Breuk van de baarmoeder tijdens de bevalling

Breuk van de baarmoeder is een schending van de integriteit van de wand van haar lichaam op elke afdeling tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling.

In het VK is baarmoederruptuur een zeldzame complicatie (1: 1.500 geboorten), vooral in vergelijking met andere landen (1: 100 in sommige regio's van Afrika). Moedersterfte op hetzelfde moment is 5%, foetale sterfte - 30%. In het Verenigd Koninkrijk, ongeveer 70% van de gevallen van uterusruptuur gevolg van falen van littekens van eerdere keizersnede (postoperatieve littekens van het lagere uterus segment secties openscheuren veel minder waarschijnlijk dan die van de klassieke corporale incisies). Andere predisponerende factoren zijn gecompliceerde bevalling in multipara, vooral bij gebruik van oxytocine; chirurgische ingrepen aan de baarmoederhals in de anamnese; geboorten met hoge pincet, interne obstetrische rotatie en foetale extractie voorbij het bekkeneinde.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Risicofactoren voor uterusruptuur

Aan de groep zwangere vrouwen, die de baarmoeder kunnen scheuren tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling, zijn:

• zwangere vrouwen met baarmoeder litteken na een operatie aan de baarmoeder (keizersnede enucleatie leiomyomata hechten bed, enucleatie knooppunten bed stolling na endoscopische ingreep, hechten na perforatie van de baarmoederwand, op de intramurale tubektomiya buitenbaarmoederlijke zwangerschap);
• zwangere vrouwen na talrijke abortussen, vooral gecompliceerd door inflammatoire processen van de baarmoeder;
• mnogogozhavshie zwangere vrouwen;
• zwanger van een vrucht met een groot lichaamsgewicht;
• zwanger van een pathologische inbrenging van het hoofd (frontaal, hoog recht);
• zwangere vrouwen met pathologische positie van de foetus (transversaal, schuin);
• zwangere vrouwen met een smal (smal) bekken;
• Zwangere vrouwen met een combinatie van het vernauwde bekken en een grote massa van de foetus;
• zwangere vrouwen die werden voorgeschreven middelen die de baarmoeder (oxytocine, prostaglandines) te verminderen, in verband met een baarmoeder litteken op de achtergrond van morfologische veranderingen in de baarmoederwand, en een verscheidenheid van membranen, polyhydramnios, meerlingzwangerschap, vorige meerdere abortussen, bevalling;
• zwangere vrouwen met anatomische veranderingen in de baarmoederhals als gevolg van het optreden van littekens na diathermocoagulatie, cryodestructuur, plastische chirurgie;
• zwangere vrouwen met tumoren van de baarmoeder, die de uitgang van het kleine bekken blokkeren. Als bij zwangere vrouwen met een litteken op de baarmoeder de geboorte via de natuurlijke eindigde
• moedervlekken, is het verplicht om de baarmoederholte handmatig te herzien vanwege de integriteit ervan onmiddellijk na de bevalling van de nageboorte. Bij het herzien van de baarmoeder wordt speciale aandacht besteed aan het onderzoeken van de linkerzijde van de baarmoeder, waar de meest voorkomende breuken worden gezien bij het handmatige onderzoek van de baarmoederholte.

Tekenen en symptomen van uterusruptuur

Bij de meeste vrouwen vindt de scheuring van de baarmoeder plaats tijdens de bevalling. Slechts af en toe kan een ruptuur optreden vóór de bevalling (meestal als gevolg van een divergentie van littekens van een eerdere keizersnede). Tegelijkertijd is bij sommige vrouwen een lichte pijn en gevoeligheid over de baarmoeder, terwijl in andere de pijn erg sterk is. De intensiteit van het bloeden uit de vagina is ook anders. Het kan zelfs onbeduidend zijn (als de hoofdhoeveelheid bloed in de buikholte wordt gegoten). Andere uitingen van baarmoederruptuur zijn onverklaarbare tachycardie en plotselinge ontwikkeling van shock bij de moeder, staken van samentrekkingen van de baarmoeder, verdwijning van het presenterende deel van het bekken en distress-syndroom van de foetus. In de postpartumperiode wordt de uterusruptuur aangegeven door langdurig of aanhoudend bloeden, ondanks de goed verminderde baarmoeder, de voortzetting van bloedingen, ondanks de sluiting van cervicale scheuren; over de ruptuur van de baarmoeder moet worden overwogen als de moeder plotseling een shocktoestand ontwikkelt.

Klinische symptomen dreigen uterusruptuur de onbalans tussen de foetus en het bekken rozheniiy (klinisch smalle bekken) excessief arbeid, gebrek aan uterus na een gevecht, scherp pijnlijke contracties, moeders angst, behoud van pijn tussen contracties in een gedeelte van het onderste segment van de baarmoeder, pijn bij palpatie van de onderste baarmoedersegment, afwezigheid of boven het hoofd configuratie foetale afwijkingen en praevia bevoorradingskop (inclusief het achteraanzicht van het occipitale previa), etc. Zhdevremennoe, vroegtijdige breuk van membranen groei watervrije spleet onproductieve krachtige werking bij volle of bijna volledige openbaarmaking van baarmoeder keel, onopzettelijke pogingen midden hooggelegen foetushoofd, cervicale oedeem, vagina en uitwendige geslachtsorganen, algemene zwelling op foetushoofd die vult geleidelijk de holte van het kleine bekken, belemmerd plassen; bij langdurige toediening, het verschijnen van bloed in de urine; baarmoeder in een zandloper, de verslechtering toestand van de foetus, bloeding van de baarmoeder, Henckel-positieve symptomen Vasta.

Gistopaticheskie baarmoederbreuk gekenmerkt door een gebrek aan duidelijke symptomen, "stille" over. Klinische verschijnselen bedreigende uterusruptuur op de achtergrond van morfologische veranderingen in de myometrium (gistopaticheskih) zijn pathologisch inleidende fase, baarmoeder traagheid, gebrek aan effect van rodostimulyatsii, overmatige arbeid na de zwakte van de tribale krachten in reactie narodostimuliruyuschuyu therapie, de mogelijke pijn, het uiterlijk van de pijn van een permanent karakter en de lokale tederheid na de strijd in het gebied van het litteken op de uterus of het onderste segment, de pijn van permanente aard duidelijk lokalisatie na tong en stralen in de romp, premature, vroegtijdige breuk van membranen intrapartum infectie (chorioamnionitis, endomyometritis) intrapartum hypoxie, foetale sterfte.

Klinische symptomen van uterusruptuur de werkonderbrekingen, veranderen de contouren en de vorm van de baarmoeder, pijn (de diversiteit van pijn: pijn, kramp in de onderbuik en heiligbeen, scherpe pijn die optreedt op een hoogte pogingen, tegen de achtergrond van langdurige onproductieve pogingen met volledige openbaarmaking van baarmoeder os, wanneer de positie van het lichaam, gebogen buikpijn, epigastrische pijn uterusruptuur in het bodemdeel, die vaak gepaard gaat met misselijkheid en braken). 

Tijdens abdominale palpatie is er een scherpe algemene en lokale pijn; opgeblazen gevoel, scherpe pijn bij palpatie en verplaatsing van de uterus, het optreden van scherpe pijnlijke vormen van uterine rand of boven de vagina (hematoom), symptoom overlapt onderzijde van de baarmoeder, de geboorte van de foetus in de buik (palpatie delen door de buikwand), symptomen van irritatie van het peritoneum, extern, intern of gecombineerde bloeden, groeiende symptomen van hemorragische shock, intra-uteriene dood van de foetus.

Onder uterusruptuur symptomen, die wordt gediagnosticeerd in de vroege postnatale periode laat het bloeden uit het geboortekanaal, geen tekenen van placentale scheiding, pijnlijke maag gebieden intense pijn met baarmoeder palpatie van de onderbuik, misselijkheid, braken, een symptoom van de overlapte de onderzijde van de baarmoeder, de symptomen van hemorragische shock verschillende graad. Palpatie van de uterus bepaald randformatie (hematoom). Er is hyperthermie.

Classificatie van uterusrupturen

1. Door pathogenese:

Spontane ruptuur van de baarmoeder:

• met morfologische veranderingen in myometrium;
• met een mechanische obstructie voor de geboorte van de foetus;
• bij gecombineerde morfologische veranderingen in het myometrium en mechanische obstructie van de geboorte van de foetus. 

Geforceerde ruptuur van de baarmoeder:

• schoon (met vaginale bevalling, extern trauma);
• gemengd (met verschillende combinaties van ruwe interventie, morfologische veranderingen in het myometrium en mechanische obstructie van de geboorte van de foetus).

2. Volgens de klinische cursus:

• Risico op scheuring van de baarmoeder.
• Dreigende breuk van de baarmoeder.
• Breuk van de baarmoeder, die plaatsvond.

3. Door de aard van de schade:

• Onvolledige ruptuur van de baarmoeder (niet doordringend in de buikholte).
• Volledige breuk van de baarmoeder (penetratie van de buikholte).

4. Door lokalisatie:

Breuk in het onderste segment van de baarmoeder:

• de voorwand scheuren;
• zijbreking;
• achterwand pauze
• scheiding van de baarmoeder van de vaginale gewelven.

Een breuk in het lichaam van de baarmoeder.

• de voorwand scheuren;
• scheuring van de achterwand

De bodem van de baarmoeder doorbreken.

[11], [12], [13], [14], [15]

Tactiek van management bij breuk van een baarmoeder bij soorten of arbeid

Als er een vermoeden is van scheuring van de baarmoeder tijdens de bevalling, moet laparotomie worden uitgevoerd, het kind moet worden verwijderd met een keizersnede en de baarmoeder moet tijdens deze operatie worden herzien.

Breng een intraveneuze infusie van de moeder tot stand. De shocktoestand wordt geëlimineerd door een dringende bloedtransfusie (6 pakketten). Bereid je voor op laparotomie. Het besluit over het uit te voeren type operatie wordt uitgevoerd door de senior gynaecoloog; als de opening klein is, kan hechting worden uitgevoerd (mogelijk met een gelijktijdige afbinding van de eileiders); als een scheur de baarmoederhals of de vagina aantast, hebt u mogelijk een hysterectomie nodig. Tijdens de operatie, met speciale zorg, is het nodig om de urineleiders te identificeren, om ze niet te naaien of niet te ligeren. Na de operatie antibiotica voorschrijven, bijvoorbeeld ampicilline, 500 mg elke 6 uur intraveneus en netilmicine, 150 mg elke 12 uur intraveneus (als de patiënt geen nierpathologie heeft).

Zwangere vrouwen die risico lopen tijdens het volgen van de zwangerschap ontwikkelen een plan voor bevalling (kan veranderen tijdens observatie) en in de periode tot 38-39 weken. Zwangerschap, wordt een beslissing genomen over de wijze van levering (abdominaal of natuurlijk geboortekanaal).

Wanneer histopathische veranderingen in het myometrium (litteken op de baarmoeder) door de natuurlijke geboorte vrouwen kunnen baren die lezingen hebben die in de eerste keizersnede lagen, niet herhalen; in de geschiedenis van één keizersnede werd de vorige keizersnede uitgevoerd in het lagere segment van de baarmoeder, de voorgaande geboorten - door het natuurlijke geboortekanaal; normale occipitale presentatie van de foetus; bij palpatie door de anterieure vaginale boog is het segment van het onderste segment uniform en pijnloos; wanneer echografie wordt uitgevoerd, is het onderste segment V-vormig en dikker dan 4 mm, is de echoconductiviteit hetzelfde als in andere delen van het myometrium; er is de mogelijkheid van dringende operatieve bevalling in geval van complicaties, geboortebewaking is mogelijk; toestemming voor de bevalling via natuurlijke geboortekanalen is verkregen.

De arbeid wordt in dergelijke gevallen uitgevoerd onder nauwlettend toezicht op de status van de partner-vrouw (symptomen van een dreigende ruptuur met histopathische veranderingen in het myometrium).

Bij vrouwen met anatomische en functionele onvruchtbaarheid van het uteriene litteken, wordt de bevalling uitgevoerd door een keizersnede in week 40 met volwassen moedervlekken.

Symptomen van anatomische en functionele beperkingen pens omvatten: pijn in het gebied van het onderste segment, pijn bij palpatie van het onderste deel door de voorste vaginale holte tijdens de heterogeniteit ultrageluid (de dikte van het onderste segment - minder dan 4 mm, en dikte van de verschillende geluidgeleiding, ballonopodobnaya vorm). 

Bij zwangere vrouwen uit de risicogroep met betrekking tot de ruptuur van een baarmoeder in soorten wordt zorgvuldig toezicht op de ontwikkeling van de patrimoniale activiteit en een status van een fruit besteed. In geval van complicaties wordt de tactiek van arbeidsmanagement herzien ten gunste van chirurgische bevalling.

Mits bedreigende uterusruptuur kenmerken nodig stoppen arbeid (tocolyse, narcotische en niet-narcotische analgetica), transport zwanger in de operatiekamer direct compleet afleveradres chirurgisch (misschien de aflevering vaginaal met foetaal presentatie in het smalle gedeelte of uitgangsvlak van het bekken) .

Een speciale keizersnede is in dergelijke gevallen de uitscheiding van de baarmoeder uit de holte van het kleine bekken voor een gedetailleerde controle van de integriteit van de wanden.

Behandeling van de baarmoederbreuk, die plaatsvond, is als volgt; de moeder wordt onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht; als de toestand van een vrouw erg moeilijk is, speelt de operatiesituatie zich af in de voorouderlijke hal; voer met spoed anti-shock therapie uit met mobilisatie van de centrale aderen, verricht laparotomie en interventie die adequaat is voor trauma. Revisie van de bekkenorganen en buikholte, drainage van de buikholte, bieden infusie-transfusietherapie voldoende voor de omvang van bloedverlies en correctie van hemocoagulatie aandoeningen.

Chirurgie wordt uitgevoerd in de volgende hoeveelheid van het hechten van de breuk, over vaginale amputatie of uitroeiing van de baarmoeder met eileiders of zonder. De hoeveelheid interventie hangt af van de grootte en lokalisatie van de discontinuïteit. Tekenen van infectie, de duur van de periode na de breuk, het niveau van bloedverlies, de toestand van een vrouw.

Indicaties voor orgaanbehoudoperaties zijn onvolledige scheuring van de baarmoeder, een kleine volledige breuk, een lineaire breuk met duidelijke randen, geen tekenen van infectie, een niet-verlengde watervrije opening, een behouden contractiele functie van de baarmoeder.

Indicaties voor supravaginale amputatie van de baarmoeder zijn verse breuken van haar lichaam met ongelijke verbrijzelde randen, matig bloedverlies zonder tekenen van DIC-syndroom en infectie.

Hysterectomie wordt uitgevoerd in aanwezigheid van discontinuïteit van zijn lichaam of van het onderste segment dat de hals gekruist met de gebroken randen, vaatbundels verwonding, cervicale breuk overgang naar het lichaam, en niet aan de onderste hoek van de wond te definiëren.

In de manifestaties van chorioamnionitis, endometritis, de aanwezigheid van chronische infectie, worden eksters uitgeroeid samen met de eileiders.

In alle gevallen van chirurgische behandeling van een uterusruptuur of een keizersnede voor een dreigende uterusruptuur, wordt de buikholte leeggemaakt. Aan het einde van de operatie is een herziening van de blaas, darmen en urineleiders verplicht.

Als er een vermoeden van een blaasverwonding is, wordt 200 ml van een contrastoplossing in de wond geïnjecteerd om de intreding ervan in de wond te bepalen, waarbij de hoeveelheid van de oplossing die eruit wordt verwijderd (met een totale blaas van 200 ml) wordt geregeld.

Als er een vermoeden bestaat van een urinewegletsel, wordt methyleenblauw intraveneus geïnjecteerd en gevolgd door cystoscopie via de buikholte of blaas.

In het geval van massaal bloedverlies, wordt ligatie van interne iliacale slagaders uitgevoerd. In het geval van groot trauma en aanzienlijk bloedverlies, wordt de ligatie van de interne iliacale slagaders uitgevoerd voordat het hoofdvolume van de operatie wordt gestart.

Bij afwezigheid van een ervaren specialist die ligatie van de interne iliacale slagaders kan uitvoeren, en de noodzakelijke operatie voor deze tijd begint met het beëindigen van de hoofdvaten langs de rib van de baarmoeder.

Abdominale afvoer geschiedt via een opening in de achterkant van de baarmoeder gewelf na hysterectomie en door counteropening ter hoogte van de iliacale bot gedragen, de vorming retroperitoneale hematoom en peritoneum over hen niet gehecht,

In de postoperatieve periode worden anti-shock, infusie-transfusie, antibacteriële therapie en preventie van trombo-embolische complicaties uitgevoerd.