Oorzaken van eiwit in urine

In de urine van gezonde mensen zijn meer dan tweehonderd eiwitten van verschillende oorsprong aangetroffen: sommige worden gefilterd uit bloedplasma, andere zijn afkomstig van de nieren of worden uitgescheiden door het epitheel van de urinewegen. Met behulp van moderne onderzoeksmethoden worden normaal gesproken meer dan 30 serumeiwitten in de urine aangetroffen. Eiwit in de urine, waarvan de oorzaken kunnen worden vastgesteld met behulp van een urinetest, kan het gevolg zijn van het vermogen van verschillende weefseleiwitten om de glomerulus te passeren (afkomstig van de pancreas, het hart, de lever, bloedgroepantigenen A en B, transplantatieantigenen, enz.).

Sommige eiwitten komen in de urine terecht als gevolg van normale tubulaire secretie of natuurlijke processen van vernieuwing van nierweefsel: oplosbaar glomerulair basaalmembraanantigeen, urokallikreïne, erytropoëtine. Eiwitten van renale oorsprong omvatten ook de kwantitatief dominante eiwitcomponent van normale urine: Tamm-Horsfall-mucoproteïne (normaal 30-50 mg/dag in de urine), gesynthetiseerd door epitheelcellen van het opstijgende deel van de lis van Henle en het eerste segment van de distale tubuli contortus, met uitzondering van de macula densa.

Volgens de pathogenetische ontwikkelingsmechanismen worden glomerulaire, tubulaire en gemengde proteïnurie onderscheiden. Glomerulaire proteïnurie ontwikkelt zich als gevolg van structurele schade aan de glomerulaire capillairen. Pathologische immuunreacties (humoraal, cellulair), degeneratieve en scleroserende processen leiden tot een schending van de selectieve permeabiliteit van het glomerulaire filter. Tubulaire proteïnurie treedt op als gevolg van een schending van de tubulaire absorptie (ziekte van de niertubuli) van verschillende normaal gefilterde eiwitten (bij een gezond persoon worden deze vervolgens geresorbeerd en afgebroken door de epitheelcellen van de proximale tubuli). Bovendien worden sommige eiwitten door de tubulaire cellen in de urine uitgescheiden. Proteïnurie kan optreden als gevolg van overmatige vorming van sommige eiwitten (de concentratie van het gefilterde eiwit in het bloedplasma overschrijdt het reabsorptievermogen van de tubuli, wat wordt waargenomen bij paraproteïnemie - myeloomziekte, lichteketenziekte). Aan de andere kant kan proteïnurie bij paraproteïnemie in sommige gevallen gepaard gaan met schade aan de glomeruli (bijvoorbeeld als gevolg van de ontwikkeling van amyloïdose).

Tubulaire proteïnurie wordt gekenmerkt door een verminderde eiwitreabsorptie in de proximale niertubuli en een overheersende uitscheiding van laagmoleculaire eiwitten (molecuulgewicht tot 40.000) in de urine. Normaal gesproken worden laagmoleculaire eiwitten die uit het bloedplasma worden gefilterd, vrijwel volledig geresorbeerd in de proximale niertubuli. Bij tubulaire schade neemt de reabsorptie van laagmoleculaire eiwitten in de proximale niertubuli af, wat leidt tot een verhoogde uitscheiding in de urine. Tubulaire proteïnurie bedraagt doorgaans niet meer dan 2 g/1,73 m² ^/ dag.

Een verhoogde uitscheiding van laagmoleculaire eiwitten wordt ook waargenomen bij glomerulonefritis (gemengde vorm van proteïnurie), aangezien albumine bij een hoge filtratiebelasting de tubulaire reabsorptie van laagmoleculaire eiwitten vermindert en daardoor concurreert om gemeenschappelijke transportmechanismen. Als indicator voor tubulaire proteïnurie zijn de meest gebruikte methoden de bepaling van bèta- _2- microglobuline (molmassa 11.800), retinolbindend eiwit (molmassa 21.000), a- _1- microglobuline (molmassa 27.000), cystatine C (molmassa 13.000) in de urine, en ook onderzoek naar de activiteit van urine-enzymen van renale oorsprong. Verhoogde albuminurie met normale uitscheiding van bèta _-2 -microglobuline is kenmerkend voor glomerulaire proteïnurie, en overheersende uitscheiding van bèta- ₂ -microglobuline is kenmerkend voor tubulaire proteïnurie. Uitscheiding van bèta _-2 -microglobuline met de urine is echter niet alleen mogelijk bij beschadigingen van de nierbuisjes bij verschillende nierziekten, maar ook bij oncologische pathologie, myeloom, lymfogranulomatose, ziekte van Crohn, hepatitis, etc.

Bovendien is de kans groot dat er onjuiste testresultaten worden verkregen vanwege de invloed van preanalytische factoren op het gehalte aan dit eiwit.

Eiwit in de urine (pathologische proteïnurie) kan van verschillende vormen zijn: prerenaal, renaal en postrenaal.

• Prerenale of "overbelastings"-proteïnurie gaat niet gepaard met nierschade, maar treedt op als gevolg van een aantal ziekten of pathologische aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde synthese van laagmoleculaire eiwitten (met een moleculair gewicht van 20.000-40.000), die in het bloed circuleren en door normale glomeruli worden gefilterd, maar niet volledig worden geresorbeerd (vanwege hun hoge concentratie in het plasma). Meestal wordt overbelastingsproteïnurie veroorzaakt door lichte ketens van Ig (Bence-Jones-eiwit), myoglobine, hemoglobine, lysozym en wordt waargenomen bij myeloom, Waldeström-macroglobulinemie, intravasculaire hemolyse, rhabdomyolyse, monocytaire leukemie en enkele andere ziekten.
• Renale proteïnurie wordt veroorzaakt door schade aan de glomeruli en/of tubuli van de nieren. Afhankelijk van de lokalisatie van het pathologische proces in het nefron, veranderen de samenstelling en hoeveelheid eiwitten in de urine op natuurlijke wijze. Bij overheersende schade aan de glomeruli van de nieren wordt vooral het filtratieproces beïnvloed, wat leidt tot de glomerulaire proteïnurie, die gepaard kan gaan met het verlies van de polyanionlaag of met een schending van de integriteit van de glomerulaire basaalmembranen. In het eerste geval passeren laagmoleculaire eiwitten de ongeladen barrière, waaronder albumine (3,6 nm) en transferrine (4 nm), maar niet IgG (5,5 nm); in het tweede geval komen ook grootmoleculaire eiwitten in de urine terecht. Het vermogen van de beschadigde glomerulaire barrière om eiwitmoleculen met verschillende molecuulgewichten in de urine door te laten, verandert afhankelijk van de mate en aard van de schade. Afhankelijk van de samenstelling van urine-eiwitten worden drie typen proteïnurie onderscheiden: zeer selectief, selectief en niet-selectief. Bij het zeer selectieve type worden laagmoleculaire eiwitfracties (tot 70.000, voornamelijk albumine) in de urine gedetecteerd. Bij selectieve proteïnurie worden eiwitten in de urine gedetecteerd, zowel bij het zeer selectieve type als met een molecuulgewicht tot 150.000, bij niet-selectieve proteïnurie - met een molecuulgewicht van 830.000-930.000. Om de selectiviteit van proteïnurie te karakteriseren, wordt de selectiviteitsindex bepaald, die wordt berekend als de verhouding van de klaring van hoogmoleculaire eiwitten (meestal IgG) tot laagmoleculaire (albumine of transferrine). Een lage waarde van deze verhouding (<0,1) duidt op een filterdefect geassocieerd met een schending van het vermogen om geladen moleculen vast te houden (selectieve proteïnurie). Daarentegen duidt een toename van de index >0,1 op een niet-selectief karakter van proteïnurie. De selectiviteitsindex voor proteïnurie weerspiegelt dus de mate van permeabiliteit van de glomerulaire filtratiebarrière voor macromoleculen. Dit is van groot diagnostisch belang, aangezien selectieve proteïnurie kenmerkend is voor patiënten met minimale verandering in de ziekte en wijst op een hoge gevoeligheid voor glucocorticosteroïdtherapie. Tegelijkertijd gaat niet-selectieve proteïnurie gepaard met ernstigere veranderingen in de basale membraan en komt het voor bij verschillende morfologische varianten van primaire chronische glomerulonefritis (membraneuze nefropathie, membraan-proliferatieve glomerulonefritis, focale segmentale glomerulosclerose), secundaire glomerulonefritis en wijst het in de regel op resistentie tegen glucocorticosteroïden.
• Postrenale proteïnurie ontstaat doordat er bij ziekten van de urinewegen (cystitis, prostatitis) ontstekingsvocht, rijk aan eiwitten, in de urine terechtkomt.