Bronchiëctatische ziekte

Bronchiëctastische ziekte is een chronische, verworven en in sommige gevallen aangeboren ziekte, die wordt gekenmerkt door een lokaal etterend proces (purulente endobronchitis) in onomkeerbaar veranderde (verwijde, misvormde) en functioneel defecte bronchiën, voornamelijk in de onderste delen van de longen.

Bronchiëctasieën zijn verwijding en vernietiging van de grote luchtwegen veroorzaakt door chronische infectie en ontsteking. Veelvoorkomende oorzaken zijn cystische fibrose, immuunstoornissen en infecties, hoewel sommige gevallen waarschijnlijk idiosyncratisch zijn. Symptomen zijn chronische hoest en purulente sputumproductie; sommige patiënten kunnen koorts en dyspneu hebben. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en beeldvorming, meestal een CT-scan met hoge resolutie, hoewel standaard thoraxfoto's diagnostisch kunnen zijn. Behandeling en preventie van exacerbaties omvatten antibiotica, drainage van secreties en monitoring op complicaties zoals superinfectie en hemoptysis. Onderliggende oorzaken van bronchiëctasieën moeten indien mogelijk worden behandeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken bronchiëctatische ziekte

Diffuse bronchiëctasieën komen voor bij patiënten met genetische, immuun- of anatomische afwijkingen die luchtwegschade veroorzaken. Cystic fibrosis (taaislijmziekte) is de meest voorkomende oorzaak; minder vaak voorkomende genetische oorzaken zijn ciliaire dyskinesie en ernstige alfa-1-antitrypsinedeficiëntie. Hypogammaglobulinemie en immunodeficiënties kunnen ook diffuse schade aan de bronchiën veroorzaken, evenals zeldzame afwijkingen van de luchtwegstructuur (bijv. tracheobronchomegalie [syndroom van Mounier-Kuhn], kraakbeendeficiëntie [syndroom van Williams-Campbell]). Diffuse bronchiëctasieën zijn een zeldzame complicatie van vaker voorkomende aandoeningen zoals reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren en allergische bronchopulmonale aspergillose, waarschijnlijk door meerdere mechanismen.

Focale bronchiëctasieën ontstaan bij onbehandelde longontsteking of obstructie (bijvoorbeeld door vreemde voorwerpen en tumoren, externe compressie of veranderingen in de anatomie na lobaire resectie).

Al deze aandoeningen verstoren de mechanismen voor het vrijmaken van de luchtwegen en de immuunafweer, wat resulteert in een onvermogen om secreties te verwijderen en predisponeert voor infectie en chronische ontsteking. Als gevolg van frequente infecties, meestal met Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) en Streptococcus pneumoniae (13%), vullen de luchtwegen zich met viskeuze slijmafscheidingen die ontstekingsmediatoren en pathogenen bevatten en verwijden ze langzaam, vormen littekenweefsel en vervormen ze. Histologisch gezien zijn de bronchiale wanden verdikt door oedeem, ontsteking en neovascularisatie. Vernietiging van het omliggende interstitium en de alveoli veroorzaakt fibrose, emfyseem of beide.

Niet-tuberculeuze mycobacteriën kunnen bronchusverwijding veroorzaken en ook de longen koloniseren van patiënten met bronchiëctasieën die door andere oorzaken zijn ontstaan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen bronchiëctatische ziekte

De belangrijkste symptomen van bronchiëctasieën zijn chronische hoest, die een grote hoeveelheid dik, viskeus, purulent sputum kan produceren. Kortademigheid en piepende ademhaling komen vaak voor. Hemoptysis, die ernstig kan zijn, treedt op als gevolg van de vorming van nieuwe vaten in de luchtwegen vanuit de bronchiale (maar niet de long)arteriën. Tijdens exacerbaties van de ziekte treedt een subfebriele temperatuur op, waarbij de intensiteit van de hoest en de hoeveelheid sputum toenemen. Chronische bronchitis kan qua klinische manifestaties lijken op bronchiëctasieën, maar bronchiëctasieën onderscheiden zich door een overvloedigere dagelijkse afgifte van purulent sputum en typische veranderingen op CT-scans.

Typische symptomen van bronchiëctasieën zijn slechte adem en abnormale ademhalingsgeluiden, waaronder krakende en piepende ademhaling. De vingertoppen kunnen ook verdikt zijn.

Symptomen ontwikkelen zich meestal sluipend en komen vaker terug, waarbij ze in de loop der jaren geleidelijk verergeren. In ernstige gevallen kunnen hypoxemie, pulmonale hypertensie en rechterventrikelfalen optreden.

Superinfectie met multiresistente organismen, waaronder niet-tuberculeuze mycobacteriën, moet worden overwogen als een mogelijke onderliggende oorzaak van symptomen bij patiënten met terugkerende exacerbaties of verslechterende longfunctietesten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vormen

De onafhankelijkheid van bronchiëctasieën als een aparte nosologische vorm kan momenteel als bewezen worden beschouwd door de volgende omstandigheden. Het infectieuze en ontstekingsproces bij bronchiëctasieën vindt voornamelijk plaats in de bronchiaalboom en niet in het longparenchym. Een overtuigende bevestiging is bovendien de operatie, waarbij het verwijderen van bronchiëctasieën leidt tot herstel van patiënten.

Naast bronchiëctasieën als onafhankelijke nosologische entiteit, waarvan het pathomorfologische substraat primaire bronchiëctasieën (bronchiëctasieën) is, worden secundaire bronchiëctasieën (bronchiëctasieën) onderscheiden, die een complicatie of manifestatie van een andere ziekte zijn. Secundaire bronchiëctasieën komen meestal voor bij longabcessen, longtuberculose en chronische pneumonie. Bij secundaire bronchiëctasieën treden meestal pathologische veranderingen op in het ademhalingsgedeelte van de longen, wat secundaire bronchiëctasieën onderscheidt van bronchiëctasieën.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics bronchiëctatische ziekte

De diagnose is gebaseerd op anamnese, lichamelijk onderzoek en radiografisch onderzoek, te beginnen met een thoraxfoto. Radiografische bevindingen die wijzen op bronchiëctasieën omvatten onregelmatige verspreide opaciteiten veroorzaakt door slijmproppen, honingraatstructuur en ringen en tramlines veroorzaakt door verdikte, verwijde bronchiën die respectievelijk loodrecht of longitudinaal op de röntgenbundel liggen. Radiografische patronen kunnen variëren afhankelijk van de onderliggende ziekte: bronchiëctasieën bij cystische fibrose komen voornamelijk voor in de bovenste lobben, terwijl bronchiëctasieën door andere oorzaken diffuser of overwegend in de onderste lobben voorkomen. Hoge-resolutie CT is de beeldvormingsmethode van keuze voor het detecteren van bronchiëctasieën. Het onderzoek is bijna 100% gevoelig en specifiek. CT toont doorgaans bronchiale verwijdingen en cysten (soms druifachtig), verspreide slijmproppen en luchtwegen die meer dan 1,5 keer groter in diameter zijn dan aangrenzende bloedvaten. Verwijde middelgrote bronchiën kunnen zich bijna tot aan de pleura uitstrekken. Atelectase, consolidatie en verminderde vasculariteit zijn andere niet-specifieke veranderingen. De differentiële diagnose van verwijde luchtwegen omvat bronchitis en "tractiebronchiëctasieën", die optreden wanneer longfibrose de luchtwegen uitrekt en openhoudt.

Longfunctietesten dienen te worden uitgevoerd om de basisfunctie te documenteren en vervolgens de ziekteprogressie te monitoren. Bronchiëctasieën gaan gepaard met luchtstroombeperking (verminderde geforceerde expiratoire volumes in 1 seconde [FEV1], geforceerde vitale capaciteit [FVC] en FEV1/FVC); de FEV1 kan verbeteren als reactie op bronchusverwijders met bèta-agonisten. Het longvolume en de diffusiecapaciteit voor koolmonoxide (DLCo) kunnen afnemen.

Onderzoeken gericht op het diagnosticeren van de onderliggende oorzaak omvatten sputumonderzoek met kleuring en kweek voor bacteriën, mycobacteriën (Mycobacterium avium complex en Mycobacterium tuberculosis) en schimmelinfecties (Aspergillus). Mycobacteriële superinfectie wordt gediagnosticeerd door herhaaldelijk atypische mycobacteriën (met een hoog aantal kolonies) te kweken en granulomen te vinden in een biopsie met parallel radiografisch bewijs van ziekte. Aanvullende onderzoeken kunnen bestaan uit zweetchloridetesten om cystische fibrose te diagnosticeren, wat zelfs bij oudere patiënten moet worden uitgevoerd; reumafactor- en andere serologische testen om systemische bindweefselziekten uit te sluiten; immunoglobulinen, inclusief IgG-subklassen, om bepaalde immunodeficiënties vast te stellen; Aspergillus-precipitinen-, IgE- en eosinofilietesten om allergische bronchopulmonale aspergillose uit te sluiten en alfa1-antitrypsine om deficiëntie vast te stellen. Wanneer klinische verschijnselen wijzen op ciliaire dyskinesie (bij sinusitis en bronchiëctasieën in de midden- en onderkwab, met of zonder onvruchtbaarheid), dient een biopsie van het neus- of bronchiale epitheel te worden verricht en dient de biopsie met transmissie-elektronenmicroscopie te worden onderzocht op een abnormale ciliaire structuur. Een minder invasief alternatief is een spermamotiliteitstest. De diagnose ciliaire dyskinesie dient met de nodige voorzichtigheid te worden gesteld door een ervaren clinicus die is opgeleid in gespecialiseerde technieken, aangezien niet-specifieke structurele defecten aanwezig kunnen zijn in tot wel 10% van de cilia bij gezonde patiënten en bij patiënten met een longaandoening; infectie kan voorbijgaande dyskinesie veroorzaken. De ultrastructuur van de cilia kan normaal zijn bij patiënten met primaire ciliaire dyskinesiesyndromen die worden gekenmerkt door een abnormale ciliaire functie.

Bronchoscopie is geïndiceerd wanneer er een vermoeden bestaat van anatomische afwijkingen of externe compressie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandeling bronchiëctatische ziekte

De behandeling bestaat uit het voorkomen van exacerbaties, het behandelen van de onderliggende oorzaken, intensieve behandeling van exacerbaties en het monitoren van de ontwikkeling van complicaties.

Er is geen consensus over de beste aanpak om exacerbaties te voorkomen of te beperken. Dagelijkse profylaxe met orale antibiotica (bijv. ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags) en, bij patiënten met cystische fibrose die gekoloniseerd zijn met P. aeruginosa, geïnhaleerde tobramycine (300 mg tweemaal daags gedurende 1 maand wel en 1 maand niet) is voorgesteld. Daarnaast kan vernevelde gentamicine (40 mg tweemaal daags) effectief zijn bij patiënten met diffuse bronchiëctasieën door andere oorzaken.

Zoals bij alle chronische longziekten wordt patiënten aangeraden zich jaarlijks te laten vaccineren tegen griep en pneumokokkenziekte.

Verschillende technieken kunnen de afvoer van secreties bevorderen, waaronder posturale drainage en thoraxpercussie, apparaten voor positieve expiratoire druk, intrapulmonale percussiebeademingsapparatuur, pneumatische vesten en autogene drainage (een ademhalingstechniek die de verplaatsing van secreties van de perifere naar de centrale luchtwegen bevordert). Een mucolyticum (rhDNa3a) is klinisch effectief gebleken bij patiënten met cystische fibrose. Patiënten dienen ademhalingstechnieken uit te proberen onder begeleiding van een ademhalingstherapeut en de meest effectieve techniek te kiezen en te gebruiken; geen enkele andere methode is gerechtvaardigd.

Aanvullende behandeling van bronchiëctasieën is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Allergische bronchopulmonale aspergillose wordt behandeld met glucocorticoïden en mogelijk in combinatie met azolide-antischimmelmiddelen. Patiënten met immunoglobulinedeficiënties dienen substitutietherapie te krijgen. Patiënten met alfa1-antitrypsinedeficiëntie dienen eveneens substitutietherapie te krijgen.

Behandeling van exacerbaties van bronchiëctasieën gebeurt met antibiotica die effectief zijn tegen H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus en S. pneumoniae (bijvoorbeeld ciprofloxacine 400 mg intraveneus 2-3 keer, vervolgens 500 mg oraal 2 keer per dag, of levofloxacine 750-500 mg intraveneus, vervolgens oraal eenmaal daags gedurende 7-14 dagen). Azitromycine 500 mg driemaal per week is effectief bij bronchiëctasieën als gevolg van cystische fibrose, maar het is onduidelijk of macroliden effectief zijn bij andere nosologische aandoeningen. Antibioticatherapie dient gepaard te gaan met een versterkt effect op de sputumklaring uit de luchtwegen.

De behandeling van acute complicaties omvat behandeling van mycobacteriële superinfectie en bloedingen.

Een empirisch behandelschema voor het M. avium-complex kan de gelijktijdige toediening van meerdere (ten minste drie) geneesmiddelen omvatten: claritromycine oraal 500 mg tweemaal daags of azitromycine 250-500 mg eenmaal daags; rifampicine 600 mg oraal eenmaal daags of rifabutine 300 mg oraal eenmaal daags; en ethambutol 25 mg/kg oraal eenmaal daags (2 maanden), daarna voortzetten met 15 mg/kg eenmaal daags. Alle geneesmiddelen dienen langdurig (tot 12 maanden) te worden gebruikt totdat de sputumkweken negatief zijn. Chirurgische resectie is zelden nodig, maar kan worden overwogen wanneer antibiotica niet effectief zijn en de bronchiëctasieën tamelijk lokaal zijn.

Hevige bloedingen worden meestal behandeld met embolisatie van de bronchiale arteriën, en bij verergering worden antibiotica toegediend.

Het voorkomen

Preventie van bronchiëctasieën vereist tijdige detectie en behandeling van de onderliggende oorzaken. Helaas zoeken de meeste patiënten pas medische hulp wanneer de bronchiëctasieën zich volledig hebben ontwikkeld.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognose

Over het algemeen heeft 80% van de patiënten met bronchiëctasieën, bij wie de longfunctie niet verder verslechtert door een geïsoleerde bronchiëctasie, een goede prognose. Patiënten met cystische fibrose hebben echter een mediane levensverwachting van 32 jaar en de meeste patiënten ervaren terugkerende exacerbaties.

[ 24 ], [ 25 ]