Delirium - Oorzaken en pathogenese

Oorzaken van delirium

Het bepalen van de oorzaak van delirium is gebaseerd op de klinische interpretatie van de verkregen gegevens. De belangrijkste categorieën aandoeningen die moeten worden uitgesloten, zijn infecties, metabole en endocriene aandoeningen, trauma, nutritionele of exogene invloeden, neoplasmata, de effecten van drugs- of middelenmisbruik. De DSM-IV onderscheidt de volgende categorieën aandoeningen die delirium veroorzaken: algemene ziekten, intoxicatie of ontwenning, delirium met meerdere oorzaken, die ontstaan onder invloed van meerdere oorzaken. Meestal is de ontwikkeling van delirium afhankelijk van een combinatie van vele provocerende factoren. Niet alle oorzaken van delirium zijn omkeerbaar of worden bekend.

Delirium als gevolg van intoxicatie of ontwenning van psychoactieve stoffen

De diagnose intoxicatiedelirium wordt gesteld wanneer het optreedt als gevolg van de toediening van een geneesmiddel of andere chemische stof. Het doel van de behandeling is om de stof uit het lichaam te verwijderen. De stof die het delirium veroorzaakt, kan worden vastgesteld aan de hand van de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek, zoals een toxicologische screening. Bekendheid met de meest voorkomende intoxicatiesyndromen kan belangrijk zijn, omdat dit gerichter laboratoriumonderzoek mogelijk maakt, met name om te testen op aanvullende middelen in het screeningsprogramma. Advies kan worden ingewonnen bij een lokaal antigifcentrum, dat een database heeft met reacties op de meest voorkomende geneesmiddelen, chemicaliën en planten. Zodra de vermoedelijke stof die het delirium veroorzaakt is geïdentificeerd, kan een passende behandeling worden gestart. Er zijn methoden ontwikkeld voor de behandeling van overdoses van stoffen zoals paracetamol, aspirine, organische oplosmiddelen, ethyleenglycol, opioïden, benzodiazepinen, barbituraten en anticholinergica. De arts moet ook bekend zijn met de meest voorkomende middelen die worden misbruikt en delirium kunnen veroorzaken. Deze omvatten cocaïne, fencyclidine, heroïne, alcohol, lachgas, speed, marihuana en ecstasy. Opioïdendelirium kan worden behandeld met naloxon, een opioïdreceptorantagonist. Het effect van de drug is vaak tijdelijk en kan ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Tijdens een delirium of intoxicatie lopen opioïdengebruikers een verhoogd risico op hiv-besmetting via het delen van naalden of geslachtsgemeenschap.

Benzodiazepine-intoxicatie kan ook delirium uitlokken. Naast ondersteunende maatregelen kan de behandeling bestaan uit de benzodiazepine-receptorantagonist flumenesil. Bij de behandeling van een overdosis benzodiazepine, alcohol of opioïden is het belangrijk om ontwenningsverschijnselen te voorkomen, die op zichzelf delirium kunnen uitlokken. De behandeling dient gecontroleerde detoxificatie te omvatten om verergering van het delirium of zelfs overlijden te voorkomen, wat gepaard kan gaan met de ontwikkeling van ontwenningsverschijnselen.

Bij alcohol- en benzodiazepineontwenning wordt het medicijn dat het delirium veroorzaakte vervangen door een benzodiazepine en wordt de dosis geleidelijk verlaagd. De benzodiazepinedosis moet worden teruggebracht tot een niveau dat hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel voorkomt. Daarnaast moet de patiënt bij alcoholontwenning thiamine, foliumzuur en multivitaminen voorgeschreven krijgen. Benzodiazepineontwenning verloopt vaak langzamer dan alcoholontwenning. Het opioïdontwenningssyndroom manifesteert zich met griepachtige verschijnselen en kan gepaard gaan met delirium. In dit geval wordt gekozen voor geleidelijke afbouw van de opioïde of vervanging ervan door een langwerkende opioïde, zoals methadon. De behandeling van verslaving aan psychoactieve middelen omvat ook niet-drugsgerichte maatregelen. Een voorbeeld hiervan is het 12-stappenprogramma dat wordt gebruikt door Anonieme Alcoholisten en Anonieme Narcotics.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese van delirium

Hoewel delirium minstens 2500 jaar geleden voor het eerst in de medische literatuur werd beschreven, is de pathogenese van dit syndroom nog steeds onduidelijk. Er bestaan wel verschillende theorieën over de oorsprong ervan.

Neurochemische veranderingen

Omdat het cholinerge systeem betrokken is bij aandacht, waakzaamheid, geheugen en snelle oogbewegingen in de slaap, kan een afname van de activiteit ervan een factor zijn in de pathogenese van delirium. Bovendien is aangetoond dat anticholinergica het geheugen en de concentratie verzwakken en delirium kunnen veroorzaken, waarbij de serumspiegels stijgen tijdens delirium en dalen tijdens het verdwijnen ervan. Toediening van atropine aan proefdieren veroorzaakt gedrags- en EEG-veranderingen, wat wijst op een belangrijke rol van het cholinerge systeem bij het ontstaan van delirium. Cognitieve stoornissen veroorzaakt door anticholinergica kunnen worden verlicht met acetylcholinesteraseremmers - fysostigmine, donepezil of ENA-713.

Het dopaminerge systeem kan ook een rol spelen bij de pathogenese van delirium. Neuroleptica blokkeren de activiteit van het dopaminerge systeem en verminderen de symptomen van delirium. Medicijnen die de dopaminerge activiteit versterken, zoals levodopa, bupropion en amantadine, kunnen delirium als bijwerking veroorzaken. Hypoxie, dat ook delirium kan veroorzaken, verhoogt de extracellulaire dopaminespiegel.

In de cerebrospinale vloeistof was de concentratie somatostatine-achtige reactiviteit en bèta-endorfine bij patiënten met delirium lager dan bij gezonde personen van dezelfde leeftijd. Deze daling van de eiwitconcentratie hield het daaropvolgende jaar aan. Aangezien deze patiënten echter een zekere mate van dementie hadden, zou deze factor de oorzaak kunnen zijn van de daling van de bèta-endorfine- en somatostatineconcentratie in de cerebrospinale vloeistof.

Neuronale schade

Veranderingen in het oxidatieve metabolisme kunnen leiden tot neuronale schade. In één rapport namen EEG-veranderingen geassocieerd met delirium af bij patiënten met hypoxie tijdens zuurstofbehandeling, bij patiënten met hypoglykemie na toediening van glucose en bij patiënten met bloedarmoede na bloedtransfusie. Latere studies hebben de oxidatieve metabolismeprocessen bij delirium niet rechtstreeks onderzocht. Hypoxie en hypoxemie verminderen de synthese en afgifte van acetylcholine, wat de associatie tussen veranderingen in het oxidatieve metabolisme en delirium zou kunnen verklaren.

Veranderingen in de glutamaattransmissie in de hersenen kunnen leiden tot apoptose en neuronale schade. Overmatige activering van NMDA-receptoren leidt tot celdood, en fencyclidine kan delirium veroorzaken door deze receptoren te blokkeren. Ketamine, dat ook NMDA-receptoren blokkeert, beïnvloedt het bewustzijnsniveau. In de toekomst kunnen glutamaat-NMDA-receptoragonisten mogelijk worden gebruikt om delirium te behandelen.

Schade aan de bloed-hersenbarrière kan ook leiden tot neuronale schade en delirium. Intraventriculaire toediening van interleukine-1 aan proefdieren resulteerde in de ontwikkeling van klinische en EEG-verschijnselen van delirium. Delirium komt vaak voor bij patiënten die chemotherapie ondergaan met interleukine-2, lymfokine-geactiveerde killercellen of alfa-interferon. Het mechanisme van deliriumontwikkeling houdt vermoedelijk verband met schade aan het capillaire endotheel en de bloed-hersenbarrière.

Onderzoek naar de mechanismen achter deliriumontwikkeling bij hepatische encefalopathie kan de pathogenese van deze aandoening verduidelijken. Deze omvatten ophoping van niet-gemetaboliseerde ammoniak, productie van valse neurotransmitters, activering van GABA-receptoren, veranderingen in het cerebrale metabolisme en de activiteit van Na+/K+/ATPase. Mangaanafzetting in de basale ganglia, zinktekort en veranderingen in de activiteit van enzymen uit de ureumcyclus kunnen ook een rol spelen. De meest effectieve aanpak voor de behandeling van hepatische encefalopathie is het stimuleren van het ammoniakmetabolisme of het verminderen van de ammoniakproductie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]