Chirurgie voor blaaskanker

Chirurgische behandeling van blaaskanker (Ta, Tl, CIS)

Transurethrale resectie van de blaas

Een grondig onderzoek van de blaas met behulp van optica onder verschillende hoeken (altijd 30°, 70°, zelden 120°) maakt het niet alleen mogelijk om alle tumoren te identificeren (ook de gebieden die verdacht zijn voor CIS), maar ook om het chirurgische plan te bepalen.

Transurethrale resectie van de blaas wordt uitgevoerd met behulp van 30°-optiek onder continue irrigatie, wat overloop van de blaas voorkomt. Dit kan leiden tot verdunning van de blaaswand en het risico op perforatie. Transurethrale resectie van de blaas onder videobewaking zorgt voor vergroting (en verbetering) van het beeld, stelt anderen in staat de operatie te observeren voor trainingsdoeleinden en maakt het mogelijk de gehele operatie te documenteren. Eerst wordt het endovesicale deel van de tumor in afzonderlijke secties verwijderd, waarna de basis wordt gereseceerd tot aan het zichtbare spierweefsel. Het materiaal wordt in aparte containers opgestuurd voor morfologisch onderzoek. Vrij zwevende, hoog gedifferentieerde tumoren kunnen vaak en bij voorkeur mechanisch worden verwijderd (geschraapt) met een lus zonder gebruik van elektrische energie, wat het risico op perforatie elimineert. Laag gedifferentieerde tumoren met een solide structuur, evenals de basis van een tumor, dienen elektrochirurgisch te worden verwijderd met daaropvolgende hemostase. Fulguratie belemmert de mogelijkheid van later morfologisch onderzoek van het chirurgische preparaat.

Na voltooiing van de resectie wordt een extra lussnede of een "koude" biopsie met een pincet van de tumorbasis uitgevoerd om de tumorinvasie in de spierlaag morfologisch vast te stellen (het preparaat wordt apart opgestuurd voor morfologisch onderzoek). De uiteindelijke beoordeling van de kwaliteit van de hemostase vindt plaats onder omstandigheden van minimale irrigatie of na beëindiging daarvan.

Traditioneel werd transurethrale resectie van de blaas uitgevoerd met steriel water als irrigatiemiddel, omdat zoutoplossingen elektrische geleidbaarheid hebben, wat leidt tot dispersie van elektrische energie vanuit de monopolaire lus van de resectoscoop. In de afgelopen decennia is vaker een glyceroloplossing gebruikt, die duurder is, maar een voordeel heeft ten opzichte van water. Momenteel zijn resectoscopen met bipolaire elektroresectie ontwikkeld en worden ze steeds vaker gebruikt. Deze laatste maken het mogelijk om de operatie uit te voeren met een 0,9% natriumchloride-oplossing en verminderen het risico op reflexirritatie van de n. obturatorius, wat kan leiden tot een scherpe contractie van de adductorspier van het dijbeen met mogelijke perforatie van de blaas. Deze vrij ernstige complicatie kan worden voorkomen door algehele anesthesie met het inbrengen van spierverslappers of lokale injectie van 20-30 ml lidocaïne in de fossa obturatorius, wat niet altijd betrouwbaar is.

Verwijdering van een tumor in een blaasdivertikel

In dit geval is voorzichtigheid geboden. Een divertikel is een mucosale uitstulping (zonder onderliggende spierlaag), waardoor resectie vrijwel onvermijdelijk leidt tot perforatie van de blaas. Bij sterk gedifferentieerde tumoren is resectie en coagulatie van de tumorbasis echter mogelijk. Bij perforatie zorgt langdurige transurethrale drainage van de blaas (5 dagen) voor genezing. Bij slecht gedifferentieerde divertikeltumoren is resectie van de blaas of radicale cystectomie geïndiceerd. Tumoren op de voorwand of fundus van de blaas kunnen moeilijk bereikbaar zijn. Minimale vulling van de blaas en suprapubische druk vergemakkelijken de verwijdering van dergelijke tumoren. Zeer zelden, met name bij extreem obese patiënten, is TUR van de blaas alleen mogelijk via een tijdelijke urethrostomie.

Verwijdering van tumoren in de ureteropening

TUR van de blaas vereist speciale voorzichtigheid in geval van tumoren gelegen in de ureteropening. Om obstructie van de bovenste urinewegen als gevolg van cicatriciale vernauwing van de ureteropening te voorkomen, mag alleen de snijmethode worden gebruikt; indien nodig is resectie van de opening zelf mogelijk. In dergelijke gevallen verdient tijdelijke drainage van de nier met een katheter of stent of toediening van overvloedige diurese in de volgende 24 uur de voorkeur. Voor een nauwkeurige stadiëring van de ziekte moet de tumor samen met de spierlaag worden verwijderd voor morfologische beoordeling van de mate van invasie. Anders is herhaalde TUR van de blaas noodzakelijk. Minimale bloeding en irritatiesymptomen zijn typisch voor de vroege postoperatieve periode. Ernstige complicaties (significante hematurie, klinische manifestatie van blaasperforatie) treden op in minder dan 5% van de gevallen, hoewel perforatie bij de meeste patiënten wordt gedetecteerd tijdens cystografie. In de meeste gevallen treedt extraperitoneale perforatie van de blaas op, maar intra-abdominale perforatie is ook mogelijk bij tumoren gelegen aan de onderkant van de blaas. Bij extraperitoneale perforatie is transurethrale drainage van de blaas voldoende lang (tot 5 dagen). Bij intra-abdominale perforatie is vaak een open operatie noodzakelijk. Zorgvuldige aandacht voor de technische details van de operatie (voorkomen van overrekking van de blaas, voorkomen van reflexirritatie van de nervus obturatorius) kan het risico op blaasperforatie aanzienlijk verminderen.

Herhaalde transurethrale resectie

Soms is herhaalde transurethrale resectie van de blaas noodzakelijk vanwege de onmogelijkheid om de tumor tijdens de eerste operatie volledig te verwijderen (aanzienlijke tumorgrootte, anatomische ontoegankelijkheid, risico op perforatie, gedwongen beëindiging van de operatie vanwege complicaties tijdens de operatie, enz.). Maar vaker zijn andere redenen (laaggedifferentieerde T1-tumoren, gebrek aan spierweefsel in het preparaat) indicaties voor herhaalde transurethrale resectie van de blaas. Bij herhaalde transurethrale resectie van de blaas, die binnen 6 weken na de eerste operatie wordt uitgevoerd, wordt in 40% van de gevallen een resttumor in het operatiegebied aangetroffen.

Bij afwezigheid van spierweefsel in het chirurgische preparaat wordt een slecht gedifferentieerde tumor in stadium T1 bij de meeste patiënten na herhaalde interventie geclassificeerd als stadium T2. Herhaalde transurethrale resectie van de blaas verandert de behandelmethode bij een derde van de patiënten. Het is nu algemeen aanvaard dat patiënten met stadium T1 en een slecht gedifferentieerde tumor in stadium Ia herhaalde TUR nodig hebben.

Behandeling van blaaskanker (stadia T2, T3, T4)

Radicale cystectomie

Indicaties voor radicale cystectomie:

• blaaskanker stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• oncologische tumoren met een hoog risico (slecht gedifferentieerd overgangscelcarcinoom stadium T1, CIS, tumoren die resistent zijn tegen adjuvante immunotherapie);
• niet-transitionele celhistologische tumortypen die ongevoelig zijn voor chemo- en radiotherapie.

Een ‘salvage’ cystectomie is geïndiceerd wanneer niet-chirurgische behandeling (chemotherapie, radiotherapie) of resectie van de blaas niet succesvol is.

Preoperatieve chemotherapie of radiotherapie zijn niet geïndiceerd voor radicale cystectomie.

Contra-indicaties voor radicale cystectomie

Hierbij gaat het om ernstige bijkomende ziekten en een onaanvaardbaar hoog operatierisico voor de patiënt.

De techniek van radicale cystectomie omvat de verwijdering van de urineblaas met het omliggende vetweefsel en aangrenzende organen (prostaat en zaadblaasjes bij mannen en de baarmoeder met aanhangsels bij vrouwen). De urineleiders worden in het juxtavesicale deel afgesneden en, in geval van CIS, wordt een expliciet morfologisch onderzoek uitgevoerd. Indien de tumor zich bij vrouwen in de blaashals bevindt of bij mannen ingroeit in het prostaatgedeelte van de urethra, is utetrectomie geïndiceerd (gelijktijdig of als tweede fase). Bij sommige mannen kan de potentie behouden blijven door de paraprostatische neurovasculaire bundels te behouden (vergelijkbaar met de RPE-techniek).

Lymfeklierdissectie in het bekken is een verplicht onderdeel van radicale cystectomie. Aangetaste lymfeklieren tijdens radicale cystectomie worden gedetecteerd bij 10% van de patiënten met stadium T1 en bij een op de drie patiënten met stadium T3-T4a. Lymfeklierdissectie heeft een grote prognostische waarde, maakt het mogelijk de noodzaak van adjuvante systemische chemotherapie te bepalen en verbetert bij sommige patiënten met minimale lymfeklierbetrokkenheid de resultaten van de operatie.

Ondanks de duidelijke tendens om de grenzen van de lymfeklierdissectie uit te breiden van het gebied van de interne, externe en gemeenschappelijke iliacale vaten, de presacrale regio en naar de bifurcatie van de aorta, wordt het verwijderen van lymfeklieren uit het gebied van de obturatorfossa momenteel als de standaard beschouwd.

Met een snelle biopsie van verdachte lymfeklieren kan tijdens de operatie een plan voor urine-afleiding worden bepaald (als er metastasen worden aangetroffen, kan een eenvoudiger en veiliger type worden gekozen).

Postoperatieve complicaties en mortaliteit bij radicale cystectomie zijn de afgelopen 2-3 decennia aanzienlijk afgenomen, maar bedragen nog steeds respectievelijk ongeveer 30% en 3,7%. Late complicaties gaan meestal gepaard met supravesicale urinedeviatie. Het risico op impotentie is hoog en hangt af van de leeftijd van de patiënt en de chirurgische techniek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravesicale urineomleiding en blaasvervanging

Als gevolg van de toenemende aandacht voor de problematiek rond urineafleiding na cystectomie, zijn er in de klinische praktijk een groot aantal verschillende operaties geïntroduceerd.

Groepen operaties voor supravesicale urineomleiding en blaasvervanging.

• "Natte" cutaneostomie (ureterostomie via darmkanalen).
• 'Droge' (continentale) cutaneostomieën met de aanleg van lagedruk-urinereservoirs vanuit verschillende delen van de darm
  (maag, jejunum, colon).
• Omleiding van de urine naar de darm (rectale blaas, ureterosigmoïdostomie, sigmoïdrectaal reservoir Mainz-Pouch P).
• Vervanging van de urineblaas (substitutie) door een lagedrukreservoir dat is gemaakt van verschillende delen van de darm (ileum, opstijgend colon, sigmoïd) en dat is verbonden met het membraangedeelte van de urethra.

De tot nu toe uitgevoerde ureterocutaneostomie is een gedwongen operatie (noodzaak om risico's te beperken). Klassieke ureterosigmoïdostomie wordt momenteel praktisch niet toegepast vanwege de hoge frequentie van urineweginfecties en het risico op het ontwikkelen van adenocarcinoom in het gebied van de ureter-intestinale verbinding.

In de afgelopen twee decennia zijn operaties om lagedruk-urinereservoirs in de darm te vormen zeer populair geworden. Het principe van het creëren van lagedrukreservoirs is gebaseerd op antimesenteriale dissectie van de darm met de daaropvolgende vorming van een bolvormig reservoir. De afwezigheid van isotone contractie van de darm zorgt voor een lage druk in het reservoir, en de bolvorm zorgt voor een grote capaciteit. Anastomose van de ureters met het reservoir kan worden uitgevoerd met of zonder antirefluxtechnieken. Urineretentie (continentie) treedt op als gevolg van de submucosale ligging van het efferente segment van de darm, dat naar de huid wordt gebracht (Mitrofanov-principe), de intussusceptie ervan of het gebruik van een natuurlijke klep (klep van Bauhin). De patiënt voert zelfstandig periodieke katheterisatie van het reservoir uit.

Hoewel de meeste methoden voor urine-omleiding een goede levenskwaliteit opleveren, is blaasvervanging de laatste jaren steeds populairder geworden.

Radicale cystectomie met urine-afleiding is een complexe procedure en mag daarom alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra die dergelijke operaties regelmatig uitvoeren. De uiteindelijke beslissing over radicale cystectomie en de keuze van de afleidingsmethode worden uitsluitend genomen op basis van de geïnformeerde toestemming van de patiënt.

Verdere behandeling van blaaskanker

Adviezen voor de monitoring van patiënten met oppervlakkige blaastumoren na verwijdering (TUR van de blaas) zijn afhankelijk van het stadium en de mate van differentiatie van de tumor, evenals andere risicofactoren.

Oppervlakkige blaaskanker (Ta, Tl, CIS)

Voor nacontrole van patiënten met oppervlakkige blaastumoren kunnen cystoscopie, echografie, intraveneuze urografie en meerdere biopten van het blaasslijmvlies worden uitgevoerd. Cystoscopie is de "standaard" voor de controle van patiënten na een blaasoperatie (TUR) en wordt bij alle patiënten na 3 maanden uitgevoerd.

Bij tumoren in een hoog gedifferentieerd stadium Ta (ongeveer 50% van alle patiënten) dient cystoscopie na 3 en 9 maanden te worden uitgevoerd, en vervolgens jaarlijks gedurende 5 jaar. De morfologische kenmerken van deze tumoren blijven bij recidief bij 95% van de patiënten gelijk.

Patiënten met een hoog risico (15% van alle patiënten) hebben gedurende twee jaar elke drie maanden een cystoscopie nodig, vervolgens elke vier maanden gedurende het derde jaar na de operatie en vervolgens elke zes maanden gedurende vijf jaar. Daarnaast is jaarlijkse intraveneuze urografie geïndiceerd (5 jaar).

Bij patiënten met een gemiddeld oncologisch risico zijn de tactieken van cystoscopische observatie van intermediaire aard en afhankelijk van de eerder genoemde prognostische tekenen.

Als de standaardbehandeling van blaaskanker niet succesvol is (recidief, progressie), wordt een nieuwe tactiek gekozen. Als de oppervlakkige tumor progressief is en de spierlaag van de blaaswand binnendringt, is radicale cystectomie geïndiceerd. Standaardbehandeling van blaaskanker moet als ineffectief worden beschouwd bij ziekteprogressie (primaire tumor Ta - recidief T1), het verschijnen van slecht gedifferentieerde cellen of de ontwikkeling van CIS. Als er vroeg na TUR (na 3-6 maanden) een recidief ontstaat (zelfs in hetzelfde stadium van de ziekte), moet de behandeling van blaaskanker ook als ineffectief worden beschouwd. Bij sommige patiënten kan het overstappen van immunotherapie naar chemotherapie leiden tot remissie, maar bij slecht gedifferentieerde tumoren verdient radicale cystectomie de voorkeur vanwege het hoge risico op tumorinvasie in de spierlaag met de ontwikkeling van metastasen. Zelfs bij "gunstige" tumoren leidt herhaalde TUR met intravesicale chemo- of immunotherapie tot een afname van de blaascapaciteit en aanzienlijke verstoringen van het urineren, waardoor radicale cystectomie de voorkeur verdient.

Terugkerende tumoren worden meestal ontdekt in de eerste twee jaar van observatie. Bij elke terugval van de ziekte neemt de frequentie van cystoscopische observatie opnieuw toe. De kans op terugval blijft 10-12 jaar bestaan en patiënten met een terugval van de ziekte gedurende de eerste vier jaar dienen levenslang onder cystoscopische controle te staan, anders wordt een cystectomie uitgevoerd.

Bij een enkele, sterk gedifferentieerde tumor in het Ta-stadium en zonder recidief, kan de observatie na 5 jaar worden stopgezet. In andere gevallen is de observatie gedurende 10 jaar noodzakelijk, en bij patiënten met een hoog oncologisch risico zelfs levenslang.

Echografie kan cystoscopie niet vervangen. Urinecytologie is weinig zinvol bij sterk gedifferentieerde tumoren, maar wordt beschouwd als een waardevolle observatiemethode voor slecht gedifferentieerde tumoren (met name CIS).

Herhaalde blaasslijmvliesbiopsieën zijn alleen geïndiceerd bij visuele afwijkingen of positieve cytologieresultaten bij patiënten met CIS.

Invasieve blaaskanker (stadia T2, T3, T4)

Patiënten na radicale cystectomie en radiotherapie moeten worden gecontroleerd om zo snel mogelijk ziekteprogressie (lokale recidief, metastasering) te detecteren. Indien nodig ondergaan ze aanvullende behandelingen (salvage cystectomie indien radiotherapie niet effectief is, urethrectomie of nefroureterectomie bij oncologische afwijkingen van de urethra of ureter, systemische chemotherapie).

Van niet minder belang is het toezicht op mogelijke bijwerkingen en complicaties van supravesicale urine-afleiding en de tijdige eliminatie ervan.

Na radicale cystectomie vindt het eerste controleonderzoek plaats 3 maanden na de operatie. Dit omvat lichamelijk onderzoek, bepaling van het serumcreatininegehalte en de zuur-basebalans, urineonderzoek, echografie van de nieren, lever en retroperitoneum. Een röntgenfoto van de borstkas. Een dergelijk controleonderzoek dient elke 4 maanden te worden uitgevoerd. Bij aanwezigheid van lymfekliermetastasen (pN+) zijn bovendien een CT-scan van het bekken en botscintigrafie noodzakelijk. Bij patiënten met CIS is daarnaast regelmatig onderzoek van de bovenste urinewegen noodzakelijk. Indien de urethra niet is verwijderd tijdens de cystectomie, dienen ook urethroscopie en cytologisch onderzoek van de urethrale spoelingen te worden uitgevoerd.

Na radiotherapie bij blaaskanker zijn, naast de bovengenoemde onderzoeken, ook een CT-scan van de bekkenorganen, een cystoscopie en cytologisch onderzoek van de urine geïndiceerd, omdat het grootste gevaar schuilt in de lokale progressie van de ziekte.

Prognose voor blaaskanker

De vijfjaarsoverleving van patiënten hangt af van het stadium van de ziekte en bedraagt 75% in stadium pT1, 63% in stadium pT2, 31% in stadium pT3 en 24% in stadium pT4. De tweede factor die de resultaten van de behandeling van blaaskanker bepaalt, is de aanwezigheid van uitzaaiingen in de lymfeklieren.

Radiotherapie bij invasieve blaastumoren (stadia T2, T3, T4)

De vijfjaarsoverleving voor blaaskanker in stadium T2 en T3 bedraagt 18-41%. Lokale recidieven ontwikkelen zich bij 33-68% van de patiënten. Succesvolle behandeling van blaaskanker is alleen mogelijk in nauwe samenwerking met artsen van verschillende specialismen (uroloog, radiotherapeut, chemotherapeut, morfoloog). Zorgvuldige monitoring is noodzakelijk voor een tijdige "reddende" cystectomie bij uitblijven van het effect van radiotherapie.