Tubereuze sclerose

Tubereuze sclerose (synoniemen: ziekte van Pripgl-Burnewelli, Burnewelli-van der Heve-fakomatose, enz.) is een erfelijke ziekte die gekenmerkt wordt door hyperplasie van ecto- en mesodermderivaten. De overerving is autosomaal dominant. Mutante genen bevinden zich op loci 16p13 en 9q34 en coderen voor tuberinen - eiwitten die de GT-faseactiviteit van andere extracellulaire eiwitten reguleren.

Oorzaken tubereuze sclerose

Tubereuze sclerose is een multisysteemziekte die de ectodermderivaten (huid, zenuwstelsel, netvlies) en het mesoderm (nieren, hart, longen) aantast. De overerving is autosomaal dominant met variabele expressiviteit en incomplete penetrantie. Een koppeling aan de llql4-1 lq23-locus is vastgesteld. De aanwezigheid van andere defecte genen is waarschijnlijk, met name die op chromosoom 12 en 16. Tot 86% van de gevallen van de ziekte is het gevolg van nieuwe mutaties. Bij grondig en uitgebreid onderzoek van familieleden van patiënten, waaronder schedeltomografie en oog- en nieronderzoek, neemt het aantal erfelijke vormen echter toe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenese

Bij angiofibromen worden proliferatie van fibroblasten, groei van collageenvezels, vorming van nieuwe bloedvaten, verwijding van haarvaten en afwezigheid van elastische vezels waargenomen. Bij hypopigmentatievlekken wordt een afname van melanocyten en melanosoomgrootte, en een verlaagd melaninegehalte in melanocyten en keratinocyten waargenomen.

Pathomorfologie

Angiofibromen bestaan uit een groot aantal kleine bloedvaten, vaak met verwijde lumina, gelegen in dicht bindweefsel met een groot aantal cellulaire elementen. Na verloop van tijd atrofiëren de talgklieren en verdwijnen ze zelfs volledig. Het aantal haarzakjes neemt echter vaak toe, soms zijn ze onvolgroeid. Zachte fibromen vertonen histologisch een typisch beeld van fibroom, maar zonder een vasculaire component. In het gebied van de segrijnhaarden, in het onderste deel van de reticulaire laag van de dermis, zijn massale proliferaties van homogene collageenvezels zichtbaar, wat lijkt op sclerodermie. Elastische vezels zijn op deze plaatsen gefragmenteerd, bloedvaten en huidaanhangsels ontbreken. Ultrastructureel onderzoek toont dichte compacte bundels collageenfibrillen, waaronder zich enkele gebogen of gedraaide fibrillen bevinden te midden van een fijnvezelige substantie, mogelijk een voorloper van collageen. In de haarden van hypopigmentatievlekken wordt weliswaar een normaal aantal melanocyten aangetroffen, maar deze bevatten, net als de epitheelcellen, geen pigment. Bij de melanocyten van witte vlekken toonde een elektronenmicroscopisch onderzoek een afname van de grootte van de melanosomen en een afname van het gehalte aan volgroeide melanine. Bij melkwitte vlekken worden melanosomen alleen in de beginfase van de ontwikkeling aangetroffen, zoals bij cutaan-oculair albinisme.

De histogenese is nog onduidelijk, maar er is een verhoogde gevoeligheid van lymfocyten en fibroblasten bij patiënten met tubereuze sclerose voor ioniserende straling vastgesteld. Dit kan wijzen op een verstoring van DNA-herstelprocessen en de frequentie van nieuwe mutaties verklaren.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen tubereuze sclerose

De ziekte begint in de kindertijd of adolescentie. In 96% van de gevallen is de huid aangetast. Kenmerkend zijn de aanwezigheid van knobbeltjes ter grootte van een speldenknop tot een erwt, symmetrisch gelegen in de neuslippenplooi, op de kin en in de parotisregio. De knobbeltjes zijn rond, ovaal, afgeplat, bruinrood van kleur, meestal dicht naast elkaar, soms samenvloeiend en uitsteken boven de omringende huid. Hun oppervlak is glad, vaak met teleangiëctasieën. Op het lichaam worden "shagreen" plaques opgemerkt, dit zijn bindweefselnaevussen. Ze zijn iets verheven boven het huidoppervlak, zacht, met een hobbelig oppervlak dat lijkt op een sinaasappelschil. Er zijn periunguale fibromen (Koenen-tumor) - tumoren of knobbeltjes in de nagelriem. 80% van de patiënten heeft hypopigmentatie van witte vlekken met een gelige of grijze tint, gelegen op de romp, benen, armen en nek.

Klinisch gezien is de klassieke triade van symptomen kenmerkend: angiofibromen, mentale retardatie en epilepsie. De angiofibromen zijn symmetrisch verdeeld over het gezicht, voornamelijk in de neuslippenplooien, op de wangen, de kin en, minder vaak, op het voorhoofd en de hoofdhuid. Het zijn kleine, roodachtige knobbeltjes met een glad oppervlak, die meestal in de kindertijd verschijnen en bij 90% van de patiënten ouder dan 4 jaar worden aangetroffen. Naast angiofibromen worden op de huid ook fibromen, segrijnachtige laesies, "café au lait"-vlekken, hypopigmentatievlekken, subunguale en periunguale fibromen en knobbeltjes op het mondslijmvlies aangetroffen.

Zachte, lichtroze of bruine, tumorachtige of plaque-achtige fibromen van verschillende groottes zijn meestal gelokaliseerd op het voorhoofd, de hoofdhuid en de bovenwangen. Shagreen-achtige laesies, samen met angiofibromen, zijn de meest voorkomende huidverschijnselen van tubereuze sclerose. Ze worden bij bijna alle patiënten ouder dan 5 jaar ontdekt als vlakke, verheven laesies van verschillende groottes, met de kleur van een normale huid en een "citroenschil"-oppervlak. Ze bevinden zich meestal in de lumbosacrale regio. "Koffie-met-melk"-vlekken, zoals aangetoond door de studies van SD Bell en DM MacDonald (1985), komen even vaak voor bij patiënten met tubereuze sclerose als bij gezonde personen en hebben daarom geen diagnostische waarde. Hypopigmentatievlekken daarentegen zijn belangrijk voor de diagnose. Ze lijken meestal op de omtrek van een blad, puntig aan de ene kant en afgerond aan de andere kant, en hebben een lichtgrijze of melkwitte kleur. Bij mensen met een lichte huid zijn de vlekken alleen zichtbaar met een Wood-lamp. Ze bestaan vanaf de geboorte en nemen alleen in omvang toe met de leeftijd. De combinatie van vlekken met epileptiforme aanvallen bij kinderen heeft diagnostische waarde. Subunguale en periunguale tumorachtige formaties zijn fibromen of angiofibromen. Netvliestumoren - phacomen of astrocytische hamartomen - zijn ook een van de meest voorkomende manifestaties van tubereuze sclerose. Hoewel ze niet-specifiek zijn, zijn ze kenmerkend voor tubereuze sclerose, dus een oogonderzoek is in alle gevallen noodzakelijk bij verdenking op tubereuze sclerose. Een ander kenmerkend kenmerk zijn intracraniële verkalkingen, die worden onthuld door röntgenonderzoek, waaraan de ziekte de naam "tubereuze sclerose" ontleent. Convulsies zijn vaak de eerste symptomen van de ziekte en worden beschouwd als epilepsie totdat er huidsymptomen optreden. Minder vaak voorkomende manifestaties van tubereuze sclerose zijn skeletafwijkingen, rhabdomyomen, tumoren van het zenuwstelsel, viscerale organen en dysembryoplasie.

Het volledige klinische beeld van de ziekte omvat ook intracerebrale verkalkingen, netvliestumoren, hemartromen en cysten in de nieren, hemartromen in de lever en cardiaal rhabdomyoom.

Differentiële diagnose

Hypopigmentatievlekken moeten worden onderscheiden van focale vitiligo, anemische naevus en versicolor lichen. Angiofibromen worden onderscheiden van tricho-epitheliomen en syringiomen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling tubereuze sclerose

De knobbeltjes worden verwijderd met behulp van laser of elektrocoagulatie.

Prognose

De prognose hangt af van veranderingen in de hersenen en inwendige organen.

[ 16 ]