Chirurgie om een hersenaneurysma te verwijderen

Een pathologische uitstulping in de wand van een hersenslagader is vrijwel onmogelijk te verwijderen, en in de neurochirurgie betekent een operatie aan een hersenaneurysma dat het chirurgisch wordt behandeld door het aneurysma af te klemmen (clippen), endovasculair te emboliseren en te stenten. [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

Bij arteriële aneurysma's van de arteria cerebri en arteria carotis interna is een chirurgische ingreep geïndiceerd in geval van toegenomen vervorming van de slagaderwand, toegenomen neurologische symptomen, aneurysma-ruptuur of een hoog risico hierop.

Tegelijkertijd worden de duur en het type operatie bepaald door de aanwezigheid/afwezigheid van vasospasme, hersenoedeem, hematoom, hydrocefalie en bloeding in de subarachnoïdale ruimte - subarachnoïdale bloeding. De klinische ernst en de prognose voor de overleving van patiënten worden beoordeeld met de Hunt&Hess-schaal (Hunt&Hess of HH). De maximale overlevingskans bij patiënten met een ernstgraad van 1-2-3 (respectievelijk 70%, 60% en 50%) is dus vrij hoog.

Bij patiënten met graad 4 (stupor, onvolledige verlamming of verhoogde spierspanning - decerebratierigiditeit, evenals disfuncties van het autonome zenuwstelsel) wordt de overlevingskans geschat op 20%. In comateuze toestand (graad 5) is er sprake van toenemende hypoxie van hersenweefsel en is de overlevingskans niet groter dan 10%. In dergelijke gevallen is interventie pas mogelijk nadat de patiënt uit de stupor/coma is ontwaakt.

Lees ook - operaties bij arteriële aneurysma's en arterioveneuze misvormingen van de hersenen

Voorbereiding

Als er met spoed een operatie aan een hersenaneurysma wordt uitgevoerd, zijn de voorbereidingen als volgt:

• Digitale subtractieve angiografie van de hersenen;
• Transcraniële doppler-echografie van de hersenvaten;
• Computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen en de bloedvaten.

Indien een aneurysma wordt ontdekt voordat de operatie urgent wordt, is het noodzakelijk om de hierboven genoemde instrumentele diagnostiek te ondergaan en het volgende te doen: bloedonderzoek (algemeen, op bloedplaatjes en fibrinogeen, op trombinetijd en protrombinetijd) en liquoranalyse.

Enkele dagen voor de ingreep moeten alle medicijnen, waaronder aspirine en NSAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen), worden gestaakt; de patiënt mag acht uur voor de ingreep niets eten of drinken. De anesthesioloog bepaalt ook vooraf het anesthesiemiddel.

Techniek Chirurgie om een hersenaneurysma te verwijderen

De methoden die neurochirurgen gebruiken, zijn afhankelijk van de lokalisatie, grootte en vorm van het aneurysma (zak of spoelfiguur). Ook de ernst van de aandoening van de patiënt, zijn leeftijd en zijn algemene voorgeschiedenis spelen een rol.

Chirurgisch vastklemmen van een hersenaneurysma is traditioneel en vereist het blootleggen van het schedelbot en het maken van een gat erin. Dit kan een botplastiek, craniotomie (trepanatie) op de hoofdhuid of een open hersenoperatie met microchirurgische technieken zijn. Zodra het aangetaste bloedvat is bereikt, wordt de hals van het aneurysma afgeklemd - met een klein titaniumklemmetje - en geïsoleerd van de slagader. Hierdoor wordt de bloedtoevoer naar de slagader afgesloten en wordt verdere groei of ruptuur van de abnormale uitstulping in de vaatwand voorkomen.

De trepanatieplaats wordt gesloten met de verwijderde bot- en weefselflappen en wordt vastgezet met hechtingen en verband.

Intravasculaire of endovasculaire cerebrale aneurysmachirurgie – minimaal invasieve plaatsing van een spiraal in een slagader – is een recentere methode voor de behandeling van cerebrale aneurysma's; het wordt ook wel endovasculaire spiralisatie genoemd, en buitenlandse specialisten noemen het coiling. Deze procedure, zonder de integriteit van de schedel te schenden, maakt het mogelijk de bloedtoevoer naar het cerebrale aneurysma te blokkeren en een ruptuur te voorkomen. [ 2 ]

De techniek bestaat uit het inbrengen van een geleidekatheter in de arteria femoralis (via een punctie van de huid en de vaatwand in de liesstreek) en een microkatheter, die onder controle van radiologische visualisatie omhoog wordt geschoven om de arteria cerebri te bereiken waar het aneurysma zich bevindt. De katheter wordt naar het gebied van het aneurysma gebracht en een microscopisch spiraaltje (met platina of platina bekleed) wordt via de opening losgelaten, wat leidt tot trombusvorming en occlusie van het aneurysma. Deze procedure wordt daarom gedefinieerd als endovasculaire embolisatie of endovasculaire occlusie van cerebrale aneurysma's.

Metalen stents van gaas worden gebruikt om de spiralen binnen het aneurysma te houden. Ze worden geopend met een ballonnetje of ze zetten zichzelf uit terwijl de aangetaste slagader wordt gesten, wat betekent dat de procedure in één fase kan worden uitgevoerd.

Het plaatsen van een stent bij een hersenaneurysma is een endoluminale (intraluminale) procedure, waarvan de techniek vergelijkbaar is met endovasculaire embolisatie en die ook onder algehele anesthesie wordt uitgevoerd.

Bij spoelvormige aneurysma's kan plaatsing van een stent zorgen voor volledige afsluiting van het aneurysma en behoud van de doorgankelijkheid van het hoofdvat. FD-stents (flow diverter) worden gebruikt bij grote aneurysma's en brede halsopeningen. Deze stents herstellen de zieke slagader en blokkeren de bloedtoevoer naar het aneurysma door de vorming van een vezelachtige barrière.

Endovasculaire occlusie (endovasculaire spiralisatie) en stenting van cerebrale aneurysma's kunnen in twee fasen worden uitgevoerd: eerst wordt een stent geplaatst, die in 6 tot 12 weken naar de vaatwand groeit (het endothelisatieproces vindt plaats), en vervolgens wordt de spiraal in het bloedvat geïmplanteerd. [ 3 ]

Contra-indicaties voor de procedure

Contra-indicaties voor een operatie aan een aneurysma van de cerebrale arteriën zijn: acute periode met oedeem en progressieve cerebrale hypoxie - ischemische beroerte; trombose van de cerebrale arterie; bewustzijnsverlies (stupor) of comateuze toestand van de patiënt; periode van verergering van chronische somatische ziekten; acute infecties; zwangerschap.

Gevolgen na de procedure

Een operatie aan een hersenaneurysma kan de volgende gevolgen en complicaties hebben:

• Blauwe plekken, hematomen en bloedingen in verband met een bloedvatbeschadiging;
• Trombose en trombo-embolie (met verminderde zuurstoftoevoer naar de weefsels);
• Cerebraal vasospasme - vernauwing van het lumen van de hersenslagaders;
• Hersenoedeem;
• Hydrocefalie;
• Ischemische beroerte;
• Ontwikkeling van infectie (inclusief botlap);
• Epileptische aanvallen;
• Duizeligheid, verwardheid;
• Beschadiging van de hersenzenuwen met ontwikkeling van focale neurologische symptomen (problemen met coördinatie, zicht, spraak, geheugen, enz.).

De meest voorkomende gevolgen na embolisatie van een cerebraal aneurysma houden verband met vaatperforatie, stentmigratie, iatrogene (intraprocedurele) ruptuur van het aneurysma - stent, spiraalkatheter, geleidekatheter of microkatheter, trombo-embolie (waaronder stenttrombose) en ischemische complicaties.

Grote cerebrale aneurysma's (alsook grote, zakvormige aneurysma's met brede hals) kunnen soms terugkeren na de endovasculaire spiralisatietechniek.

Zorg na de procedure

Na de clipoperatie (die drie tot vijf uur kan duren) verblijven patiënten voor het eerst op de intensive care, met constante elektrofysiologische monitoring en passende medische zorg. Volledig herstel van een schedelfractuur en een open hersenoperatie duurt gemiddeld drie tot zes weken, maar in geval van een aneurysmabloeding kan dit drie maanden of langer duren.

Als endovasculaire embolisatie van het aneurysma is uitgevoerd en er vóór de operatie geen hersenbloeding heeft plaatsgevonden, duurt het ziekenhuisverblijf mogelijk slechts enkele dagen. Als er complicaties optreden, kan de behandeling in het ziekenhuis langer duren.

Na plaatsing van een stent is een langdurige antiaggregantiatherapie noodzakelijk: patiënten krijgen gedurende 3 maanden aspirine (200 mg per dag) en een bloedplaatjesaggregatieremmer, Clopidogrel (75 mg per dag), voorgeschreven.

Hoofdpijn die optreedt na spiralisatie van het aneurysma verdwijnt bij de helft van de patiënten meestal binnen een paar dagen. Bij een geruptureerd aneurysma kunnen echter lichte misselijkheid en subfebriele koorts optreden na de ingreep, en de hoofdpijn kan tot zes maanden aanhouden. Paracetamol en andere NSAID's worden gebruikt om deze hoofdpijn te verlichten.

Hoe lang het herstel en de revalidatie na een hersenaneurysmaoperatie duren, hangt af van de patiënt en de mate van hersenschade, en of er al dan niet sprake is van een aneurysmaruptuur en bloeding. De duur van deze periode varieert van twee weken tot enkele maanden. In de eerste twee tot drie weken moet fysieke activiteit zoveel mogelijk worden beperkt.

Het leven na een hersenaneurysma-embolisatie vereist een aantal veranderingen, met name: stoppen met roken, een evenwichtig dieet volgen met een verminderde vetinname en een toename van het aandeel volkorenproducten, verse groenten en fruit in de voeding. En zorg ervoor dat u maatregelen neemt om een hoge bloeddruk te verlagen.