Postpartum bloeding

Postpartumbloeding wordt over het algemeen gedefinieerd als bloedverlies uit het genitale kanaal van meer dan 500 ml binnen 24 uur na de bevalling. Het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van zwangerschapsgerelateerde sterfte en is goed voor ongeveer een kwart van de moedersterfte. [ 1 ] Volgens een systematische review was 34% van de 275.000 geschatte moedersterftes wereldwijd in 2015 te wijten aan bloedingen. [ 2 ] Dit betekent dat wereldwijd meer dan 10 sterfgevallen per uur te wijten zijn aan overmatige obstetrische bloedingen. De meeste van deze sterfgevallen vinden plaats in landen met lage inkomens; 2 echter, vrouwen in landen met hoge inkomens blijven ook sterven aan grote obstetrische bloedingen. [ 3 ] In Europa zal ongeveer 13% van de obstetrische patiënten een postpartumbloeding (≥ 500 ml) ervaren en ongeveer 3% zal een ernstige postpartumbloeding (≥ 1000 ml) ervaren. [ 4 ] Bovendien gaat PPH gepaard met aanzienlijke morbiditeit, waaronder bloedarmoede, de noodzaak van een bloedtransfusie, coagulopathie, het syndroom van Sheehan (postpartum hypopituïtarisme), nierfalen en psychologische morbiditeit zoals depressie en posttraumatische stressstoornis. [ 5 ], [ 6 ] Actief management van de derde fase van de bevalling en profylactische toediening van uterotone medicijnen zijn de meest effectieve strategieën om PPH en de daarmee gepaard gaande moedersterfte te voorkomen. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken postpartum bloeding

Postpartumbloedingen worden meestal veroorzaakt door bloedingen uit de placenta. Risicofactoren voor bloedingen zijn onder andere baarmoederatonie door overdistensie (veroorzaakt door meerlingzwangerschappen, polyhydramnion of een te grote foetus ), langdurige of gecompliceerde weeën, multipariteit (bevallingen met meer dan vijf levensvatbare foetussen), gebruik van spierverslappers, snelle weeën, chorioamnionitis en achtergebleven placentaweefsel (bijvoorbeeld door placenta accreta).

Andere mogelijke oorzaken van bloeding zijn vaginale rupturen, een ruptuur van een episiotomiewond, een uterusruptuur en fibreuze tumoren in de baarmoeder. Vroegtijdige postpartumbloedingen gaan gepaard met subinvolutie (onvolledige involutie) van de placenta, maar kunnen ook 1 maand na de geboorte optreden.

Een postpartumbloeding wordt gedefinieerd als primair als de bloeding optreedt vóór de bevalling van de placenta en binnen 24 uur na de bevalling van de foetus, of secundair als deze meer dan 24 uur na de geboorte optreedt.[ 12 ] Risicofactoren voor postpartumbloedingen zijn onder meer antepartumbloedingen, versterkte of geïnduceerde weeën, instrumentele bevalling of keizersnede, chorioamnionitis, foetale macrosomie, polyhydramnion, maternale bloedarmoede, trombocytopenie of hypofibrinogenemie, maternale obesitas, meerlingzwangerschap, pre-eclampsie, langdurige weeën, placenta-afwijkingen en hogere leeftijd.[ 13 ],[ 14 ] Erfelijke hemostatische aandoeningen en een voorgeschiedenis van postpartumbloedingen bij eerdere bevallingen verhogen het risico ook. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Er wordt echter geschat dat ongeveer 40% van de PPH-gevallen voorkomt bij vrouwen zonder risicofactoren, wat het belang van toezicht bij alle vrouwen onderstreept. [ 18 ]

De belangrijkste oorzaken van postpartumbloedingen kunnen worden ingedeeld in vier T's: tonus, trauma, weefsel, trombine en uterusatonie, wat ten grondslag ligt aan de meeste gevallen. [ 19 ] Coagulopathie kan de bloeding verergeren en bijdragen aan de ontwikkeling van massale bloedingen. Ze vertegenwoordigen een toestand van verminderde hemostase en kunnen defecten omvatten die bekend waren vóór de bevalling of die zich ontwikkelden tijdens of na de bevalling als gevolg van andere complicaties. Oorzaken van coagulopathie bij massale bloedingen omvatten hyperfibrinolyse of verdunningscoagulopathie als gevolg van reanimatie. Consumptiecoagulopathie, gekenmerkt door activering van de stollingscascade en daaropvolgende consumptie van stollingsfactoren en bloedplaatjes, komt minder vaak voor bij postpartumbloedingen, maar kan bijdragen aan ernstige gevallen van bloeding. [ 20 ] Het begin en het mechanisme van coagulopathie zijn afhankelijk van de etiologie van de postpartumbloeding. Bij de meeste postpartumbloedingen (veroorzaakt door uterusatonie, trauma, uterusruptuur) is vroege coagulopathie zeldzaam, terwijl PPH die laat wordt gediagnosticeerd of wanneer het bloedverliesvolume wordt onderschat, geassocieerd kan zijn met een ogenschijnlijk eerder begin van de coagulopathie. Bewijs van coagulopathie wordt gevonden in ongeveer 3% van de gevallen van postpartumbloedingen, waarbij de incidentie toeneemt met toenemend bloedingsvolume.[ 21 ] Placenta-abruptie en vruchtwaterembolie (AFE) worden vaak geassocieerd met een vroeg begin van de coagulopathie, gekenmerkt door gedissemineerde intravasculaire coagulatie en hyperfibrinolyse.[ 22 ]

Pathogenese

Tijdens de zwangerschap neemt de uteriene bloedstroom toe van ongeveer 100 ml/min vóór de zwangerschap tot 700 ml/min op de termijn, wat ongeveer 10% van het totale hartminuutvolume vertegenwoordigt, waardoor het risico op massale bloedingen na de bevalling toeneemt. Daarnaast vinden er andere significante fysiologische veranderingen plaats als preventieve maatregel om de moeder voor te bereiden op bloedverlies en placenta-loslating na de bevalling. Deze omvatten diepgaande veranderingen in hemostase, zoals verhoogde concentraties van bepaalde stollingsfactoren, zoals FVIII, von Willebrand factor (VWF) en fibrinogeen, en verminderde anticoagulante activiteit en fibrinolyse, waardoor een hypercoagulabele toestand ontstaat. [ 23 ], [ 24 ] Tijdens de bevalling wordt het bloedverlies gecontroleerd door myometriumcontractie, lokale deciduale hemostatische factoren en systemische stollingsfactoren, en onevenwichtigheden in deze mechanismen kunnen leiden tot postpartumbloedingen. [ 25 ]

Diagnostics postpartum bloeding

De diagnose wordt gesteld op basis van klinische gegevens.

Behandeling postpartum bloeding

In de meeste gevallen van postpartumbloedingen worden de vroegtijdige obstetrische maatregelen in eerste instantie stopgezet, waaronder het toedienen van uterotone medicijnen, bimanuele uteruscompressie, verwijdering van de achtergebleven placenta en intra-uteriene ballontamponade, chirurgische hechting van eventuele snijwonden, parallel aan reanimatie en behandeling van bloedarmoede en coagulopathie.

Het intravasculaire volume wordt aangevuld met 0,9% natriumchloride-oplossing tot maximaal 2 liter intraveneus; bloedtransfusie wordt uitgevoerd indien dit volume zoutoplossing onvoldoende is. Hemostase wordt bereikt door bimanuele uterusmassage en intraveneuze toediening van oxytocine; handmatig onderzoek van de baarmoederholte wordt uitgevoerd om rupturen en resten van placentaweefsel op te sporen. De cervix en vagina worden onderzocht met een speculum om rupturen op te sporen; rupturen worden gehecht. Indien hevig bloedverlies aanhoudt met de toediening van oxytocine, wordt aanvullend 15-methylprostaglandine F2a voorgeschreven in een dosis van 250 mcg intramusculair om de 15-90 minuten tot maximaal 8 doses of methylergonovine 0,2 mg intramusculair eenmaal (toediening kan worden voortgezet met 0,2 mg oraal 34 maal daags gedurende 1 week). Tijdens een keizersnede kunnen deze geneesmiddelen rechtstreeks in het myometrium worden geïnjecteerd. Prostaglandinen worden niet aanbevolen voor patiënten met astma; methylergonovine is ongewenst voor vrouwen met arteriële hypertensie. Soms kan misoprostol 800-1000 mcg rectaal worden gebruikt om de contractiliteit van de baarmoeder te verbeteren. Indien hemostase niet kan worden bereikt, is afbinding van de hypogastrica of hysterectomie noodzakelijk.

Het voorkomen

Risicofactoren zoals baarmoederfibromen, polyhydramnion, meerlingzwangerschap, maternale coagulopathie, zeldzame bloedgroep en voorgeschiedenis van postpartumbloedingen bij eerdere bevallingen worden vóór de bevalling in acht genomen en indien mogelijk gecorrigeerd. De juiste aanpak is een zachte, rustige bevalling met een minimum aan ingrepen. Na het loslaten van de placenta wordt oxytocine toegediend in een dosis van 10 eenheden intramusculair of worden verdunde oxytocine-infusen toegediend (10 of 20 eenheden in 1000 ml 0,9% natriumchloride-oplossing intraveneus met een snelheid van 125-200 ml/u gedurende 12 uur), wat de contractiliteit van de baarmoeder verbetert en bloedverlies vermindert. Na de bevalling wordt de placenta volledig onderzocht; indien placentaire defecten worden vastgesteld, is een manueel onderzoek van de baarmoederholte noodzakelijk, waarbij resterend placentaweefsel wordt verwijderd. Curettage van de baarmoederholte is zelden nodig. De controle van de baarmoedercontracties en de hoeveelheid bloedverlies moet binnen 1 uur na voltooiing van de derde fase van de bevalling plaatsvinden.

Bronnen

• 1. Wereldgezondheidsorganisatie. WHO-aanbevelingen voor de preventie en behandeling van postpartumbloedingen. Genève, Zwitserland: Wereldgezondheidsorganisatie; 2012. Beschikbaar via: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Geraadpleegd op 31 mei 2022].
• 2. Zeg L, Chou D, Gemmill A, et al. Wereldwijde oorzaken van moedersterfte: een systematische analyse van de WHO. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA, et al.. Mondiale, regionale en nationale niveaus van moedersterfte, 1990-2015: een systematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al. Trends in postpartumbloedingen in landen met veel voorzieningen: een overzicht en aanbevelingen van de International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Trends en uitkomsten van postpartumbloedingen, 2003-2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Levens redden, de zorg voor moeders verbeteren. Lessen geleerd voor de kraamzorg uit het Verenigd Koninkrijk en Ierland. Vertrouwelijke onderzoeken naar moedersterfte en -morbiditeit 2017-19 2021. Beschikbaar via: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Geraadpleegd op 31 mei 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. Het identificeren van regionale variatie in de prevalentie van postpartumbloedingen: een systematische review en meta-analyse. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartumbloeding: preventie en behandeling. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Acute postpartumbloeding. [Bijgewerkt op 30 november 2020]. In: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, jan.-., Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Geraadpleegd op 31 mei 2022].
• 10. ACOG. Praktijkbulletin nr. 183: postpartumbloeding. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al. Actief versus afwachtend beleid voor vrouwen in de derde fase van de bevalling. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, et al. Levens redden, moederzorg verbeteren: lessen die zijn geleerd voor de kraamzorg uit vertrouwelijke onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk en Ierland naar moedersterfte en -morbiditeit 2016-2018. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, Universiteit van Oxford 2020: p36-42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Obstetrische analgesie en anesthesie. Avery's Diseases of the Newborn (tiende editie). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al. Veranderingen in coagulatie en fibrinolyse tijdens een normale zwangerschap. Verhoogde niveaus van procoagulantia en verlaagde niveaus van remmers tijdens de zwangerschap veroorzaken een hypercoagulabele toestand, gecombineerd met een reactieve fibrinolyse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR, et al. Hemostase tijdens een normale zwangerschap. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostatische veranderingen tijdens de zwangerschap. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Uterine atony. [Bijgewerkt op 10 juli 2020]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; jan. 2021. Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Geraadpleegd op 12 mei 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, et al. Behandeling van primaire postpartumbloeding. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, et al. Prevalentie en risicofactoren van ernstige postpartumbloedingen: een retrospectieve cohortstudie. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al. Risicofactoren voor ernstige postpartumbloedingen: een case-controlstudie. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Onafhankelijke risicofactoren voor postpartumbloedingen. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopathische polyhydramnion: ernst en perinatale morbiditeit. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al. Beoordeling van het risico op postpartumbloedingen bij vrouwen met trombocytopenie: een cohortstudie [abstract]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Bevallingsduur en risico op ernstige postpartumbloeding: een case-controlstudie. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al. Risicofactoren voor postpartumbloedingen: kunnen we de recente tijdelijke toename verklaren? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Risicofactoren voor vroegtijdige postpartumbloeding (PPH) bij de eerste vaginale bevalling en obstetrische uitkomsten bij een volgende zwangerschap. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. Ziekte van von Willebrand en andere erfelijke hemostatische factordeficiënties bij vrouwen met een voorgeschiedenis van postpartumbloedingen. Hemofilie 2020; 26: 97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM, et al.. Nationaal partnerschap voor maternale veiligheid: consensusbundel over obstetrische bloedingen. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Preventie en behandeling van postpartumbloedingen. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Hemostatische behandeling van obstetrische bloedingen. Anesthesia 2015; 70: (Suppl 1): 78–86. e27-8.