Trauma aan de slokdarm

Mechanische slokdarmletsels behoren tot de ernstigste letsels en leiden vaak tot de dood, ondanks tijdige en volledig uitgevoerde behandelingsmaatregelen. Anatomische slokdarmletsels (wonden, rupturen, perforaties door vreemde voorwerpen) vallen onder de competentie van thoraxchirurgen. Traditioneel worden ongecompliceerde vreemde voorwerpen, chemische brandwonden aan de slokdarm en sommige vormen van vernauwingen die geen chirurgische behandeling vereisen, echter nog steeds wereldwijd door KNO-artsen behandeld. Andere chirurgische aandoeningen van de slokdarm vallen echter onder de competentie van algemeen en thoraxchirurgen, terwijl therapeutische aandoeningen onder de competentie van gastro-enterologen vallen.

Voor KNO-artsen zijn kennis en vaardigheden met betrekking tot slokdarmletsels die ze in hun dagelijkse praktijk tegenkomen, ongetwijfeld van praktisch belang. De kwestie van directe en differentiële diagnostiek van slokdarmletsels die onder supervisie van thoraxchirurgen staan, is echter van even groot praktisch belang. Deze patiënten komen vaak eerst bij een KNO-arts en het leven van de patiënt kan afhangen van hoe competent deze specialist een vermoedelijke diagnose stelt en doelgericht de behandelstrategie bepaalt. Daarom zijn wij van mening dat alle praktiserende KNO-artsen bekend moeten zijn met de lijst van mogelijke traumatische slokdarmletsels en, in ieder geval in grote lijnen, de symptomen die bij deze aandoeningen optreden, moeten kennen.

Deze classificatie is gebaseerd op een grote hoeveelheid feitenmateriaal (van 1968 tot 1979 observeerden de auteurs 489 patiënten met diverse verwondingen aan de slokdarm; in dezelfde periode zochten 56.595 patiënten hulp bij het NV Sklifosovsky Instituut voor Spoedeisende Hulp met klachten over vreemde voorwerpen die vast kwamen te zitten in de slokdarm; bij 5.959 patiënten werd de aanwezigheid van vreemde voorwerpen bevestigd) en wordt gepresenteerd met enkele afkortingen en tekstuele aanvullingen en wijzigingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaak van slokdarmletsel

Volgens dit criterium worden alle mechanische verwondingen aan de slokdarm onderverdeeld in verwondingen veroorzaakt door vreemde voorwerpen, instrumenten, spontane, hydraulische en pneumatische breuken, verwondingen veroorzaakt door perslucht, schot- en steekwonden, stomp trauma; nek, borst en buik.

De gegeven classificatie beantwoordt veel vragen die rijzen bij de klinische beschrijving van mechanische slokdarmletsels. Afhankelijk van de oorsprong van het letsel worden alle slokdarmletsels onderverdeeld in uitwendig en inwendig. Uitwendige letsels omvatten slokdarmletsels die kunnen voorkomen in de cervicale, thoracale en abdominale delen. Zoals volgt uit de gegeven classificatie, worden deze letsels onderverdeeld in geïsoleerde en gecombineerde letsels.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Slokdarmletsels

Geïsoleerde wonden aan de slokdarm (steek, snee) zijn zeldzaam; ze gaan vaak gepaard met schade aan aangrenzende weefsels en organen. Schotwonden aan de slokdarm zijn bijzonder ernstig.

Cervicale slokdarmletsels

Wanneer de slokdarmhals beschadigd raakt, kunnen ook de luchtpijp, de schildklier, de grote bloedvaten, de terugkerende zenuw en het ruggenmerg beschadigd raken.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen van slokdarmletsel

De symptomen van slokdarmletsel zijn als volgt: pijn bij het slikken, speeksel, bloed en voedsel dat uit de wond komt tijdens het eten. Subcutaan emfyseem kan zich ook vaak ontwikkelen wanneer het wondkanaal communiceert met het strottenhoofd of de cervicale luchtpijp. Elk letsel aan de slokdarm brengt een ernstig risico met zich mee op infectieuze en purulente complicaties, die meestal worden veroorzaakt door anaërobe infectie. Oesofagitis ontwikkelt zich vaak binnen 24 uur na het letsel, periësofagitis op de 2e dag en mediastinitis op de 3e. Deze laatste ontwikkelt zich vaak als gevolg van purulente lekkage. Deze complicaties gaan gepaard met zwelling in het nekgebied en het gladstrijken van de ontlasting, sereus-bloederige en vervolgens purulente afscheiding uit de wond, scherpe pijn in de keel en nek bij het draaien van het hoofd, die verergert bij het achterover gooien van het hoofd. Dit veroorzaakt een geforceerde flexiepositie in de cervicale wervelkolom. De lichaamstemperatuur bereikt 39 °C en de resulterende septische toestand manifesteert zich door hevige rillingen, een bleke huid en hartproblemen. De algemene toestand van de patiënt verslechtert geleidelijk.

Bij letsel aan de thoracale slokdarm kunnen het hart, de longen, de grote bloedvaten van het mediastinum, de luchtpijp en de bronchiën beschadigd raken. Dit kan in de meeste gevallen leiden tot de onmiddellijke dood van het slachtoffer of tot ernstige complicaties met een fatale afloop. Als de patiënt bij bewustzijn is, klaagt hij over pijn op de borst bij het slikken, buigen en vooral bij het strekken van de thoracale wervelkolom. In een slaperige toestand kan bloederig braken optreden. Bij letsel aan de slokdarm, in combinatie met schade aan de luchtpijp of de bronchiën, ontwikkelt zich een ernstig mediastinaal emfyseemsyndroom met compressie van de longen, het hart en de aorta. Mediastinitis, pleuritis en pericarditis ontwikkelen zich snel en leiden meestal tot de dood.

Wonden van de slokdarm kunnen gepaard gaan met wonden van de maag, de parenchymateuze organen van de buikholte en de grote bloedvaten. Bij dergelijke wonden ontstaan, naast het algemene pijnsyndroom, tekenen van peritonitis, inwendige bloedingen en darmobstructie.

Morfologische veranderingen bij slokdarmperforaties

De dynamiek van deze veranderingen doorloopt verschillende fasen.

Het sereuze ontstekingsstadium wordt gekenmerkt door snel toenemend traumatisch oedeem van het losse periesofageale weefsel, emfyseem van de weefsels van de nek en het mediastinum. Een complicatie van mediastinumemfyseem kan een ruptuur van de mediastinale pleura zijn.

Het stadium van fibropurulente ontsteking treedt 6-8 uur na het letsel op: de randen van de slokdarmwond zijn bedekt met een fibrinecoating en geïnfiltreerd met leukocyten. In de pleuraholte, die overeenkomt met de zijde van het letsel, vormt zich een reactieve hemorragische effusie. Vaak ontwikkelt zich een primaire of secundaire pneumothorax. De peptische factor, die optreedt wanneer maagsap het mediastinum binnendringt, intensiveert necrotische en lytische processen in het mediastinale weefsel en draagt bij aan een sneller beloop van mediastinitis. Emfyseem, met een gunstig beloop in de postoperatieve periode, verdwijnt gewoonlijk binnen 8-10 dagen en heeft geen significante invloed op het verdere verloop van het proces.

Het stadium van purulente uitputting en late complicaties wordt, volgens de geciteerde auteurs, gekenmerkt door de zogenaamde purulent-resorptieve koorts en wonduitputting. In dit stadium, 7-8 dagen na de perforatie, treedt de verspreiding van purulente lekkages op, resulterend in secundair pleuraal empyeem, purulente pericarditis en abcesvorming in het longweefsel. Dergelijke patiënten overlijden aan erosieve bloedingen uit grote vaten van het mediastinum, die optreden als gevolg van het sterke fibrinolytische effect van purulent exsudaat. Late complicaties van de betreffende pathologische aandoening omvatten purulent-fibrineuze pericarditis, die optreedt bij perforaties van het onderste derde deel van de slokdarm, evenals in gevallen waarbij het valse kanaal dicht langs het pericard loopt.

De herstelfase (genezingsfase) vindt gewoonlijk plaats nadat het abces is geopend, leeggemaakt en gedraineerd, vooral als de purulente focus beperkt of ingekapseld is.

Gesloten verwondingen van de slokdarm

Gesloten slokdarmletsels zijn zeer zeldzaam en treden op met ernstige kneuzingen en compressies van de borst- en buikholte als gevolg van verkeersongevallen, vallen van hoogte, op het werk met het niet in acht nemen van veiligheidsmaatregelen tussen bewegende eenheden. Gesloten slokdarmletsels kunnen gepaard gaan met rupturen van de lever, milt, maag, dikke darm, abdominale aorta, wat de algemene toestand van de patiënt sterk verslechtert en vaak leidt tot overlijden ter plaatse van het ongeval door hevige inwendige bloedingen en traumatische shock. De herstelfase duurt 3 weken tot 3 maanden en hangt niet zozeer af van de grootte van de abcesholte in het periesofageale weefsel, maar van de grootte van de slokdarmwand, aangezien herstel pas kan optreden nadat de inhoud van de slokdarm in het mediastinum is gestopt.

Het slokdarmdefect wordt secundair gesloten. Ongehechte defecten groter dan 1,5 cm worden vervangen door littekenweefsel, wat vervolgens resulteert in slokdarmdeformaties en de vorming van divertikels met de bijbehorende functiestoornissen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Classificatie van mechanische verwondingen van de slokdarm

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lokalisatie van het letsel

Op niveau: cervicale, thoracale en abdominale delen van de slokdarm en combinaties daarvan.

Letsels aan de cervicale slokdarm komen het meest voor en ontstaan als gevolg van het vastklemmen van vreemde voorwerpen of een mislukte poging om deze te verwijderen. Tijdens bougies bevinden de slokdarmletsels zich in de thoracale slokdarm, tijdens cardiodilatatie in de supradiaphragmatische en abdominale delen. De gevaarlijkste manipulatie is "blinde" bougies van de slokdarm, die vaak meerdere perforaties veroorzaakt door het verlies van elasticiteit van de wand. Door betrokkenheid van de wanden bij het pathologische proces: anterieur, posterieur, rechts, links, hun combinaties, circulaire schade. De voorwand raakt relatief zelden beschadigd. Vreemde voorwerpen beschadigen meestal de laterale wanden. Instrumentele rupturen van de cervicale slokdarm bevinden zich meestal in de achterwand, thoracale slokdarm in de rechterwand. Hydraulische rupturen worden waargenomen aan de rechterwand van het middelste derde deel van de thoracale slokdarm, spontane rupturen in het onderste derde deel van dit gebied en vaker aan de linkerzijde. Circulair letsel, gekenmerkt door slokdarmrupturen, treedt op bij stomp trauma aan de borstkas en de buik.

Diepte van de verwonding

• Niet-penetrerende verwondingen (schaafwonden, rupturen van de hoofdhuid, slijmvlies en submukeuze laag, submukeuze hematomen) zijn de meest voorkomende vorm van slokdarmletsel en worden geassocieerd met vreemde voorwerpen of ruwe manipulatie met instrumenten. Penetrerende verwondingen (perforaties, door wonden) kunnen worden veroorzaakt door hetzelfde mechanisme als niet-penetrerende verwondingen, of door schotwonden. Afhankelijk van het mechanisme kunnen verwondingen geïsoleerd zijn of gecombineerd met schade aan aangrenzende organen en anatomische structuren. Mechanisme van letsel
• Steek-, snij-, snij- en schotwonden, doorligwonden met perforatie, gecombineerd.
• Schade door een vreemd voorwerp manifesteert zich meestal als een steekwond en veel minder vaak als een snijwond, die ontstaat doordat een tweesnijdend mes in de slokdarm wordt geprikt. Instrumentele schade manifesteert zich als gescheurde wonden en intraoperatieve schade als lineaire wonden met gladde randen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Conditie van de slokdarmwand

• Een littekenwand die is aangetast door spataderen, diepe chemische brandwonden of kanker.

De selectie van dit classificatiekenmerk is van groot praktisch belang, aangezien het verloop van het letsel en de chirurgische tactieken grotendeels afhangen van: de eerdere toestand van de slokdarmwanden. Met name purulente complicaties bij een ruptuur van een cicatriciale slokdarm ontwikkelen zich later dan bij een ruptuur van een onveranderde wand. Bovendien is de slokdarm met uitgesproken cicatriciale veranderingen een functioneel defect orgaan dat zijn elasticiteit en compliantie heeft verloren - zulke belangrijke eigenschappen voor de veilige uitvoering van instrumentele manipulaties. Bij spataderen bestaat er een risico op hevig bloeden en bij beschadiging van de slokdarmwand door een kankergezwel is er een aanzienlijke kans op perforatie tijdens oesofagoscopie met een starre oesofagoscoop.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Geassocieerde schade

• Perforatie van de slokdarmwand met een complex verloop zonder schade aan aangrenzende organen.

Deze verwondingen betreffen alleen de slokdarm en treden op wanneer deze geperforeerd wordt door vreemde voorwerpen, ballonsondes, een oesofagoscoop, een bougie, een biopsiesonde, een endotracheale tube of een maagsonde. Ze gaan altijd gepaard met het verschijnen van een zogenaamde valse doorgang van wisselende lengte met vernietiging van het periesofageale weefsel van de hals of het mediastinum. Perforatie van de slokdarmwand met beschadiging van de mediastinale pleura.

Dergelijke schade kan rechts, links of bilateraal voorkomen. Ze kunnen gecombineerd worden met schade aan de tracheobronchiale boom en de grote bloedvaten.

[ 32 ], [ 33 ]

Diagnose van slokdarmtrauma

Diagnostiek van slokdarmletsel is een uiterst belangrijke stap in de behandeling van dit letsel. Vroegtijdige diagnostiek met het vaststellen van de oorzaak, grootte en diepte van de slokdarmlaesie is van groot belang, aangezien de aard van de medische zorg hiervan afhangt. De volgende volgorde van diagnostische maatregelen wordt algemeen aanvaard: overzichtsfluoroscopie van de hals en het achterste mediastinum, radiologische onderzoeksmethoden met contrast, diagnostische slokdarmscopie, punctie van de pleuraholte. De resultaten van deze onderzoeken, evenals de anamnese, beoordeling van de omstandigheden die hebben geleid tot het slokdarmletselsyndroom en de aard van het klinische beloop, maken differentiële diagnostiek mogelijk, zowel tussen verschillende soorten slokdarmletsel als tussen deze en andere vormen van slokdarmaandoeningen.

Tijdens algemeen röntgenonderzoek zijn luchtbelletjes zichtbaar in het periesofageale weefsel; dit verschijnsel wordt diep emfyseem genoemd. Pneumothorax en hydrothorax wijzen op beschadiging van het longvlies.

Bij het uitvoeren van röntgenonderzoek met contrastmiddelen geven sommige thoraxchirurgen en radiologen de voorkeur aan contrastmiddelen op oliebasis met jodium. Bij een nauw perforatiekanaal dringt de olieoplossing echter niet altijd door vanwege de viscositeit, waardoor de schade niet kan worden gediagnosticeerd. Bovendien hechten deze middelen zich, wanneer ze in contact komen met het mediastinale weefsel, stevig aan het weefsel en zijn ze veel moeilijker af te wassen dan een suspensie van bariumsulfaat. De meest acceptabele zijn di- en trijodiumhoudende, in water oplosbare verbindingen, die wijdverbreid zijn geworden bij de diagnose van slokdarmrupturen. Ze irriteren het mediastinale weefsel niet en dringen, dankzij hun lage viscositeit, zelfs goed door in kleine wonddefecten. Zoals opgemerkt door BD Komarov et al. (1981) Deze contrastmiddelen worden snel opgenomen, waardoor ze onmisbaar zijn bij slokdarmobstructie en verdenking op slokdarm-respiratoire fistels. Ze hebben een bacteriedodende werking en kunnen herhaaldelijk worden gebruikt bij de dynamische bewaking van het genezingsproces van het beschadigde gebied in de postoperatieve periode.

Bij gebruik van radiologische onderzoeksmethoden met contrastmiddel is het mogelijk om beschadiging van het slijmvlies, het vrijkomen van het contrastmiddel buiten de slokdarmcontour op te sporen, de positie, richting en grootte van de valse doorgang en de relatie ervan tot het slokdarmlumen, het mediastinum, het diafragma en de retroperitoneale ruimte te bepalen. Dit alles is van doorslaggevend belang bij de keuze van de behandelmethode.

Diagnostische oesofagoscopie voor oesofageale letsels is minder wijdverbreid dan röntgenonderzoek. De redenen hiervoor zijn: oesofagoscopie kan niet altijd worden uitgevoerd vanwege de ernst van de aandoening van de patiënt; na deze manipulatie verergert de aandoening altijd. Deze obstakels worden weggenomen door intratracheale anesthesie met spierontspanning, waardoor het mogelijk is om de slokdarm zorgvuldig en rustig over de gehele lengte te onderzoeken en de locatie, omvang en diepte van het letsel nauwkeurig te bepalen. Diagnostische oesofagoscopie heeft niet alleen diagnostische, maar ook therapeutische waarde, omdat het kan worden gebruikt om bloed en andere opgehoopte massa's in het mediastinum uit de valse doorgang te verwijderen en een voedingssonde in de maag in te brengen.

Pleuraholtepunctie is een integraal onderdeel van de preoperatieve voorbereiding als therapeutische en diagnostische maatregel. De rol ervan neemt toe bij late diagnose van slokdarmperforatie. De detectie van voedseldeeltjes en maagsap in de punctie bevestigt de diagnose.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Differentiële diagnostiek van mechanische letsels van de slokdarm

Bij de differentiële diagnostiek moet er rekening mee worden gehouden dat bij een open trauma aan de nek en de borstkas de diagnose slokdarmletsel wordt gesteld tijdens de primaire chirurgische behandeling: bij intraoperatief trauma wordt slokdarmletsel doorgaans vastgesteld tijdens de operatie (manipulatie - sonderen, oesofagoscopie met een starre oesofagoscoop); slokdarmletsel bij een gesloten trauma aan de borstkas of de buik kan alleen radiologisch worden gediagnosticeerd, aangezien tekenen van traumatische shock in het klinische beeld overheersen.

Wanneer de thoracale slokdarm scheurt, kunnen de symptomen van slokdarmletsel die optreden lijken op veel acute ziekten van het cardiovasculaire stelsel, de ademhalingsorganen en de borstwand, waarbij het optreden gepaard gaat met een ernstig pijnsyndroom (myocardinfarct, dissectie van de aorta, pleuropneumonie, spontane pneumothorax, intercostale neuralgie).

Gesloten thoraxtrauma met oesofagusruptuur vertoont in het klinisch beeld enige gelijkenis met een diafragmaruptuur. Zoals de klinische praktijk aantoont, kan, doordat de lichamelijk onderzoekgegevens (tachycardie, hypotensie, hydro- en pneumothorax) en het verdere verloop (toenemende intoxicatie, verhoogde lichaamstemperatuur, slaperigheid en comateuze toestand) geen specifieke tekenen van oesofagusschade vertonen, differentiële diagnostiek bij een traumatische ruptuur bij de meeste van de bovengenoemde aandoeningen niet met een voldoende hoge waarschijnlijkheid worden uitgevoerd. Zoals BD Komarov et al. (1981) echter opmerken, maakt een duidelijke anamnese (braken bij spontane en hydraulische rupturen, vreemde voorwerpen of endoscopische manipulaties) het vermoeden van oesofagusschade mogelijk. Dit vermoeden kan alleen worden bevestigd of ontkracht door een röntgenonderzoek van de patiënt. Als dit onderzoek geen uitsluitsel geeft over de toestand van de slokdarmwand, wordt een oesofagoscopie uitgevoerd.

Een ruptuur van het onderste derde deel van de thoracale en abdominale slokdarm uit zich in symptomen die sterk lijken op die van perforatie van holle organen in de buikholte, in het bijzonder een geperforeerde maagzweer.

Volgens BD Komarov et al. (1981) moet de differentiële diagnostiek voor slokdarmrupturen niet alleen worden uitgevoerd bij ziekten zoals longembolie en beknelde diafragmabreuk, maar ook bij acute ziekten van de buikorganen (perforatie van een hol orgaan, acute pancreatitis en cholecystitis, trombose van de mesenteriale vaten).

Bij de differentiële diagnostiek van slokdarmletsels moet rekening worden gehouden met enige gelijkenis met het Hamman-syndroom, dat optreedt bij vrouwen tijdens de bevalling: subcutaan emfyseem, pneumothorax, kortademigheid, cyanose, stoornissen in de bloedsomloop, pijn, extracardiale souffles synchroon met hartcontracties. Radiologisch gezien - lucht in het mediastinum.

Tegen de achtergrond van de primaire symptomen die gepaard gaan met een slokdarmruptuur, doen zich aanzienlijke moeilijkheden voor bij de differentiële diagnose van acute mediastinitis als gevolg van slokdarmtrauma door chronische scleroserende mediastinitis. Deze acute mediastinitis is een gevolg van langdurige ontstekingsprocessen in de borstholte en het mediastinum (aspecifieke pneumonie, bronchiëctasieën, pneumoconiose, enz.) en wordt gekenmerkt door diffuse infiltratie van het mediastinum, waartegen radiografisch verkalkingfoci kunnen worden vastgesteld. Deze foci kunnen lekkage van contrastmiddel buiten de contouren van de slokdarm simuleren, indien er tijdens algemene fluoroscopie van het mediastinum niet de nodige aandacht aan wordt besteed.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Behandeling van slokdarmletsel

De behandeling van slokdarmtrauma wordt onderverdeeld in niet-operatief en chirurgisch. Bij het bepalen van de behandelmethode en het kiezen van de behandelmethode wordt rekening gehouden met de oorzaak van het letsel, het mechanisme, de morfologische kenmerken van het beschadigde weefsel, de lokalisatie, de toestand van het periesofageale weefsel en de tijd die is verstreken sinds het letsel aan de slokdarm.

In de regel is een niet-chirurgische behandeling van slokdarmletsel geïndiceerd bij patiënten met niet-penetrerende verwondingen van de slokdarm, perforaties van de slokdarm door een vreemd voorwerp en instrumentele verwondingen van de slokdarm.

Bij niet-penetrerende beschadiging van de slokdarm is ziekenhuisopname en niet-chirurgische behandeling noodzakelijk wanneer tijdens oesofagoscopie en röntgenonderzoek meerdere en diepe schaafwonden van het slijmvlies en de submucosale laag worden vastgesteld, vergezeld van oedeem van het para-oesofageale weefsel van de nek en het mediastinale weefsel. Volgens BD Komarov et al. (1981) kunnen patiënten met oppervlakkige schaafwonden van het slijmvlies zonder uitgesproken oedeem van het para-oesofageale weefsel een poliklinische behandeling ondergaan, die in de overgrote meerderheid van de gevallen tot herstel leidt. Het wordt aanbevolen om zacht, warm voedsel te eten, slijmafkooksels te drinken, rauw eiwit te slikken, kleine hoeveelheden afkooksels van sint-janskruid, medicinale kamille en andere kruiden met antiseptische eigenschappen te drinken die het slijmvlies niet kunnen irriteren. Bij deze vorm van thuisbehandeling moet de patiënt worden geïnformeerd over mogelijke complicaties van het bestaande letsel (verhoogde pijn, slikproblemen, koude rillingen, verhoogde lichaamstemperatuur). Raadpleeg onmiddellijk een arts als deze complicaties optreden. Zoals de bovengenoemde auteurs opmerkten, vormden zich volgens hun observaties bij 1,8-2% van de 372 patiënten met niet-penetrerend letsel aan de slokdarm na 5-6 dagen abcessen in het periesofageale weefsel direct grenzend aan de zone van het niet-penetrerende letsel.

Wanneer de slokdarm wordt geperforeerd door een vreemd voorwerp dat het periesofageale weefsel binnendringt, ontstaat er altijd een ontstekingsproces in dit gebied, dat zich de eerste dag na het letsel beperkt tot een klein gebied grenzend aan de beschadigde slokdarmwand. Het gebruik van hoge doses antibiotica gedurende deze periode leidt in de meeste gevallen tot beperking van de ontsteking en vervolgens tot herstel. Indicaties voor drainage van een beperkt abces, gevormd tegen de achtergrond van antibacteriële therapie, kwamen slechts in 5-8% van de gevallen voor. Adequate drainage van het abces leidt eveneens tot herstel.

De aanwezigheid van een vreemd voorwerp in het lumen van de beschadigde slokdarm veroorzaakt een massale infectie van het periesofageale weefsel en de ontwikkeling van flegmonale (vaak rottende) ontsteking. Pogingen tot niet-chirurgische behandeling van dergelijke patiënten zijn onjuist, aangezien vertraging in de chirurgische ingreep leidt tot de ontwikkeling van diffuse mediastinitis met onvoorspelbare gevolgen.

Bij instrumentele verwondingen van de slokdarm is niet-chirurgische behandeling van slokdarmtrauma alleen mogelijk bij een effectieve uitstroom van purulente afscheiding vanuit het beschadigde gebied naar het lumen van de slokdarm, wanneer de breuk van de wand niet meer dan 1-1,5 cm bedraagt en niet gepaard gaat met schade aan de omliggende organen en het mediastinum, en de valse doorgang in het weefsel van de nek of het mediastinum niet groter is dan 2 cm. Bij instrumentele breuken van de cicatriciaal veranderde wand van de slokdarm, waarbij de valse doorgang niet groter is dan 3 cm, is ook niet-chirurgische behandeling mogelijk, aangezien sclerotische veranderingen in het periesofageale weefsel, die gepaard gaan met sclerose van de slokdarm, de verspreiding van het ontstekingsproces voorkomen.

Normaal gesproken wordt de niet-chirurgische behandeling van slokdarmletsel en de bijbehorende indicaties uitgevoerd in een chirurgische thorax- of neus-keelholteafdeling, met name als op de laatste afdeling een ongecompliceerd (niet-penetrerend) vreemd voorwerp is verwijderd dat schade heeft achtergelaten waarvoor alleen een niet-chirurgische behandeling nodig is.

Methodologisch gezien bestaat de niet-chirurgische behandeling van slokdarmletsel, uitgevoerd volgens de juiste indicaties in het ziekenhuis, uit een zware antibiotische behandeling en beperking of uitsluiting van orale voeding gedurende een bepaalde periode.

Bij niet-penetrerende verwondingen van de slokdarm die geen volledige uitsluiting van orale voeding vereisen, wordt naast antibiotica een penicilline-oplossing (1 miljoen eenheden in 200 ml water) of een furaciline-oplossing 1:5000 per os voorgeschreven, met als doel diepe schaafwonden en wonden op de hoofdhuid te wassen om fibrine, pus en voedselresten te verwijderen.

Bij penetrerende slokdarmletsels wordt de dosis antibiotica verhoogd tot het maximaal mogelijke en wordt orale voeding uitgesloten totdat het defect van de slokdarmwand is genezen. De tactiek voor de behandeling van een patiënt met een dergelijk slokdarmletsel dient, volgens de aanbevelingen van BD Komarov et al., als volgt te zijn: Indien genezing binnen een week wordt verwacht, wat meestal gebeurt bij steekwonden met een vreemd voorwerp, instrumentele verwondingen tot 5-8 mm met een valse doorgang van dezelfde lengte, dan kunnen patiënten gedurende deze periode worden behandeld met volledige parenterale voeding. In dergelijke gevallen dienen patiënten 2000-2500 ml van verschillende oplossingen te krijgen, waaronder 800 ml van een 10% glucose-oplossing met insuline (16 U), 400 ml van een 10% oplossing van Aminozol of Aminon, en 400 ml van een gebalanceerde oplossing van elektrolyten en vitaminen. Het tekort aan aminozuren wordt gecompenseerd door intraveneuze toediening van Amnoplasmal E.

Als de genezing van het slokdarmletsel naar verwachting lang zal duren, bijvoorbeeld bij aanwezigheid van een doorligwond van de littekenvervormde slokdarmwand, een instrumentele ruptuur groter dan 1 cm met een valse doorgang van dezelfde lengte, dan dient de patiënt onmiddellijk over te schakelen op sondevoeding. Hiervoor worden uitsluitend dunne siliconensondes gebruikt, die tot 4 maanden in de slokdarm kunnen blijven zonder het slijmvlies te irriteren en zonder enig ongemak voor de patiënt te veroorzaken. De voeding wordt toegediend via een trechter of met behulp van een spuit om de holtes te spoelen met producten met een romige consistentie, waaronder gepureerd vlees en gekookte groenten, bouillon en gefermenteerde melkproducten. Na de voeding dient de sonde te worden gewassen door er 100-150 ml gekookt water op kamertemperatuur doorheen te laten lopen. In geval van uitgebreide destructie van de slokdarm, waarvoor reconstructieve chirurgische ingrepen nodig zijn, wordt de patiënt gevoed via een gastrostomie.

De behandeling van slokdarmletsels die niet niet-chirurgisch behandeld kunnen worden, bestaat uit een spoedoperatie. Deze wordt, afhankelijk van de ernst van het letsel, uitgevoerd door een chirurg gespecialiseerd in cervicale chirurgie, een thoraxchirurg of een buikchirurg. In ernstige gevallen wordt de slokdarm ter hoogte van de hals vrijgelegd, worden een mediastinotomie of laparotomie en een diafragmamotomie uitgevoerd. Bij letsel aan de cervicale slokdarm wordt de wondwand gehecht, waarbij het resterende weefsel van de wond onthecht blijft, en wordt de wondholte gedraineerd. Na de operatie wordt de patiënt op een bed gelegd met het hoofdeinde omlaag om te voorkomen dat de wondinhoud, inclusief ontstekingsvocht (pus), in het mediastinum stroomt. Voeding vindt plaats via een sonde die via de neus is ingebracht; in bijzonder ernstige gevallen wordt een gastrostomie aangelegd. Gedurende 3 dagen is eten en drinken verboden. Er worden antibiotica voorgeschreven.

Bij mediastinitis, pleuritis of peritonitis zijn mediastinotomie, pleurotomie en laparotomie geïndiceerd, welke worden uitgevoerd door de juiste specialisten op de juiste afdelingen.