Alvleesklierkanker - Diagnose

Laboratoriumgegevens voor alvleesklierkanker laten doorgaans een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) zien, en er wordt vaak bloedarmoede door ijzertekort vastgesteld, vooral tijdens de afbraak van de tumor en bloedingen. Zelfs bij afwezigheid van duidelijke tekenen van bloedarmoede onthult coprologisch onderzoek vaak tekenen van verborgen bloedingen. Laboratoriumtekenen van hypercoagulatie van het bloed komen relatief vaak voor.

Bij tumoren die een aanzienlijk deel van het pancreasparenchym aantasten of bij compressie van de hoofdgang, treden symptomen op van exocriene insufficiëntie, "pancreatogene" diarree, steatorroe en creatorroe. Bij compressie of kieming van het terminale deel van de ductus choledochus of CBD, cholestase, hyperbilirubinemie (als gevolg van direct en gedeeltelijk ongeconjugeerd bilirubine) en hypercholesterolemie; de ontlasting wordt verkleurd. Vaak is het gehalte aan amylase, trypsine en lipase in het bloedserum, evenals amylase in de urine (in één of 24-uurs portie daarvan), verhoogd, vooral in geval van compressie van de kliergangen door de tumor. Van belang is de studie van de enzymactiviteit in de inhoud van het duodenum vóór en na stimulatie van de klier met secretine en pancreozymine, evenals een synthetisch geneesmiddel dat qua werking vergelijkbaar is met pancreozymine - ceruleïne; In veel gevallen wordt een afname van de secretie van pancreassap vastgesteld, en de activiteit van enzymen daarin in mindere mate. Deze studie is echter vrij moeilijk uit te voeren en wordt momenteel slechts in enkele medische instellingen gebruikt. Bovendien zijn deze gegevens, die wijzen op uitscheidingsinsufficiëntie van de pancreas, slechts indirecte tekenen van schade en kunnen ze ook bij andere pancreasaandoeningen worden aangetroffen. Een verhoogde activiteit van serumamylase en hyperamylasurie zijn eveneens niet pathognomonisch voor alvleesklierkanker. Bovendien kunnen ze in matige mate worden vastgesteld bij veel aandoeningen van de buikorganen.

Cytologisch onderzoek van de inhoud van het duodenum heeft weliswaar een diagnostische waarde, maar niet bij alle gevallen van deze ziekte worden tumorcellen aangetroffen.

Verstoringen van de koolhydraatstofwisseling (hyperglykemie of glycosurie) wijzen op schade aan de endocriene functie van de klier (primair of secundair). Deze symptomen worden waargenomen bij 30-50% van de gevallen van adenocarcinoom. Ze worden ernstiger als ze kort voor andere manifestaties van de onderliggende ziekte optreden.

Bij afwezigheid van geelzucht en levermetastasen kunnen de leverfunctietests normaal blijven. Let op de activiteit van ribonuclease en alkalische fosfatase. Deze laatste kan enkele maanden verhoogd zijn voordat andere tekenen van de tumor optreden. Verhoogde activiteit van andere enzymen, verhoogde niveaus van α2-globuline, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), bloedarmoede en leukocytose komen vaker voor in stadium III-IV en zijn niet specifiek voor alvleesklierkanker.

De laatste tijd wordt er veel aandacht besteed aan tumormarkers om kankerletsels te herkennen.

Van de instrumentele methoden voor de diagnostiek van alvleesklierkanker is traditioneel röntgenonderzoek het meest toegankelijk en omvat het een aantal waardevolle technieken. Met polypositioneel röntgenonderzoek van de maag en de twaalfvingerige darm worden verplaatsingen, inzinkingen en misvormingen van deze organen, verwijding van de duodenumlis, infiltratie en ulceratie van de wand zichtbaar gemaakt. Deze methode kan echter alleen gevorderde stadia van alvleesklierkanker (vooral de kop) opsporen.

Röntgendiagnostische methoden worden voortdurend verbeterd. Meer dan 30 jaar geleden begon duodenografie onder kunstmatige hypotensie (het vullen van de twaalfvingerige darm via een duodenale sonde na voorafgaande intraveneuze toediening van 2 ml 0,1% atropinesulfaatoplossing) te worden gebruikt voor de detectie van kanker van de alvleesklierkop (en enkele andere ziekten). In dit geval is het mogelijk om het verloop van de wand van de twaalfvingerige darm, atonisch en uitgerekt met een contrastmassa, zeer duidelijk te volgen en de kleinste inkepingen in de binnenwand te bepalen, veroorzaakt door een vergroting van de alvleesklierkop, evenals de dubbele contour van de mediale wand. Wanneer een tumor in de wand van de twaalfvingerige darm groeit, wordt vaak het symptoom van Frostberg gedetecteerd. In gevorderde gevallen wordt soms ernstige stenose van de twaalfvingerige darm vastgesteld. Bij verdenking op kanker van het corpus of de staart worden splenoportografie en selectieve angiografie uitgevoerd, wat complexere methoden zijn die soms complicaties kunnen veroorzaken. Intraveneuze cholegrafie werd vroeger veel gebruikt bij verdenking op vernauwing van het terminale deel van de ductus choledochus door compressie of tumorinvasie van de pancreaskop. Deze conventionele methoden voor het contrasteren van de galwegen zijn echter niet effectief bij obstructieve geelzucht; daarom wordt percutane hepatocholangiografie gebruikt om de mate van obstructie te bepalen. Bij kanker van de pancreaskop wordt een karakteristieke breuk in het beeld zichtbaar - een "stomp" van de ductus choledochus op intrapancreatisch of retroduodenaal niveau; deze methode kan echter ook complicaties veroorzaken. Daarom kan deze alleen worden gebruikt voor zeer strikte indicaties.

Selectieve angiografie van de truncus coeliacus en de miltarterie maakt het mogelijk de lokalisatie en de omvang van het proces te bepalen en de operabiliteit ervan te beoordelen. De nauwkeurigheid van deze complexe methode in de handen van een ervaren onderzoeker bedraagt 89-90%. Tekenen van kanker bij angiografie zijn de detectie van avasculaire zones, vasculaire infiltratie (symptoom "usurisatie", symptoom "stomp", enz.). Bovenstaande tekenen kunnen voornamelijk worden gedetecteerd wanneer de tumordiameter 5 cm of meer bedraagt. Differentiële diagnostiek van alvleesklierkanker en pseudotumorvorm van chronische pancreatitis is moeilijk; de angiografische tekenen hiervan komen in 10% van de gevallen overeen. Angiografie gaat in bijna 7% van de gevallen gepaard met complicaties.

De mogelijkheid tot direct onderzoek van de hoofdgang en het weefsel van de pancreas neemt echter elk jaar toe, instrumentele onderzoeksmethoden worden verbeterd en verhogen de nauwkeurigheid van de diagnose aanzienlijk. In de afgelopen 20-15 jaar hebben de ontwikkelde en steeds wijdverbreide methoden van echografie en CT de complexe en niet geheel veilige methoden praktisch vervangen, waardoor de nauwkeurigheid van de diagnose van alvleesklierkanker aanzienlijk is toegenomen. Met behulp van deze methoden worden focale formaties van de pancreas met een diameter van 1,5-2 cm en meer met bijna 100% nauwkeurigheid gedetecteerd (foutieve conclusies zijn zeldzaam en vertegenwoordigen slechts enkele procenten van de gevallen). Nog nauwkeuriger is de MRI-methode, waarmee focale formaties in het orgaan met een diameter van slechts enkele millimeters kunnen worden gedetecteerd. De apparatuur voor dit onderzoek is echter zeer duur en is momenteel alleen beschikbaar in de grootste ziekenhuizen en diagnostische centra.

Een methode om de pancreas te scannen met radioactief ⁷⁵ 8e-methionine, dat zich relatief goed ophoopt in de pancreas, maar momenteel nog maar zelden wordt gebruikt. Focale defecten in de pancreas bij kanker en andere veranderingen worden vrij goed gedetecteerd met behulp van echografie. Een groot voordeel van echografie, naast de hoge diagnostische nauwkeurigheid, is de mogelijkheid van herhaald gebruik zonder nadelige gevolgen voor de patiënt, en soms, indien nodig, de mogelijkheid om het pathologische proces dynamisch te beoordelen - en meervoudig gebruik. Met behulp van echografie is het mogelijk om tumormetastasen in de lever en sommige andere organen op te sporen. Echografie wordt zowel gebruikt voor de voorlopige als de definitieve diagnose van alvleesklierkanker. Onder echografie of CT-controle wordt, indien nodig, een punctiebiopsie van de pancreas uitgevoerd, en bij verdenking op levermetastasen - van de lever. Met behulp van gastroduodenoscopie bij kanker van de alvleesklierkop kunnen enkele indirecte tekenen worden opgemerkt die deze ziekte doen vermoeden: vervorming, inkeping en verstoring van de peristaltiek van de achterwand van de maag en de twaalfvingerige darm, die de alvleesklierkop omhult. Deze methode wordt momenteel vrijwel nooit specifiek gebruikt voor de diagnostiek van deze ziekte vanwege de onnauwkeurigheid van de resultaten. Echter, tijdens een indicatief diagnostisch onderzoek van de patiënt, wanneer de diagnose onduidelijk is, maar er vage dyspeptische klachten en pijn in de bovenbuik zijn, kan deze methode in sommige gevallen een tumorlaesie van de alvleesklierkop vermoeden en de arts de mogelijkheid bieden een plan uit te stippelen voor het uitvoeren van specifieke, gerichte onderzoeken. In sommige gevallen wordt de ERCP-methode gebruikt, waarbij een contrastmiddel via een speciale katheter in de hoofdbuis en de vertakkingen wordt geïnjecteerd met behulp van moderne, flexibele duodenofobescopen. De later gemaakte röntgenfoto's kunnen ook "breuken" (niet-vulling) van sommige buizen en tumorinfiltratiehaarden onthullen. ERCP is een van de relatief nauwkeurige methoden voor het diagnosticeren van alvleesklierkanker; het helpt in bijna 90% van de gevallen de juiste diagnose te stellen. Bij het uitvoeren van ERCP kan materiaal worden afgenomen voor cytologisch onderzoek. Door het katheteriseren van de BSD en het inbrengen van een contrastmiddel is het mogelijk om vernietiging van de hoofddoorgangen van de pancreasgang te detecteren en de locatie van de obstructie bij geelzucht te bepalen. Er worden vier hoofdtypen veranderingen in de gangen bij een tumor geïdentificeerd:

1. pauze;
2. stenose;
3. "kale buis";
4. vernietiging van de laterale kanalen, terwijl het hoofdkanaal onveranderd blijft.

Volgens verschillende auteurs kan het onderzoek in ongeveer 3% van de gevallen gepaard gaan met complicaties (zelfs in de vorm van acute pancreatitis).

De pancreas is doorgaans niet zichtbaar tijdens een laparoscopie en de diagnose wordt gesteld op basis van indirecte tekenen.

In de moeilijkste diagnostische situaties is diagnostische laparotomie noodzakelijk. Maar zelfs in deze gevallen zijn er grote problemen: bij 9% van de patiënten die we observeerden, werd kanker van de klier niet herkend tijdens de laparotomie; soortgelijke problemen kunnen ook optreden bij de dissector vóór een zorgvuldige dissectie en analyse van de tumormassa.

Een belangrijke voorwaarde voor succesvolle kankerdiagnostiek in de toekomst is de introductie van de serologische methode, d.w.z. de bepaling van het oncofoetaal pancreasantigeen, a-foetoproteïne. Standaardmethoden voor de bepaling ervan worden momenteel al gebruikt in grote diagnostische oncologische en gastro-enterologische instellingen.

Het grote aantal diagnostische methoden dat de afgelopen jaren is verschenen en de detectie van alvleesklierkanker vergemakkelijkt, brengt de arts soms in een lastige positie. Er rijzen vragen: hoe stel je een diagnostisch zoekplan optimaal op? Welke instrumentele en diagnostische methoden moeten als eerste worden gebruikt bij een vermoeden van een tumor in de alvleesklier, en welke pas later als de diagnose onduidelijk blijft? Of hoe bepaal je de volgorde van laboratorium- en instrumenteel onderzoek van de patiënt om zo snel mogelijk een nauwkeurige diagnose te stellen en tegelijkertijd de hoogst mogelijke veiligheid voor de patiënt te garanderen (aangezien veel invasieve en radiologische methoden in individuele gevallen complicaties kunnen veroorzaken, ongeacht de ervaring van de arts die deze onderzoeken uitvoert).

Het is daarom allereerst noodzakelijk om niet-invasieve diagnostische methoden te gebruiken. In dit verband verdienen allereerst echografie, vervolgens röntgenonderzoek, CT-scans en bepaling van de exocriene functie van de klier aandacht. Angiografie en ERCP, laparoscopie en andere invasieve en tamelijk complexe onderzoeksmethoden die onveilig zijn voor de patiënt, worden meestal toegepast wanneer een chirurgische ingreep mogelijk of noodzakelijk is en er geen ernstige contra-indicaties zijn voor het gebruik ervan. Dit principe wordt door alle ervaren artsen gevolgd, hoewel er soms veranderingen in de volgorde van toepassing van diagnostische methoden kunnen optreden als gevolg van de klinische kenmerken van de manifestatie en het beloop van de ziekte, evenals de lokale mogelijkheden voor het gebruik van bepaalde diagnostische methoden.

Differentiële diagnose

Alvleesklierkanker kan, zoals aangegeven, gepaard gaan met een uiterst divers klinisch beeld, dat op verschillende andere ziekten lijkt ( maagkanker, galstenen, geperforeerde maag- en twaalfvingerige darmzweren, lumbosacrale radiculitis, virale hepatitis - icterische vormen, subdiafragmatisch abces, enz.). Daarom is de diagnose en differentiële diagnose van deze ziekte vaak buitengewoon moeilijk.

Meestal moet differentiële diagnostiek worden uitgevoerd bij subhepatische geelzucht tussen een tumor van de alvleesklierkop, die de ductus choledochus comprimeert en daarin groeit, en een galsteen die de obstructie ervan heeft veroorzaakt. Er moet altijd rekening mee worden gehouden dat bij cholelithiasis obstructie van de ductus choledochus door een steen en geelzucht optreden na een ernstige aanval van galkoliek, wat niet typisch is voor alvleesklierkanker. Echografie en CT bij kanker kunnen een focus (of meerdere foci) van verdichting in de alvleesklier onthullen. Het klassieke differentiële diagnostische teken is het symptoom van Courvoisier: dit is meestal positief bij alvleesklierkanker en negatief bij blokkade van de ductus choledochus door een steen (aangezien de galblaas meestal littekenweefsel vertoont als gevolg van eerdere langdurige cholecystitis met steenvorming ). Dit symptoom wordt door palpatie gedetecteerd bij 27,8% van de patiënten met kanker van de alvleesklierkop. Moderne diagnostische methoden - echografie en CT - maken het mogelijk om een vergroting van de galblaas op te sporen of te bevestigen in alle gevallen van daadwerkelijke vergroting (houd er rekening mee dat als de patiënt al lang vóór de ontwikkeling van alvleesklierkanker aan galstenen met frequente exacerbaties van galkolieken en galblaasontstekingen leed, degalblaas verschrompeld kan zijn door het ontstekings- en littekenvormingsproces, en in geval van blokkade van de galgang door een steen, deze kan worden afgesloten). Dezezelfde onderzoeken maken het mogelijk om de aanwezigheid van galstenen, tumormetastasen naar de lever en andere pathologische veranderingen vast te stellen.

In de meeste gevallen heeft BSD-kanker dezelfde hoofdsymptomen als alvleesklierkanker, maar het veroorzaakt vaak darmbloedingen. De diagnose wordt bevestigd door duodenofibroscopie met gerichte tumorbiopsie. Obstructieve geelzucht kan ook worden veroorzaakt door tumorschade aan de leverwegen, de galwegen (wat relatief zeldzaam is, maar niet mag worden vergeten), of een groeiende tumor van de galblaas. Geelzucht kan ook het gevolg zijn van een adhesieproces met vernauwing van de galwegen (na cholecystectomie, maagresectie, enz.), compressie van de wegen door vergrote lymfeklieren in de leverhilus, enz. Daarom is het met behulp van moderne, vrij informatieve methoden altijd noodzakelijk om de lokalisatie en oorzaak van de galafvoerstoornis te verduidelijken.

Chronische ontsteking van de alvleesklier kan ook stenose en compressie van de afvoergangen veroorzaken. Voor de differentiële diagnose van de tumor is het belangrijk om in gedachten te houden dat veranderingen in de afvoergangen van de klier vaker voorkomen bij chronische pancreatitis; er zijn cystische uitgroeiingen; vernauwing van het distale deel van de ductus choledochus begint meestal bij de CBD zelf.

Focale pancreaslaesies kunnen worden veroorzaakt door metastasen van kwaadaardige tumoren van andere organen (relatief zeldzaam, vaker vanuit de maag), goedaardige tumoren, een cyste of meerdere cysten van de pancreas, syfilitisch tandvlees en enkele andere aandoeningen, waarmee ook rekening moet worden gehouden bij de differentiële diagnostiek. Een grondig onderzoek van de patiënt met behulp van de bovengenoemde moderne methoden vergemakkelijkt een correcte diagnose.

De differentiële diagnostiek van de icterische vorm van alvleesklierkanker berust op de klassieke verschillen tussen hepatische en subhepatische geelzucht. In voorkomende gevallen wordt een echografie van de alvleesklier en een CT-scan uitgevoerd. Bij twijfel worden hepatitis-antigenen en antistoffen daartegen in het bloedserum bepaald.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]