Klinische diagnose van artrose

Aanzienlijke vooruitgang in het begrip van de pathofysiologie en de evolutie van artrose heeft niet alleen geleid tot verbeterde diagnostiek van de ziekte, maar ook tot een herziening van de methodologie en metrologie van klinische studies naar artrose. Klinische diagnostiek van artrose is lastig. Dit komt door een aantal factoren:

• vaak asymptomatische ziekte,
• dissociatie tussen radiologisch beeld en klinische manifestatie,
• frequente discrepanties tussen artroscopie- en radiografiegegevens van de aangetaste gewrichten,
• het ontbreken van betrouwbare biologische markers van het kraakbeenmetabolisme die de progressie van artrose weerspiegelen en een prognostische waarde hebben,
• individuele beoordelingscriteria voor elke lokalisatie van artrose (handen, knieën, heupgewrichten, etc.), maar samen zijn ze niet geschikt voor de gegeneraliseerde vorm van artrose.

Door de opkomst van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van artrose op de farmaceutische markt en een groot aantal publicaties met resultaten van gecontroleerde studies, werd het noodzakelijk om uniforme criteria voor effectiviteit te ontwikkelen. De lijst met indicatoren die kunnen worden opgenomen in het protocol van een klinische studie naar artrose is vrij lang. Deze indicatoren kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in: subjectief (indicatoren van pijn, functionele capaciteit, kwaliteit van leven) en objectief - karakterisering van de progressie van de ziekte (aan de hand van röntgenfoto's, MRI, artroscopie, echografie, radio-isotopenscans; biologische markers).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pijn

Meestal worden de visuele pijnschaal (Huskisson VAS) en de Likertschaal gebruikt om pijn bij patiënten met artrose te beoordelen. De resultaten van talrijke studies hebben hun hoge informatiewaarde aangetoond. De eerste is een verticale of horizontale lijn van 10 cm lang (0 cm - geen pijn, 10 cm - maximale pijn), de tweede is dezelfde lijn waarop "pijnscores" van 0 (geen pijn) tot 5 (maximale pijn) worden weergegeven. Varianten van "klassieke" analoge schalen - de chromatische analoge schaal en andere - worden zelden gebruikt in klinische studies naar artrose. Omdat pijn een subjectief symptoom is, moet de patiënt de ernst ervan op de juiste schaal zelf noteren.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ochtendstijfheid

Ochtendstijfheid bij patiënten met artrose is een inconstant symptoom; vergeleken met patiënten met reumatoïde artritis is de duur ervan aanzienlijk korter (niet meer dan 30 minuten). Daarom is het van minder belang bij de beoordeling van de toestand van een patiënt met artrose dan bijvoorbeeld gewrichtspijn. N. Bellamy en W.W. Buchanan (1986) vroegen patiënten met artrose om zelf het belang van dit symptoom te beoordelen. De meeste patiënten beschouwden ochtendstijfheid als een matig belangrijk symptoom. Gezien de korte duur van dit symptoom is het raadzaam om de ernst ervan te beoordelen in plaats van de duur (in tegenstelling tot reumatoïde artritis). Om de beoordeling te vergemakkelijken, zijn analoge schalen aangepast voor de indicator voor ochtendstijfheid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tijd om 50 voet af te leggen

Deze indicator is alleen toepasbaar in onderzoek bij patiënten met artrose van de gewrichten van de onderste ledematen. De resultaten van het onderzoek uitgevoerd door N. Bellamy en W.W. Buchanan (1984) toonden aan dat deze indicator zelfs bij patiënten met gonartrose en coxartrose weinig informatie biedt. Daarom is het gebruik van de 15 meter looptijdindicator in klinische studies bij patiënten met artrose twijfelachtig.

Tijd om de trap op te gaan

Net als de vorige is de indicator voor traplooptijd alleen toepasbaar bij letsel aan de onderste ledematen. Er zijn geen normen voor gedefinieerd (bijvoorbeeld voor het vereiste aantal treden). Bovendien kunnen een aantal bijkomende aandoeningen ( hart- en vaatziekten, aandoeningen van het zenuwstelsel ) de prestaties van deze test aanzienlijk beïnvloeden. Het gebruik van de indicator voor traplooptijd bij artrose is daarom ook niet geschikt.

Het bewegingsbereik bepalen

Bepaling van het bewegingsbereik bij patiënten met artrose is alleen van toepassing op het kniegewricht. Een beperkt bewegingsbereik in het kniegewricht kan niet alleen veranderingen in het gewrichtskraakbeen weerspiegelen, maar ook in het kapsel, de periarticulaire spieren en het ligamentaire apparaat. Wanneer het been gebogen is in het kniegewricht, verandert de relatieve positie van de assen van het femur en de tibia zodanig dat een standaard mechanische goniometer de hoek niet correct kan meten. Een goed opgeleide specialist kan echter de flexie- en extensiehoeken in het kniegewricht correct meten, in welk geval deze test kan worden opgenomen in het studieprotocol. Opgemerkt dient te worden dat klinische studies een statistisch significant verschil in het bewegingsbereik in het kniegewricht hebben gevonden tussen patiënten die een actieve behandeling (NSAID's) kregen en patiënten die een placebo kregen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Afstand tussen enkels

Afstand tussen de enkels met maximale abductie van de onderste ledematen. Deze test, die de adductie in het heupgewricht karakteriseert, kan zeer informatief zijn indien uitgevoerd door een ervaren specialist. De informatieve waarde ervan is aangetoond in studies naar de effectiviteit van NSAID's bij patiënten met coxartrose. Net als andere indicatoren van de gewrichtsgeometrie wordt deze test echter niet aanbevolen voor gebruik in klinische studies.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Afstand tussen de mediale condylen van de femurs

De afstand tussen de mediale femurcondylen met maximale abductie van de onderste ledematen is een veelzijdige test die de adductie- en exorotatievolumes in de heupgewrichten en het flexievolume in de kniegewrichten karakteriseert. Deze test kan alleen informatief zijn als deze wordt uitgevoerd door een getrainde specialist. Net als de vorige test werd de informatieve waarde van deze indicator aangetoond in een klinische studie naar het gebruik van NSAID's bij artrose. De noodzaak om deze test in het onderzoeksprotocol op te nemen, is twijfelachtig.

Doyle-index

De Doyle-index is een aangepaste Ritchie-index, speciaal ontwikkeld voor reumatoïde artritis en artrose. De testmethodologie omvat een beoordeling van de gevoeligheid van gewrichten bij palpatie, tijdens bewegingen, en een beoordeling van gewrichtszwelling met behulp van een puntensysteem. Om onbekende redenen wekte de index geen interesse bij reumatologen; niemand heeft de informatieve waarde ervan vastgesteld. Mogelijk wordt de Doyle-index na aanvullend onderzoek aanbevolen voor opname in het protocol van klinische studies bij patiënten met gegeneraliseerde artrose.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluatie van gewrichtszwelling

De evaluatie van gewrichtszwelling lijkt controversieel, aangezien dit bij patiënten met artrose niet alleen kan worden veroorzaakt door zwelling van het zachte weefsel, maar ook door botgroei. In het eerste geval kan de dynamiek van de bijbehorende indicatoren worden verwacht tegen de achtergrond van de behandeling, in het tweede geval niet. Hoewel het meten van de gewrichtsomtrek in centimeters was opgenomen in het protocol van verschillende studies, is de informatieve waarde van deze test beperkt en hangt deze af van het opleidingsniveau van de onderzoeker. Het meten van de omtrek is alleen van toepassing op de kniegewrichten en handgewrichten. In het eerste geval kan een standaard centimeterlint worden gebruikt, in het tweede geval speciale plastic of houten ringen van verschillende maten. Zelfs in klinische studies, waar de ervaring met het gebruik van deze test veel groter is, wordt deze zelden opgenomen in het onderzoeksprotocol.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Beoordeling van de polskracht

Het meten van de polskracht met behulp van een pneumatische dynamometer wordt zelden opgenomen in onderzoeksprotocollen voor artrose, waarschijnlijk omdat deze studies zich zelden richten op handartrose. Deze test zou zeker door een getrainde onderzoeker moeten worden uitgevoerd. Door de dynamometer met de wijs- en middelvinger te knijpen, kan het eerste carpometacarpale gewricht van de hand van een patiënt met artrose afzonderlijk worden beoordeeld. De moeilijkheid om de dynamiek van de polskrachtindicator te interpreteren, vermindert de waarde van de test voor klinisch onderzoek.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Gebruik van pijnstillers

Bij het beoordelen van de effectiviteit van symptomatische geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van artrose, is gewrichtspijn het belangrijkste criterium. In dergelijke gevallen wordt een indicator van de inname van pijnstillers gebruikt voor aanvullende beoordeling van de dynamiek van het pijnsyndroom. Hiervoor wordt meestal paracetamol gebruikt. Naast het onderzochte geneesmiddel wordt de patiënt aangeraden om indien nodig paracetamol in te nemen tijdens de studie, met het verplicht bijhouden van een speciaal dagboek. Voor aanvullende beoordeling van het effect op pijn van niet-symptomatische geneesmiddelen (bijvoorbeeld chondroprotectiva) kunnen NSAID's worden gebruikt in plaats van paracetamol, waarna de ingenomen dosis kan worden herberekend naar het equivalent van diclofenac. Gezien de hogere incidentie van bijwerkingen bij het voorschrijven van NSAID's, verdient paracetamol nog steeds de voorkeur. Om de registratie van pijnstillers te objectiveren, zijn er speciale verpakkingen met een microchip in het deksel in ontwikkeling, die het aantal keren dat de verpakking wordt geopend, registreert.

Doses NSAID's equivalent aan 150 mg diclofenac (aanbevelingen van het Franse ministerie van Volksgezondheid voor het uitvoeren van klinische proeven bij artrose)

NSAID's	Dosis equivalent aan 150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indomethacine	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroxicam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Algemene beoordeling

Deze methode kan worden gebruikt om het volgende te evalueren:

• effectiviteit van de behandeling,
• verdraagzaamheid van de behandeling,
• het functionele vermogen van de patiënt,
• ernst van het pijnsyndroom.

De eerste drie punten worden onafhankelijk van elkaar door de arts en de patiënt beoordeeld, de laatste alleen door de patiënt. Meestal wordt de algehele beoordeling uitgevoerd met behulp van een puntensysteem.

[ 37 ], [ 38 ]

Gezondheidsbeoordeling

Methoden voor het beoordelen van de gezondheid van patiënten met artrose kunnen worden onderverdeeld in specifieke en generieke methoden. Deze indeling is enigszins kunstmatig, maar stelt ons in staat om onderscheid te maken tussen methoden die voor alle gewrichten tegelijk worden gebruikt (specifiek) en voor individuele gewrichtsgroepen (generiek).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC-index (Western Ontario en McMaster Universities osteoartritisindex)

De WOMAC-test is een vragenlijst die de patiënt zelf kan invullen. Deze bestaat uit 24 vragen die de ernst van de pijn (5 vragen), stijfheid (2 vragen) en het functionele vermogen (17 vragen) van patiënten met gonartrose en coxartrose beschrijven. Het invullen van de WOMAC-vragenlijst duurt 5-7 minuten. De WOMAC-index is een zeer informatieve indicator die kan worden gebruikt om de effectiviteit van medicamenteuze en niet-medicamenteuze (chirurgische, fysiotherapeutische) behandeling te beoordelen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunctionele indices (AFI) van Lequesne

M. Lequesne ontwikkelde twee AFI's - voor artrose van de knie- en heupgewrichten. De Lequesne-tests zijn eveneens vragenlijsten die de patiënt zelf kan invullen. De vragen zijn onderverdeeld in drie groepen: pijn of ongemak, maximale loopafstand en dagelijkse activiteit. De vraag over de seksuele activiteit van de patiënt, die door de auteur was opgenomen in de vragenlijst voor coxartrose, is niet vereist voor het bestuderen van de effectiviteit van antireumatische middelen. De Lequesne-indices werden door EULAR aanbevolen als efficiëntiecriterium voor het uitvoeren van klinische studies bij patiënten met artrose (WHO, 1985), en samen met de WOMAC-index - voor het beoordelen van de effectiviteit van zogenaamde langzaamwerkende geneesmiddelen (SADOA). Statistisch gezien zijn de informatieve waarde en betrouwbaarheid van de WOMAC- en Lequesne-indices gelijk.

Dreiser's Algofunkional Index

De Dreiser Algofunctionele Index is speciaal ontwikkeld voor klinische studies naar artrose van handgewrichten en is een vragenlijst met tien items. Negen van de tien vragen hebben betrekking op de functie van de handgewrichten, en de tiende (hoe gewillig de patiënt reageert op een handdruk) weerspiegelt eerder de ernst van het pijnsyndroom. De Dreiser Index is een relatief nieuwe en weinig onderzochte test, dus totdat de informatieve waarde en betrouwbaarheid ervan zijn vastgesteld, is het beter om deze niet in het onderzoeksprotocol op te nemen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Vragenlijst voor gezondheidsbeoordeling

De Health Assessment Questionnaire (HAQ) is ontwikkeld aan Stanford University door JF Fries et al. (1980), vandaar ook de tweede naam: de Stanford Questionnaire. De vragenlijst is gebruiksvriendelijk en kan binnen 5-8 minuten door de patiënt zelf worden ingevuld, zonder tussenkomst van een arts. De vragen in de vragenlijst zijn onderverdeeld in twee categorieën: zelfzorg (aankleden, opstaan, persoonlijke hygiëne, enz.) en beweging. De vragenlijst is informatief en betrouwbaar en wordt aanbevolen om de gezondheid van een patiënt met gegeneraliseerde artrose te beoordelen.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

DOELEN

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) is ontwikkeld door RF Meenan et al. (1980). De 46 vragen van de AIMS-vragenlijst zijn verdeeld over 9 categorieën: mobiliteit, fysieke activiteit, behendigheid, sociale rol, sociale activiteit, dagelijks leven, pijn, depressie en angst. G. Griffiths et al. voerden een vergelijkende studie uit tussen de WOMAC-, HAQ- en AIMS-vragenlijsten en ontdekten enkele voordelen van de eerste. De auteurs raden aan om de WOMAC-vragenlijst te gebruiken in onderzoek naar knie- en/of heupartrose, en de HAQ- en AIMS-vragenlijsten in onderzoek naar gegeneraliseerde artrose.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Functional Status Index) is ontwikkeld door AM Jette, OL Deniston (1978) als onderdeel van het Pilot Geriatric Arthritis Project. Er zijn twee versies van FSI: de "klassieke" versie, bestaande uit 45 vragen, ingedeeld in drie categorieën (afhankelijkheid, pijn, dagelijkse activiteiten), die 60-90 minuten in beslag neemt, en de verkorte (herziene) versie, bestaande uit 18 vragen, gegroepeerd in 5 groepen (algemene mobiliteit, handmobiliteit, zelfzorg, huishoudelijk werk, interpersoonlijke contacten), die 20-30 minuten in beslag neemt. Een bijzonder kenmerk van FSI is de verplichte deelname van de interviewer (arts, onderzoeker) aan het invullen van de vragenlijst. FSI kan worden gebruikt in klinische studies bij patiënten met gegeneraliseerde artrose, hoewel HAQ en AIMS nog steeds de voorkeur verdienen.

[ 63 ]

Methoden voor het beoordelen van de kwaliteit van leven

Er zijn tot nu toe verschillende methoden ontwikkeld om de kwaliteit van leven te beoordelen. Vier daarvan kunnen worden gebruikt in klinische studies bij patiënten met artrose: de Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index en Nottingham Health Profile.

De Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire bestaat uit 36 vragen die de patiënt in 5 minuten moet invullen. De SF-36 en de onderstaande EuroQol-vragenlijst zijn zo ontworpen dat ze telefonisch door een interviewer kunnen worden ingevuld of per post naar de patiënt kunnen worden verzonden.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) bestaat uit twee delen: de vragenlijst zelf met 5 vragen en de VAS, waarmee de patiënt zijn gezondheid beoordeelt.

De Health Utilities Index-vragenlijst is speciaal ontwikkeld voor patiënten met kwaadaardige tumoren. De vragenlijst omvat acht kenmerken: zicht, gehoor, spraak, mobiliteit, behendigheid, cognitieve vaardigheden, pijn en ongemak, en emoties. Deze vragenlijst wordt zeer zelden gebruikt om de kwaliteit van leven van patiënten met een reumatisch profiel te beoordelen. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan de SF-36, minder vaak aan de EuroQol.

De Nottingham Health Profile-vragenlijst bestaat uit 38 items, verdeeld over 6 secties: mobiliteit, pijn, slaap, sociale isolatie, emotionele reacties en activiteitenniveau. De patiënt kan deze vragenlijst ook zelfstandig invullen. Net als de vorige vragenlijst wordt de Nottingham Health Profile zeer zelden gebruikt in de reumatologie.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Visualisatiemethoden

Tot op heden zijn chondroprotectieve eigenschappen, gedefinieerd als "...het vermogen om het degeneratieve proces in hyalien kraakbeen bij patiënten met artrose te vertragen, te stoppen of om te keren", voor geen enkel geneesmiddel bewezen. Dit komt grotendeels doordat de vraag naar de methode om het fenomeen chondroprotectie te identificeren en de mogelijkheden van radiografie of alternatieve methoden (arthroscopie, MRI) in dit verband nog niet uitgebreid zijn besproken.

Röntgenfoto

De afgelopen jaren is er een groot aantal publicaties verschenen over röntgenfoto's van gewrichten die zijn aangetast door artrose. De opnametechnieken zijn verbeterd en er zijn veel kwantitatieve (meting van de breedte van de gewrichtsruimte) en semi-kwantitatieve (beoordeling in punten, graden) methoden voor het beoordelen van röntgenfoto's bij patiënten met artrose verschenen. Bij het uitvoeren van grootschalige gecontroleerde studies is radiografie de meest geprefereerde visualisatiemethode, waarmee de dynamiek van morfologische veranderingen in de weefsels van een door artrose aangetast gewricht indirect kan worden gekarakteriseerd.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRI

Het gebruik van MRI in gecontroleerde studies naar artrose wordt beperkt door de hoge kosten en de beperkte beschikbaarheid. Bovendien zijn er aanwijzingen voor slechts gedeeltelijke overeenstemming tussen beschadigingen van gewrichtskraakbeen die met MRI en artroscopie worden gedetecteerd. L. Pilch et al. (1994) ontdekten fouten in de computersoftware die gebruikt wordt voor volumetrische studies van gewrichtskraakbeen bij artrose. Verder onderzoek naar de mogelijkheden van MRI in klinische studies bij patiënten met artrose is daarom noodzakelijk.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafie

P. Dieppe et al. (1993) bevestigden het vermogen van scintigrafie om vernauwing van de gewrichtsspleet bij artrose te voorspellen. De rol ervan bij het beoordelen van de dynamiek van morfologische veranderingen in de weefsels van aangetaste gewrichten tijdens klinische studies blijft echter twijfelachtig.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Echografie

SL Myers et al. (1995) hebben in vitro aangetoond dat hoogfrequente echografie een nauwkeurige meting van de dikte van het menselijk gewrichtskraakbeen mogelijk maakt en een nauwkeurig beeld van het oppervlak ervan oplevert. Bovendien is echografie een vrij toegankelijke methode die geen blootstelling aan straling vereist. De mogelijkheid om de chondroprotectieve eigenschappen van geneesmiddelen met behulp van echografie te bepalen, is echter niet bewezen. Verder onderzoek naar de mogelijkheden van echografie op dit gebied is noodzakelijk.

Arthroscopie

Arthroscopie levert de meest betrouwbare informatie op over de conditie van het gewrichtskraakbeen en de weefsels in de gewrichtsholte. Er zijn talloze chondroscopiebeoordelingssystemen ontwikkeld. Desondanks beperkt de hoge invasiviteit van de methode het gebruik ervan in klinische studies sterk.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]