Cardiospasme

Oesofageale verwijdingen worden gekenmerkt door een gigantische vergroting over de gehele lengte van de slokdarmholte met karakteristieke morfologische veranderingen in de wanden en een scherpe vernauwing van het hartsegment, ook wel cardiospasme genoemd.

Het is algemeen aanvaard dat de eerste beschrijving van cardiospasme werd gegeven door de Engelse chirurg T. Willis in 1674. Na de introductie van de oesofagoscoop en röntgenonderzoek kwamen gevallen van diagnose van deze ziekte veel vaker voor. Zo werden in de toonaangevende chirurgische klinieken van Europese landen tussen 1900 en 1950 ongeveer 2000 gevallen van megaoesofagus geregistreerd. Soortgelijke gegevens werden gegeven in de werken van BV Pstrovsky, EA Berezov, BA Korolev en anderen. De frequentie van cardiospasme in relatie tot alle ziekten van de slokdarm en cardia, volgens verschillende auteurs, varieert van 3,2 tot 20%. Volgens epidemiologische gegevens wordt cardiospasme met megaoesofagus het vaakst aangetroffen in onderontwikkelde landen, wat verband houdt met slechte voeding (avitaminosis strongi), evenals met de invasie van enkele "exotische" parasitaire infecties, zoals Trepanosoma Crusii. Cardiospasme kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt vaker voor bij mensen tussen de 20 en 40 jaar. Het komt even vaak voor bij beide geslachten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaak van cardiospasme

De oorzaken van megaoesofagus kunnen talrijke interne en externe pathogene factoren zijn, evenals embryogenetische stoornissen en neurogene disfuncties die tot een volledige expansie kunnen leiden.

Interne factoren zijn onder meer langdurige cardia-spasmen, ondersteund door een zweer in de slokdarm, traumatisch letsel in verband met slikproblemen, de aanwezigheid van een tumor, evenals blootstelling aan toxische factoren (tabak, alcohol, dampen van schadelijke stoffen, enz.). Tot deze factoren behoort ook slokdarmstenose in verband met schade bij roodvonk, tyfus, tuberculose en syfilis.

Externe factoren omvatten verschillende soorten aandoeningen van het diafragma (sclerose van de slokdarmopening van het diafragma, vergezeld van verklevingen, subdiafragmatische pathologische processen van de buikorganen (hepatomegalie, splenomegalie, peritonitis, gastroptosis, gastritis, aerofagie) en supradiaphragmatische pathologische processen (mediastinitis, pleuritis, aortitis, aorta-aneurysma).

Neurogene factoren zijn onder meer schade aan het perifere zenuwstelsel van de slokdarm, die optreedt bij enkele neurotrope infectieziekten (mazelen, roodvonk, difterie, tyfus, polio, griep, meningitis en encefalitis) en vergiftiging met giftige stoffen (lood, arseen, nicotine, alcohol).

Aangeboren veranderingen in de slokdarm die leiden tot gigantisme, treden blijkbaar op in het stadium van de embryonale ontwikkeling, wat zich vervolgens manifesteert in verschillende modificaties van de wanden (sclerose, verdunning). Volgens S. Surtea (1964) verklaren genetische factoren echter niet alle redenen voor het ontstaan van megaoesofagus.

Factoren die bijdragen aan slokdarmverwijding zijn onder meer neurotrofische aandoeningen, die gepaard gaan met een onevenwicht in de zuur-basebalans van het lichaam en veranderingen in het elektrolytenmetabolisme; endocriene disfuncties, met name van het hypofyse-bijnierstelsel, het geslachtshormoonsysteem, en disfuncties van de schildklier en bijschildklieren. Allergieën, die lokale en algemene veranderingen in de functie van het neuromusculaire apparaat van de slokdarm veroorzaken, kunnen ook een rol spelen.

De pathogenese van cardiospasme is nog niet voldoende onderzocht omdat de ziekte zo zeldzaam is.

Er bestaan verschillende theorieën, maar geen daarvan verklaart deze in wezen mysterieuze ziekte afzonderlijk. Volgens veel auteurs ligt de basis van deze ziekte in het fenomeen cardiospasme, geïnterpreteerd als een verslechtering van de doorgankelijkheid van de cardia, die optreedt zonder organische strictuur, gepaard gaand met verwijding van de bovenliggende delen van de slokdarm. De term "cardiospasme", geïntroduceerd in 1882 door J. Mikulicz, raakte wijdverspreid in de Duitse en Russische literatuur, waar deze ziekte soms "idiopathische" of "cardiotone" verwijding van de slokdarm werd genoemd. In de Anglo-Amerikaanse literatuur is de term "achalasie" gebruikelijker, geïntroduceerd in 1914 door A. Hurst en duidend op de afwezigheid van een reflex om de cardia te openen. In de Franse literatuur wordt deze ziekte vaak "mega-oesofagus" en "dolichoesophagus" genoemd. Naast de bovengenoemde termen worden dezelfde veranderingen beschreven als oesofageale dystonie, cardiostenose, cardiosclerose, frenospasme en hiatospasme. Zoals TA Suvorova (1959) opmerkt, wijst een dergelijke verscheidenheid aan termen niet alleen op de onduidelijkheid over de etiologie van deze ziekte, maar ook, in niet mindere mate, op het gebrek aan duidelijke ideeën over de pathogenese ervan. Van de bestaande "theorieën" over de etiologie en pathogenese van megaoesofagus noemt TA Suvorova (1959) de volgende.

1. Aangeboren oorsprong van megaoesofagus, als uiting van gigantisme van inwendige organen als gevolg van misvorming van elastisch bindweefsel (K. Strongard). Hoewel megaoesofagus in de overgrote meerderheid van de gevallen pas na 30 jaar wordt waargenomen, komt het vaak voor bij zuigelingen. R. Hacker en enkele andere auteurs beschouwen megaoesofagus als een ziekte die vergelijkbaar is met de ziekte van Hirschsprung: erfelijk megacolon, dat zich manifesteert door constipatie vanaf de vroege kinderjaren, een opgeblazen gevoel (flatulentie), intermitterende ileus, slechte eetlust, ontwikkelingsachterstand, infantilisme, bloedarmoede, de ampulla van het rectum is meestal leeg; radiologisch: uitzetting van het colon descendens, meestal in het sigmoïd; af en toe: diarree doordat ontlasting het darmslijmvlies langdurig irriteert. Een bezwaar tegen deze theorie wordt gevormd door die waarnemingen waarbij het mogelijk was om radiologisch een aanvankelijk kleine uitzetting van de slokdarm met daaropvolgende significante progressie te traceren.
2. Mikulicz' theorie over essentiële cardia-spasmen: actieve cardia-spasmen veroorzaakt door verlies van invloed van de nervus vagus en de reflex van opening tijdens het passeren van de voedselbrij.
3. Theorie over frenospasmen. Een aantal auteurs (J. Dyllon, F. Sauerbruch, enz.) geloofden dat de obstructie in de slokdarm ontstaat als gevolg van een primaire spastische contractuur van het crura diafragma. Talrijke experimentele en klinische observaties hebben deze aanname niet bevestigd.
4. Organische theorie (H. Mosher). Verslechtering van de doorgankelijkheid van de cardia en verwijding van de slokdarm treden op als gevolg van epicardiale fibrose - sclerotische processen in de zogenaamde levertunnel en aangrenzende delen van het omentum minus. Deze factoren vormen een mechanisch obstakel voor de penetratie van de voedselbrij in de maag en veroorzaken bovendien irritatie van de gevoelige zenuwuiteinden in het cardiagebied en dragen bij aan de spasmen ervan. Sclerotische veranderingen worden echter niet altijd opgemerkt en zijn blijkbaar een gevolg van een langdurige en gevorderde ziekte van de slokdarm, en niet de oorzaak ervan.
5. Neuromyogene theorie, die drie mogelijke varianten van de pathogenese van megaoesofagus beschrijft:
   1. de theorie van primaire atonie van de slokdarmspieren (F. Zenker, H. Ziemssen) leidt tot expansie ervan; een bezwaar tegen deze theorie is het feit dat tijdens cardiospasme de spiercontracties vaak krachtiger zijn dan normaal; daaropvolgende spieratonie is duidelijk secundair van aard;
   2. theorie van beschadiging van de nervus vagus; in verband met deze theorie moet eraan worden herinnerd dat het 10e paar hersenzenuwen zorgt voor de peristaltische activiteit van de slokdarm en de ontspanning van de cardia en de juxtacardiale regio, terwijl n.sympathycus het tegenovergestelde effect heeft; daarom is er bij beschadiging van de nervus vagus een overwicht van sympathische zenuwen met als gevolg een spasme van de cardia en ontspanning van de spieren van de slokdarm; bij cardiospasme worden vaak ontstekings- en degeneratieve veranderingen in de vezels van de nervus vagus gedetecteerd; volgens KN Sievert (1948) veroorzaakt chronische neuritis van de nervus vagus, die ontstaat op basis van tuberculeuze mediastinitis, cardiospasme en daaropvolgende stenose van de cardia; Deze bewering kan niet als voldoende onderbouwd worden beschouwd, aangezien uit klinische studies is gebleken dat zelfs bij gevorderde longtuberculose en betrokkenheid van het mediastinale weefsel bij het proces gevallen van cardiospasme zeer zeldzaam zijn;
   3. Achalasietheorie - afwezigheid van de reflex om de cardia te openen (A. Hurst); deze theorie wordt tegenwoordig door veel auteurs gedeeld; het is bekend dat het openen van de cardia wordt veroorzaakt door de passage van de voedselbrij door de slokdarm door het genereren van peristaltische bewegingen, d.w.z. irritatie van de faryngeale-oesofageale zenuwuiteinden. Waarschijnlijk wordt deze reflex om bepaalde redenen geblokkeerd en blijft de cardia gesloten, wat leidt tot mechanische uitrekking van de slokdarm door de peristaltische golf.

Volgens de meeste auteurs is van alle bovengenoemde theorieën de theorie over neuromusculaire aandoeningen, met name achalasie van de cardia, de meest onderbouwde. Deze theorie geeft echter geen antwoord op de vraag: schade aan welk deel van het zenuwstelsel (nervus vagus, nervus sympathicus of corresponderende structuren van het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij de regulatie van de slokdarmtonus) leidt tot de ontwikkeling van megaoesofagus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathologische anatomie

De verwijding van de slokdarm begint 2 cm boven de cardia en bedekt het onderste deel. Deze verwijding verschilt van de veranderingen in de slokdarm bij divertikels en van de beperkte verwijdingen bij stricturen, die slechts een bepaald segment boven de stenose van de slokdarm beslaan. Pathologische veranderingen in de slokdarm en cardia variëren aanzienlijk, afhankelijk van de ernst en duur van de ziekte. Macro- en microscopische veranderingen komen voornamelijk voor in het juxtacardiale gebied van de slokdarm en manifesteren zich in twee typen.

Type I wordt gekenmerkt door een extreem kleine diameter van de slokdarm in het onderste segment, wat doet denken aan een kinderslokdarm. Het spiermembraan in dit gebied is atrofisch en microscopisch is een scherpe verdunning van de spierbundels zichtbaar. Tussen de spierbundels bevinden zich lagen grof vezelig bindweefsel. De overlappende delen van de slokdarm zijn aanzienlijk verwijd, tot een breedte van 16-18 cm, en hebben een zakvormige vorm. Verwijding van de slokdarm gaat soms gepaard met verlenging, waardoor deze een S-vorm krijgt. Zo'n slokdarm kan meer dan 2 liter vloeistof bevatten (een normale slokdarm bevat 50-150 ml vloeistof). De wanden van de verwijde slokdarm zijn meestal verdikt (tot 5-8 mm), voornamelijk door de circulaire spierlaag. In zeldzamere gevallen atrofiëren de slokdarmwanden, worden ze slap en gemakkelijk rekbaar. Stagnatie en ontbinding van voedselmassa's leiden tot de ontwikkeling van chronische, aspecifieke oesofagitis, waarvan de ernst kan variëren van catarrale tot ulceratieve-flegmonale ontsteking met als secundaire verschijnselen periësofagitis. Deze ontstekingsverschijnselen zijn het meest uitgesproken in de onderste delen van de verwijde slokdarm.

Type II-veranderingen in het juxtacardiale segment van de slokdarm worden gekenmerkt door minder uitgesproken atrofische veranderingen en, hoewel de slokdarm in dit segment vernauwd is in vergelijking met het lumen van de normale slokdarm, is deze niet zo dun als bij type I-veranderingen. Bij dit type mega-oesofagus worden dezelfde histologische veranderingen waargenomen in het verwijde deel van de slokdarm, maar ze zijn ook minder uitgesproken dan bij type I. De bovenliggende delen van de slokdarm zijn niet in dezelfde mate verwijd als bij type I; de slokdarm heeft een spoelvormige of cilindrische vorm. Door de minder uitgesproken congestie bereiken de ontstekingsveranderingen echter niet dezelfde mate als bij een reusachtige S-vormige slokdarm. Bestaande langetermijnobservaties (meer dan 20 jaar) van patiënten die lijden aan type II slokdarmverwijding weerleggen de mening van sommige auteurs dat dit type het beginstadium is dat leidt tot de vorming van type I megaoesofagus.

Bij beide typen macroanatomische veranderingen in de slokdarmwand worden bepaalde morfologische veranderingen waargenomen in de intramurale zenuwplexus van de slokdarm, gekenmerkt door regressief-dystrofische verschijnselen in de ganglioncellen en zenuwbundels. Alle soorten dystrofie worden waargenomen in de ganglioncellen - oplossing of rimpeling van het protoplasma, pycnose van de kernen. Significante morfologische veranderingen worden waargenomen in de dikke en middelgrote pulpazenuwvezels van zowel de afferente baan als de efferente vezels van de preganglionaire boog. Deze veranderingen in de intramurale plexus treden niet alleen op in het vernauwde segment van de slokdarm, maar over de gehele lengte.

[ 14 ]

Symptomen en klinisch beeld van cardiospasme

De eerste fase van de ziekte verloopt onopgemerkt, mogelijk vanaf de kindertijd of adolescentie, maar tijdens de periode van gevormde cardiospasme en megaoesofagus manifesteert het klinische beeld zich met zeer duidelijke symptomen, waarvan dysfagie - moeite met het passeren van een voedselbolus door de slokdarm - de belangrijkste is. De ziekte kan zich acuut ontwikkelen of zich manifesteren met geleidelijk toenemende symptomen. Zoals A.M. Ruderman (1950) opmerkt, treedt in het eerste geval, tijdens een maaltijd (vaak na een zenuw- en mentale schok), plotseling een gevoel van vertraging op in de slokdarm van een dichte voedselbolus, en soms vloeibaar, vergezeld van een gevoel van barstende pijn. Na een paar minuten glijdt het voedsel in de maag en verdwijnt het onaangename gevoel. Later hervatten dergelijke aanvallen zich en worden ze langer, waardoor de tijd van voedselretentie wordt verlengd. Bij een geleidelijke ontwikkeling van de ziekte zijn er aanvankelijk lichte, nauwelijks merkbare moeilijkheden bij de passage van dichte voedingsmiddelen, terwijl vloeibaar en halfvloeibaar voedsel vrij passeert. Na verloop van tijd (maanden en jaren) nemen de symptomen van dysfagie toe en ontstaan er moeilijkheden bij het passeren van halfvloeibaar en zelfs vloeibaar voedsel. Ingeslikte voedselmassa's stagneren in de slokdarm en beginnen zich daarin fermentatie- en rottingsprocessen te ontwikkelen, waarbij de bijbehorende "vervalgassen van organische stoffen" vrijkomen. De voedselblokkade zelf en de vrijkomende gassen veroorzaken een gevoel van uitzetting en pijn in de slokdarm. Om de slokdarminhoud naar de maag te verplaatsen, maken patiënten gebruik van verschillende technieken die de intrathoracale en intra-oesofageale druk verhogen: ze maken een reeks herhaalde slikbewegingen, slikken lucht in, drukken op borstkas en nek, lopen en springen tijdens het eten. Opgebraakt voedsel heeft een onaangename rotte geur en een onveranderd karakter, waardoor patiënten vermijden om in gezelschap en zelfs met hun familie te eten; ze raken teruggetrokken, depressief en prikkelbaar, hun gezins- en werkleven wordt verstoord, wat over het algemeen hun kwaliteit van leven beïnvloedt.

Het meest uitgesproken syndroom bij cardiospasme en megaoesofagus is de triade: dysfagie, een gevoel van druk of pijn op de borst en regurgitatie. Cardiospasme is een chronische ziekte die jaren aanhoudt. De algemene toestand van de patiënten verslechtert geleidelijk, progressief gewichtsverlies, algemene zwakte en verminderde werkcapaciteit treden op. In de dynamiek van de ziekte worden stadia van compensatie, decompensatie en complicaties onderscheiden.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Complicaties

Complicaties worden waargenomen in gevorderde stadia van de ziekte. Ze worden onderverdeeld in lokaal, regionaal en gegeneraliseerd. Lokale complicaties maken in wezen deel uit van de klinische manifestaties van het ontwikkelde stadium van megaoesofagus en manifesteren zich van catarrale ontsteking van het slijmvlies tot ulceratieve-necrotische veranderingen. Zweren kunnen bloeden, perforeren en degenereren tot kanker. Regionale complicaties bij cardiospasme en megaoesofagus worden veroorzaakt door de druk van de enorme slokdarm op de organen van het mediastinum - de trachea, de nervus recurrens en de vena cava superior. Reflexcardiovasculaire aandoeningen worden waargenomen. Longontsteking, abcessen en pulmonale atelectase kunnen ontstaan door aspiratie van voedselmassa's. Algemene complicaties ontstaan door uitputting en de algemene ernstige toestand van patiënten.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiek

De diagnose van cardiospasme levert in typische gevallen geen problemen op en is gebaseerd op de anamnese, klachten van de patiënt, klinische symptomen en instrumenteel verkregen ziekteverschijnselen. De anamnese en het karakteristieke klinische beeld, vooral duidelijk zichtbaar in het progradiente stadium van de ziekte, geven aanleiding tot het vermoeden van cardiospasme. De definitieve diagnose wordt gesteld met behulp van objectieve onderzoeksmethoden. De belangrijkste zijn oesofagoscopie en radiografie; sonderen is van minder belang.

Het oesofagoscopische beeld is afhankelijk van het stadium van de ziekte en de aard van de veranderingen in de slokdarm. Bij megaoesofagus beweegt de oesofagoscoopbuis die in de slokdarm wordt ingebracht vrij en zonder obstakels, en is een grote gapende holte zichtbaar waarin het onmogelijk is om alle wanden van de slokdarm tegelijkertijd te onderzoeken. Hiervoor is het noodzakelijk om het uiteinde van de buis in verschillende richtingen te bewegen en de binnenkant van de slokdarm gedeeltelijk te onderzoeken. Het slijmvlies van het verwijde deel van de slokdarm is, in tegenstelling tot het normale beeld, verzameld in dwarsplooien, ontstoken, oedeem en gynaecologisch; het kan erosies, ulcera en gebieden met leukoplakie vertonen (vlakke, gladde vlekken met een witgrijze kleur die lijken op plaque en niet loslaten bij het afkrabben; leukoplakie, met name de wratachtige vorm, wordt beschouwd als een precancereuze aandoening). Ontstekingsveranderingen zijn het meest uitgesproken in het onderste deel van de slokdarm. De cardia is gesloten en ziet eruit als een strak gesloten rozet of spleet, frontaal of sagittaal gelegen met gezwollen randen, zoals twee gesloten lippen. Oesofagoscopie kan kanker, een maagzweer in de slokdarm, het divertikel, evenals een organische strictuur veroorzaakt door een chemische brandwond of een littekenvormende maagzweer in de slokdarm uitsluiten.

De pijn op de borst die gepaard gaat met cardiospasme en megaoesofagus kan soms wijzen op een hartaandoening. Deze laatste kan worden gedifferentieerd met een diepgaand cardiologisch onderzoek van de patiënt.

Röntgenonderzoek van cardiospasme en megaoesofagus levert zeer waardevolle gegevens op voor zowel directe als differentiële diagnose. Het gevisualiseerde beeld tijdens röntgenfoto's van de slokdarm met contrastmiddel hangt af van het stadium van de ziekte en de functionele status van de slokdarm tijdens de röntgenfoto. Zoals A. Ruderman (1950) opmerkt, wordt in het initiële, zelden gedetecteerde stadium een intermitterende spasme van de cardia of het distale deel van de slokdarm gedetecteerd zonder aanhoudende retentie van het contrastmiddel.

De ingeslikte suspensie van het contrastmiddel zakt langzaam in de slokdarminhoud en vormt de geleidelijke overgang van de verwijde slokdarm naar een smalle, symmetrische trechter met gladde contouren, die eindigt in het gebied van de hartspier of diafragmasfincter. De normale ontlasting van het slokdarmslijmvlies verdwijnt volledig. Vaak zijn ruwe, ongelijkmatig verwijde slijmplooien zichtbaar, die wijzen op oesofagitis met cardiospasme.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Differentiële diagnose van cardiospasme

Elk geval van cardiospasme, vooral in de beginfase, moet worden onderscheiden van een relatief langzaam ontwikkelende maligne tumor van het hartsegment van de slokdarm, gepaard gaand met vernauwing van het juxtacardiale deel en secundaire expansie van de slokdarm boven de vernauwing. De aanwezigheid van onregelmatige, gekartelde contouren en de afwezigheid van peristaltische contracties moeten wijzen op een kwaadaardige laesie. Voor de differentiële diagnose worden alle delen van de slokdarm en de wanden over de gehele lengte onderzocht. Dit wordt bereikt door middel van het zogenaamde multiprojectieonderzoek van de patiënt. Het onderste deel van de slokdarm en met name het abdominale deel zijn duidelijk zichtbaar in de tweede schuine positie ter hoogte van de inademing. In moeilijke gevallen adviseert A. Ruderman om de slokdarm en de maag te onderzoeken met bruispoeder. Tijdens het kunstmatig opblazen van de slokdarm is op de röntgenfoto duidelijk te zien dat de cardia opengaan en de slokdarminhoud in de maag terechtkomt, waardoor er lucht in het hartgedeelte van de maag verschijnt. Bij cardiospasme is er meestal geen lucht in het hartgedeelte van de maag.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandeling van cardiospasme

Er is geen etiotrope of pathogenetische behandeling voor cardiospasme. Talrijke therapeutische maatregelen beperken zich tot symptomatische behandeling gericht op het verbeteren van de doorgankelijkheid van de cardia en het herstellen van een normale voeding van de patiënt. Deze methoden zijn echter alleen effectief bij het begin van de ziekte, totdat er organische veranderingen in de slokdarm en cardia zijn opgetreden, en wanneer de dysfagie van voorbijgaande aard is en niet zo uitgesproken.

Niet-chirurgische behandeling wordt onderverdeeld in algemene en lokale behandelingen. De algemene behandeling omvat het normaliseren van het algemene en dieetregime (energierijke voeding, zachte en halfvloeibare voeding, uitsluiting van pittig en zuur voedsel). Medicinale preparaten die worden gebruikt zijn onder andere spasmolytica (papaverine, amylnitriet), bromiden, kalmeringsmiddelen, milde tranquillizers (fenazepam), vitamine B en ganglionblokkers. Sommige klinieken gebruiken suggestie- en hypnosemethoden die halverwege de 20e eeuw zijn ontwikkeld.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Methode voor mechanische expansie van de slokdarm

TA Suvorova classificeert deze methoden als "bloedloze methoden voor chirurgische behandeling". Voor mechanische expansie van de slokdarm bij cardiospasme, littekenstenose na infectieziekten en chemische brandwonden van de slokdarm worden al sinds de oudheid verschillende soorten bougies (instrumenten voor expansie, onderzoek en behandeling van sommige tubulaire organen; de techniek van oesofageale bougies wordt gedetailleerder beschreven in de beschrijving van chemische brandwonden van de slokdarm) en dilatatoren met verschillende methoden voor het inbrengen ervan in de slokdarm gebruikt. Bougienage als methode voor bloedloze expansie van de cardia is ineffectief gebleken. De dilatatoren die voor dit doel worden gebruikt, zijn hydrostatisch, pneumatisch en mechanisch en hebben in het buitenland toepassing gevonden. In de VS en Engeland wordt de Plummer hydrostatische dilatator veel gebruikt. Het werkingsprincipe van deze instrumenten is dat het uitzettende deel (ballon of veer-uitzetmechanisme) in ingeklapte of gesloten toestand in het vernauwde deel van de slokdarm wordt gebracht en daar wordt het uitgezet door lucht of vloeistof in de ballon te brengen tot bepaalde afmetingen, gereguleerd door een manometer of door een handmatige mechanische aandrijving.

De ballon moet nauwkeurig in het cardiale uiteinde van de slokdarm worden geplaatst, wat wordt gecontroleerd door middel van fluoroscopie. De hydrostatische dilatator kan ook onder visuele controle worden ingebracht met behulp van oesofagoscopie. Sommige artsen brengen deze, voor extra veiligheid, in langs een geleidedraad die 24 uur voor de ingreep wordt ingeslikt. Houd er rekening mee dat tijdens de verwijding van de cardia vrij hevige pijn optreedt, die kan worden verminderd door een voorafgaande injectie met een verdovingsmiddel. Een positief therapeutisch effect treedt slechts bij sommige patiënten op en manifesteert zich direct na de ingreep. In de meeste gevallen zijn echter 3-5 of meer ingrepen nodig om een langduriger effect te bereiken. Volgens sommige buitenlandse auteurs bereiken bevredigende resultaten van hydrostatische dilatatie van de slokdarm 70%, maar complicaties in de vorm van slokdarmruptuur, bloederig braken en aspiratiepneumonie bedragen meer dan 4% van alle uitgevoerde ingrepen.

Van de metalen dilatatoren met mechanische aandrijving was de Stark-dilatator, die ook door Russische specialisten wordt gebruikt, de meest gebruikte, vooral in Duitsland halverwege de 20e eeuw. Het expanderende deel van de dilatator bestaat uit vier divergerende takken; de dilatator is uitgerust met een set verwijderbare geleide-opzetstukken van verschillende vormen en lengtes, waarmee het mogelijk is om het lumen van het vernauwde hartkanaal te vinden. Het Stark-apparaat wordt in gesloten toestand in de cardia ingebracht en vervolgens snel 2-3 keer achter elkaar geopend en gesloten, wat leidt tot geforceerde expansie van de cardia. Op het moment van expansie treedt hevige pijn op, die onmiddellijk verdwijnt wanneer het apparaat wordt gesloten. Volgens gepubliceerde gegevens heeft de auteur van het apparaat (H. Starck) zelf het grootste aantal observaties over het gebruik van deze methode: van 1924 tot 1948 behandelde hij 1118 patiënten, van wie 1117 een goed resultaat behaalden, slechts in één geval was er een fatale afloop.

Oesofageale dilatatiemethoden zijn geïndiceerd in het beginstadium van cardiospasme, wanneer er nog geen sprake is van ernstige littekenvorming, ernstige oesofagitis en ulceratie van het slijmvlies. Een enkele dilatatie bereikt geen stabiel therapeutisch effect, dus moet de procedure meerdere keren worden herhaald. Herhaalde manipulaties verhogen de kans op complicaties, waaronder wurging en letsel aan het slijmvlies en rupturen van de slokdarmwand. Bij een langwerpige en gebogen slokdarm wordt het gebruik van dilatatoren afgeraden vanwege de moeilijkheid om ze in het vernauwde deel van de cardia in te brengen en het risico op slokdarmruptuur. Volgens binnen- en buitenlandse auteurs treedt bij de behandeling van patiënten met cardiospasme met de cardiodilatatiemethode in het beginstadium in 70-80% van de gevallen herstel op. De overige patiënten vereisen een chirurgische behandeling.

Complicaties tijdens cardiale dilatatie en het gebruik van ballonsondes zijn niet ongewoon. Volgens diverse auteurs varieert de frequentie van rupturen bij gebruik van pneumatische cardiodilatoren van 1,5 tot 5,5%. Een vergelijkbaar mechanisme van slokdarmruptuur ter hoogte van het diafragma wordt soms waargenomen tijdens het snel vullen van een ballonsonde die gebruikt wordt voor gesloten hypothermie van de maag, of een Sengstaken-Bleiker-sonde om maag- of slokdarmbloedingen te stoppen. Bovendien, zoals BD Komarov et al. (1981) aangeven, kan een slokdarmruptuur optreden wanneer de patiënt probeert de sonde zelfstandig te verwijderen met een opgeblazen ballon.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Chirurgische behandeling van cardiospasme

Moderne methoden voor anesthesiologie en thoraxchirurgie maken het mogelijk om de indicaties voor chirurgische behandeling van cardiospasme en mega-oesofagus aanzienlijk uit te breiden, zonder te wachten op onomkeerbare veranderingen in de slokdarm en cardia. Indicaties voor chirurgische interventie zijn aanhoudende functionele veranderingen in de slokdarm die aanhouden na herhaalde niet-chirurgische behandeling, en met name verwijding van de slokdarm met de beschreven methoden. Volgens veel chirurgen moet de toestand van de patiënt, zelfs na twee verwijdingen aan het begin van de ziekte, chirurgisch worden behandeld.

Er zijn diverse reconstructieve chirurgische methoden voorgesteld, zowel aan de slokdarm en het middenrif zelf als aan de zenuwen die het innerveren. Veel daarvan zijn echter, zoals de praktijk heeft aangetoond, ineffectief gebleken. Dergelijke chirurgische ingrepen omvatten operaties aan het middenrif (diafragmo- en crurotomie), aan het vergrote deel van de slokdarm (oesofagoplicatie en excisie van de slokdarmwand), aan de zenuwbanen (vagolyse, vagotomie, symnatectomie). De meeste methoden voor de chirurgische behandeling van cardiospasme en megaoesofagus werden voorgesteld aan het begin en het eerste kwart van de 20e eeuw. De verbetering van chirurgische methoden voor de behandeling van deze aandoening zette zich voort in het midden van de 20e eeuw. De methoden voor deze chirurgische ingrepen worden beschreven in handboeken over thoracale en abdominale chirurgie.

Letsels aan de slokdarm worden onderverdeeld in mechanische letsels, waarbij de anatomische integriteit van de wand wordt aangetast, en chemische brandwonden, die niet minder en in sommige gevallen zelfs ernstiger schade veroorzaken, niet alleen aan de slokdarm, maar ook aan de maag, met symptomen van algemene intoxicatie.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]