Tularemie

Tularaemie (Latijn: tularemia; pestachtige ziekte, konijnenpest, kleine pest, muizenziekte, hertenvliegenziekte, epidemische lymfadenitis) is een acute zoönotische bacteriële, natuurlijk focale infectieziekte met verschillende mechanismen van ziekteverwekkeroverdracht.

Tularaemie is een koortsachtige ziekte veroorzaakt door Francisella tularensis die lijkt op tyfus. Symptomen van tularemie zijn onder andere primaire ulceratieve laesies, regionale lymfadenopathie, progressieve symptomen van systemische ziekte en, in sommige gevallen, atypische pneumonie. De diagnose van tularemie is voornamelijk gebaseerd op epidemiologische gegevens en het klinische beeld. Tularaemie wordt behandeld met streptomycine, gentamicine, chlooramfenicol en doxycycline.

ICD-10-code

• A21.0. Ulceroglandulaire tularemie.
• A21.1. Oculoglandulaire tularemie.
• A21.2. Pulmonale tularemie.
• A21.3. Gastro-intestinale tularemie.
• A21.8. Andere vormen van tularemie.
• A21.9. Tularaemie, niet gespecificeerd.

Wat veroorzaakt tularemie?

Tularaemie wordt veroorzaakt door Francisella tularensis, een kleine, pleomorfe, niet-beweeglijke, niet-sporenvormende aerobe bacil die kan worden overgedragen door inname, inoculatie, inhalatie of besmetting. Francisella tularensis kan ogenschijnlijk intacte huid binnendringen, maar komt in werkelijkheid binnen via microlaesies. Type A van de ziekteverwekker, die zeer virulent is voor mensen, wordt aangetroffen bij konijnen en knaagdieren. Type B van de ziekteverwekker veroorzaakt meestal een milde oculoglandulaire infectie. Dit type komt voor bij water- en waterdieren. Verspreiding onder dieren vindt meestal plaats via teken en kannibalisme. Jagers, slagers, boeren en wolhandelaren raken het vaakst besmet. Tijdens de wintermaanden worden de meeste gevallen veroorzaakt door contact met geïnfecteerde wilde konijnen (vooral tijdens het villen). Tijdens de zomermaanden wordt de infectie meestal voorafgegaan door het slachten van geïnfecteerde dieren of vogels of door contact met geïnfecteerde teken. In zeldzame gevallen kan de ziekte optreden door het eten van onvoldoende verhit, besmet vlees, het drinken van besmet water of het maaien van velden in gebieden waar de ziekteverwekker endemisch is. In het westen van de Verenigde Staten zijn vlooienbeten van paarden of elanden en direct contact met gastheren van deze parasieten alternatieve bronnen van infectie. Overdracht van mens op mens is niet vastgesteld. Laboratoriummedewerkers lopen een hoog risico op infectie, aangezien de ziekte kan worden overgedragen tijdens de normale omgang met geïnfecteerde monsters. Tularaemie wordt beschouwd als een mogelijke veroorzaker van bioterrorisme.

Bij een gedissemineerde infectie worden karakteristieke necrotische laesies in verschillende ontwikkelingsstadia verspreid over het lichaam aangetroffen. Deze laesies kunnen 1 mm tot 8 cm groot zijn, hebben een lichtgele kleur en worden visueel herkend als primaire laesies aan de vingers, ogen en mond. Ze zijn vaak te vinden in de lymfeklieren, milt, lever, nieren en longen. Bij de ontwikkeling van longontsteking worden necrotische haarden in de longen aangetroffen. Hoewel acute systemische intoxicatie kan ontstaan, zijn er bij deze ziekte geen toxines geïdentificeerd.

Wat zijn de symptomen van tularemie?

Tularaemie begint plotseling. Het ontwikkelt zich binnen 1-10 dagen (meestal 2-4 dagen) na contact. Niet-specifieke symptomen van tularemie treden op: hoofdpijn, koude rillingen, misselijkheid, braken, koorts van 39,5-40 C en acute uitputting. Extreme zwakte, herhaalde koude rillingen met hevig zweten verschijnen. Binnen 24-48 uur verschijnt een inflammatoire papel op de plaats van infectie (vinger, hand, oog, gehemelte van de mondholte). Een inflammatoire papel verschijnt niet in het geval van glandulaire en tyfus tularemie. De papel wordt snel een puistje en ulcereert, wat resulteert in de vorming van een schone ulceratieve krater met weinig, dun, kleurloos exsudaat. Zweren komen meestal enkel voor op de handen en meerdere op de ogen en in de mond. Meestal is slechts één oog aangetast. Regionale lymfeklieren vergroten en kunnen etteren met overvloedige drainage. Een tyfusachtige aandoening ontwikkelt zich tegen de vijfde dag van de ziekte en de patiënt kan atypische pneumonie ontwikkelen, soms gepaard gaand met delirium. Hoewel er meestal tekenen van consolidatie zijn, kunnen verminderde ademhalingsgeluiden en incidentele piepende ademhaling de enige fysieke bevindingen zijn bij tularemische pneumonie. Er ontwikkelt zich een droge, niet-productieve hoest met brandende retrosternale pijn. Een niet-specifieke roseola-achtige uitslag kan in elk stadium van de ziekte optreden. Splenomegalie en perisplenitis kunnen optreden. Indien onbehandeld, blijft de lichaamstemperatuur 3 tot 4 weken verhoogd en daalt geleidelijk. Mediastinitis, longabces en meningitis zijn zeldzame complicaties van tularemie.

Met behandeling is het sterftecijfer bijna 0. Zonder behandeling is het sterftecijfer 6%. Dood bij tularemie is meestal het gevolg van een bijkomende infectie, longontsteking, meningitis of peritonitis. Bij inadequate behandeling kunnen recidieven van de ziekte optreden.

Soorten tularemie

1. Ulceroglandulair (87%) - Primaire laesies bevinden zich op de handen en vingers.
2. Tyfus (8%) - Een systemische ziekte die gekenmerkt wordt door buikpijn en koorts.
3. Oculoglandulair (3%) - Ontsteking van de lymfeklieren aan één kant, waarschijnlijk veroorzaakt door inoculatie van de ziekteverwekker in het oog, via geïnfecteerde vingers of een hand.
4. Glandulair (2%) - Regionale lymfadenitis zonder primaire laesie. Vaak cervicale adenopathie, wat wijst op een orale infectie.

Diagnose van tularemie

De diagnose tularemie moet worden vermoed bij patiënten met een voorgeschiedenis van blootstelling aan konijnen, wilde knaagdieren of tekenbeten. Het acute begin van de symptomen en de karakteristieke primaire laesie zijn belangrijke overwegingen. Patiënten dienen bloedkweken en diagnostische monsters (bijv. sputum, laesievocht) te ondergaan en antilichaamtiters te laten afnemen met tussenpozen van 2 weken tijdens de acute en herstelperiode. Een viervoudige stijging of een titer groter dan 1/128 is diagnostisch. Serum van patiënten met brucellose kan een kruisreactie vertonen met Francisella tularensis-antigenen, maar de titers zijn meestal veel lager. Fluorescerende antilichaamkleuring wordt in sommige laboratoria gebruikt. Leukocytose komt vaak voor, maar het aantal witte bloedcellen kan normaal zijn, met alleen een toename van het aantal polymorfonucleaire neutrofielen.

Omdat Francisella tularensis zeer besmettelijk is, moeten monsters en kweekmedia waarvan wordt vermoed dat er tularemie aanwezig is, met de grootste voorzichtigheid worden onderzocht. Indien mogelijk, moeten de onderzoeken worden uitgevoerd in een laboratorium van klasse B of C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hoe wordt tularemie behandeld?

Tularaemie wordt behandeld met streptomycine 0,5 g intramusculair om de 12 uur (in geval van bioterrorisme - 1 g om de 12 uur) totdat de temperatuur is genormaliseerd. Daarna 0,5 g eenmaal daags gedurende 5 dagen. Bij kinderen is de dosis 10-15 mg/kg intramusculair om de 12 uur gedurende 10 dagen. Gentamicine in een dosis van 1-2 mg/kg intramusculair of intraveneus 3 keer per dag is ook effectief. Chlooramfenicol (er is geen orale vorm in de VS) of doxycycline 100 mg oraal om de 12 uur kan worden voorgeschreven totdat de temperatuur is genormaliseerd, maar recidieven van de ziekte kunnen optreden met deze medicijnen, en ze voorkomen niet altijd ettervorming in de lymfeklieren.

Vochtige zoutoplossingen zijn goed voor de behandeling van primaire huidlaesies en kunnen ook de ernst van lymfangitis en lymfadenitis verlichten. Chirurgische drainage van grote abcessen wordt zelden toegepast in gevallen waarin antibioticabehandeling van tularemie wordt uitgesteld. Bij oculaire tularemie kunnen warme zoutoplossingen en een zonnebril enige verlichting bieden. In acute gevallen kan 2% homatropine, 1-2 druppels om de 4 uur, de symptomen van tularemie verlichten. Ernstige hoofdpijn reageert meestal op orale opioïden (bijv. oxycodon of hydroxycodon met paracetamol).

Hoe wordt tularemie voorkomen?

Tularaemie wordt voorkomen door het dragen van teekwerende kleding en insectenwerende middelen. Na terugkeer uit endemische gebieden dient een grondige controle op teken te worden uitgevoerd. Teken dienen onmiddellijk te worden verwijderd. Beschermende kleding, zoals rubberen handschoenen en gezichtsmaskers, dient te worden gedragen bij het hanteren van konijnen en knaagdieren, vooral in endemische gebieden, aangezien Francisella tularensis aanwezig kan zijn in dierlijke en tekenuitwerpselen en in de vacht van dieren. Wild pluimvee dient grondig gekookt te worden voor consumptie. Water dat mogelijk besmet is, dient vóór consumptie te worden ontsmet. Vaccinatie tegen tularemie wordt toegepast.

Wat is de prognose van tularemie?

Tularaemie heeft een gunstige prognose bij veel voorkomende vormen van de ziekte, maar een ernstige prognose bij pulmonale en gegeneraliseerde vormen. De mortaliteit bedraagt maximaal 0,5-1% (volgens Amerikaanse auteurs 5-10%).

Tijdens de herstelperiode zijn een langdurige subfebriele toestand en een asthenisch syndroom kenmerkend; restverschijnselen (vergrote lymfeklieren, veranderingen in de longen) kunnen aanhouden. Bij een aantal patiënten herstelt het werkvermogen zich langzaam, wat een medisch onderzoek en een onderzoek op de weeën vereist.