Vulvovaginale candidiasis

Vulvovaginale candidiasis wordt veroorzaakt door Candida albicans en soms andere Candida-soorten, Tomlopsis of andere gistachtige schimmels.

Symptomen van vulvovaginale candidiasis

Naar schatting zal 75% van de vrouwen in haar leven minstens één keer last hebben van vulvovaginale candidiasis, en 40-45% twee of meer episodes. Een klein percentage vrouwen (waarschijnlijk minder dan 5%) zal terugkerende vulvovaginale candidiasis (RVVC) ontwikkelen. Typische symptomen van vulvovaginale candidiasis zijn vaginale jeuk en afscheiding. Andere symptomen kunnen vaginale pijn, vulvaire irritatie, dyspareunie en externe dysurie zijn. Geen van deze symptomen is specifiek voor vulvovaginale candidiasis.

Diagnose van vulvovaginale candidiasis

Candida vaginitis wordt vermoed bij aanwezigheid van klinische verschijnselen zoals vulvaire jeuk gepaard gaande met vaginaal of vulvair erytheem; er kan een witte afscheiding aanwezig zijn. De diagnose wordt gesteld op basis van de tekenen en symptomen van vaginitis en als a) gisten of pseudohyfen worden gevonden op het natte preparaat of Gramkleuring van vaginale afscheiding of b) kweek of andere testen de aanwezigheid van gisten aantonen. Candida vaginitis gaat gepaard met een normale vaginale pH (lager dan of gelijk aan 4,5). Het gebruik van 10% KOH in het natte preparaat verbetert de detectie van gisten en mycelium omdat het het celmateriaal verstoort en een betere visualisatie van het uitstrijkje mogelijk maakt. Identificatie van Candida bij afwezigheid van symptomen is geen indicatie voor behandeling, aangezien Candida en andere gistachtige schimmels normale bewoners van de vagina zijn bij ongeveer 10-20% van de vrouwen. Vulvovaginale candidiasis kan bij een vrouw worden gedetecteerd samen met andere soa's of treedt vaak op na antibioticatherapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandeling van candida-vulvovaginitis

Topische preparaten bieden een effectieve behandeling voor vulvovaginale candidiasis. Topisch aangebrachte azolpreparaten zijn effectiever dan nystatine. Behandeling met azolen resulteert in symptoomvermindering en microbiologische genezing in 80-90% van de gevallen na voltooiing van de therapie.

Aanbevolen behandelingsregimes voor candida-vulvovaginitis

De volgende intravaginale vormen van geneesmiddelen worden aanbevolen voor de behandeling van vulvovaginale candidiasis:

Butoconazol 2% crème, 5 g intravaginaal gedurende 3 dagen**

Of Clotrimazol 1% crème, 5 g intravaginaal gedurende 7-14 dagen**

Of Clotrimazol 100 mg vaginale tablet gedurende 7 dagen*

Of Clotrimazol 100 mg vaginale tablet, 2 tabletten gedurende 3 dagen*

Of Clotrimazol 500 mg 1 vaginale tablet eenmaal*

Of Miconazol 2% crème, 5 g intravaginaal gedurende 7 dagen**

Of Miconazol 200 mg vaginale zetpillen, 1 zetpil gedurende 3 dagen**

Of Miconazol 100 mg vaginale zetpillen, 1 zetpil gedurende 7 dagen**

*Deze crèmes en zetpillen zijn op oliebasis en kunnen latex condooms en pessaria beschadigen. Zie het condoometiket voor meer informatie.

**Deze medicijnen zijn zonder recept verkrijgbaar.

Of Nystatine 100.000 IE, vaginale tablet, 1 tablet gedurende 14 dagen

Of Tioconazol 6,5% zalf, 5 g intravaginaal eenmaal**

Of Terconazol 0,4% crème, 5 g intravaginaal gedurende 7 dagen*

Of Terconazol 0,8% crème, 5 g intravaginaal gedurende 3 dagen*

Of Terconazol 80 mg zetpillen, 1 zetpil gedurende 3 dagen*.

Mondelinge voorbereiding:

Fluconazol 150 mg - orale tablet, één tablet eenmaal daags.

Intravaginale vormen van butoconazol, clotrimazol, miconazol en tioconazol zijn zonder recept verkrijgbaar. Een vrouw met vulvovaginale candidiasis kan voor een van deze vormen kiezen. De behandelingsduur met deze geneesmiddelen kan 1, 3 of 7 dagen zijn. Zelfmedicatie met vrij verkrijgbare medicijnen wordt alleen aanbevolen als een vrouw eerder de diagnose vulvovaginale candidiasis heeft gekregen of als de symptomen terugkeren. Vrouwen bij wie de symptomen aanhouden na behandeling met vrij verkrijgbare medicijnen, of bij wie de symptomen binnen 2 maanden terugkeren, dienen medisch advies in te winnen.

Een nieuwe classificatie van vulvovaginale candidiasis kan de keuze van antimycotica en de duur van de behandeling vergemakkelijken. Ongecompliceerde vulvovaginale candidiasis (milde tot matige, sporadische, niet-recidiverende infecties) veroorzaakt door gevoelige stammen van C. albicans reageert goed op azolen, zelfs bij een korte (< 7 dagen) kuur of bij gebruik van een enkele dosis.

Daarentegen vereist gecompliceerde vulvovaginale candidiasis (ernstige lokale of recidiverende vulvovaginale candidiasis bij een patiënt met onderliggende medische aandoeningen zoals ongecontroleerde diabetes of infectie met minder vatbare schimmels zoals C. glabrata) een langere (10-14 dagen) behandeling met topische of orale azolpreparaten. Er lopen nog aanvullende studies om de validiteit van deze aanpak te ondersteunen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alternatieve behandelingsregimes voor vulvovaginale candidiasis

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat sommige orale azolen, zoals ketoconazol en itraconazol, mogelijk even effectief zijn als topische preparaten. Het gebruiksgemak van orale preparaten is een voordeel ten opzichte van topische preparaten. Er moet echter rekening worden gehouden met de mogelijke toxiciteit van systemische preparaten, met name ketoconazol.

Vervolgobservatie

Patiënten moeten de instructie krijgen om alleen terug te komen voor een vervolgbezoek als de symptomen aanhouden of terugkeren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van seksuele partners met candida-vulvovaginitis

Vulvovaginale candidiasis is niet seksueel overdraagbaar; behandeling van seksuele partners is niet vereist, maar kan worden aanbevolen bij patiënten met een terugkerende infectie. Een klein aantal mannelijke seksuele partners kan balanitis ontwikkelen, gekenmerkt door rode plekken op de eikel met jeuk of ontsteking; deze partners dienen behandeld te worden met lokale antischimmelmiddelen totdat de symptomen verdwijnen.

Speciale opmerkingen

Allergie en intolerantie voor aanbevolen medicijnen

Topische middelen veroorzaken over het algemeen geen systemische bijwerkingen, hoewel een branderig gevoel of ontsteking kan optreden. Orale middelen veroorzaken soms misselijkheid, buikpijn en hoofdpijn. Orale azoltherapie leidt soms tot verhoogde leverenzymen. De incidentie van hepatotoxiciteit geassocieerd met ketoconazoltherapie varieert van 1:10.000 tot 1:15.000. Reacties geassocieerd met gelijktijdige toediening van geneesmiddelen zoals astemizol, calciumantagonisten, cisapride, coumarine-achtige middelen, ciclosporine A, orale hypoglycemische middelen, fenytoïne, tacrolimus, terfenadine, theofylline, timetrexaat en rifampicine kunnen optreden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zwangerschap

VVC wordt vaak waargenomen bij zwangere vrouwen. Alleen topische azolpreparaten kunnen worden gebruikt voor de behandeling. De meest effectieve medicijnen voor zwangere vrouwen zijn: clotrimazol, miconazol, butoconazol en terconazol. Tijdens de zwangerschap raden de meeste experts een kuur van 7 dagen aan.

HIV-infectie

Huidige prospectieve gecontroleerde studies bevestigen een verhoogde incidentie van vulvovaginale candidiasis bij hiv-geïnfecteerde vrouwen. Er is geen bewijs dat hiv-seropositieve vrouwen met vulvovaginale candidiasis anders reageren op geschikte antimycotische therapie. Daarom dienen vrouwen met een hiv-infectie en acute candidiasis op dezelfde manier behandeld te worden als vrouwen zonder hiv-infectie.

Terugkerende vulvovaginale candidiasis

Recidiverende vulvovaginale candidiasis (RVVC), vier of meer episodes van vulvovaginale candidiasis per jaar, treft minder dan 5% van de vrouwen. De pathogenese van recidiverende vulvovaginale candidiasis is slecht begrepen. Risicofactoren zijn onder andere diabetes, immunosuppressie, behandeling met breedspectrumantibiotica, behandeling met corticosteroïden en hiv-infectie, hoewel bij de meeste vrouwen met recidiverende candidiasis het verband met deze factoren niet duidelijk is. Klinische studies naar de behandeling van recidiverende vulvovaginale candidiasis hebben continue therapie tussen episodes gebruikt.

Behandeling van recidiverende vulvovaginale candidiasis

Het optimale behandelschema voor recidiverende vulvovaginale candidiasis is nog niet vastgesteld. Een eerste intensieve behandeling van 10-14 dagen, gevolgd door onderhoudstherapie gedurende ten minste 6 maanden, wordt echter aanbevolen. Ketoconazol 100 mg oraal eenmaal daags gedurende < 6 maanden vermindert de incidentie van recidiverende vulvovaginale candidiasis. Een recente studie evalueerde wekelijkse fluconazol en toonde aan dat fluconazol, net als bij maandelijks of topisch gebruik, slechts een bescheiden beschermend effect had. Alle gevallen van recidiverende vulvovaginale candidiasis dienen door middel van kweek te worden bevestigd voordat onderhoudstherapie wordt gestart.

Hoewel bij patiënten met recidiverende vulvovaginale candidiasis onderzoek gedaan moet worden naar predisponerende risicofactoren, wordt routinematig testen op HIV-infectie bij vrouwen met recidiverende vulvovaginale candidiasis die geen risicofactoren voor HIV-infectie hebben, niet aanbevolen.

Vervolgobservatie

Patiënten die een behandeling ondergaan voor recidiverende vulvovaginale candidiasis, moeten regelmatig worden gecontroleerd om de effectiviteit van de behandeling te bepalen en bijwerkingen op te sporen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Management van seksuele partners

Lokale behandeling van sekspartners kan worden aanbevolen als ze symptomen van balanitis of dermatitis op de huid van de penis hebben. Routinematige behandeling van sekspartners wordt echter over het algemeen niet aanbevolen.

HIV-infectie

Er zijn weinig gegevens over de optimale behandeling van recidiverende vulvovaginale candidiasis bij hiv-geïnfecteerde vrouwen. Totdat deze informatie beschikbaar is, dienen deze vrouwen behandeld te worden als vrouwen zonder hiv-infectie.