Diafragmatische hernia

Een hernia van de slokdarmopening van het middenrif (diafragmatische hernia) is een chronische, terugkerende aandoening van het spijsverteringsstelsel die gepaard gaat met een verschuiving van de buikslokdarm, de cardia, de bovenmaag en soms de darmvliezen door de slokdarmopening van het middenrif naar de borstholte (posterieure mediastinum). Het betreft een uitstulping van de maag door de slokdarmopening van het middenrif. De meeste hernia's zijn asymptomatisch, maar de progressie van zure reflux kan symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) veroorzaken. De diagnose wordt gesteld door middel van een röntgenfoto met een bariumpap. De behandeling is symptomatisch indien er tekenen van GERD aanwezig zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Een hernia van de slokdarmopening van het middenrif (diafragmabreuk) is een veelvoorkomende aandoening. Het komt voor bij 0,5% van de volwassen bevolking en bij 50% van de patiënten geeft het geen klinische verschijnselen en wordt het daarom niet gediagnosticeerd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken diafragmatische hernia

De oorzaak van een hernia diafragmatica is onbekend, maar men vermoedt dat een hiatushernia kan ontstaan door uitrekking van de fasciale ligamenten tussen de slokdarm en de hiatus diaphragmaticus (de opening in het middenrif waardoor de slokdarm loopt). Bij een schuivende hiatushernia komt het meest voor dat de gastro-oesofageale verbinding en een deel van de maag boven het middenrif uitkomen. Bij een para-oesofageale hiatushernia bevindt de gastro-oesofageale verbinding zich in de normale positie, maar grenst een deel van de maag aan de slokdarm. Hernia's kunnen ook via andere defecten in het middenrif naar buiten komen.

Een glijdende diafragmabreuk komt vaak voor en wordt bij meer dan 40% van de bevolking toevallig op een röntgenfoto vastgesteld. De relatie tussen de hernia en de symptomen is daarom onduidelijk. Hoewel de meeste patiënten met GERD een bepaald percentage hiatushernia's hebben, heeft minder dan 50% van de patiënten met een hiatushernia GERD.

Pathogenese

Zoals bekend passeert de slokdarm de slokdarmopening van het middenrif voordat hij het hartgedeelte van de maag binnendringt. De slokdarmopening van het middenrif en de slokdarm zijn verbonden door een zeer dun bindweefselmembraan, dat de buikholte hermetisch van de borstholte scheidt. De druk in de buikholte is hoger dan in de borstholte, waardoor dit membraan onder bepaalde omstandigheden uitrekt en het buikgedeelte van de slokdarm met een deel van het hartgedeelte van de maag naar de borstholte kan verschuiven, waardoor een hernia diafragmatica ontstaat.

Bij het ontstaan van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif (diafragmabreuk) spelen drie groepen factoren een doorslaggevende rol:

• zwakte van de bindweefselstructuren die de slokdarm bij de opening van het middenrif versterken;
• verhoogde intra-abdominale druk;
• opwaartse tractie van de slokdarm bij dyskinesie van het spijsverteringskanaal en ziekten van de slokdarm.

Zwakte van de bindweefselstructuren die de slokdarm bij de opening van het middenrif versterken

Zwakte van het ligamentaire apparaat en de weefsels van de slokdarmopening van het middenrif ontwikkelt zich met toenemende leeftijd als gevolg van involutieprocessen. Een hernia van de slokdarmopening van het middenrif (diafragmatische hernia) wordt daarom vooral waargenomen bij patiënten ouder dan 60 jaar. Dystrofische veranderingen treden op in de bindweefselstructuren die de slokdarm in de opening van het middenrif versterken, waardoor ze hun elasticiteit verliezen en atrofiëren. Dezelfde situatie kan zich voordoen bij ongetrainde, asthenische mensen, evenals bij mensen met aangeboren zwakte van de bindweefselstructuren (bijvoorbeeld platvoeten, het syndroom van Marfan, enz.).

Als gevolg van dystrofische involutieprocessen in het ligamentaire apparaat en de weefsels van de slokdarmopening van het middenrif, vindt er een aanzienlijke expansie plaats en wordt er een "herniale opening" gevormd, waardoor het abdominale deel van de slokdarm of het aangrenzende deel van de maag de borstholte kan binnendringen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Verhoogde intra-abdominale druk

Verhoogde intra-abdominale druk speelt een grote rol bij het ontstaan van een diafragmabreuk en kan in sommige gevallen worden beschouwd als een directe oorzaak van de aandoening. Een hoge intra-abdominale druk draagt bij aan de zwakte van het ligamentaire apparaat en de weefsels van de slokdarmopening en penetratie van het abdominale deel van de slokdarm via de hernia-opening in de borstholte.

Een verhoogde intra-abdominale druk wordt waargenomen bij ernstige winderigheid, zwangerschap, oncontroleerbaar braken, ernstige en aanhoudende hoest (bij chronische, niet-specifieke longziekten), ascites, de aanwezigheid van grote tumoren in de buikholte, bij plotselinge en langdurige spanning van de spieren van de voorste buikwand en ernstige obesitas.

Aanhoudende hoest speelt een bijzonder belangrijke rol bij bovengenoemde oorzaken. Het is bekend dat 50% van de patiënten met chronische obstructieve bronchitis een hernia van de slokdarmopening van het middenrif heeft.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Slokdarmtractie omhoog bij gastro-intestinale dyskinesie en slokdarmziekten

Dyskinesie van het spijsverteringskanaal, met name van de slokdarm, komt veel voor onder de bevolking. Bij hypermotorische dyskinesie van de slokdarm veroorzaken de longitudinale contracties tractie (trekkracht) van de slokdarm en kunnen zo bijdragen aan het ontstaan van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif, vooral bij zwakte van de weefsels. Functionele aandoeningen van de slokdarm (dyskinesie) worden zeer vaak waargenomen bij maagzweren en zweren aan de twaalfvingerige darm, chronische cholecystitis, chronische pancreatitis en andere aandoeningen van het spijsverteringsstelsel. Mogelijk is dit de reden waarom hernia's van de slokdarmopening van het middenrif vaak worden waargenomen bij de bovengenoemde aandoeningen.

Bekend zijn de Kasten-triade (slokdarmbreuk van het middenrif, chronische galblaasontsteking, zweer in de twaalfvingerige darm) en de Saint-triade (slokdarmbreuk van het middenrif, chronische galblaasontsteking, divertikel van de dikke darm).

Het tractiemechanisme van de vorming van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif is belangrijk bij ziekten van de slokdarm zoals chemische en thermische ulcera van de slokdarm, peptische oesofageale ulcera, reflux oesofagitis, enz. In dit geval verkort de slokdarm als gevolg van het littekenontstekingsproces en wordt naar boven getrokken ("getrokken" in de borstholte).

Tijdens de ontwikkeling van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif, wordt een reeks penetraties van verschillende delen van de slokdarm en de maag in de borstholte waargenomen - eerst het abdominale deel van de slokdarm, vervolgens de cardia en vervolgens het bovenste deel van de maag. In de beginfase is een hernia van de slokdarmopening van het middenrif (tijdelijk) aan het verschuiven, d.w.z. de overgang van het abdominale deel van de slokdarm naar de borstholte vindt periodiek plaats, meestal op het moment van een sterke toename van de intra-abdominale druk. De verschuiving van het abdominale deel van de slokdarm naar de borstholte draagt doorgaans bij aan de ontwikkeling van zwakte van de onderste slokdarmsfincter en bijgevolg aan gastro-oesofageale reflux en refluxoesofagitis.

Symptomen diafragmatische hernia

De meeste patiënten met een glijdende hiatushernia zijn asymptomatisch, maar pijn op de borst en andere tekenen van reflux kunnen aanwezig zijn. Para-oesofageale hiatushernia's zijn over het algemeen asymptomatisch, maar in tegenstelling tot glijdende hiatushernia's kunnen ze bekneld raken en gecompliceerd worden door beknelling. Occulte of hevige gastro-intestinale bloedingen kunnen elk type hernia compliceren.

In 50% van de gevallen kan een diafragmabreuk latent of met zeer geringe symptomen optreden en slechts een toevallige bevinding zijn tijdens een röntgenfoto of endoscopisch onderzoek van de slokdarm en maag. Vaak (bij 30-35% van de patiënten) spelen hartritmestoornissen (extrasystole, paroxysmale tachycardie) of pijn in de hartstreek (niet-coronaire cardialgie) een belangrijke rol in het klinische beeld, wat leidt tot diagnostische fouten en mislukte behandelingen door een cardioloog.

De meest karakteristieke klinische symptomen van een diafragmabreuk zijn de volgende.

[ 26 ]

Pijn

Meestal is de pijn gelokaliseerd in de bovenbuik en verspreidt zich langs de slokdarm; minder vaak straalt de pijn uit naar de rug en de schouderbladen. Soms wordt er pijn van gordelachtige aard waargenomen, wat leidt tot een onjuiste diagnose van pancreatitis.

Bij ongeveer 15-20% van de patiënten is de pijn gelokaliseerd in de hartstreek en wordt deze verward met angina pectoris of zelfs een hartinfarct. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat een combinatie van een hernia diafragmatica en coronaire hartziekte mogelijk is, vooral omdat hernia diafragmatica vaak voorkomt op oudere leeftijd, die ook gekenmerkt wordt door coronaire hartziekte.

Bij de differentiële diagnose van pijn als gevolg van een diafragmabreuk is het van groot belang om rekening te houden met de volgende omstandigheden:

• pijn treedt het vaakst op na het eten, vooral grote maaltijden, tijdens fysieke inspanning, gewichtheffen, hoesten, winderigheid, in horizontale positie;
• de pijn verdwijnt of neemt af na het boeren, braken, diep ademhalen, rechtop gaan staan en ook na het innemen van alkaliën en water;
• de pijnen zijn zelden extreem hevig; meestal zijn ze matig en dof
• De pijn wordt heviger als men voorover buigt.

De oorsprong van de pijn bij een diafragmabreuk ligt in de volgende hoofdmechanismen:

• compressie van de zenuw- en vaatuiteinden van de cardia en fundus van de maag in het gebied van de slokdarmopening van het middenrif wanneer deze de borstholte binnendringen;
• zuur-peptische agressie van maag- en twaalfvingerige darminhoud;
• oprekken van de slokdarmwanden bij gastro-oesofageale reflux;
• hypermotorische dyskinesie van de slokdarm, ontwikkeling van cardiospasme;
• In sommige gevallen ontstaat pylorospasme.

Bij complicaties verandert de aard van de pijn bij een diafragmatische hernia. Zo wordt de pijn in de bovenbuik bij het ontstaan van solaritis aanhoudend, intens, branderig, verergert bij druk op het projectiegebied van de solar plexus, neemt af in de knie-elleboogpositie en bij vooroverbuigen. Na het eten is er geen significante verandering in het pijnsyndroom. Bij het ontstaan van perivisceritis wordt de pijn dof, zeurend, constant en is deze gelokaliseerd hoog in de bovenbuik en het gebied van de processus xiphoideus van het borstbeen.

Wanneer de breukzak in de opening van de breuk bekneld zit, is een constante, hevige pijn achter het borstbeen kenmerkend, soms stekend van aard, uitstralend naar de interscapulaire regio.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hartfalen, gastro-oesofageale reflux, refluxoesofagitis

Bij een diafragmabreuk ontstaat op natuurlijke wijze gastro-oesofageale refluxziekte.

De volgende symptomen van een diafragmabreuk behoren tot deze groep:

• Oprisping van zure maaginhoud, vaak vermengd met gal, wat een bittere smaak in de mond veroorzaakt. Oprisping van lucht is mogelijk. Oprispingen treden kort na het eten op en zijn vaak zeer uitgesproken. Volgens V. Kh. Vasilenko en AL Grebenev (1978) hangt de ernst van de oprispingen af van het type diafragmabreuk. Bij een gefixeerde cardiofundale hernia is de oprisping zeer uitgesproken. Bij een niet-gefixeerde cardiofundale of gefixeerde cardiale diafragmabreuk is de oprisping minder uitgesproken;
• Regurgitatie (boeren) - treedt op na het eten, meestal in een horizontale positie, vaak 's nachts ("nat kussen symptoom"). Meestal treedt regurgitatie op bij recent gegeten voedsel of bij zure maaginhoud. Soms is de hoeveelheid geregurgiteerde massa vrij groot en kan dit leiden tot het ontstaan van aspiratiepneumonie. Regurgitatie is het meest kenmerkend voor cardiofundale en cardiale diafragmatische hernia's. Regurgitatie wordt veroorzaakt door de eigen samentrekkingen van de slokdarm, en wordt niet voorafgegaan door misselijkheid. Soms wordt de geregurgiteerde inhoud gekauwd en weer doorgeslikt;
• Dysfagie - moeite met het passeren van voedsel door de slokdarm. Dysfagie is geen constant symptoom, het kan verschijnen en verdwijnen. Een kenmerkend kenmerk van een hernia diafragmatica is dat dysfagie meestal wordt waargenomen bij het nuttigen van vloeibaar of halfvloeibaar voedsel en wordt veroorzaakt door het drinken van te warm of te koud water, te snel eten of door psychotraumatische factoren. Vast voedsel passeert de slokdarm iets beter (paradoxale dysfagie van Lichtenstern). Als de dysfagie constant wordt en zijn "paradoxale" karakter verliest, dient differentiële diagnostiek met slokdarmkanker te worden uitgevoerd en complicaties van een hernia diafragmatica te worden vermoed (wurging van de hernia, ontwikkeling van een maagzweer, vernauwing van de slokdarm);
• retrosternale pijn bij het slikken van voedsel - treedt op wanneer een diafragmabreuk gecompliceerd wordt door refluxoesofagitis; naarmate de oesofagitis afneemt, neemt de pijn af;
• Brandend maagzuur is een van de meest voorkomende symptomen van een hernia diafragmatica, met name een axiale hernia. Brandend maagzuur wordt waargenomen na het eten, in horizontale positie en komt vooral 's nachts vaak voor. Bij veel patiënten is brandend maagzuur zeer uitgesproken en kan het het belangrijkste symptoom van een hernia diafragmatica worden;
• Hik - kan voorkomen bij 3-4% van de patiënten met een diafragmabreuk, voornamelijk bij axiale hernia's. Kenmerkend voor hik is de duur ervan (enkele uren, en in de meest ernstige gevallen zelfs enkele dagen) en de afhankelijkheid van voedselinname. Het ontstaan van de hik wordt verklaard door irritatie van de nervus phrenicus door de herniale zak en ontsteking van het middenrif (diaphragmatitis);
• Brandend gevoel en pijn in de tong - een ongewoon symptoom van een hernia diafragmatica, kan worden veroorzaakt door het terugstromen van maag- of twaalfvingerige darminhoud in de mondholte, en soms zelfs in het strottenhoofd (een soort "peptisch brandend gevoel" van de tong en het strottenhoofd). Dit fenomeen veroorzaakt pijn in de tong en vaak heesheid;
• Een frequente combinatie van een diafragmabreuk met ademhalingspathologie - tracheobronchitis, obstructieve bronchitis, aanvallen van bronchiale astma, aspiratiepneumonie (broncho-oesofageaal syndroom). Van de bovengenoemde symptomen is aspiratie van maaginhoud in de luchtwegen bijzonder belangrijk. Dit wordt meestal 's nachts waargenomen, tijdens de slaap, als de patiënt kort voor het slapengaan een uitgebreide maaltijd heeft genuttigd. Er treedt een aanval van aanhoudende hoest op, vaak gepaard gaand met verstikking en pijn achter het borstbeen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objectief onderzoek van de patiënt

Wanneer het maaggewelf met de luchtbel zich in de borstholte bevindt, kan tijdens percussie een trommelvliesgeluid in de paravertebrale ruimte aan de linkerkant worden waargenomen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Bloedarmoedesyndroom

Het is raadzaam om dit syndroom als het belangrijkste in het klinische beeld te markeren, omdat het vaak op de voorgrond treedt en andere manifestaties van een diafragmatische hernia maskeert. Bloedarmoede gaat doorgaans gepaard met herhaaldelijke, verborgen bloedingen uit het onderste deel van de slokdarm en de maag, veroorzaakt door refluxoesofagitis, erosieve gastritis en soms maagzweren in het onderste deel van de slokdarm. Bloedarmoede is een ijzertekort en manifesteert zich met alle symptomen die daarbij horen. De belangrijkste klinische tekenen van ijzergebreksanemie zijn: zwakte, duizeligheid, verkleuring van de ogen, bleke huid en zichtbare slijmvliezen, sideropeniesyndroom (droge huid, trofische veranderingen in de nagels, smaak- en reukveranderingen), laag ijzergehalte in het bloed, hypochromie van erytrocyten, anisocytose, poikilocytose, verlaagd hemoglobine- en erytrocytengehalte, lage kleurindex.

[ 47 ], [ 48 ]

Vormen

Er bestaat geen eenduidige classificatie voor hernia's van de slokdarmopening van het middenrif (diafragmatische hernia). De meest relevante zijn de volgende:

[ 49 ]

Classificatie op basis van anatomische kenmerken

Er zijn drie verschillende opties:

1. Glijdende (axiale) hernia. Deze wordt gekenmerkt door het feit dat het abdominale deel van de slokdarm, de cardia en de fundus van de maag vrij de borstholte kunnen binnendringen via de verwijde slokdarmopening van het middenrif en terug kunnen keren naar de buikholte (wanneer de positie van de patiënt verandert).
2. Para-oesofageale hernia. Bij deze variant blijven het terminale deel van de slokdarm en de cardia onder het middenrif, maar dringt een deel van de fundus van de maag door tot in de borstholte en bevindt zich naast het thoracale deel van de slokdarm (para-oesofageaal).
3. Gemengde variant van een hernia diafragmatica. Bij de gemengde variant van een hernia diafragmatica wordt een combinatie van axiale en para-oesofageale hernia's waargenomen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Classificatie afhankelijk van het penetratievolume van de maag in de borstholte

Deze classificatie is gebaseerd op radiologische manifestaties van de ziekte. Er zijn drie gradaties van diafragmabreuk.

• Hernia diafragmatica van de eerste graad - het abdominale deel van de slokdarm bevindt zich in de borstholte (boven het middenrif), en de cardia bevindt zich ter hoogte van het middenrif, de maag is verhoogd en grenst direct aan het middenrif.
• Hernia diafragmatica van de tweede graad - het abdominale deel van de slokdarm bevindt zich in de borstholte, en direct in het gebied van de slokdarmopening van het middenrif bevindt zich al een deel van de maag.
• Hernia diafragmatica graad III - het abdominale deel van de slokdarm, de cardia en een deel van de maag (fundus en corpus, en in ernstige gevallen zelfs het antrale deel) bevinden zich boven het diafragma.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinische classificatie

A. Type hernia

• vast of niet-gefixeerd (bij axiale en para-oesofageale hernia's);
• axiaal - slokdarm, cardiofundaal, subtotaal en totaal maag;
• para-oesofageaal (fundaal, antraal);
• aangeboren korte slokdarm met een "thoracale maag" (ontwikkelingsafwijking);
• andere soorten hernia's (dunne darm, omentum, enz.).

B. Complicaties van een diafragmabreuk

1. Reflux-oesofagitis
   1. morfologische kenmerken - catarraal, erosief, ulceratief
   2. maagzweer van de slokdarm
   3. inflammatoire-cicatriciële stenose en/of verkorting van de slokdarm (verworven verkorting van de slokdarm), de mate van ernst ervan
2. Acute of chronische slokdarmbloeding (oesofagogastrische bloeding)
3. Retrograde prolaps van het maagslijmvlies in de slokdarm
4. Intussusceptie van de slokdarm in het herniale deel
5. Slokdarmperforatie
6. Reflexangina
7. Opgesloten hernia (bij para-oesofageale hernia's)

B. Vermoedelijke oorzaak van diafragmabreuk

Dyskinesie van het spijsverteringskanaal, verhoogde intra-abdominale druk, leeftijdsgebonden verzwakking van bindweefselstructuren, enz. Mechanisme van het ontstaan van de hernia: pulsie, tractie, gemengd.

G. Gelijktijdige ziekten

D. Ernst van refluxoesofagitis

• Lichte vorm: zwakke symptomen, soms afwezigheid ervan (in dit geval wordt de aanwezigheid van oesofagitis bevestigd op basis van röntgenfoto's van de slokdarm, oesofagoscopie en gerichte biopsie).
• Matige ernst: de symptomen van de ziekte zijn duidelijk zichtbaar, er is sprake van een verslechtering van het algemene welbevinden en een afname van de werkcapaciteit.
• Ernstige graad: duidelijke symptomen van oesofagitis met daarbij complicaties - voornamelijk peptische structuren en littekenverkorting van de slokdarm.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Complicaties en gevolgen

• Chronische gastritis en een zweer in het herniagedeelte van de maag ontwikkelen zich bij een langdurige hernia diafragmatica. De symptomen van deze complicaties worden uiteraard gemaskeerd door de manifestaties van de hernia zelf. De diagnose wordt uiteindelijk bevestigd door gastroscopie en röntgenonderzoek van de slokdarm en de maag. Het syndroom van Kay is bekend - hernia van de slokdarmopening van het middenrif, gastritis en een zweer in het deel van de maag dat zich in de borstholte bevindt.
• Bloedingen en bloedarmoede. Ernstige acute maagbloedingen worden waargenomen in 12-18% van de gevallen, verborgen bloedingen in 22-23%. Bloedingen worden veroorzaakt door maagzweren, erosies van de slokdarm en maag. Chronisch verborgen bloedverlies leidt meestal tot de ontwikkeling van ijzergebreksanemie. Minder vaak ontwikkelt zich _B12 -gebreksanemie door atrofie van de maagfundus en stopzetting van de gastromucoproteïneproductie.
• Inklemming van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif is de meest ernstige complicatie. Het klinische beeld van een inklemming van een hernia diafragmatica omvat de volgende symptomen:
  • hevige krampende pijn in de bovenbuik en het linker hypochondrium (bij liggen op de linkerzij is de pijn enigszins verlicht);
  • misselijkheid, braken met bloed;
  • kortademigheid, cyanose, tachycardie, daling van de bloeddruk;
  • uitpuilen van het onderste deel van de borstkas, achterblijven bij het ademen;
  • een doosgeluid of trommelvliesontsteking en een scherpe verzwakking of afwezigheid van de ademhaling in de onderste delen van de longen aan de aangedane zijde; soms wordt het geluid van de darmperistaltiek vastgesteld;
  • Radiologisch is het mogelijk een verschuiving van het mediastinum richting de gezonde zijde vast te stellen.

Bij beknelling van een para-oesofageale hernia ontstaat het syndroom van Borri: een trommelvliestoon bij percussie van de paravertebrale ruimte links ter hoogte van de borstwervels, kortademigheid, dysfagie en vertraagde contrastwerking bij passage door de slokdarm.

• Refluxoesofagitis is een natuurlijke en veelvoorkomende complicatie van een diafragmabreuk.

Andere complicaties van een diafragmabreuk, zoals een retrograde prolaps van het maagslijmvlies in de slokdarm en intussusceptie van de slokdarm in het herniagedeelte, worden zelden waargenomen en worden gediagnosticeerd via röntgenfoto's en endoscopie van de slokdarm en de maag.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostics diafragmatische hernia

Diagnostiek is gebaseerd op het gebruik van instrumentele methoden, methoden van klinisch onderzoek van de patiënt en differentiële diagnostiek van deze ziekte.

Röntgendiagnostiek van diafragmabreuk

Een grote vaste diafragmabreuk heeft de volgende karakteristieke radiografische kenmerken:

• Voordat de contrastmassa wordt afgenomen, wordt een gasophoping in het achterste mediastinum bepaald, dat omgeven is door een smalle strook van de wand van de herniale zak;
• na inname van bariumsulfaat wordt de vulling van het in de borstholte verzonken deel van de maag bepaald;
• De locatie van de slokdarmopening van het middenrif vormt “inkepingen” in de contouren van de maag.

Een kleine axiale diafragmabreuk wordt vooral vastgesteld wanneer de patiënt horizontaal op de buik ligt. De belangrijkste symptomen zijn:

• hoge lokalisatie van de bovenste slokdarmsluitspier (de plaats waar het buisvormige deel van de slokdarm overgaat in de ampulla);
• de ligging van de cardia boven de slokdarmopening van het middenrif; de aanwezigheid van verschillende kronkelige plooien in het maagslijmvlies in de supradiapragmatische formatie (de slokdarmplooien zijn smaller en er zijn er minder);
• opvullen van axiale hernia met contrastvloeistof uit de slokdarm.

Een para-oesofageale diafragmabreuk heeft de volgende karakteristieke kenmerken:

• de slokdarm is goed gevuld met contrastvloeistof, vervolgens passeert de contrastvloeistof de hernia en bereikt de cardia, die zich ter hoogte van de slokdarmopening of daaronder bevindt;
• de bariumsuspensie uit de maag komt in de hernia (deel van de maag) terecht, d.w.z. vanuit de buikholte in de borstkas, dit is duidelijk zichtbaar in de verticale en vooral horizontale positie van de patiënt;
• Bij een beknelling van een fundus para-oesofageale hernia neemt de gasbel in het mediastinum sterk toe en is een horizontaal niveau van vloeibare inhoud van de hernia zichtbaar tegen de achtergrond ervan.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Bij oesofagoscopie is er sprake van insufficiëntie van de cardia, de herniaholte is duidelijk zichtbaar, een teken van diafragmabreuk is ook een afname van de afstand van de voorste snijtanden tot de cardia (minder dan 39-41 cm).

Het slijmvlies van de slokdarm is vaak ontstoken, er kunnen erosies en maagzweren ontstaan.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Oesofagomanometrie

Axiale diafragmahernia's worden gekenmerkt door een uitzetting van de onderste zone met verhoogde druk boven het diafragma; de onderste zone met verhoogde druk verplaatst zich proximaal ten opzichte van de slokdarmopening van het diafragma. De lokalisatie van de slokdarmopening van het diafragma wordt vastgesteld door het fenomeen van omkering van de ademhalingsgolven, d.w.z. door de verandering van de richting van de pieken van de ademhalingstanden van positief naar negatief (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Bij grote cardiofundale en subtotale maagbreuken zijn er twee zones met verhoogde druk: de eerste zone bevindt zich op het punt waar de ballon door de slokdarmopening van het middenrif gaat; de tweede zone komt overeen met de locatie van de onderste slokdarmsluitspier, die proximaal verplaatst is.

[ 82 ], [ 83 ]

Differentiële diagnose

Een diafragmatische hernia wordt onderscheiden van alle aandoeningen van de spijsverteringsorganen, die zich manifesteren door pijn in de bovenbuik en achter het borstbeen, brandend maagzuur, oprispingen, braken en dysfagie. Een diafragmatische hernia moet daarom worden onderscheiden van chronische gastritis, een maagzweer, chronische pancreatitis, aandoeningen van de dikke darm en ontstekingsziekten van de galwegen. In dit geval is het noodzakelijk om de symptomen van deze aandoeningen zorgvuldig te analyseren (ze worden beschreven in de betreffende hoofdstukken) en een maagonderzoek (FGDS) en een röntgenfoto van de maag uit te voeren, waarmee u bijna altijd een diafragmatische hernia met zekerheid kunt diagnosticeren of uitsluiten.

Soms moet een diafragmabreuk worden onderscheiden van ontspanning of verlamming van het middenrif (ziekte van Petit). Wanneer het middenrif ontspant, neemt de weerstand af en verschuiven de buikorganen naar de borstholte, maar in tegenstelling tot een diafragmabreuk bevinden deze zich niet boven, maar onder het middenrif.

Ontspanning van het middenrif kan aangeboren of verworven zijn, rechts of links, gedeeltelijk of volledig. Bij een hernia diafragmatica is het meestal nodig om de ontspanning van de linker diafragmakoepel te differentiëren. In dit geval bewegen de maag en de dikke darm (milthoek, soms onderdeel van het colon transversum) omhoog, waardoor de maag aanzienlijk vervormd raakt en kromtrekt, wat lijkt op een cascademaag.

De belangrijkste symptomen van ontspanning van de linker middenrifkoepel zijn als volgt:

• een zwaar gevoel in de bovenbuik na het eten;
• dysfagie;
• boeren;
• misselijkheid, soms braken;
• maagzuur;
• hartkloppingen en kortademigheid;
• droge hoest;
• Röntgenonderzoek toont een aanhoudende stijging van de linker middenrifkoepel. Tijdens het ademen maakt de linker middenrifkoepel zowel normale bewegingen (dalen bij inademing, stijgen bij uitademing) als paradoxale bewegingen (stijgen bij inademing, dalen bij uitademing), maar de bewegingsvrijheid is beperkt;
• Er wordt een verduistering van het onderste veld van de linkerlong en een verschuiving van de schaduw van het hart naar rechts opgemerkt;
• De gasbel van de maag en de miltflexura van de dikke darm zijn, hoewel verplaatst naar de borstholte, onder het middenrif gelegen.

Vaak wordt een diafragmabreuk gedifferentieerd van een ischemische hartziekte (in aanwezigheid van pijn op de borst, hartritmestoornissen). Kenmerkende kenmerken van een ischemische hartziekte (in tegenstelling tot een diafragmabreuk) zijn het optreden van pijn op het hoogtepunt van fysieke of psycho-emotionele stress, frequente uitstraling van de pijn naar de linkerarm, het linkerschouderblad, en ischemische veranderingen op het ECG. Voor retrosternale pijn veroorzaakt door een diafragmabreuk zijn het optreden ervan in horizontale positie, pijnverlichting in verticale positie en na inname van alkaliën, de aanwezigheid van ernstig maagzuur dat optreedt na het eten, en de afwezigheid van ischemische veranderingen op het ECG kenmerkend. Men mag echter niet vergeten dat een combinatie van ischemische hartziekte en diafragmabreuk mogelijk is, en dat een diafragmabreuk een verergering van de ischemische hartziekte kan veroorzaken.

[ 84 ], [ 85 ]

Behandeling diafragmatische hernia

Een asymptomatische glijdende hernia van de opening van het middenrif (diafragmahernia) vereist geen specifieke therapie. Patiënten met gelijktijdige refluxziekte (GERD) hebben behandeling nodig. Een para-oesofageale hernia van de slokdarm vereist chirurgische behandeling vanwege het risico op wurging.