Delirium - Diagnose

De diagnose delirium is gebaseerd op de gegevens van het onderzoek van de patiënt gedurende een bepaalde periode, voldoende om veranderingen in het bewustzijnsniveau en cognitieve stoornissen op te sporen. Voor een snelle beoordeling van cognitieve functies direct aan het bed van de patiënt wordt de korte oriëntatie-geheugen-concentratietest voor cognitieve stoornissen gebruikt. Om de oriëntatie te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd zijn naam, locatie, datum en tijdstip te noemen. Om het kortetermijngeheugen te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd een naam en adres te onthouden, die worden herhaald totdat de patiënt ze kan noemen. De concentratie wordt gecontroleerd door af te tellen van 20 naar 1 en vervolgens de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde op te noemen. Ten slotte wordt de patiënt gevraagd de naam en het adres dat hij zich herinnerde te herhalen. De beoordeling is gebaseerd op het aantal fouten. De test kan geheel of gedeeltelijk meerdere keren per dag of gedurende meerdere dagen worden herhaald om schommelingen in de prestaties op te sporen. De Mini-Mental State Examination (MMSE) kan ook worden gebruikt om oriëntatie, concentratie, geheugen en herinnering, praxis, naamgeving, herhaling en uitvoering van opdrachten te beoordelen. Er zijn verschillende screeningtests voor delirium voorgesteld, maar deze zijn niet betrouwbaar, valide en gebruiksvriendelijk. Veel testen richten zich op cognitieve functies en negeren de niet-cognitieve manifestaties van delirium.

Omdat patiënten met een delirium geen betrouwbare informatie aan de arts kunnen verstrekken, dient de arts te proberen informatie over de premorbide toestand en eerdere symptomen te verkrijgen van familieleden en vrienden van de patiënt, evenals van medisch personeel. Dossiers van medisch personeel kunnen nuttige informatie bevatten over de duur en kwaliteit van de slaap, de aanwezigheid van verwardheid en waarnemingsstoornissen.

Slaapstoornissen, met name verstoringen in de slaap-waakcyclus, komen vaak voor bij patiënten met delirium. Patiënten zijn vaak angstig bij het ontwaken en melden vaak levendige dromen en nachtmerries. Sundowing, een toename van gedragsstoornissen 's nachts, is een andere veelvoorkomende manifestatie van delirium. Hoewel de prevalentie van sundowing bij opgenomen patiënten niet is onderzocht, is gemeld dat het voorkomt bij één op de acht patiënten die in een zorginstelling worden opgenomen.

Perceptuele stoornissen kunnen worden beoordeeld door open vragen te stellen, zoals hoe de patiënt in het verleden is behandeld en of er zich ongebruikelijke gebeurtenissen hebben voorgedaan. Dit kan worden gevolgd door meer gerichte vragen over de aanwezigheid van hallucinaties, zoals: "Soms treedt bij deze stoornis een bijzondere bewustzijnstoestand op waarbij iemand stemmen hoort (of voorwerpen ziet) die hij of zij normaal gesproken niet hoort (of ziet). Is dit u ooit overkomen?" Patiënten met hallucinaties of wanen kunnen zich onder de dekens verstoppen of de lakens over zich heen trekken. Soms praten ze in zichzelf of draaien ze hun hoofd of ogen opzij onder invloed van interne prikkels.

Affectieve stoornissen, met name depressie, kunnen worden beoordeeld met behulp van de Hamilton Depression Rating Scale of de Geriatric Depression Rating Scale. De Hamilton Depression Rating Scale is gebaseerd op de score die een arts aan depressieve symptomen toekent. De Geriatric Depression Rating Scale vereist dat de patiënt zelf de symptomen beoordeelt. De schaal beoordeelt echter geen symptomen die mogelijk niet alleen verband houden met depressie, maar ook met een somatische of neurologische stoornis, zoals slaap- of eetluststoornissen. De Jung Mania Rating Scale kan worden gebruikt om manische symptomen te beoordelen. Het gebruik van gestandaardiseerde schalen tijdens een patiëntonderzoek levert betrouwbaardere en valide gegevens op dan een routinematig klinisch onderzoek. Bovendien bieden deze schalen een objectievere kwantitatieve beoordeling van bestaande stoornissen. Als aanvulling op een klinisch onderzoek kunnen de schalen dynamisch worden gebruikt om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostische criteria voor delirium

• A. Verstoring van het bewustzijn (bijvoorbeeld onvolledig bewustzijn van de omgeving) met beperkt vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden en te verplaatsen
• B. Verminderde cognitieve functie (geheugenverlies, desoriëntatie, spraakstoornis) of verminderde waarneming die niet beter kan worden verklaard door de aanwezigheid van een eerdere, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie
• B. De verstoringen ontwikkelen zich over een korte periode (meestal uren of dagen) en fluctueren meestal gedurende de dag.
• G. Gegevens uit de anamnese, het financieel onderzoek of aanvullende onderzoeksmethoden bevestigen dat de stoornissen een direct fysiologisch gevolg zijn van een algemene ziekte

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostische criteria voor intoxicatiedelirium

• A. Bewustzijnsstoornissen (bijvoorbeeld onvolledig bewustzijn van de omgeving) met beperkingen in het vermogen om de aandacht te focussen, vast te houden en te verplaatsen
• B. Verminderde cognitieve functie (geheugenverlies, desoriëntatie, spraakstoornis) of verminderde waarneming die niet beter kan worden verklaard door de aanwezigheid van een eerdere, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie
• B. De verstoringen ontwikkelen zich over een korte periode (meestal uren of dagen) en fluctueren meestal gedurende de dag.
• D. De anamnese, het lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek bevestigt (1) of (2):
  • de symptomen aangegeven in criteria A en B ontwikkelen zich tijdens de periode van intoxicatie
  • stoornissen zijn etiologisch geassocieerd met het gebruik van drugs

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostische criteria voor ontwenningsdelirium

• A. Bewustzijnsstoornissen (bijvoorbeeld onvolledig bewustzijn van de omgeving) met beperkingen in het vermogen om de aandacht te focussen, vast te houden en te verplaatsen
• B. Verminderde cognitieve functie (geheugenverlies, desoriëntatie, spraakstoornis) of verminderde waarneming die niet beter kan worden verklaard door de aanwezigheid van een eerdere, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie
• B. De verstoringen ontwikkelen zich over een korte periode (meestal uren of dagen) en fluctueren meestal gedurende de dag.
• D. De voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek of aanvullende tests bevestigen dat de symptomen die in criteria A en B zijn genoemd, zich tijdens of kort na de ontwenning hebben ontwikkeld.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostische criteria voor delirium met meerdere oorzaken

• A. Bewustzijnsstoornissen (bijvoorbeeld onvolledig bewustzijn van de omgeving) met beperkingen in het vermogen om de aandacht te focussen, vast te houden en te verplaatsen
• B. Verminderde cognitieve functie (geheugenverlies, desoriëntatie, spraakstoornis) of verminderde waarneming die niet beter kan worden verklaard door de aanwezigheid van eerdere, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie
• B. De verstoringen ontwikkelen zich over een korte periode (meestal uren of dagen) en fluctueren meestal gedurende de dag.
• D. De anamnese, het lichamelijk onderzoek of aanvullende onderzoeken bevestigen dat het delirium door meer dan één oorzaak wordt veroorzaakt (bijvoorbeeld een combinatie van meerdere veel voorkomende ziekten of een combinatie van een van de ziekten met de werking van een giftige stof of een bijwerking van een medicijn).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aanvullende onderzoeksmethoden

Laboratoriumgegevens zijn nuttig bij het bepalen van de etiologie van delirium. Na een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek wordt een serumonderzoek uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, elektrolyten (waaronder calcium en magnesium), glucose, foliumzuur, vitamine B12, nierfunctietesten, leverfunctietesten, schildklierfunctietesten, serologisch onderzoek naar syfilis en hiv-infectie, en bezinkingsonderzoek. Het is raadzaam om een volledig urineonderzoek, urinetoxiciteitstesten, bloedgasanalyses, evenals een thoraxfoto en ECG te laten uitvoeren. Daarnaast kunnen in sommige gevallen een EEG, lumbaalpunctie, lichaamsvloeistofkweken en neuroimaging nodig zijn. Er is geen standaardset van onderzoeken die routinematig wordt gebruikt om de etiologie van delirium vast te stellen. Hoe uitgebreider het onderzoek, hoe meer informatie het oplevert, maar hoe duurder het is. De huisarts kan een specialist inschakelen om de benodigde omvang van het onderzoek en de optimale behandeling te bepalen.

• Klinische bloedtest met bepaling van formule en ESR
• Elektrolyten
• Nierfunctie
• Leverfunctie
• Glucose
• Schildklierfunctie
• Serologische tests voor syfilis
• HIV-test
• Calcium
• Magnesium
• Foliumzuur
• Algemene urineanalyse
• Urinetoxicologietest
• Arteriële bloedgassen
• Röntgenfoto van de borstkas
• ECG
• EEG
• Lumbaalpunctie
• Neurovisualisatie

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentele methoden voor het diagnosticeren van delirium

Elektro-encefalografie. EEG kan nuttig zijn bij de diagnose van delirium. Ongeveer 50 jaar geleden ontdekte Romano een verband tussen verminderde alertheid, achtergrondfrequentie en een verstoorde EEG-structuur. Later bedachten ze de term 'acute cerebrale insufficiëntie' om de aandoening te beschrijven die we nu delirium noemen. Kwantitatief EEG kan nuttig zijn bij de differentiële diagnose van delirium en dementie bij oudere patiënten met een onduidelijke diagnose. Verhoogde theta-activiteit wordt in 89% van de gevallen geassocieerd met een correcte diagnose van delirium en in slechts 6% met een vals-negatieve diagnose van dementie.

Neuroimaging

Bij patiënten die antidepressiva gebruiken en een hoger risico lopen op het ontwikkelen van delirium, toont MRI structurele veranderingen in de basale ganglia. Matige of ernstige schade aan de witte stof verhoogt de kans op het ontwikkelen van delirium tijdens elektroconvulsietherapie. Bij patiënten met delirium toonde CT vaker focale veranderingen in de associatiegebieden van de rechterhemisfeer, corticale atrofie en ventriculaire vergroting dan bij de controlegroep.

Differentiële diagnose van delirium

De DSM-IV identificeert varianten van delirium, afhankelijk van de etiologie. De differentiële diagnose van delirium valt samen met de differentiële diagnose van psychotische stoornissen. Delirium kan worden veroorzaakt door dementie, schizofrenie, stemmingsstoornissen met psychotische manifestaties, algemene ziekten, intoxicaties en ontwenningsverschijnselen. Vaak worden deliriums door meerdere oorzaken veroorzaakt.

Geheugenverlies komt vaak voor bij zowel dementie als delirium. Een patiënt met beginnende dementie behoudt echter doorgaans een helder bewustzijn zonder schommelingen in de alertheid. Omdat patiënten met dementie vatbaar zijn voor het ontwikkelen van delirium, moet er rekening mee worden gehouden dat verergering van aandachtstekort en andere cognitieve stoornissen niet alleen verband kan houden met de ziekte zelf die dementie veroorzaakt. In dit geval moet de toestand van een patiënt met dementie worden geanalyseerd op de mogelijke ontwikkeling van delirium. Vaak kunnen deze patiënten geen acuut ongemak melden dat kan ontstaan door een verergering van een chronische somatische ziekte of de toevoeging van een infectie. Bij een patiënt met dementie kan delirium de oorzaak zijn van gedragsstoornissen. Als delirium ontstaat, moet de patiënt lichamelijk worden onderzocht, is het noodzakelijk om een bloedserum- en urineonderzoek, een thoraxfoto en een ECG te laten uitvoeren, aangezien de oorzaak een ernstige bijkomende ziekte kan zijn. Daarnaast moet een zorgvuldige anamnese worden afgenomen, aangezien medicijnen die de patiënt gebruikt voor de behandeling van comorbiditeiten of gedragsstoornissen die verband houden met dementie, delirium kunnen veroorzaken.

In sommige gevallen fungeert delirium als een soort voorloper van dementie of vestigt het de aandacht op zich ontwikkelende cognitieve stoornissen die eerder onopgemerkt bleven. De korte periode waarin delirium zich ontwikkelt, onderscheidt het van dementie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofrenie

Een goed verzamelde anamnese helpt vaak bij de differentiële diagnose van delirium met schizofrenie of schizofreniforme psychosen. Zo onderscheidt delirium zich van schizofrenie door een verminderd concentratievermogen en een verstoorde aandachtsverplaatsing. Bovendien wordt schizofrenie niet gekenmerkt door geheugen- en oriëntatiestoornissen. Soms ontwikkelt zich dementie bij een patiënt met schizofrenie. Bij de diagnose van dergelijke situaties wordt rekening gehouden met de eerder genoemde punten. Bij de differentiële diagnose tussen delirium en schizofrenie is het belangrijk om rekening te houden met de relatie van delirium met het gebruik van bepaalde medicijnen, bijkomende ziekten, intoxicaties of ontwenningsverschijnselen. Delirium bij delirium heeft meestal niet zo'n bizar en systematisch karakter als bij schizofrenie. Bovendien sluiten schizofrenie en delirium elkaar niet uit, aangezien een patiënt met schizofrenie delirium kan ontwikkelen.

Neuroleptica die worden gebruikt voor de behandeling van schizofrenie kunnen delirium veroorzaken. Bijwerkingen van neuroleptica die gepaard gaan met delirium zijn onder andere het maligne neurolepticasyndroom, een medisch noodgeval en acathisie, een subjectief gevoel van rusteloosheid dat meestal gepaard gaat met psychomotorische agitatie. Tekenen van het maligne neurolepticasyndroom zijn koorts, rigiditeit, autonome hyperactiviteit, verhoogde CPK en leukocytose. Bovendien hebben veel neuroleptica een anticholinerge werking, wat kan bijdragen aan het ontstaan van delirium.

Affectieve stoornissen met psychotische manifestaties

Affectieve stoornissen zoals depressie of manie, gepaard gaande met psychotische manifestaties (affectieve psychoses), kunnen ten onrechte worden aangezien voor delirium, en vice versa. Het is belangrijk om deze aandoeningen correct te differentiëren, aangezien hun prognose en behandeling aanzienlijk verschillen. Onherkende en onbehandelde depressie gaat gepaard met verhoogde morbiditeit, invaliditeit, hogere zorgkosten en verhoogde mortaliteit. Manie gaat ook gepaard met invaliditeit en verhoogde morbiditeit. De stemmingswisselingen bij delirium zijn minder uitgesproken dan bij affectieve stoornissen, hoewel patiënten met delirium dysforie, expansieve stemming of affectieve labiliteit kunnen hebben. Patiënten met een voorgeschiedenis van affectieve stoornissen hebben een grotere kans op stemmingswisselingen. De psychotische stoornissen bij patiënten met affectieve stoornissen zijn vaak depressief of manisch van aard, inclusief zelfverwijt, suïcidale en pejoratieve gedachten bij depressie, of grootheidswaanzin bij manie. Tegelijkertijd is delirium bij delirium meer gefragmenteerd van aard. Aanhoudende stemmingswisselingen zijn kenmerkender voor affectieve stoornissen dan voor delirium. Het detecteren van aandachtstekort en andere cognitieve functies tijdens neuropsychologisch onderzoek helpt ook bij de differentiële diagnose van delirium en affectieve stoornis met psychotische manifestaties. Depressie met psychotische stoornissen wordt meestal goed behandeld met antidepressiva en neuroleptica of elektroconvulsietherapie. Bij patiënten met een bipolaire stoornis is de manische fase met psychotische manifestaties vatbaar voor behandeling met normothymische geneesmiddelen, neuroleptica of elektroconvulsietherapie. Tegelijkertijd zal delirium, ten onrechte gediagnosticeerd als affectieve psychose, verergeren door het gebruik van deze geneesmiddelen - omdat ze de verwardheid kunnen vergroten en de oorzaak van het delirium, die onherkend blijft, niet dienovereenkomstig wordt behandeld.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]