Symptomen en diagnose van blaaskanker

Symptomen van blaaskanker

Het belangrijkste symptoom van blaaskanker is hematurie, wat bij 85-90% van de patiënten wordt vastgesteld. Micro- en macrohematurie kunnen voorkomen, zijn vaak van voorbijgaande aard en de ernst ervan is niet afhankelijk van het stadium van de ziekte. In de vroege stadia van de ziekte (Ta-T1) komt hematurie veel vaker voor, andere klachten blijven meestal uit ('asymptomatische' of pijnloze hematurie).

Symptomen van blaaskanker, zoals pijn in de blaasstreek en klachten over dysurie (aandrang, frequent urineren, enz.), komen vaker voor bij carcinoma in situ (CIS) en invasieve vormen van blaaskanker.

In een later stadium van de ziekte kunnen tekenen van lokale uitbreiding en uitzaaiing van de tumor worden waargenomen: pijn in de botten, pijn in de zij (die ook gepaard kan gaan met een obstructie van de urineleider).

Diagnose van blaaskanker

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinische diagnose van blaaskanker

In de late stadia van de ziekte kunnen tekenen van lokale verspreiding en metastasering van de tumor worden vastgesteld: hepatomegalie, een palpabele lymfeklier boven het sleutelbeen, oedeem van de onderste ledematen met metastasering naar de lymfeklieren in het bekken. Bij patiënten met een grote en/of invasieve tumor kan een palpabele tumor worden vastgesteld tijdens bimanuele (rectale of vaginale) palpatie onder anesthesie. In dit geval wijst immobiliteit (fixatie) van de tumor op een laat stadium van de ziekte (T4).

Laboratoriumdiagnostiek van blaaskanker

Routineonderzoeken tonen meestal hematurie aan, die gepaard kan gaan met pyurie (bij een urineweginfectie). Bloedarmoede is een teken van chronisch bloedverlies, maar kan ook optreden als gevolg van metastasen in het beenmerg. Verstopping van de urineleiders door een tumor of metastasen in de lymfeklieren in het bekken veroorzaakt azotemie.

Cytologisch onderzoek van urine

Een belangrijke laboratoriummethode voor zowel de primaire diagnose van blaaskanker als voor het monitoren van de behandelresultaten is het cytologisch onderzoek van de urine.

Hiervoor wordt de urine onderzocht onder omstandigheden waarbij de patiënt goed gehydrateerd is, of met een 0,9% natriumchlorideoplossing, waarmee de blaas grondig wordt gespoeld via een cystoscoop of urethrakatheter.

De effectiviteit van cytologische diagnostiek van blaaskanker hangt af van de onderzoeksmethodologie, de mate van celdifferentiatie en het stadium van de ziekte. De detectiegraad van laaggedifferentieerde invasieve blaastumoren en CIS met de cytologische methode is zeer hoog (sensitiviteit is meer dan 50%, specificiteit is 93-100%), maar sterk gedifferentieerde niet-invasieve tumoren worden met deze methode niet gedetecteerd. Er dient rekening mee te worden gehouden dat een positief resultaat van het cytologisch onderzoek geen lokale diagnostiek van urotheliale tumoren (bekers, bekken, urineleider, blaas, urethra) toelaat.

Pogingen om cytologische diagnostiek te vervangen door het bestuderen van blaaskankermarkers in de urine (blaaskankerantigeen, nucleair matrixeiwit 22, fibrine-afbraakproducten, enz.) hebben nog geen aanleiding gegeven om het wijdverbreide gebruik ervan aan te bevelen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentele diagnostiek van blaaskanker

Excretie-urografie maakt het mogelijk om tumoren van de blaas, kelken, het bekken en de urineleider op te sporen, evenals de aanwezigheid van hydronefrose door vullingsdefecten. De noodzaak van routinematige intraveneuze urografie bij blaaskanker is twijfelachtig, aangezien gecombineerde laesies van de blaas en de bovenste urinewegen zelden voorkomen.

Echografie is de meest gebruikte, veilige (geen contrastmiddelen nodig met het risico op allergische reacties) en zeer effectieve methode voor het opsporen van blaastumoren. In combinatie met een algemene röntgenfoto van de nieren en de blaas doet echografie niet onder voor intraveneuze urografie bij het diagnosticeren van de oorzaken van hematurie.

Computertomografie kan worden gebruikt om de mate van tumorinvasie te beoordelen, maar dit geldt niet voor ontstekingsprocessen in het paravesicale weefsel, die vaak optreden na een blaasoperatie (TUR). Er is een grote kans op overdiagnose, waardoor de resultaten van de stadiëring op basis van chirurgische behandeling en morfologisch onderzoek slechts in 65-80% van de gevallen overeenkomen met de resultaten van CT. De mogelijkheden van CT voor het detecteren van metastasen naar de lymfeklieren zijn beperkt (de sensitiviteit is ongeveer 40%).

Op basis van het bovenstaande is het hoofddoel van CT bij blaaskanker het identificeren van grote aangetaste lymfeklieren en uitzaaiingen in de lever.

Skeletale scintigrafie is alleen geïndiceerd bij botpijn. Een verhoogde serumalkalinefosfatase wordt niet beschouwd als een teken van gemetastaseerde botziekte.

Cystoscopie en TUR van de blaas met aansluitend morfologisch onderzoek van het gereseceerde (of biopsie) materiaal zijn de belangrijkste methoden voor de diagnose en primaire stadiëring (niet-invasief of invasief gezwel) van blaaskanker.

• Cystoscopie wordt poliklinisch uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (verdovende oplossingen of gels worden gedurende 5 minuten in de plasbuis gespoten) met behulp van een flexibele of rigide cystoscoop.
  • Oppervlakkige, sterk gedifferentieerde tumoren kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn. Ze hebben een typische villusstructuur. Hun grootte is doorgaans niet groter dan 3 cm.
  • Slecht gedifferentieerde invasieve tumoren zijn doorgaans groter en hebben een gladder oppervlak.
  • CIS ziet eruit als erytheem met een ruw oppervlak en kan niet altijd worden opgemerkt tijdens een cystoscopie.
  • Indien met andere onderzoeksmethoden (echografie of cytologisch onderzoek van de urine) een blaastumor wordt ontdekt of vermoed, is cystoscopie onder epidurale of algehele anesthesie geïndiceerd, gelijktijdig met TUR van de blaas.
• Het doel van transurethrale resectie van de blaas (en daaropvolgend morfologisch onderzoek van het materiaal) is het vaststellen van het type en de mate van differentiatie van de tumor, het vaststellen van invasie in de spierlaag van de blaaswand, het identificeren van CIS en, in het geval van oppervlakkige tumoren (stadia Ta, T1), hun radicale verwijdering.
  • Tijdens transurethrale resectie van de blaas wordt de patiënt in de lithotomiepositie geplaatst. Een grondig bimanueel onderzoek wordt uitgevoerd om de aanwezigheid, grootte, positie en beweeglijkheid van de palpabele formatie te bepalen. Urethrocystoscopie wordt uitgevoerd met behulp van optiek die een volledig onderzoek van de urethra en blaas mogelijk maakt (30°, 70°). Vervolgens wordt een resectoscoop met een optiek van 30° in de blaas gebracht en worden zichtbare tumoren elektrochirurgisch verwijderd. In gebieden die verdacht zijn voor CIS, wordt een koude biopsie uitgevoerd met een biopsietang, gevolgd door coagulatie van deze gebieden. Bij oppervlakkige tumoren worden alleen meerdere biopten genomen als de uitslag van cytologisch urineonderzoek positief is.
  • Kleine tumoren kunnen in één snede (bit) worden verwijderd. In dat geval bevat het verwijderde stukje zowel de tumor zelf als de onderliggende blaaswand. Grote tumoren worden fractioneel verwijderd (eerst de tumor zelf, dan de tumorbasis). In dat geval moet de resectiediepte noodzakelijkerwijs het spierweefsel bereiken, anders is morfologische stadiëring van de ziekte (Ta, Tl, T2) onmogelijk. Bij grote tumoren wordt bovendien het slijmvlies van de blaas rond de tumorbasis verwijderd, waarbij vaak CIS wordt vastgesteld.
  • Chirurgisch materiaal voor morfologisch onderzoek wordt in aparte containers opgestuurd (tumor, tumorbasis, blaasslijmvlies rond de tumor, selectieve biopsie, meervoudige biopsie).
  • Als de tumor zich in de blaashals of in het gebied van de driehoek van Lieto bevindt, of als er een vermoeden bestaat van CIS, dient een prostaatbiopsie van de urethra te worden uitgevoerd bij een positieve urinecytologie. Het coagulatieregime mag alleen worden gebruikt voor hemostase om weefselvernietiging te voorkomen, wat nauwkeurig morfologisch onderzoek zou bemoeilijken.
  • Na voltooiing van de transurethrale resectie van de blaas wordt een herhaalde bimanuele palpatie uitgevoerd. De aanwezigheid van een palpabele formatie duidt op een laat stadium van de ziekte (T3a en hoger).
  • In sommige gevallen (onvolledige tumorverwijdering, meerdere tumoren en/of grote tumoren, afwezigheid van spierweefsel in het operatiemateriaal op basis van de resultaten van morfologisch onderzoek) is herhaalde TUR geïndiceerd. Ook in de vroege stadia (Ta, T1) is TUR geïndiceerd bij een slecht gedifferentieerde tumorstructuur.
  • Herhaalde TUR is belangrijk voor een nauwkeurige morfologische stadiëring van de ziekte en leidt bij oppervlakkige tumoren tot een afname van de frequentie van recidieven en een verbetering van de prognose. Er is geen consensus over het tijdstip van herhaalde TUR, maar de meeste urologen voeren deze 2-6 weken na de eerste operatie uit.

Algoritme voor het diagnosticeren van blaastumoren

• Lichamelijk onderzoek (bimanuele rectale/vaginaal-suprapubische palpatie).
• Echografie van de nieren en de blaas en/of intraveneuze urografie.
• Cystoscopie met beschrijving van locatie, grootte en type van de tumor (grafische weergave van de blaas).
• Urine-analyse.
• Cytologisch onderzoek van de urine.
• TUR van de blaas, aangevuld met:
  • biopsie van de tumorbasis, met inbegrip van het spierweefsel van de blaaswand;
  • meerdere biopsieën bij grote of niet-papillaire tumoren en positieve urinecytologieresultaten;
  • biopsie van de prostaatklier bij verdenking op of aanwezigheid van CIN, alsook bij tumoren in de blaashals en de driehoek van Lieto.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Aanvullende onderzoeken bij patiënten met invasieve blaastumoren

• Röntgenfoto van de borstkas.
• CT-scan van de buik en het bekken.
• Echografie van de lever.
• Skeletale scintigrafie bij verdenking op botmetastasen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentiële diagnose van blaaskanker

Bij de differentiële diagnose van blaaskanker wordt de mogelijke groei van tumoren vanuit naburige organen (baarmoederhalskanker, prostaatkanker, endeldarmkanker) uitgesloten. Dit is doorgaans niet moeilijk, omdat de onderliggende ziekte al in een vergevorderd stadium is en de ziekte morfologisch kan worden bevestigd.

Differentiële diagnostiek van transitioneel celcarcinoom van de blaas met andere histologische typen neoplasmata van metastatische, epitheliale of niet-epitheliale oorsprong wordt uitgevoerd volgens het algemeen aanvaarde diagnostische algoritme, inclusief morfologisch onderzoek van het tijdens TUR of biopsie verwijderde materiaal, wat helpt bij het bepalen van verdere behandelstrategieën. Een uitzondering hierop is het relatief zeldzame feochromocytoom van de blaas (1% van alle blaasneoplasmata, 1% van alle feochromocytomen), dat altijd een typisch klinisch beeld heeft (episodes van verhoogde bloeddruk in verband met het urineren), en TUR is gecontra-indiceerd vanwege het risico op een hartstilstand door een massale vrijgave van catecholamines.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

De diagnose van blaaskanker vereist nauwe samenwerking met radiologen, echografisten en, het allerbelangrijkst, morfologen. De deelname van andere specialisten (oncologen, chemotherapeuten, radiotherapeuten) is noodzakelijk bij het plannen van de verdere behandeling van patiënten.

Voorbeelden van diagnoseformulering

• Urotheliale (transitionele) goed gedifferentieerde blaaskanker. Ziektestadium TaNxMx.
• Urotheliale (overgangscel) slecht gedifferentieerde blaaskanker. Ziektestadium T3bNlMl.
• Plaveiselcelcarcinoom van de blaas. Ziektestadium T2bN2M0.

De term "urotheel" wordt aanbevolen door de WHO (2004), maar heeft geen brede toepassing gevonden, aangezien sommige andere vormen van blaaskanker ook vanuit het urotheel ontstaan (bijvoorbeeld plaveiselcelcarcinoom), en de term "transitionele celcarcinoom" nog steeds vaker wordt gebruikt. Tegelijkertijd heeft de vervanging van drie atypische gradaties (G1, G2, G3) door een tweetraps (hoog gedifferentieerd, laag gedifferentieerd) algemene erkenning gekregen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]