Elektrische hersenstimulatie bij depressie: wat werkt en wat nog 'op komst' is

Transcraniële elektrische stimulatie (tES) – de overkoepelende term voor tDCS, tACS en tRNS – staat weer in de schijnwerpers. Een belangrijke systematische review en meta-analyse door Mayo Clinic en collega's bundelde 88 gerandomiseerde studies (5522 deelnemers) en analyseerde waar, hoe en voor wie deze technieken daadwerkelijk werken. Het grote nieuws: tACS toonde robuuste effecten bij ernstige depressie, tDCS toonde meetbare verbetering bij patiënten met depressie geassocieerd met andere psychiatrische/lichamelijke aandoeningen, en tDCS + medicijncombinatie verbeterde de respons vergeleken met alleen medicatie. De bijwerkingen waren over het algemeen mild tot matig.

De meta-analyse besloeg publicaties tot en met 17 september 2024 en beoordeelde verschillende uitkomsten tegelijk: de ernst van de depressieve symptomen, respons- en remissiepercentages, en veiligheid. De auteurs analyseerden afzonderlijk drie stimulatieformats en drie klinische "contexten": ernstige depressie (MDD), depressie met psychiatrische comorbiditeiten (DPC) en depressie met somatische comorbiditeiten (DMC). Dit ontwerp maakte het mogelijk om te zien dat "elektriciteit" geen monoliet is, maar een set hulpmiddelen voor verschillende taken.

Achtergrond

Depressie blijft een van de belangrijkste oorzaken van verlies van levensjaren met een beperking: zelfs met de juiste therapie bereikt een derde van de patiënten geen respons, en nog minder vaak wordt geleidelijk remissie bereikt. Antidepressiva hebben een matig effect en hebben vaak bijwerkingen; psychotherapie is effectief, maar vereist tijd en toegankelijkheid. Vandaar de interesse in niet-medicamenteuze neuromodulatiemethoden.

De lijst met interventies omvat al lange tijd ECT (hoge efficiëntie, maar beperkingen in termen van verdraagbaarheid/stigma) en TMS (bewezen effect, maar apparatuur en tijd zijn duur). Ter vergelijking: transcraniële elektrische stimulatie (tES) is een toegankelijkere klasse methoden: compacte apparaten, eenvoudige protocollen en mogelijkheden voor thuisgebruik onder kliniektoezicht. Onder de tES-paraplu vallen drie technieken met verschillende fysiologie:

• tDCS (gelijkstroom) - verschuift geleidelijk de corticale prikkelbaarheid; richt zich meestal op de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), die hypoactief is bij depressie.
• tACS (wisselstroom) - probeert abnormale oscillaties te veroorzaken in netwerken die verband houden met stemming, aandacht en zelfreferentie.
• tRNS (willekeurige ruis) - verhoogt door stochastische resonantie de signaal-ruisverhouding in netwerken, maar de database is nog steeds klein.

Het theoretische doel is voor alle studies hetzelfde: het normaliseren van de werking van frontolimbische netwerken (DLPFC ↔ cingulate cortex ↔ amygdala) en de balans tussen het frontoparietale controlenetwerk en het defaultnetwerk. De klinische literatuur was tot voor kort echter heterogeen: kleine RCT's, verschillende stroomsterktes, duur en elektrodelocaties; de populaties waren gemengd - "pure" ernstige depressie en depressie tegen de achtergrond van comorbiditeiten (pijn, aandoeningen na een beroerte, angststoornissen, enz.). Voeg daarbij de variabiliteit van de controle (schijnblindheid zorgt niet altijd voor een perfect "blind" gevoel door tintelingen onder de elektroden) en inconsistentie in de uitkomsten (totaalscore, respons, remissie, duur van het effect) - en het wordt duidelijk waarom de resultaten van individuele studies uiteenliepen.

De volgende logische stap is daarom een grootschalig systematisch onderzoek en meta-analyse die:

1. zal het effect ontleden per methode (tDCS, tACS, tRNS) en klinische context (MDD, depressie met psychiatrische en somatische comorbiditeiten);
2. beoordelen of de combinatie met farmacotherapie/psychotherapie de klinische respons verbetert;
3. de veiligheid van methoden vergelijken en de rapportage van bijwerkingen standaardiseren;
4. zal richtlijnen geven voor stimulatieparameters (doel, polariteit, aantal sessies) om van de ‘kunst van protocollen’ over te stappen op reproduceerbare schema’s.

Dit zijn de vragen waar de nieuwste meta-analyse zich op richt: het helpt te begrijpen wie welk type tES als eerste aangeboden moet krijgen, waar het bewijs al voldoende is voor de praktijk en waar directe vergelijkende tests en personalisatie op basis van neurofysiologische markers nog nodig zijn.

Belangrijkste resultaten

• tACS (wisselstroom)
  - Significante verbetering van symptomen bij MDD: SMD -0,58 (95% BI -0,96…-0,20);
  - Toename van responspercentage: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Kwaliteit van het bewijs - hoog.
• tDCS (gelijkstroom)
  - Grootste voordeel bij depressie met comorbiditeiten:
  • DMC: SMD -1,05 (-1,67…-0,43);
  • DPC: SMD -0,78 (-1,27…-0,29);
  - Voor "zuivere" MDD is het effect kleiner en statistisch gezien grensgeval;
  - De combinatie van tDCS + medicatie versterkt het effect: SMD -0,51 en OR van respons 2,25;
  - tDCS + psychotherapie vertoonde geen additieve effecten;
  - Het beste protocol is de anode over de linker dorsolaterale prefrontale cortex.
• tRNS (willekeurige ruis)
  - Er zijn nog weinig gegevens beschikbaar, dus er kunnen nog geen conclusies worden getrokken over de voordelen.
• Veiligheid
  - Bijwerkingen komen vaker voor in de tES-groepen, maar zijn mild/matig van aard (branderig gevoel, tintelingen, hoofdpijn). Ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam.

Waarom is het belangrijk om de klinische context te differentiëren? Bij depressie met somatische of psychiatrische comorbiditeiten (pijn, beroerte, angststoornissen, enz.) kunnen de hersennetwerken van depressie worden "herconfigureerd", zodat zachte stroommodulatie een merkbaarder klinisch voordeel oplevert. En bij klassieke MDD kan tACS (ritmische afstemming van netwerken) beter werken dan de "fijne" polarisatie van tDCS. Deze verschillen zijn geen statistische muggenzifterij, maar een aanwijzing voor personalisatie van de stimulatie.

Wat betekent dit voor de praktijk nu?

• Voor wie is tES geschikt:
  - Patiënten met MDD bij wie medicijnen slecht worden verdragen/niet werken - tACS als een optie met een hoge mate van bewijskracht;
  - Patiënten met depressie en somatische/psychiatrische comorbiditeiten - tDCS, met name als aanvulling op medicijnen.
• Hoe een protocol te selecteren:
  - Voor tDCS - de anode bevindt zich links boven de DLPFC, de kathode is contralateraal/orbitaal (de specialist zal de details specificeren);
  - Plan een traject (meestal 10-20 sessies) en controleer de tolerantie;
  - Houd er rekening mee dat tRNS nog steeds "in studie" is.
• Wat u niet mag verwachten:
  - Een onmiddellijk 'ketamine-achtig' effect;
  - Een universele respons: sommige patiënten reageren niet, stratificatie en aanpassing van parameters zijn nodig.

Ondanks het positieve beeld zijn de auteurs voorzichtig: de algehele kwaliteit van het bewijs voor de meeste uitkomsten is laag/matig (uitzondering: tACS bij MDD). De redenen hiervoor zijn typerend voor het vakgebied: heterogeniteit van protocollen (stroomsterkte, elektroden, duur), variabiliteit van populaties, verschillende uitkomstschalen. Dat wil zeggen dat de koers naar standaardisatie en "fine tuning" een prioriteit blijft.

Wat moet er aan het onderzoek worden toegevoegd?

• Maak een head-to-head vergelijking: tACS versus tDCS bij ‘zuivere’ MDD en bij subtypes (melancholisch, atypisch, enz.);
• Individualiseer EEG/neuroimaging-parameters (frequenties, plaatsing van elektroden, huidige doses);
• Om ‘harde’ uitkomsten (remissie, duurzaamheid van de respons, functioneel herstel) en veiligheid vast te leggen tijdens langetermijnobservatie;
• Standaardiseer de rapportage van ongewenste voorvallen, zodat methoden en combinaties daarvan eerlijk met elkaar kunnen worden vergeleken.

Context: Waar staat tES op de kaart van niet-medicamenteuze interventies?

Bij de behandeling van depressie worden zenuwtechnologieën vaak vergeleken met TMS (magnetische stimulatie) en ECT. tES heeft een andere niche: minder hardwarevereisten, een lagere instapdrempel, de mogelijkheid van een thuisbehandeling onder klinische supervisie (binnen een evidence-based kader), en potentiële synergie met medicijnen en cognitieve training. Het nieuwe rapport bekroont tES niet als wondermiddel, maar laat duidelijk zien dat de methode zijn plaats in het arsenaal heeft ingenomen, met name als adjuvans.

Beperkingen

• Onregelmatigheid van stimulatieparameters tussen RCT's;
• Heterogeniteit van monsters en schalen;
• Er zijn te weinig studies voor tRNS om klinische aanbevelingen te doen;
• De effecten van "tDCS monotherapie" op MDD lijken bescheiden - de combinatie met farmacotherapie is belangrijk.

Conclusie

TES is niet langer een 'modegadget', maar een hulpmiddel met bewijs: tACS helpt bij een ernstige depressie, tDCS bij depressie met comorbiditeiten en in combinatie met medicijnen; de veiligheid is acceptabel en de volgende taak is om de protocollen te standaardiseren en te leren de stroom aan te passen aan de patiënt, en niet andersom.

Bron: Ren C. et al. Transcraniële elektrische stimulatie bij de behandeling van depressie: een systematische review en meta-analyse. JAMA Network Open, 18 juni 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459