Hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen

Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door een langdurig, aanhoudend tekort aan schildklierhormonen in het lichaam of een afname van hun biologische effect op weefselniveau.

Zwangerschap is een periode die zowel de moeder als de foetus veel fysiologische stress bezorgt. Wanneer de zwangerschap wordt gecompliceerd door endocriene aandoeningen zoals hypothyreoïdie, kan de kans op nadelige effecten voor moeder en foetus enorm zijn.

Vrouwen met hypothyreoïdie hebben een verminderde vruchtbaarheid; zelfs als ze zwanger worden, is het risico op een abortus verhoogd, en is het risico op zwangerschapshypertensie , bloedarmoede, placenta-abruptie en postpartumbloedingen verhoogd. [ 1 ] Het risico op deze complicaties is hoger bij vrouwen met openlijke dan bij subklinische hypothyreoïdie.

Epidemiologie

In regio's met een licht jodiumtekort is zwangerschap een vrij sterke factor in de stimulatie van de schildklier. De schildklierfunctie wordt tijdens de zwangerschap gestimuleerd door een verhoogde binding van schildklierhormonen aan bloedeiwitten, een verhoging van de concentratie humaan choriongonadotrofine (hCG), dat een zwak "thyrotroop" effect heeft, een onvoldoende toevoer van jodium naar de schildklier van de moeder door een verhoogde uitscheiding van jodium in de urine tijdens de zwangerschap en jodiumconsumptie door het foetoplacentale complex, evenals een verhoogde placentaire dejodering van thyroxine (T4). Al deze mechanismen zijn van adaptieve fysiologische aard en leiden, bij aanwezigheid van voldoende jodium, tot een toename van de schildklierhormoonproductie in de eerste helft van de zwangerschap met 30-50%. Een verminderde jodiuminname tijdens de zwangerschap leidt tot chronische stimulatie van de schildklier, relatieve zwangerschapshypothyrexie (een toename van de T4-productie met slechts 15–20%) en het ontstaan van struma, zowel bij de moeder als bij de foetus.

De incidentie van nieuw gediagnosticeerde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap (volgens verschillende bronnen) varieert van 2 tot 5%. De prevalentie van schildklierperoxidase-antistoffen bij zwangere vrouwen bedraagt 5-14%. De prevalentie van schildklierantistoffen (zelfs bij een normale initiële functie en structuur van de schildklier) tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogd risico op een spontane abortus in de vroege stadia, manifestatie van hypothyreoïdie en het ontwikkelen van postpartum thyreoïditis.

In dit verband moeten, volgens moderne aanbevelingen, alle vrouwen die in gebieden met jodiumtekort leven, bij 8–12 weken zwangerschap (en bij voorkeur in de fase van de zwangerschapsplanning) de waarden van het schildklierstimulerend hormoon (TSH), het vrije T4 en de antilichamen tegen schildklierperoxidase in het bloedserum laten bepalen.

De prevalentie van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 0,3-0,5% voor openlijke hypothyreoïdie en 2-3% voor subklinische hypothyreoïdie.[ 2 ]

Oorzaken hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen

Auto-immuun thyreoïditis is de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap. Andere oorzaken zijn onder andere radioactief jodiumablatie van de schildklier voor de behandelingvan hyperthyreoïdie of schildklierkanker, een operatie voor schildkliertumoren en, minder vaak, centrale hypothyreoïdie, inclusief ectopische schildklieraandoeningen, en medicijnen zoals rifampicine en fenytoïne, die het schildkliermetabolisme versnellen. Jodiumtekort blijft echter wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van hypothyreoïdie, zowel openlijk als subklinisch.

Symptomen hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen

Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verloopt meestal asymptomatisch, vooral in de subklinische vorm. Tekenen en symptomen die wijzen op hypothyreoïdie zijn onder andere onvoldoende gewichtstoename, koude-intolerantie, een droge huid en een vertraagde ontspanning van de diepe peesreflexen. Andere symptomen zoals constipatie, vermoeidheid en lethargie worden vaak geassocieerd met zwangerschap.

Subklinische hypothyreoïdie

Subklinische hypothyreoïdie wordt gedefinieerd als een verhoogd TSH met normale FT4- en FT3-concentraties. De prevalentie van subklinische hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 2-5%.[ 3 ] Het is bijna altijd asymptomatisch. Vrouwen met subklinische hypothyreoïdie hebben meer kans dan euthyreoïde vrouwen om positief te zijn voor TPO-antilichamen (31% versus 5%).[ 4 ] De etiologie is vergelijkbaar met die van openlijke hypothyreoïdie. Omdat talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat subklinische hypothyreoïdie geassocieerd is met ongunstige maternale en foetale uitkomsten, bevelen de meeste richtlijnen thyroxinevervangingstherapie aan bij vrouwen met subklinische hypothyreoïdie. Hoewel is aangetoond dat thyroxinebehandeling de obstetrische uitkomsten verbetert, is echter niet aangetoond dat het de neurologische ontwikkeling van het nageslacht op de lange termijn verandert.

Vormen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire hypothyreoïdie, waarbij de hoeveelheid functionerend schildklierweefsel afneemt, en centrale hypothyreoïdie (hypofyse en hypothalamus).

Het gevaar van hypothyreoïdie voor moeder en foetus

Onvoldoende behandeling van maternale hypothyreoïdie kan leiden tot complicaties tijdens de zwangerschap, zoals spontane miskramen (19,8%), vroege toxicose (33%), dreigende beëindiging van de zwangerschap in verschillende stadia van de zwangerschap (62%), ijzergebreksanemie (66%), gestosis (11,2%), foetoplacentale insufficiëntie (70%), placenta-abruptie (5%), intra-uteriene foetale sterfte (2-7%) en postpartumbloedingen (4,2%).

Bij de foetus kan transplacentaire passage van maternale thyroxine in de vroege zwangerschap een cruciale rol spelen in de normale hersenontwikkeling. Zo observeerden we manifestaties van perinatale encefalopathie bij 19,8% van de kinderen. De frequentie van ante- en intranatale hypoxie en asfyxie onder deze groep pasgeborenen was 19,6%, hypotrofie - 13,7%. Zelfs bij een gezonde geboorte kan 50% van de kinderen van moeders met onvoldoende gecompenseerde hypothyreoïdie een verstoorde puberteit, verminderde intellectuele functies en een hoge morbiditeit hebben. Bij kinderen van moeders met verhoogde niveaus van antistoffen tegen schildklierperoxidase, zelfs bij een normale schildklierfunctie, neemt het risico op mentale retardatie toe.

Complicaties en gevolgen

Onbehandelde maternale hypothyreoïdie kan leiden tot vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en ademhalingsfalen bij de pasgeborene.

Nederlands Een aantal studies door Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] en recentere studies door Rowett et al. en Pop et al., [ 7 ] hebben overtuigend bewijs geleverd dat kinderen geboren uit moeders met hypothyreoïdie een significant verhoogd risico hadden op aantasting van IQ, neurologische ontwikkelingsprestaties en leervermogen. Kinderen geboren uit onbehandelde vrouwen met hypothyreoïdie hadden een IQ dat 7 punten lager was dan het gemiddelde IQ van kinderen geboren uit gezonde vrouwen en van vrouwen die thyroxinesupplementen kregen. Dit risico geldt niet alleen voor kinderen geboren uit onbehandelde vrouwen, maar ook voor vrouwen die suboptimale supplementen kregen. De studie door Rowett et al. toonde aan dat deze kinderen milde tekorten hadden in algemene intelligentie, maar visueel-ruimtelijke vaardigheden, taal, fijne motoriek en kleutervaardigheden werden niet beïnvloed. Deze studie benadrukt de noodzaak van adequate follow-up van vrouwen na aanvang van de behandeling.

Kinderen geboren uit moeders met een jodiumtekort hadden het nog slechter: het gemiddelde mondiale IQ-tekort bedroeg ruim 10 punten, en velen hadden ook last van ADHD.[ 8 ]

Diagnostics hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen

Bij subklinische primaire hypothyreoïdie wordt een geïsoleerde verhoging van de concentratie thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) vastgesteld bij een normaal gehalte aan vrij T4; bij manifeste primaire hypothyreoïdie wordt een combinatie van een verhoogde TSH-spiegel en een verlaagde concentratie vrij T4 vastgesteld. Bij secundaire hypothyreoïdie is het gehalte aan zowel TSH als T4 verlaagd.

In bijna 90% van de gevallen is auto-immuun thyreoïditis de oorzaak van spontane hypothyreoïdie. De basis voor de diagnose van auto-immuun thyreoïditis, volgens de aanbevelingen van de Russische Vereniging van Endocrinologen (2002), worden de volgende "belangrijkste" klinische en laboratoriumsymptomen beschouwd.

• Primaire hypothyreoïdie (manifeste of aanhoudende subklinische hypothyreoïdie).
• De aanwezigheid van antilichamen tegen schildklierweefsel en echografische tekenen van auto-immuunziekten (toename van het volume in de hypertrofische vorm, diffuse afname of toename van de echogeniciteit en heterogeniteit van het schildklierweefsel). Antithyroid-antilichamen ( antilichamen tegen thyreoglobuline, antilichamen tegen schildklierperoxidase) worden bij auto-immuun thyreoïditis in 80-90% van de gevallen vastgesteld, en doorgaans bij zeer hoge titers. Van de antilichamen tegen schildklierweefsel zijn antilichamen tegen schildklierperoxidase van fundamenteel belang bij de diagnose van auto-immuunziekten, aangezien geïsoleerd dragerschap van antilichamen tegen thyreoglobuline uiterst zeldzaam is en minder klinische en diagnostische betekenis heeft.

Indien ten minste één van deze diagnostische tekenen ontbreekt, is de diagnose auto-immuun thyreoïditis waarschijnlijk.

Indien bij vrouwen die een zwangerschap plannen zonder hypothyreoïdie schildklierantistoffen en/of echografische tekenen van auto-immuun thyreoïditis worden vastgesteld, is het noodzakelijk om de schildklierfunctie (concentraties TSH en vrij T4 in het bloed) vóór de conceptie te onderzoeken en deze in elk trimester van de zwangerschap te monitoren. Indien hypothyreoïdie (manifeste of subklinische) wordt vastgesteld, wordt onmiddellijk een behandeling met natriumlevothyroxine voorgeschreven.

Dynamische monitoring van een zwangere vrouw met hypothyreoïdie

• Bij gecompenseerde hypothyreoïdie bedraagt de observatiefrequentie door een endocrinoloog eens per 8–12 weken en door een gynaecoloog – volgens de normen.
• Prenatale diagnostiek van de foetus vindt plaats tijdens genetische screening: echografie op de leeftijd van 10-14 weken om de anatomie van de foetus en de conditie van het chorion te beoordelen, met meting van de dikte van de nekplooi om een risicogroep voor aangeboren afwijkingen en chromosomale pathologie te bepalen; op de leeftijd van 22-24 weken om de anatomie van de foetus, de conditie van de placenta en de hoeveelheid vruchtwater te beoordelen om aangeboren afwijkingen en (absolute en relatieve) markers van chromosomale pathologie bij de foetus te identificeren; op de leeftijd van 34 weken om de anatomie en de mate van ontwikkeling van de foetus te beoordelen, om aangeboren afwijkingen bij de foetus te identificeren en deze laat te detecteren. Op de leeftijd van 16-20 weken worden bloedmonsters bij de moeder afgenomen om ten minste twee serummarkers te testen: α-foetoproteïne (AFP) en hCG. Invasieve diagnostiek van de toestand van de foetus (aminocentese, cordocentese, chorionbiopsie) wordt op indicatie uitgevoerd na overleg met een geneticus.
• Vanaf de 20e week wordt er een doppler-echografie uitgevoerd om de bloeddoorstroming in de navelstrengslagader, aorta en middelste hersenslagader van de foetus te bepalen. De echofrequentie is eens in de vier weken.
• Vanaf de 12e week van de zwangerschap, eenmaal per maand - een onderzoek naar foetoplacentale complexe hormonen (placentair lactogeen, progesteron, estriol, cortisol) en AFP. De verkregen resultaten dienen dynamisch en uitgebreid te worden beoordeeld, met behulp van een percentielbeoordeling van alle vijf parameters.
• Vanaf de 26e week van de zwangerschap is een cardiotocografisch onderzoek geïndiceerd, met een objectieve beoordeling van de baarmoedermotiliteit en de hartslag van de foetus.

Behandeling hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen

De behandeling van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt beperkt tot het voorschrijven van substitutietherapie met schildklierhormonen (levothyroxinenatrium). Direct na het begin van de zwangerschap wordt de dosis levothyroxinenatrium verhoogd met ongeveer 50 mcg/dag.

Bij hypothyreoïdie die voor het eerst tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld (zowel manifest als subklinisch) of bij decompensatie van eerder bestaande hypothyreoïdie, wordt onmiddellijk de volledige vervangingsdosis natriumlevothyroxine voorgeschreven, d.w.z. zonder geleidelijke verhoging.

Levothyroxine natrium dient 30-40 minuten vóór de maaltijd op een lege maag te worden ingenomen. Aangezien sommige medicijnen de biologische beschikbaarheid van levothyroxine natrium aanzienlijk kunnen verminderen (bijv. calciumcarbonaat, ijzerpreparaten), dient het innemen van andere medicijnen, indien mogelijk, 4 uur na inname van levothyroxine natrium te worden uitgesteld.

Onderzoek naar de concentraties TSH en vrij T4 tijdens de inname van natriumlevothyroxine wordt elke 8-12 weken uitgevoerd. Het TSH-gehalte verandert zeer langzaam wanneer schildklierhormonen worden voorgeschreven. Daarom wordt de uiteindelijke dosering natriumlevothyroxine tijdens de zwangerschap bepaald op basis van de concentratie vrij T4 in het bloedserum, die dichter bij de bovengrens van de laboratoriumnorm moet liggen.

Bij het bepalen van het vrije T4-gehalte bij zwangere vrouwen die substitutietherapie met natriumlevothyroxine ondergaan, mag het geneesmiddel niet worden ingenomen vóór bloedafname voor hormoonanalyse, aangezien de testresultaten in dat geval enigszins kunnen worden overschat. Wanneer alleen TSH wordt getest, heeft het innemen van natriumlevothyroxine geen enkele invloed op de testresultaten.

De dosering levothyroxinenatrium wordt geleidelijk verhoogd tijdens de zwangerschap en tegen het einde van de zwangerschap met 30–50%.

Er is geen reden om de verplichte inname van profylactische fysiologische (200 mcg/dag kaliumjodide) doses jodium te weigeren aan alle zwangere vrouwen die in gebieden met jodiumtekort wonen (patiënten met auto-immuun thyreoïditis en geïsoleerd dragerschap van antilichamen tegen de schildklier vormen hierop geen uitzondering).

Behandeling van dreigende miskraam

De behandeling vindt plaats volgens algemeen aanvaarde schema's. Preparaten uit de groep van β-adrenomimetica (fenoterol, hexoprinaline) zijn niet gecontra-indiceerd bij de behandeling van een dreigende miskraam bij patiënten met hypothyreoïdie.

Preventie en behandeling van foetoplacentale insufficiëntie

Gezien het grote risico op het ontwikkelen van foetoplacenta-insufficiëntie bij patiënten met hypothyreoïdie, wordt aangeraden om gedurende 21 dagen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap een metabolisch therapiecomplex te gebruiken als profylactische behandeling.

Wanneer klinische en laboratoriumsymptomen van foetoplacentale insufficiëntie optreden, vindt de behandeling plaats in een verloskundig ziekenhuis. De complexe behandeling van foetoplacentale insufficiëntie omvat infusen met vasoactieve, metabole en metabolisatieverbeterende medicijnen.

Heparine-inhalaties

Bij de behandeling van foetoplacentale insufficiëntie bij zwangere vrouwen met schildklieraandoeningen is het raadzaam om natriumheparine-inhalaties te gebruiken. De voordelen van deze methode zijn onder meer de afwezigheid van stollingscomplicaties (bloedingen, trombocytopenie, reboundsymptomen) en injectiecomplicaties (hematomen, necrose, abcessen), de mogelijkheid van langdurig gebruik en de afwezigheid van strikte stollingscontrole tijdens de behandeling.

Indicaties:

• primaire foetoplacentale insufficiëntie;
• gedecompenseerde vorm van foetoplacentale insufficiëntie;
• preventie van gestosis;
• de aanwezigheid van lichte tot matige gestosis.

Gezien de ondoordringbaarheid van de placentabarrière voor natriumheparine, is het gebruik ervan in elk stadium van de zwangerschap mogelijk. Contra-indicaties:

• vastgestelde hemostaseafwijking (hemofilie);
• daling van het protrombinegehalte tot minder dan 50%;
• trombocytopenie onder 100 g/l;
• hypofibrinogenemie minder dan 1 g/l. Dosering

Voor de preventie van gestosis: dagelijkse dosis - 250-300 E/kg, duur van de kuur - 5-7 dagen, aantal kuren - 2-3, intervallen tussen de kuren - 2 dagen.

Voor de behandeling van foetoplacentale insufficiëntie en gestosis: dagelijkse dosis - 500–700 E/kg, duur van de kuur - 21–28 dagen, aantal kuren - 1–2, intervallen tussen de kuren - 2–3 weken.

Inhalaties worden 2 keer per dag uitgevoerd met een tussenpoos van 12 uur.

Om bloedarmoede bij zwangere vrouwen met hypothyreoïdie te behandelen, is een combinatie van ijzer, foliumzuur en B-vitamines noodzakelijk, omdat hypothyreoïdie de zuurgraad van het maagsap verlaagt en bij achloorhydrie de opname van bovengenoemde vitaminen en micro-elementen afneemt. Het aanbevolen medicijn is ijzersulfaat + foliumzuur + cyanocobalamine (Ferro-Folgamma), 1 capsule 3 keer per dag, na de maaltijd. De kuur duurt 4 weken.

Indicaties voor ziekenhuisopname

• Bij een ernstige dreiging van een zwangerschapsafbreking is opname in een verloskundig ziekenhuis geïndiceerd voor therapie die gericht is op het verlengen van de zwangerschap.
• Indien er tekenen van foetoplacenta-insufficiëntie worden vastgesteld, is ziekenhuisopname in elk stadium van de zwangerschap noodzakelijk voor onderzoek en behandeling.
• Bij 37–38 weken zwangerschap – ziekenhuisopname voor zorgvuldige monitoring van de foetus, behandeling van obstetrische complicaties en selectie van het optimale tijdstip en de optimale methode van bevalling.

Bij afwezigheid van zwangerschapscomplicaties is de keuze van de dosering levothyroxinenatrium niet nodig en kan de behandeling poliklinisch plaatsvinden.

Management van de bevalling bij patiënten met hypothyreoïdie

Het verloop van de bevalling bij hypothyreoïdie wordt vaak gecompliceerd door een vroegtijdige breuk van het vruchtwater, een pathologische voorperiode, foetale hypoxie en postpartumbloedingen.

Om mogelijke onregelmatigheden tijdens de bevalling bij deze categorie patiënten te voorkomen, is het raadzaam om een geprogrammeerde bevalling uit te voeren wanneer het lichaam biologisch gezien volledig klaar is voor de bevalling:

• indien nodig therapeutische obstetrische anesthesie toedienen tijdens de bevalling en zorgen voor voldoende pijnstilling;
• Bij een te vroege vruchtwaterafscheiding kunt u weeën opwekken met middelen uit de prostaglandinegroep of oxytocine. Indien u merkt dat de weeën zwak zijn, kunt u tijdig oxytocine gebruiken om de weeën in de juiste dosering op te wekken.

Volgens onze gegevens bedraagt de frequentie van postpartumbloedingen bij patiënten met hypothyreoïdie 4,2% (met een gemiddeld percentage van 0,5%). Bijna één op de tien patiënten met hypothyreoïdie heeft een gecompliceerd verloop van de placenta en de vroege postpartumperiode. In dit verband is het voorkomen van bloedingen bij deze categorie zwangere vrouwen van bijzonder belang (begeleiding van de bevalling door middel van het aansluiten van een infuussysteem, adequate pijnstilling, tijdige toediening van uterotone geneesmiddelen).

Lactatie

Borstvoeding is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met hypothyreoïdie. Na de bevalling dient de dosering levothyroxinenatrium te worden verlaagd tot de initiële dosering. Bij volledige lactatie kan de behoefte aan levothyroxinenatrium met gemiddeld 20% toenemen.

In de postpartumperiode kunnen vrouwen met schildklierantistoffen postpartum thyreoïditis ontwikkelen. Na een optionele fase van destructieve hyperthyreoïdie, die zich voordoet als een pijnloze asymptomatische thyreoïditis (1-4e maand postpartum), treedt in ongeveer 23% van de gevallen een fase van aanhoudende hypothyreoïdie op (5-7e maand postpartum). In dit geval wordt substitutietherapie met natriumlevothyroxine voorgeschreven volgens het gebruikelijke schema.

Het voorkomen

Aangezien de vroege stadia van de embryogenese (tot 12 weken) uitsluitend door maternale schildklierhormonen worden aangestuurd, dient compensatie van hypothyreoïdie al in de pregravidale voorbereidingsfase te worden uitgevoerd. Gecompenseerde hypothyreoïdie is geen contra-indicatie voor zwangerschapsplanning.

In de pregravidale fase wordt het gehalte aan vrij T4 in het bloedserum bepaald en wordt de dosis natriumlevothyroxine aangepast. Aangenomen wordt dat een adequate compensatie voor hypothyreoïdie tijdens de zwangerschapsplanning overeenkomt met een TSH-concentratie van 0,4-2,0 mIE/l en een vrije thyroxine (T4)-concentratie die dichter bij de bovengrens van de norm ligt.

Vrouwen met gedecompenseerde hypothyreoïdie ervaren vaak menstruatiecyclusstoornissen van wisselende ernst (meestal hypoluteïnisme), wat kan leiden tot een risico op vroegtijdige zwangerschapsafbreking en de ontwikkeling van primaire foetoplacentale insufficiëntie (FPI) wanneer de zwangerschap aanbreekt. Bovendien wordt hyperprolactinemie vastgesteld bij ongeveer 40% van de patiënten met primaire hypothyreoïdie. Adequate substitutietherapie met natriumlevothyroxine normaliseert in de meeste gevallen de prolactinesecretie.

Gezien de hoge frequentie van aangeboren afwijkingen van de foetus (CMF) bij pasgeborenen van moeders met hypothyreoïdie (volgens onze gegevens - 10,3%), in de periconceptionele periode (optimaal 2-3 maanden voor de conceptie) en tot 12 weken zwangerschap, is het gebruik van multivitaminepreparaten met een hoog gehalte aan foliumzuur (0,8-1,0 mg) of tabletten foliumzuur 1 mg/dag geïndiceerd.

Prognose

De prognose voor hypothyreoïdie is gunstig. Als hypothyreoïdie voor het eerst tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld (vooral subklinisch), kan de behandeling met thyroxine in de postpartumperiode worden stopgezet, waarna de diagnose kan worden herzien.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, et al. Prevalentie van schildklierdeficiëntie bij zwangere vrouwen. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Openlijke en subklinische hypothyreoïdie als complicatie van zwangerschap. Schildklier. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Schildklierfunctie tijdens de zwangerschap bij de mens, 8, Vertraging van nakomelingen van 7 jaar: Relaties met de leeftijd van de moeder en de schildklierfunctie van de moeder. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Schildklierdeficiëntie van de moeder tijdens de zwangerschap en de daaropvolgende neuropsychologische ontwikkeling van het kind. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Neurologische gevolgen van maternale hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap (abstract 88; jaarlijkse bijeenkomst van de American Thyroid Association) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Lage maternale vrije thyroxineconcentraties tijdens de vroege zwangerschap zijn geassocieerd met een verstoorde psychomotorische ontwikkeling in de zuigelingentijd. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, et al. Aandachtstekort- en hyperactiviteitsstoornissen bij kinderen van moeders die zijn blootgesteld aan een licht tot matig jodiumtekort: een mogelijke nieuwe jodiumtekortstoornis in ontwikkelde landen. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinische schildklierdisfunctie. Arch Intern Med. 1997; 157: 1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subklinische schildklierdisfunctie bij ouderen. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.