Delirium - Overzicht van informatie

Delirium is een acute, voorbijgaande, meestal reversibele, fluctuerende verstoring van de aandacht, de waarneming en het bewustzijnsniveau. Delirium kan worden veroorzaakt door vrijwel elke ziekte, intoxicatie of farmacologische effecten. De diagnose wordt klinisch gesteld aan de hand van klinisch, laboratorium- en beeldvormend onderzoek om de oorzaak van het delirium te bepalen. De behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak van het delirium en ondersteunende therapie.

Delirium kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar komt vaker voor bij ouderen. Minstens 10% van de oudere patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, heeft last van delirium; 15% tot 50% heeft al eerder een delirium gehad. Delirium komt ook vaak voor bij patiënten die thuis door medisch personeel worden verzorgd. Wanneer delirium zich bij jongere mensen ontwikkelt, is dit meestal het gevolg van medicijngebruik of een uiting van een systemische, levensbedreigende aandoening.

De DSM-IV definieert delirium als "een bewustzijnsstoornis en veranderingen in cognitieve processen die zich in korte tijd ontwikkelen" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium wordt gekenmerkt door een snelle afleidbaarheid van patiënten, concentratiestoornissen, geheugenstoornissen, desoriëntatie en spraakstoornissen. Deze cognitieve stoornissen kunnen moeilijk te beoordelen zijn vanwege het onvermogen van patiënten om zich te concentreren en snelle fluctuaties in symptomen. Bijbehorende symptomen zijn onder andere affectieve stoornissen, psychomotorische agitatie of retardatie, en waarnemingsstoornissen zoals illusies en hallucinaties. Affectieve stoornissen tijdens delirium zijn zeer variabel en kunnen zich uiten in angst, vrees, apathie, woede, euforie, dysforie en prikkelbaarheid, die elkaar vaak binnen korte tijd afwisselen. Perceptieve stoornissen worden vooral vaak weergegeven door visuele hallucinaties en illusies, minder vaak zijn ze auditief, tactiel of olfactorisch van aard. Illusies en hallucinaties zijn vaak belastend voor patiënten en worden meestal beschreven als fragmentarische, vage, dromerige of nachtmerrieachtige beelden. Verwardheid kan gepaard gaan met gedragsveranderingen, zoals het verwijderen van infusen en katheters.

Delirium wordt geclassificeerd op basis van de mate van waakzaamheid en psychomotorische activiteit. Het hyperactieve type wordt gekenmerkt door uitgesproken psychomotorische activiteit, angst, alertheid, snelle prikkelbaarheid en luide en aanhoudende spraak. Het hypoactieve type wordt gekenmerkt door psychomotorische traagheid, kalmte, afstandelijkheid, verzwakking van de reactiviteit en spraakproductie. Bij een "gewelddadige" patiënt die de aandacht van anderen trekt, is delirium gemakkelijker te diagnosticeren dan bij een "rustige" patiënt die andere patiënten of medisch personeel niet lastigvalt. Aangezien delirium een verhoogd risico op ernstige complicaties en overlijden met zich meebrengt, is het belang van tijdige herkenning en adequate behandeling van "rustig" delirium moeilijk te overschatten. Aan de andere kant kan de behandeling bij gewelddadige patiënten beperkt blijven tot het onderdrukken van de opwinding met farmacologische middelen of mechanische fixatie van de patiënt, terwijl er geen passend onderzoek wordt uitgevoerd om de oorzaak van het delirium vast te stellen.

De oorzaak van delirium kan niet met zekerheid worden vastgesteld aan de hand van het activiteitsniveau. Het activiteitsniveau van de patiënt tijdens een episode kan variëren of niet in een van de bovenstaande categorieën vallen. Hyperactiviteit wordt echter vaker waargenomen bij intoxicatie met anticholinergica, alcoholontwenningssyndroom en thyrotoxicose, terwijl hypoactiviteit meer kenmerkend is voor hepatische encefalopathie. Deze typen worden onderscheiden op basis van fenomenologie en komen niet overeen met specifieke veranderingen in het EEG, de cerebrale bloeddoorstroming of het bewustzijnsniveau. Delirium wordt verder onderverdeeld in acuut en chronisch, corticaal en subcorticaal, anterieur en posterieur corticaal, rechter en linker corticaal, psychotisch en niet-psychotisch. De DSM-IV classificeert delirium naar etiologie.

Het belang van het probleem van delirium

Delirium is een urgent gezondheidsprobleem omdat dit veelvoorkomende syndroom ernstige complicaties en de dood tot gevolg kan hebben. Patiënten met delirium blijven langer in het ziekenhuis en worden vaker overgeplaatst naar psychiatrische instellingen. Gedragsstoornissen kunnen de behandeling verstoren. Patiënten met deze aandoening weigeren vaak een psychiater te raadplegen.

Delirium en forensische psychiatrie

Dit is een toestand van verminderd bewustzijn, met verwardheid, desoriëntatie, mogelijk met delirium, levendige hallucinaties of wanen. Het kan vele organische oorzaken hebben. De medische verdediging is echter gebaseerd op de gemoedstoestand, niet op de oorzaak ervan. Het is uiterst zeldzaam dat iemand een misdrijf pleegt terwijl hij in een toestand van organisch delirium verkeert. De beslissing van de rechtbank om een dergelijke dader naar passende hulpverlening te verwijzen, hangt af van de klinische behoeften van de persoon. De keuze van de verdediging hangt ook af van de situatie van het individu. Het kan passend zijn om onschuldig te pleiten wegens gebrek aan opzet, of om een bevel tot ziekenhuisopname (of een andere vorm van behandeling) aan te vragen op grond van een psychische aandoening, of (in zeer ernstige gevallen) om ontoerekeningsvatbaarheid te bepleiten op grond van de McNaughten Rules.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van delirium

Onder gehospitaliseerde patiënten bedraagt de incidentie van delirium 4-10% van de patiënten per jaar, en de prevalentie varieert van 11 tot 16%.

Volgens één onderzoek komt postoperatief delirium het vaakst voor bij patiënten met een heupfractuur (28-44%), minder vaak bij patiënten die een heupvervangende operatie hebben ondergaan (26%) en myocardrevascularisatie (6,8%). De prevalentie van delirium hangt grotendeels af van de kenmerken van de patiënt en het ziekenhuis. Delirium wordt bijvoorbeeld vaker waargenomen in ziekenhuizen waar complexe chirurgische ingrepen worden uitgevoerd of in gespecialiseerde centra waar bijzonder ernstige patiënten worden doorverwezen. In regio's met een hogere prevalentie van hiv-infectie komt delirium veroorzaakt door complicaties van hiv-infectie of de behandeling ervan vaker voor. De prevalentie van middelenmisbruik, een andere veelvoorkomende oorzaak van delirium, varieert sterk in verschillende gemeenschappen, wat, samen met de eigenschappen van de stoffen zelf en de leeftijd van de patiënten, de frequentie van delirium aanzienlijk beïnvloedt. Delirium werd opgemerkt bij 38,5% van de patiënten ouder dan 65 jaar die werden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Tegelijkertijd werd bij 1,1% van de mensen ouder dan 55 jaar die geregistreerd stonden bij de East Baltimore Mental Health Service, een delirium vastgesteld.

Delirium komt vaker voor bij patiënten die vanuit een verpleeghuis in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen (64,9%) dan bij patiënten die vóór hun opname in de algemene bevolking woonden (24,2%). Dit is niet verrassend, aangezien patiënten die in een verpleeghuis worden opgenomen doorgaans ouder zijn en ernstiger aandoeningen hebben. Leeftijdsgerelateerde veranderingen in de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen kunnen de hoge incidentie van delirium bij ouderen deels verklaren.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Wat veroorzaakt delirium?

Verschillende aandoeningen en medicijnen (met name anticholinergica, psychofarmaca en opioïden) kunnen delirium veroorzaken. Bij 10-20% van de patiënten kan de oorzaak van het delirium niet worden vastgesteld.

De mechanismen van de ontwikkeling van delirium zijn nog niet volledig opgehelderd, maar kunnen gepaard gaan met reversibele stoornissen van het redoxmetabolisme in de hersenen, diverse veranderingen in de uitwisseling van neurotransmitters en de productie van cytokinen. Stress en alle omstandigheden die leiden tot activering van het sympathische zenuwstelsel, een afname van parasympathische invloeden en een verstoring van de cholinerge functie dragen bij aan de ontwikkeling van delirium. Bij ouderen, die bijzonder gevoelig zijn voor een afname van de cholinerge transmissie, neemt het risico op delirium toe. Uiteraard kan ook de verstoring van de functionele activiteit van de hersenhelften en de thalamus en een afname van de invloed van de hersenstam op de reticulaire formatie niet worden meegerekend.

Differentiële diagnose van delirium en dementie

Teken	Delirium	Dementie
Ontwikkeling	Plotseling, met de mogelijkheid om het tijdstip van aanvang van de symptomen te bepalen	Geleidelijk en geleidelijk, met een onzekere tijd van aanvang van de symptomen
Duur	Dagen of weken, maar het kan ook langer duren.	Meestal constant
Oorzaak	Meestal is het altijd mogelijk om een causaal verband te identificeren (inclusief infectie, uitdroging, gebruik of stopzetting van medicijnen)	Meestal is er sprake van een chronische hersenziekte (ziekte van Alzheimer, dementie met Lewy-body-dementie, vasculaire dementie)
Stroom	Meestal omkeerbaar	Langzaam progressief
Ernst van de symptomen 's nachts	Bijna altijd meer uitgesproken	Vaak meer uitgesproken
Aandachtsfunctie	Aanzienlijk aangetast	Verandert niet totdat de dementie ernstig wordt
Ernst van de verstoringen in het bewustzijnsniveau	Varieert van langzaam tot normaal	Verandert niet totdat de dementie ernstig wordt
Oriëntatie in tijd en plaats	Het kan anders zijn	Geschonden
Toespraak	Langzaam, vaak losgekoppeld en niet passend bij de situatie	Soms zijn er moeilijkheden bij het kiezen van woorden
Geheugen	Aarzelt	Geschonden, vooral in het licht van recente gebeurtenissen
Behoefte aan medische zorg	Onmiddellijk	Vereist, maar minder dringend

De verschillen zijn meestal significant en helpen bij het stellen van de diagnose, maar er zijn uitzonderingen. Zo treedt traumatisch hersenletsel plotseling op, maar kan het leiden tot ernstige, onomkeerbare dementie; hypothyreoïdie kan leiden tot langzaam progressieve dementie die met behandeling volledig omkeerbaar is.

Oorzaken van delirium

Categorie	Voorbeelden
Geneesmiddelen	Alcohol, anticholinergica, antihistaminica (waaronder difenhydramine), antihypertensiva, antiparkinsonmiddelen (levodopa), antipsychotica, antispasmodica, benzodiazepinen, cimetidine, glucocorticoïden, digoxine, slaapmiddelen, spierverslappers, opioïden, kalmeringsmiddelen, tricyclische antidepressiva, algemene tonica
Endocriene aandoeningen	Hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie
Infecties	Verkoudheid, encefalitis, meningitis, longontsteking, sepsis, systemische infecties, urineweginfecties (UTI's)
Stofwisselingsstoornissen	Zuur-base-onevenwicht, veranderingen in de water-elektrolytenbalans, hepatische of uremische encefalopathie, hyperthermie, hypoglykemie, hypoxie, Wernicke-encefalopathie
Neurologische ziekten	Post-commotioneel syndroom, aandoening na een epileptische aanval, voorbijgaande ischemie
Organische ziekten van het zenuwstelsel	Hersenabcessen, hersenbloeding, herseninfarct, primaire of gemetastaseerde hersentumoren, subarachnoïdale bloeding, subduraal hematoom, vasculaire occlusie
Vasculaire/circulatiestoornissen (circulatiestoornissen)	Bloedarmoede, hartritmestoornissen, hartfalen, volemie, shock
Vitaminetekort	Thiamine, vitamine B12
Ontwenningsverschijnselen	Alcohol, barbituraten, benzodiazepinen, opioïden
Andere redenen	Omgevingsveranderingen, langdurige constipatie, langdurig verblijf op de intensive care, postoperatieve omstandigheden, sensorische deprivatie, slaapgebrek, urineretentie

Predisponerende factoren zijn onder andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (bijv. dementie, beroerte, de ziekte van Parkinson), hogere leeftijd, verminderde waarneming van de omgeving en meerdere comorbiditeiten. Uitlokkende factoren zijn onder andere het gebruik van ≥ 3 nieuwe medicijnen, infectie, uitdroging, immobiliteit, ondervoeding en het gebruik van een urinekatheter. Recent gebruik van anesthesie verhoogt ook het risico, vooral als de anesthesie langdurig was en anticholinergica tijdens de operatie werden gebruikt. Verminderde sensorische stimulatie 's nachts kan een trigger zijn voor delirium bij risicopatiënten. Oudere patiënten op de intensive care lopen een bijzonder hoog risico op delirium (IC-psychose).

Delirium - Oorzaken en Pathogenese

Diagnose van delirium

De diagnose is klinisch. Bij alle patiënten met een cognitieve stoornis is een formele beoordeling van de mentale toestand vereist. Eerst moet de aandacht worden beoordeeld. Eenvoudige tests omvatten het herhalen van de namen van 3 objecten, de cijferreeks (het vermogen om 7 cijfers vooruit en 5 cijfers achteruit te herhalen) en het benoemen van de dagen van de week vooruit en achteruit. Aandachtsverlies (de patiënt neemt geen commando's of andere informatie waar) moet worden onderscheiden van een stoornis in het kortetermijngeheugen (d.w.z. wanneer de patiënt informatie waarneemt, maar deze snel vergeet). Verder cognitief onderzoek is zinloos bij patiënten die geen informatie onthouden.

Na een voorlopige beoordeling worden standaard diagnostische criteria gebruikt, zoals de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) of de Confusion Assessment Method (CAM). De diagnostische criteria zijn een zich acuut ontwikkelende denkstoornis met schommelingen overdag en 's nachts, aandachtsstoornissen (verminderde focus en stabiliteit van de aandacht), plus aanvullende kenmerken: volgens de DSM - verminderd bewustzijn; volgens de CAM - veranderingen in het bewustzijnsniveau (bijv. agitatie, slaperigheid, sufheid, coma), of gedesorganiseerd denken (bijv. springen van de ene gedachte naar de andere, irrelevante gesprekken, onlogische gedachtestroom).

Door familieleden, verzorgers en vrienden te interviewen, kan worden vastgesteld of veranderingen in de mentale toestand recent zijn of eerder hebben plaatsgevonden. Het afnemen van de anamnese helpt bij het onderscheiden van psychiatrische stoornissen van delirium. Psychiatrische stoornissen veroorzaken, in tegenstelling tot delirium, vrijwel nooit aandachtsverlies of bewustzijnsschommelingen en beginnen meestal subacuut. De anamnese dient ook informatie te bevatten over alcohol- en drugsgebruik, zelfzorggebruik, voorgeschreven medicijnen, specifieke aandacht voor medicijnen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden, interacties met andere medicijnen, het staken van medicatie en doseringswijzigingen, waaronder overdosering.

Lichamelijk onderzoek moet alert zijn op tekenen van CZS-letsel of -infectie (waaronder koorts, meningisme, de symptomen van Kernig en Brudzinski). Tremor en myoclonus wijzen op uremie, leverfalen of geneesmiddelenvergiftiging. Oftalmoplegie en ataxie wijzen op het syndroom van Wernicke-Korsakov. Focale neurologische symptomen (waaronder hersenzenuwverlammingen, motorische of sensorische stoornissen) of papiloedeem wijzen op organische (structurele) CZS-schade.

Het medisch onderzoek moet bestaan uit het meten van de bloedglucose, het beoordelen van de schildklierfunctie, een toxicologisch onderzoek, het bepalen van de elektrolyten in het plasma, urineonderzoek, microbiële kweek (vooral urine) en cardiovasculair en longonderzoek (ECG, pulsoximetrie, röntgenfoto van de borstkas).

CT of MRI dient te worden uitgevoerd als klinisch onderzoek een CZS-laesie suggereert of als de eerste evaluatie geen oorzaak voor delirium aan het licht brengt, met name bij patiënten ouder dan 65 jaar, aangezien zij een grotere kans hebben op een primaire CZS-laesie. Een lumbaalpunctie kan geïndiceerd zijn om meningitis, encefalitis of een SAB uit te sluiten. Bij een vermoeden van een niet-convulsieve status epilepticus, wat zeldzaam is (op basis van de voorgeschiedenis, subtiele motorische schokken, automatismen of aanhoudende maar minder intense slaperigheid en verwardheid), dient een EEG te worden uitgevoerd.

Delirium - Diagnose

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van delirium

De behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak en de uitlokkende factoren (bijvoorbeeld het stoppen van medicatie, het voorkomen van infectieuze complicaties), het bieden van steun aan patiënten door familieleden en het wegnemen van angst om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Er moet voldoende vocht en voeding worden verstrekt, en bij een voedingstekort moeten vitaminetekorten worden gecorrigeerd (waaronder thiamine en vitamine B12 ₎.

De omgeving moet stabiel, rustig en gastvrij zijn en visuele hulpmiddelen bevatten (kalender, klok, familiefoto's). Regelmatige voorlichting aan de patiënt en geruststelling door zorgverleners of familieleden kunnen ook nuttig zijn. Sensorische tekorten bij patiënten moeten tot een minimum worden beperkt (inclusief regelmatige vervanging van de batterijen in het hoortoestel, geruststelling voor patiënten die een bril of hoortoestel nodig hebben bij het gebruik ervan).

De behandeling moet multidisciplinair zijn (waarbij een arts, ergotherapeut, verpleegkundigen en maatschappelijk werker betrokken zijn) en moet strategieën omvatten om de mobiliteit en het bewegingsbereik te vergroten, pijn en ongemak te behandelen, huidbeschadiging te voorkomen, problemen met urine-incontinentie te verlichten en het risico op aspiratie te minimaliseren.

Agitatie bij de patiënt kan gevaarlijk zijn voor de patiënt, de zorgverleners en het personeel. Het vereenvoudigen van het medicatieschema en het vermijden van intraveneuze medicatie, Foley-katheters en bewegingsbeperkingen (vooral tijdens langdurig ziekenhuisverblijf) kunnen agitatie bij de patiënt voorkomen en het risico op letsel verminderen. In sommige gevallen kunnen bewegingsbeperkingen echter letsel bij de patiënt en de omgeving van de patiënt voorkomen. Activiteitsbeperkingen mogen alleen worden toegepast onder toezicht van getraind personeel, dat minstens elke twee uur moet worden gewisseld om letsel te voorkomen en zo snel mogelijk te verhelpen. Het inzetten van ziekenhuispersoneel (verpleegkundigen) als constante waarnemers kan de noodzaak van activiteitsbeperkingen helpen voorkomen.

Medicijnen, meestal haloperidol in een lage dosering (0,5 tot 1,0 mg oraal of intramusculair), verminderen angst en psychotische symptomen, maar verhelpen de onderliggende oorzaak niet en kunnen het delirium verlengen of verergeren. Atypische antipsychotica van de tweede generatie (waaronder risperidon 0,5 tot 3,0 mg oraal om de 12 uur, olanzipine 2,5 tot 15 mg oraal eenmaal daags) kunnen in plaats daarvan worden gebruikt; deze hebben minder extrapiramidale bijwerkingen, maar verhogen het risico op een beroerte bij langdurig gebruik bij ouderen.

Deze medicijnen worden meestal niet intraveneus of intramusculair toegediend. Benzodiazepinen (waaronder lorazepam in een dosering van 0,5-1,0 mg) werken sneller (5 minuten na parenterale toediening) dan antipsychotica, maar leiden meestal tot verergering van desoriëntatie en sedatie bij patiënten met delirium.

Over het algemeen zijn antipsychotica en benzodiazepinen even effectief bij de behandeling van angst bij patiënten met delirium, maar antipsychotica hebben minder bijwerkingen. Benzodiazepinen hebben de voorkeur bij patiënten met delirium om ontwenningsverschijnselen van sedatie te behandelen en bij patiënten die antipsychotica niet goed verdragen (waaronder patiënten met de ziekte van Parkinson en Lewy-body-dementie). De dosering van deze middelen moet zo snel mogelijk worden verlaagd.

Delirium - Behandeling

Prognose van delirium

De morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij patiënten die met delirium in het ziekenhuis worden opgenomen, dan bij patiënten die tijdens hun ziekenhuisopname een delirium ontwikkelen.

Sommige oorzaken van delirium (bijv. hypoglykemie, intoxicatie, infectie, iatrogene factoren, geneesmiddelenintoxicatie, elektrolytenonevenwichtigheid) verdwijnen vrij snel tijdens de behandeling. Het herstel kan echter vertraagd zijn (met dagen, zelfs weken of maanden), vooral bij ouderen, als gevolg van langdurige ziekenhuisopname, toenemende complicaties, hogere behandelingskosten en aanhoudende maladaptatie. Sommige patiënten herstellen niet volledig na het ontwikkelen van delirium. In de daaropvolgende twee jaar neemt het risico op cognitieve en functionele beperkingen toe, waardoor deze zich omzetten in organische veranderingen, en neemt het risico op overlijden toe.

Beloop en uitkomst van delirium

Als er in het ziekenhuis een delirium ontstaat, treedt dit in ongeveer de helft van de gevallen al op de derde dag van de ziekenhuisopname op en kunnen de symptomen bij ontslag uit het ziekenhuis nog steeds aanwezig zijn. Gemiddeld heeft een op de zes patiënten nog zes maanden na ontslag last van delirium. Tijdens de daaropvolgende observatieperiode van twee jaar hadden deze patiënten een hoger risico op overlijden en verloren ze sneller hun zelfstandigheid in het dagelijks leven.