis media, bacteriëmie en meningitis.

Mortaliteit bij legionella-infecties is 10-20% bij patiënten met community-acquired pneumonia en hoger bij immunosuppressieve of ziekenhuispatiënten. Patiënten die reageren op de behandeling herstellen heel langzaam, radiologische veranderingen blijven meestal langer dan 1 maand bestaan. De meeste patiënten moeten worden opgenomen in een ziekenhuis, velen hebben beademingsondersteuning nodig en 10-20% sterft, ondanks adequate antibiotische therapie.

Mycoplasma-pneumonie heeft een gunstige prognose; bijna alle patiënten herstellen. Chlamydia pneumoniae reageert langzamer op de behandeling dan mycoplasma en heeft de neiging terug te komen na vroegtijdige stopzetting van de behandeling. Jongeren herstellen meestal, maar de sterfte onder ouderen bereikt 5-10%.

[44], [45], [46]