Genitorinaire tuberculose

Het probleem van extrapulmonale tuberculose is altijd een "secundaire rol" gebleven. Periodiek (zeer zelden) werden er monografieën gepubliceerd die aan dit of dat specifieke onderwerp gewijd waren. Tuberculose van het urogenitale stelsel is echter veelzijdig en nog steeds relevant, grotendeels vanwege de complexiteit van de diagnose, voornamelijk veroorzaakt door de afwezigheid van pathognomonische symptomen.

Tuberculose is een dodelijke vijand en je moet het ‘met eigen ogen’ herkennen, zodat je deze sluipende ziekte tijdig en goed herkent.

Epidemiologie

In 1960 gingen WHO-experts ervan uit dat tuberculose in de nabije toekomst volledig zou zijn uitgeroeid, maar al in 1993 werden ze gedwongen de slogan "Tuberculose is een wereldwijd gevaar" te verkondigen. Tegelijkertijd erkenden ze tuberculose als een wereldwijd probleem en wezen ze op de gruwelijke feiten van morbiditeit en mortaliteit (elke 4 jaar wordt iemand ziek van tuberculose en elke 10 jaar overlijdt iemand eraan; bij vrouwen tussen 15 en 44 jaar is tuberculose in 9% van de gevallen de doodsoorzaak, terwijl militaire acties slechts in 4% van de gevallen vrouwen het leven kosten, het verworven immunodeficiëntiesyndroom in 3% en hart- en vaatziekten in 3% van de gevallen). De WHO beschouwt alleen longtuberculose als gevaarlijk en besteedt geen aandacht aan extrapulmonale lokalisaties. Tuberculose van de luchtwegen is uiteraard manifester en gevaarlijker voor het leven van de patiënt zelf en de gezondheid van anderen. Tuberculose van het urogenitale stelsel vermindert echter ten eerste de levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk. Ten tweede is het, zij het in mindere mate, besmettelijk. De laatste jaren wordt polyorgaan-, gegeneraliseerde tuberculose steeds vaker gediagnosticeerd, wat een speciale aanpak vereist, anders dan de standaard (uniforme) aanpak.

78% van alle tuberculosepatiënten woont in Roemenië, de Baltische landen, het GOS en Rusland.

De sterke daling van de incidentie is te danken aan de invoering van verplichte vaccinatie tegen tuberculose bij kinderen op de 5e tot en met 7e levensdag, en aan de ontwikkeling van basismiddelen tegen tuberculose (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, prothionamide, aminosalicylzuur, ethambutol, streptomycine).

De incidentie van tuberculose van de ademhalingsorganen en extrapulmonale lokalisaties varieert aanzienlijk.

Urogenitale tuberculose staat op de tweede plaats in de totale incidentie na luchtweginfecties en is de meest voorkomende vorm van extrapulmonale tuberculose. Ongeveer dezelfde verhouding wordt in verschillende landen waargenomen: in de VS kregen in 1999 1460 mensen tuberculose, van wie 17 (1,2%) de diagnose urotuberculose (Geng E. et al., 2002). In 2006 werd in Siberië en het Verre Oosten, onder 34.637 mensen die tuberculose kregen, bij 313 (0,9%) een geïsoleerde urogenitale aandoening vastgesteld, hoewel gegeneraliseerde vormen vele malen vaker voorkwamen.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen urogenitale tuberculose

Urogenitale tuberculose heeft geen karakteristieke klinische symptomen. Wanneer het parenchym is aangetast, klagen patiënten meestal niet. Actieve diagnostiek van de ziekte is noodzakelijk: onderzoek van mensen uit risicogroepen die tuberculose van andere lokalisaties hebben of die contact hebben met patiënten! Andere vormen van niertuberculose kunnen asymptomatisch zijn, met onduidelijke klinische symptomen, of heftig (ongeacht de mate van schade aan de urinewegen). Soms dwingt papillitis van een enkele kelk met de intensiteit van pijn en dysurie, herhaalde koliek en macrohematurie de patiënt om vroegtijdig een arts te raadplegen, en soms manifesteert bilaterale caverneuze niertuberculose zich slechts met lichte pijn, die de patiënt jarenlang moet verdragen. In dit geval wordt de ziekte bij toeval ontdekt, tijdens een onderzoek om een andere reden.

Zowel tuberculeuze papillitis als caverneuze nefrotuberculose worden gewoonlijk gekenmerkt door één subjectieve klacht: matige, aanhoudende, doffe, zeurende pijn in de lumbale regio. Dit symptoom wordt door maximaal 70% van de patiënten opgemerkt. Andere klinische symptomen (dysurie, nierkoliek ) worden veroorzaakt door het ontstaan van complicaties. Ernstige intoxicatie en koorts zijn kenmerkend voor het acute beloop van tuberculose van het urogenitale stelsel (geregistreerd met een zekere cycliciteit).

De diagnose van caverneuze en polycaverneuze niertuberculose levert geen grote problemen op. De taak van de arts is om nefrotuberculose te herkennen in het stadium van parenchymale tuberculose of papillitis, wanneer de patiënt genezen kan worden zonder grote restveranderingen.

De symptomen van urogenitale tuberculose hebben de afgelopen jaren enige veranderingen ondergaan. Acuut begin van de ziekte wordt zeven keer minder vaak geregistreerd, patiënten melden aanzienlijk vaker doffe, constante pijn in de lumbale regio en bloed in de urine. Net als voorheen kunnen er bij urogenitale tuberculose geen subjectieve symptomen zijn.

Vormen

De classificatie van tuberculose van het urogenitale stelsel omvat de volgende klinische vormen:

• tuberculose van het nierparenchym (stadium I, niet-destructieve vorm);
• tuberculeuze papillitis (stadium II, beperkte destructieve vorm;
• caverneuze nefrotuberculose (stadium III, destructieve vorm);
• polycaverneuze nefrotuberculose (stadium IV, wijdverspreide destructieve vorm).

Complicaties van tuberculose van het urogenitale stelsel:

• tuberculose van de urineleider;
• tuberculose van de blaas;
• tuberculose van de urinebuis;
• chronisch nierfalen;
• lumbale fistel.

Mycobacteriurie treedt altijd op bij tuberculose van het nierparenchym en is mogelijk bij andere vormen van nefrotuberculose. Wanneer mycobacteriën van tuberculose worden geïsoleerd, wordt in de diagnose, naast de vorm, "MBT+" aangegeven.

Tuberculose van het nierparenchym is een minimale initiële niet-destructieve vorm van nefrotuberculose (stadium I), waarbij zowel klinische als anatomische genezing mogelijk is. Tegelijkertijd is de structuur van het nierbekken en de nierkelken normaal op urogrammen; destructie en retentie zijn afwezig. Bij urineonderzoek bij kinderen kunnen er geen pathologische veranderingen worden gevonden, hoewel bij volwassenen in de regel matige leukocyturie wordt vastgesteld.

Mycobacteriurie is onmogelijk bij gezonde nieren - de verwekker van tuberculose wordt niet gefilterd door gezonde glomeruli, dus de detectie van Mycobacterium tuberculosis in de urine wordt altijd beschouwd als een teken van de ziekte. Bacteriologische verificatie van nierparenchym tuberculosis is verplicht en één positieve urinekweek is voldoende, maar ten minste twee detectiemomenten van Mycobacterium tuberculosis door fluorescentiemicroscopie zijn noodzakelijk. Het is onmogelijk om de zijkanten van de laesie te onderscheiden bij parenchym tuberculosis, dus deze ziekte wordt altijd als bilateraal beschouwd. Complicaties ontwikkelen zich uiterst zelden. De prognose is gunstig.

Tuberculeuze papillitis (stadium II, beperkte destructieve vorm) kan unilateraal en bilateraal, enkelvoudig en meervoudig zijn, en in de regel gecompliceerd door tuberculose van het urogenitale stelsel. Mycobacteriurie kan niet altijd worden vastgesteld. Conservatieve behandeling wordt aanbevolen; bij onvoldoende etiopathogenetische therapie kan een ureterstriculaire strictuur ontstaan, die chirurgische correctie vereist. De prognose is gunstig.

Caverneuze nefrotuberculose kan unilateraal of bilateraal zijn: een situatie is mogelijk wanneer tuberculeuze papillitis in de ene nier wordt vastgesteld en een caverneuze papillitis in de andere. Complicaties treden op bij meer dan de helft van de patiënten. In de regel wordt een chirurgische behandeling voorgeschreven voor caverneuze nefrotuberculose. Volledige genezing is onmogelijk, maar complexe etiopathogenetische behandelmethoden maken het in sommige gevallen mogelijk om de nierholte te transformeren tot een gesaneerde cyste. De gebruikelijke uitkomst is de vorming van post-tuberculeuze pyelonefritis.

Polycaverneuze niertuberculose (stadium IV, wijdverspreide destructieve vorm) omvat de aanwezigheid van meerdere cavernes, wat leidt tot een sterke verslechtering van de orgaanfunctie. Als extreme variant van de ziekte is pyonefrose met fistelvorming mogelijk. Tegelijkertijd is zelfgenezing ook mogelijk, de zogenaamde autoamputatie van de nier - infiltratie van de cavernes met calciumzouten en volledige verwijdering van de ureter. Complicaties treden bijna altijd op, de vorming van een tuberculeuze laesie in de contralaterale nier is waarschijnlijk. Genezing wordt in de regel bereikt door een orgaanverwijderende operatie.

Ureterale tuberculose ontwikkelt zich meestal in het onderste derde deel van de ureter (met betrokkenheid van de vesicoureterale anastomose). Meerdere ureterletsels met "rozenkrans"-deformatie en de vorming van stricturen zijn mogelijk, wat leidt tot snelle nierdood (zelfs bij beperkte nefrotuberculose).

Tuberculose van de urineblaas is een van de ernstigste complicaties van nefrotuberculose en veroorzaakt het grootste lijden bij de patiënt, met een sterke vermindering van zijn levenskwaliteit en een slechte respons op behandeling. Het specifieke proces strekt zich uit tot de lagere urinewegen bij 10-45,6% van de patiënten met tuberculose van het urogenitale stelsel. Gerichte diagnostische maatregelen, waaronder biopsie van de blaaswand, verhogen de frequentie van detectie van complicaties tot 80%.

Vormen van tuberculeuze cystitis:

• tuberculair-infiltratief:
• erosief en ulceratief;
• spastische cystitis (valse microcystis, maar in feite - GMP);
• echte krimp van de blaas (tot volledige obliteratie).

De bovengenoemde vormen kunnen zich sequentieel ontwikkelen tot een ernstigere vorm, of de tussenliggende fase omzeilen. Indien de tuberculose-infiltratieve en erosieve-ulceratieve vormen conservatief behandeld kunnen worden, wordt bij daadwerkelijke plooiing van de blaas een chirurgische ingreep uitgevoerd om een kunstmatige blaas te creëren. Spastische microcystis is een borderline-aandoening die zeer vatbaar is voor transformatie tot een echte microcystis, wat de invaliditeit van de patiënt met zich meebrengt.

In het beginstadium manifesteert blaastuberculose zich met paraspecifieke veranderingen in het slijmvlies in het gebied van de mond van de meest aangetaste nier. Bij tuberculeuze cystitis neemt de blaascapaciteit, al in het beginstadium van de ziekte, doorgaans af. Het cystoscopische beeld wordt gekenmerkt door een groot polymorfisme.

Er zijn verschillende mogelijke varianten van blaastuberculose.

• Optie A - productieve ontsteking met een latent klinisch beeld. In het beginstadium zijn gierstachtige huiduitslag (tuberkels) zichtbaar op het oppervlak van het slijmvlies. De lokalisatie kan variëren, maar meestal bevindt de uitslag zich op de achter- of zijwand tegenover de mond van de meest aangetaste nier. De uitslag is extreem instabiel, dus na detectie moet direct een biopsie van de blaaswand worden uitgevoerd. De overgang van ontsteking naar de interstitiële laag eindigt bij gebrek aan een vroege, volledige behandeling meestal met een rimpeling van de blaas in verschillende mate.
• Optie B - gierstachtige huiduitslag wordt omgeven door een hyperemische zone, ulceraties zijn mogelijk. Indien onbehandeld, vermengen pathologische haarden zich tot het slijmvlies volledig beschadigd is.
• Optie B - de vorming van een solitaire zweer met ongelijke, ondermijnde randen, omgeven door een hyperemische zone met onduidelijke contouren.
• Optie D - bij exsudatieve ontsteking is er sprake van totale schade aan het slijmvlies van de blaas ("vlammende blaas"), gekenmerkt door bulleus oedeem, het optreden van contactbloedingen en ernstige hyperemie, waardoor identificatie van de openingen onmogelijk is.

In het beginstadium van tuberculeuze urethritis blijven de mondholtes uitwendig normaal, maar stuit de katheter op een obstakel bij het naar voren bewegen (meestal 2-4 cm). Later ontstaat er een bulleus oedeem in de mond. De ernst hiervan kan zo ernstig zijn dat, indien katheterisatie van de mond noodzakelijk is, eerst een transurethrale elektroresectie van de bullae wordt uitgevoerd. Wanneer zich een vezelachtig proces vormt, vervormt de mondholte, krijgt een trechtervorm en stopt met samentrekken.

De aanwezigheid van pathologische elementen op het slijmvlies en/of dysurie wordt beschouwd als een indicatie voor het verrichten van een tangbiopsie van de blaaswand met opname van de submucosale laag. Er wordt een pathomorfologisch en bacteriologisch onderzoek van het biopt uitgevoerd. Indien totale schade aan het blaasslijmvlies, ernstige contactbloedingen en de locatie van pathologische elementen in de directe nabijheid van de ureteropening worden vastgesteld, is een biopsie gecontra-indiceerd.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostics urogenitale tuberculose

De diagnose van urogenitale tuberculose begint, net als elke andere ziekte, met onderzoek en ondervraging van de patiënt. Sinds Hippocrates is bekend dat de ziekte zijn sporen nalaat in het uiterlijk van de patiënt. De eerste blik erop kan tot bepaalde gedachten leiden. Zo kunnen verkorting van een ledemaat en een bochel wijzen op tuberculose van de botten en gewrichten die in de kindertijd is opgelopen, hoewel ze ook een gevolg kunnen zijn van letsel. Ruwe stervormige littekens in de nek blijven alleen over na slecht behandelde tuberculeuze lymfadenitis. Naast de klassieke habitus phtisicus (bleekheid, een uitgemergeld gezicht met een koortsachtige blos en glanzende ogen) komt ook een andere variant voor: een jonge, uitgemergelde man, vaak met meerdere tatoeages (het is bekend dat tuberculose het meest kwaadaardig is bij gevangenen). Patiënten met urogenitale tuberculose daarentegen maken een volkomen gezonde indruk; vrouwen zijn meestal licht overvoed en rood. Vaak nemen patiënten een geforceerde houding aan, waarbij ze hun hand op hun onderrug houden (een uitzondering hierop is acute tuberculose van het urogenitale stelsel).

Vragenlijst

Bij het verzamelen van de anamnese moet speciale aandacht worden besteed aan het contact van de patiënt met mensen of dieren die ziek zijn van tuberculose. Het is noodzakelijk om de duur en intensiteit ervan vast te stellen en na te gaan of de patiënt zelf tuberculose heeft gehad. Bijzonder alarmerend in verband met specifieke schade aan het urogenitale stelsel is het feit dat de patiënt in de kindertijd tuberculose heeft opgelopen en/of gedissemineerde longtuberculose.

Kinderen ondergaan jaarlijks tuberculinediagnostiek om een tuberculose-infectie op te sporen en indicaties te bepalen voor hervaccinatie met het vaccin voor de preventie van tuberculose van het urogenitale stelsel, dat levende verzwakte mycobacteriën tuberculosis bevat. Hiertoe wordt 0,1 ml gezuiverde tuberculine met 2 tuberculine-eenheden intradermaal (op de onderarm) geïnjecteerd. De resultaten worden na 24, 48 en 72 uur beoordeeld. Een negatief resultaat is de afwezigheid van elke huidreactie; twijfelachtig - de vorming van een hyperemiehaard tot 5 mm in diameter; een positieve test is het optreden van hyperemie en een papel met een diameter van 5 tot 17 mm, wat duidt op immuniteit tegen tuberculose. Indien na toediening van gezuiverde tuberculine een papel met een diameter van meer dan 17 mm (hyperergische reactie) op de onderarm ontstaat, of indien er voor het eerst na een negatieve reactie een positieve reactie optreedt, wordt het kind als besmet beschouwd: het wordt ter observatie naar een tuberculosekliniek gebracht.

Een hyperergische reactie of een verandering in de tuberculinetest bij een jong kind is een teken van een epidemisch probleem in de familie.

Daarom wordt de vraag of er in de familie kinderen voorkomen met een Mantoux-reactie of een hyperergische test als informatief van belang beschouwd.

[ 9 ]

Laboratoriumdiagnostiek van tuberculose van het urogenitale stelsel

Routinematige laboratoriumtests zijn van weinig nut bij de diagnose van urogenitale tuberculose. Bij een traag verloop van het proces blijven de hemogramindices binnen normale waarden, en bij een actief, snel progressief proces treden veranderingen op die kenmerkend zijn voor elke ontsteking: een toename van de bezinkingssnelheid (ESR), leukocytose en een bandverschuiving in de leukocytenformule.

Urineonderzoek naar tuberculose van het urogenitale stelsel kan alleen normaal zijn als het nierparenchym bij kinderen is aangetast. Een relatief specifiek symptoom (zelfs in combinatie met niet-specifieke pyelonefritis) wordt beschouwd als een zure urinereactie (pH = 5,0-5,5). In een aantal regio's in Rusland waar urolithiasis endemisch is, is een zure urinereactie kenmerkend voor de bevolking. Niettemin is dit een belangrijk symptoom en zouden laboratoria nodig zijn om de urinereactie kwantitatief te bepalen.

Bijna alle patiënten met destructieve vormen van nefrotuberculose hebben pyurie (leukocyturie), hoewel recentelijk steeds meer patiënten met niertuberculose, gekenmerkt door monosymptoomhematurie (met een normaal aantal leukocyten in het urinesediment), worden waargenomen. AL Shabad (1972) beschouwde erytrocyturie als een van de belangrijkste symptomen van niertuberculose en vond dit bij 81% van de patiënten, hoewel sommige onderzoekers dit symptoom slechts bij 3-5% van de patiënten met nefrotuberculose registreerden.

Hematurie is een onderdeel van de triade van de belangrijkste urologische symptomen en tevens de meest manifeste en alarmerende daarvan. Volgens Nechiporenko wordt bij urineonderzoek de detectie van 2000 erytrocyten in 1 ml urine als normaal beschouwd. W. Hassen en MJ Droller (2000) registreerden microhematurie bij 9-18% van de gezonde vrijwilligers en kwamen tot de conclusie dat bij urinesedimentmicroscopie de detectie van maximaal drie erytrocyten in het gezichtsveld als normaal kan worden beschouwd.

H. Sells en R. Cox (2001) observeerden 146 patiënten gedurende twee jaar na macrohematurie van onbekende etiologie. Ze werden allemaal zorgvuldig onderzocht, maar noch echografie, noch excretie-urografie, noch cystoscopie bracht ziekten van het urogenitale stelsel aan het licht die macrohematurie veroorzaakten. 92 patiënten vertoonden geen verdere klachten van het urogenitale stelsel en er waren geen veranderingen in hun urineonderzoek. Bij één van hen werden na 7 maanden nierbekkenstenen gevonden; vijf patiënten ondergingen een TUR van de prostaat (drie vanwege een adenoom en twee vanwege kanker). Vijftien mensen overleden tijdens de observatieperiode, maar bij geen van hen was de doodsoorzaak een urologische of oncologische ziekte. Slechts 33 (22,6%) van de 146 patiënten hadden herhaalde episodes van macrohematurie.

H. Sells en R. Soh concludeerden dat oorzaakloze macrohematurie niet ongewoon is in de urologische praktijk en alleen een grondig onderzoek vereist als de aandoening terugkomt, wat bij 20% van dergelijke patiënten gebeurt.

Volgens de literatuur gaat nefrotuberculose in 4-20% van de gevallen gepaard met urolithiasis. Verkalkte plekken in de caseuse nier worden vaak aangezien voor stenen. Het voorkomen van stenen in de anamnese, het uitblijven van pyurie, herhaalde kolieken en een verhoogd zoutgehalte in de urine zijn meer indicatief voor urolithiasis. In ieder geval is het echter raadzaam om actief te zoeken naar tuberculosemycobacteriën in de urine van dergelijke patiënten.

De vraag wat er eerst was, blijft nog open. Enerzijds draagt urogenitale tuberculose, een ziekte die geneest via littekenvorming en verkalking, bij aan de verstoring van de urineweg en de calciumstofwisseling, waardoor gunstige omstandigheden voor steenvorming ontstaan. Anderzijds dient urolithiasis, die de urodynamica bij een geïnfecteerd persoon abrupt verstoort, als een pathogenetische voorwaarde voor het ontstaan van nefrotuberculose.

Volgens sommige gegevens wordt de combinatie van urolithiasis en niertuberculose in 4,6% van de gevallen waargenomen. Het belangrijkste klinische symptoom bij deze patiënten is pijn, die vaak optreedt bij gecombineerde laesies en minder uitgesproken is bij geïsoleerde nefrotuberculose. Dit symptoom bij tuberculose van het urogenitale stelsel en urolithiasis heeft een gemeenschappelijke oorzaak: chronische of acute urineretentie boven de plaats van de obstructie (steen, strictuur, oedeem). De oorzaak van de pijn kan pas worden vastgesteld na analyse van alle gegevens van het klinische en radiologische onderzoek.

Opgemerkt moet worden dat de combinatie van urolithiasis en niertuberculose het beloop van de ziekte aanzienlijk verergert. Als bij patiënten met geïsoleerde nefrotuberculose chronisch nierfalen werd vastgesteld bij 15,5% van de observaties, leidde de ontwikkeling van urolithiasis tot nierfunctiestoornissen bij 61,5% van de patiënten. Deze patiënten ontwikkelden vaker geneesmiddelintolerantie, de intoxicatie duurde langer en de effectiviteit van de behandeling was lager. Bij patiënten met gecombineerde aandoeningen ontwikkelde 10,2% een vroege recidief van niertuberculose, terwijl bij de dispensaria het recidiefpercentage in dezelfde lokalisatie slechts 4,8% bedroeg.

Differentiële diagnostiek tussen urolithiasis en nefrotuberculose is daarom lastig vanwege de gelijkenis van de hoofdsymptomen en vereist dat de arts constant alert is op tuberculose bij patiënten met urolithiasis. Patiënten met niertuberculose in combinatie met urolithiasis worden langer geobserveerd in actieve groepen van apotheekregistratie, omdat ze een hoger risico lopen op exacerbatie en recidief van de ziekte.

Een verhoogd eiwitgehalte in de urine is niet typerend voor nefrotuberculose. In de regel is proteïnurie bij deze ziekte vals, d.w.z. veroorzaakt door gelijktijdige pyurie en hematurie.

De functionele testen van de lever en de nieren worden gedurende lange tijd gekenmerkt door normale waarden. Chronisch nierfalen ontwikkelt zich slechts bij één op de drie patiënten met nefrotuberculose, in vergevorderde gevallen of in combinatie met specifieke pyelonefritis en/of urolithiasis.

De belangrijkste methode voor de diagnose van tuberculose van het urogenitale stelsel blijft bacteriologisch onderzoek. Urine wordt onderzocht door het te zaaien op verschillende voedingsbodems (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Hetzelfde deel van de urine wordt onderworpen aan fluorescentiemicroscopie. Deze tactieken stellen ons in staat om het tijdstip van verlies van levensvatbaarheid van mycobacteria tuberculosis vast te stellen (wanneer de ziekteverwekker nog steeds wordt gedetecteerd met fluorescentiemicroscopie, maar niet meer groeit op de voedingsbodem).

Bij nefrotuberculose is mycobacteriurie schaars, intermitterend en daardoor moeilijk op te sporen. Daarom is het noodzakelijk om minstens 3-5 opeenvolgende bacteriologische onderzoeken (kweken) van de urine uit te voeren. Door deze drie keer op één dag uit te voeren, wordt de kans op het ontstaan van Mycobacterium tuberculosis met een factor 2,4 vergroot.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de noodzaak van steriele urineverzameling, aangezien contaminatie van het monster met niet-specifieke microflora kan leiden tot een vals-negatief resultaat. Voorheen werd aangenomen dat Mycobacterium tuberculosis de ontwikkeling van intercurrente microflora in de urine verhindert, en er was zelfs een symptoom van niertuberculose: aseptische pyurie, d.w.z. de aanwezigheid van pus in de urine bij afwezigheid van groei van niet-specifieke microflora. Momenteel heeft tot 75% van de patiënten zowel specifieke tuberculose als niet-specifieke ontsteking van het nierbekken en -parenchym, wat ook de frequentie van identificatie van Mycobacterium tuberculosis vermindert.

Bovendien moet er zo min mogelijk tijd verstrijken tussen het verzamelen van de urine en het uitzaaien ervan (ongeveer 40-60 minuten). Het niet naleven van deze regels vermindert de effectiviteit van bacteriologisch onderzoek aanzienlijk.

DNA-diagnostiek is recentelijk wijdverbreid geworden. In India bijvoorbeeld wordt de diagnose van niertuberculose bij 85% gesteld op basis van de detectie van Mycobacterium tuberculosis in urine met behulp van de PCR-methode. In Rusland is deze methode beperkt toepasbaar vanwege de hoge kosten en de niet altijd duidelijke correlatie met de kweekresultaten. Over het algemeen is de verificatie van Mycobacterium tuberculosis met behulp van DNA-diagnostiek echter veelbelovend, omdat het de tijd voor het herkennen van tuberculose van het urogenitale stelsel hypothetisch aanzienlijk kan verkorten en de gevoeligheid van Mycobacterium tuberculosis voor de belangrijkste tuberculosebestrijdende middelen direct kan bepalen.

Microscopie van volgens Ziehl-Neelsen gekleurd urinesediment heeft niet aan belang ingeboet, hoewel de gevoeligheid van deze methode niet hoog is.

Biologische testen (cavia's worden besmet met pathologisch materiaal) worden momenteel niet toegepast.

Bacteriologisch onderzoek van urine, prostaatvocht en ejaculaat, afgenomen tijdens exacerbatie van de hoofd- of bijkomende ziekte, verhoogt de kans op het detecteren van Mycobacterium tuberculosis aanzienlijk. Bij een patiënt met een chronische ziekte die herhaaldelijk veel antibiotica heeft gebruikt (waaronder tetracyclines, aminoglycosiden en fluorochinolonen), kan de groei van Mycobacterium tuberculosis echter mogelijk niet worden verkregen zonder provocatie met tuberculine of laser.

Instrumentele diagnostiek van tuberculose van het urogenitale stelsel

Echografie is de laatste jaren een gangbare en algemeen toegankelijke onderzoeksmethode geworden. Het gebruik van moderne scanners heeft geleid tot een sterke toename in de frequentie waarmee verschillende ziekten worden opgespoord, met name tumoren en niercysten. Soms is het moeilijk om een cyste te onderscheiden van een niercyste. In dat geval kan een farmacologisch onderzoek nuttig zijn: intraveneuze toediening van 20 mg furosemide bevordert een verkleining of juist een toename van de grootte van de niercyste. De caverne zal, dankzij de stijfheid van de wanden, niet veranderen.

Röntgenonderzoek van het urogenitale stelsel is een van de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van urologische ziekten, waaronder tuberculose van het urogenitale stelsel.

Het onderzoek begint met een algemene röntgenfoto, waarmee kan worden vastgesteld of er schaduwen aanwezig zijn die verdacht zijn voor steenslag, verkalking in de nier of mesenteriale lymfeklieren. Ook kan worden bepaald welke vervolgstappen nodig zijn (bijvoorbeeld de noodzaak om een aanvullende röntgenfoto staand te maken).

Om de secretoire en excretiefunctie van de nieren te beoordelen, wordt excretie-urografie gebruikt met intraveneuze toediening van 20-40 ml RKB (iopromil) en een daaropvolgende beeldreeks. Bij afwezigheid of verminderde secretiefunctie, evenals bij verdenking op een evacuatiestoornis, worden vertraagde beelden gemaakt na 30, 60-90 minuten, en indien geïndiceerd later.

Urogrammen kunnen worden gebruikt om de structuur van het nierbekken en de nierkelken te evalueren, de aan- of afwezigheid van destructie of misvorming ervan te detecteren en de relatie te bepalen tussen de schaduw op de röntgenfoto en het nierbekken-caliceale systeem. Een schaduw die op een röntgenfoto duidelijk wordt geïnterpreteerd als een steen in een prolapsnier, lijkt bijvoorbeeld op een verkalkte mesenteriale lymfeklier op een excretie-urogram. In de vroege stadia van nefrotuberculose ontbreken karakteristieke radiologische tekenen. De destructie is duidelijker zichtbaar naarmate de laesie groter is.

Moderne digitale röntgenapparaten maken nabewerking, selectie van optimale fysische en technische parameters en bijsnijden mogelijk. Beelden worden niet op standaardtijden gemaakt, maar op het moment dat het contrast tussen het nierbekken en de nierkelken het beste is. De mogelijkheid om de urodynamica in realtime te evalueren wordt als belangrijk beschouwd: alleen met behulp van een digitaal röntgenapparaat kan urinereflux in de nierkelk worden gedetecteerd tijdens excretie-urografie. Tijdens het onderzoek is het ook noodzakelijk om meerdere tomografische coupes te maken, wat de verhoogde pneumatisatie van de darm reguleert en aanvullende informatie geeft over de verhouding van de vorming in het parenchym en het nierbekken en de nierkelken.

CT maakt het mogelijk om een beeld te verkrijgen zonder het sommatie-effect, wat de kwaliteit van de beoordeling van de nierstructuur aanzienlijk verbetert. Met behulp hiervan is het mogelijk om een radiolucente steen te visualiseren, de dichtheid van de pathologische focus te meten en zo differentiële diagnostiek uit te voeren tussen een vloeistof- of wekedelenformatie. Tuberculeuze papillitis in de verkalkingsfase lijkt op een excretieurogram op een verdichting van een misvormde papil, terwijl het op een CT-scan duidelijker zichtbaar is.

Retrograde pyelografie wordt aanbevolen bij onduidelijk contrast tussen het nierbekken en de nierkelken op uitscheidingsurogrammen (dit kan zeer informatief zijn bij niertuberculose). Dankzij deze onderzoeksmethode is het niet alleen mogelijk om de bovenste urinewegen en de gevormde holten beter te visualiseren, maar ook om een ureterobstructie als gevolg van een gevormde (of zich ontwikkelende) strictuur op te sporen, wat van fundamenteel belang is voor het bepalen van de behandelstrategie van de patiënt.

Met mictiecystografie kan de capaciteit van de urineblaas, de aanwezigheid van misvorming en vesicoureterale reflux worden bepaald: het is mogelijk dat het contrastmiddel in de prostaatholten lekt, wat de schade aan de genitaliën verder bevestigt. Gezien de hoge frequentie van de combinatie van nier- en prostaattuberculose, wordt alle mannen met nefrotuberculose aangeraden een urethrografie te ondergaan, waarmee de prostaatholten duidelijk zichtbaar worden.

Radio-isotopendiagnostiek van tuberculose van het urogenitale stelsel

Radio-isotopenrenografie speelt alleen een rol bij herhaling tijdens een provocatietest (Shapiro-Grund-test), waarbij verslechtering van de functionele indicatoren van de nier wijst op een verergering van het tuberculoseproces veroorzaakt door de toediening van tuberculine. Het wordt ook aanbevolen voor het bepalen van de restfunctie van de nier en de behandelingsstrategieën.

Ureteropyeloscopie en cystoscopie zijn geïndiceerd voor patiënten met aanhoudende pyurie, hematurie of dysurie. Als de tuberculeuze ontsteking beperkt blijft tot nierschade, zonder de urinewegen aan te tasten, kan het blaasslijmvlies volledig normaal zijn. In het beginstadium van tuberculeuze cystitis kan de blaascapaciteit voldoende zijn, hoewel er doorgaans sprake is van een afname. Het cystoscopische beeld bij tuberculose van de blaas is hierboven beschreven.

Bij ernstige ontsteking van het blaasslijmvlies, bulleus oedeem en contactbloedingen kan het moeilijk zijn om diagnostische endovesicale procedures uit te voeren (bijvoorbeeld katheterisatie van de ureteropening). In dit geval dient direct na een overzichtscystoscopie en detectie van de bovenstaande symptomen een aseptische oplossing te worden toegediend via het drainagesysteem van de cystoscoop. 1-2 ml 0,1% epinefrine-oplossing dient in de lege blaas te worden geïnjecteerd in combinatie met 5-10 ml 2% trimecaine (lidocaïne)-oplossing. Na 2-3 minuten blootstelling is de blaas weer gevuld met aseptische oplossing. Epinefrine veroorzaakt vasoconstrictie en een afname van mucosaal oedeem, wat de identificatie en katheterisatie van de ureteropening aanzienlijk vergemakkelijkt. Lokale anesthesie maakt het mogelijk om een grotere hoeveelheid oplossing te injecteren en zo de blaaswand beter te kunnen rechtzetten.

Opgemerkt dient te worden dat de hierboven beschreven methode niet kan worden gebruikt bij primaire, nog niet eerder onderzochte patiënten, omdat het voortijdig toedienen van adrenaline en trimecaine niet mogelijk maakt om echte informatie te verkrijgen over de capaciteit van de blaas en de toestand van het slijmvlies.

De aanwezigheid van pathologische elementen op het slijmvlies en/of dysurie wordt beschouwd als een indicatie voor het verrichten van een tangbiopsie van de blaaswand met opname van de submucosale laag. De biopsie wordt opgestuurd voor pathomorfologisch en bacteriologisch onderzoek (kweek). Er zijn observaties waarbij de histologische conclusie wees op paraspecifieke ontsteking en de kweek de groei van Mycobacterium tuberculosis aantoonde.

Urethroscopisch onderzoek levert geen aanvullende informatie op; er is geen geval bekend van de diagnose van urogenitale tuberculose met deze methode. Bovendien zijn er klinische observaties bij patiënten die een urethroscopisch onderzoek ondergingen met biopsie van de zaadtuberkel vanwege aanhoudende prostatitis en colliculitis, waarbij pathomorfologische tekenen van chronische ontsteking werden vastgesteld. Later werd echter vastgesteld dat dit maskers van prostaattuberculose waren.

Provocerende tests

Omdat verificatie van de diagnose door bacteriologisch onderzoek momenteel bij minder dan de helft van de patiënten mogelijk is, houdt differentiële diagnostiek in de moderne klinische praktijk rekening met een set epidemiologische, klinisch-anamnestische, laboratorium- en radiologische gegevens in combinatie met de resultaten van provocatietests. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld die een snellere en zeer nauwkeurige diagnose van urogenitale tuberculose mogelijk maken.

Indicaties voor het uitvoeren van een provocatietest:

• epidemiologische voorgeschiedenis: contact met mensen en dieren die ziek zijn van tuberculose, aanwezigheid van kinderen in de familie met een virale of hyperergische reactie op tuberculinetests, eerdere tuberculose (vooral in de kindertijd of verspreid);
• langdurig beloop van pyelonefritis met klinische tekenen van cystitis, vatbaar voor frequente recidieven;
• vermoeden van vernietiging van de calices volgens excretie-urografie;
• aanhoudende pyurie (leukocyturie) na een behandeling met uroantiseptica.

Contra-indicaties voor het uitvoeren van een provocatietest:

• duidelijke vernietiging die leidt tot een vermindering of verlies van de nierfunctie:
• massale pyurie bij afwezigheid van groei van de gewone flora;
• ernstige intoxicatie;
• koorts;
• ernstige en matige toestand van de patiënt, veroorzaakt door zowel verdenking op nefrotuberculose als door een bijkomende ziekte;
• kwaadaardige tumor van welke lokalisatie dan ook;
• macrohematurie.

Bij de diagnose van tuberculose van het urogenitale stelsel worden twee soorten provocatietesten gebruikt.

Tuberculinetest van Koch met subcutane injectie van tuberculine

Het aantal leukocyten in het urinesediment wordt bepaald volgens Nechiporenko, er wordt een algemene bloedtest uitgevoerd en elke 2 uur wordt er een thermometrie uitgevoerd. Vervolgens wordt gezuiverde tuberculine subcutaan in het bovenste derde deel van de schouder geïnjecteerd. Tuberculine is een product van de vitale activiteit van mycobacteriën - het veroorzaakt de activering van latente tuberculose-ontsteking. Sommige studies bevelen aan om tuberculine zo dicht mogelijk bij de vermoedelijke brandhaard van tuberculose-ontsteking te injecteren: in geval van longtuberculose - onder het schouderblad, in geval van nierschade - in de lumbale regio, enz. Studies hebben echter bevestigd dat de specifieke respons niet afhankelijk is van de plaats van de tuberculine-injectie, daarom wordt meestal standaard subcutane injectie gebruikt.

Aanvankelijk werd de derde verdunning (1:1000) van de zogenaamde oude Koch-tuberculine (alt-Koch-tuberculine) gebruikt voor de subcutane tuberculinetest. Door de onvoldoende zuivering van tuberculine traden echter algemene reacties op. Bovendien vereiste de complexiteit van de bereiding van de oplossing een speciale training voor verpleegkundigen en sloot een doseringsfout niet uit. Momenteel wordt gezuiverde Linnikova-tuberculine gebruikt, die in ampulvorm wordt vrijgegeven als gebruiksklare oplossing. De biologische activiteit van 1 ml van deze oplossing komt overeen met 20 tuberculine-eenheden.

In de regel worden 50 tuberculine-eenheden toegediend voor een provocatieve tuberculinetest. Een injectie van 20 tuberculine-eenheden is mogelijk als er een voorgeschiedenis is van een uitgesproken reactie, of 100 tuberculine-eenheden als er in het verleden geen reactie is geweest op standaard tuberculinediagnostiek. Gedurende 48 uur na toediening van de tuberculine wordt de thermometrie om de 2 uur voortgezet, worden de algemene bloedtest en de Nechiporenko-test tweemaal herhaald en wordt tevens een bacteriologisch onderzoek van urine en ejaculaat uitgevoerd. Bij de beoordeling van de tuberculinetest worden de volgende indicatoren in aanmerking genomen:

• Algemene reactie: verslechtering van de gezondheid, stijging van de lichaamstemperatuur, toename van dysurie. Veranderingen in de klinische bloedtest worden als belangrijk beschouwd: bij een positieve tuberculinetest neemt de leukocytose toe of treedt deze op. De bezinkingssnelheid neemt toe, het absolute aantal lymfocyten neemt af:
• injectiereactie: op de plaats van de tuberculine-injectie kunnen hyperemie en infiltraat ontstaan;
• focale reactie: toename of optreden van leukocyturie, hematurie, mycobacteriurie.

Bij aanwezigheid van focale en ten minste twee andere reacties – prik- en/of algemene – kan tuberculose worden gediagnosticeerd. Bacteriologische verificatie van de diagnose is veel later mogelijk, soms pas na 3 maanden. Subcutane toediening van tuberculine verhoogt echter de isolatie van Mycobacterium tuberculosis bij tuberculose van het urogenitale stelsel met 4-15%.

Laserprovocatie is gecontra-indiceerd bij differentiële diagnose bij een tumorproces.

Bij opname ondergaat de patiënt, na klinisch onderzoek en het vaststellen van de indicaties voor een provocatietest, algemene urine- en bloedonderzoeken, een Nechiporenko-test, een urinekweek voor Mycobacterium tuberculosis en een fluorescentiemicroscopie van een urinesedimentuitstrijkje.

Vervolgens wordt dagelijks een transcutane lokale bestraling uitgevoerd met een infraroodlaser die een continue straling met een golflengte van 1,05 m genereert.

Een combinatie van laserprovocatie en ex juvantibustherapie is mogelijk. Als de patiënt een aspecifieke ontsteking heeft, zal lasertherapie effecten bereiken zoals verbeterde urodynamica, verbeterde bloedtoevoer naar de nier en verhoogde concentratie van geneesmiddelen in het orgaan, wat uiteindelijk een positief effect zal hebben op de behandelresultaten. Als de patiënt een tuberculose-ontsteking heeft, wordt deze geactiveerd tegen de achtergrond van lasertherapie en geregistreerd door middel van controlelaboratoriumonderzoek.

De duur van ex juvantibustherapie van het eerste type is tien dagen. Indien na een complexe, niet-specifieke etiopathogenetische behandeling de klachten van pijn in de nierstreek en frequente pijn bij het urineren verdwijnen en de urinewaarden normaliseren, kan de diagnose tuberculose van het urogenitale stelsel worden afgewezen. Een dergelijke patiënt staat onder toezicht van een uroloog van het algemene medische netwerk. Indien de laboratoriumparameters niet volledig verbeteren en de klachten aanhouden, wordt vervolgonderzoek aanbevolen.

Ex juvantibustherapie van het tweede type - de voorschrijving van 3-4 tuberculosebestrijdende middelen met een smalle werking. Alleen de volgende middelen komen in aanmerking voor ex juvantibustherapie van het tweede type: isoniazide, pyrazinamide, ethambutol, ethionamide (prothionamide) en aminosalicylzuur.

Algoritme voor het diagnosticeren van tuberculose van het urinestelsel

Een huisarts moet tuberculose van het urogenitale stelsel vermoeden en in dergelijke gevallen het minimale aanbevolen onderzoek uitvoeren. Het stellen van de diagnose valt onder de competentie van een fysioroloog (met uitzondering van situaties waarin de diagnose pathomorfologisch wordt geverifieerd na een biopsie of een operatie. Maar zelfs in dat geval is het noodzakelijk dat de micropreparaties worden beoordeeld door een patholoog van een anti-tuberculose-instelling met ruime ervaring in de diagnose van tuberculose).

Dus een patiënt (of in drie van de vijf gevallen een vrouw) komt voor een consult bij een fysioloog. De patiënt is meestal van middelbare leeftijd en heeft een voorgeschiedenis van langdurige pyelonefritis met frequente exacerbaties.

De eerste fase omvat een grondig onderzoek, het ondervragen van de patiënt en het analyseren van de beschikbare medische documentatie. Er zijn verschillende mogelijke opties voor verdere ontwikkeling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eerste optie

De patiënt heeft "tuberculosestigma's" - ingetrokken stervormige littekens in de nek na een doorgemaakte tuberculeuze lymfadenitis; er zijn andere aanwijzingen voor de ziekte in de anamnese of het fluorogram toont foci van verkalking van het longweefsel, enz.; in de tests - pyurie en (of) hematurie; op de urogrammen - destructieve veranderingen. Deze patiënt heeft in de regel gevorderde caverneuze niertuberculose en dient onmiddellijk een complexe chemotherapie en pathogenetische behandeling voorgeschreven te krijgen, tegen de achtergrond waarvan een volledig klinisch, laboratorium-, bacteriologisch en radiologisch onderzoek wordt uitgevoerd om de omvang van de laesie te bepalen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tweede optie

Dezelfde patiënt, maar volgens de urogramgegevens is de nierfunctie niet vastgesteld. Voor polycaverneuze nefrotuberculose wordt een etiopathogenetische behandeling voorgeschreven en wordt dynamisch radio-isotopenrenografie uitgevoerd. Indien de nierfunctie na 3-4 weken niet is hersteld, wordt een nefrectomie uitgevoerd. Indien de diagnose pathomorfologisch is bevestigd, wordt de behandeling voortgezet; indien er geen tekenen zijn van actieve tuberculeuze ontsteking, wordt de patiënt ontslagen onder toezicht van een uroloog in de woonplaats.

Derde optie

De patiënt kreeg een goede antibacteriële behandeling in een medische instelling, aangevuld met een complex van pathogene therapie, maar er blijft matige leukocyturie (tot dertig cellen in het gezichtsveld) in de tests. Urogrammen tonen tijdig contrast van het nierbekken en de nierkelken; er bestaat een vermoeden van destructie; retentie is mogelijk. In dit geval ondergaat de patiënt een lasertest.

Indien na voltooiing een toename van leukocyturie en erythrocyturie, een afname van het absolute aantal lymfocyten in het perifere bloed en mycobacteriurie worden vastgesteld, wordt tuberculose van het urogenitale stelsel gediagnosticeerd. De vorm en de mate van de schade worden vastgesteld na een gedetailleerde röntgenfoto en instrumenteel onderzoek. Indien de laboratoriumtestresultaten geen verbetering laten zien, wordt ex juvantibustherapie van het eerste type toegepast. Indien na tien dagen een significante verbetering optreedt, kan nefrotuberculose worden afgewezen; de patiënt wordt dan overgebracht naar de uroloog of therapeut in de thuissituatie. Indien de pathologische veranderingen in urineonderzoek aanhouden, wordt de vijfde optie gevolgd.

De vierde optie

Bij een patiënt met matige radiologische veranderingen in de nieren wordt pyurie vastgesteld. In een algemene medische instelling werd onvoldoende therapie voor chronische pyelonefritis toegepast. In dit geval wordt ex juvantibus type I-therapie voorgeschreven, aangevuld met gelijktijdige laserprovocatie.

Indien er sprake is van een uitgesproken positieve klinische en laboratoriumdynamiek, wordt de diagnose ingetrokken en wordt de patiënt onder toezicht van een uroloog of therapeut naar de verblijfplaats overgebracht.

Optie vijf

Bij aanhoudende pyurie wordt een subcutane tuberculineprovocatietest uitgevoerd. Een positieve provocatietest, in combinatie met klinische en anamnestische gegevens, maakt het mogelijk om tuberculose van het urogenitale stelsel te diagnosticeren en een complexe behandeling te starten: de omvang van de laesie wordt bepaald tijdens nader röntgenonderzoek en instrumenteel onderzoek.

Optie zes

Een negatieve Koch-testuitslag wordt beschouwd als een indicatie voor ex juvantibustherapie van het tweede type. In dit geval zijn er twee mogelijke uitkomsten. Verbetering van de toestand van de patiënt en de hygiëne van zijn urine wijzen op de etiologie van tuberculose en dienen als basis voor het stellen van de bijbehorende diagnose.

Zevende optie

Als leukocyturie gedurende 2 maanden na inname van tuberculosebestrijdende middelen aanhoudt, lijdt de patiënt hoogstwaarschijnlijk aan aspecifieke pyelonefritis. Een dergelijke patiënt wordt nauwlettend gevolgd door een uroloog uit het algemeen medisch netwerk met een controleonderzoek, inclusief urinekweken op Mycobacterium tuberculosis om de 3 maanden, en ook in geval van verergering van de hoofd- of bijkomende ziekten.

De differentiële diagnostiek van tuberculose van het urogenitale stelsel omvat dus vier niveaus:

• laserprovocatie;
• proefbehandeling van het eerste type;
• tuberculine provocatietest;
• proefbehandeling van het tweede type.

Het eerste onderzoeksniveau duurt 10-14 dagen, het tweede niveau 2 weken, het derde niveau 1 week en het vierde niveau 2 maanden. Over het algemeen kan het ongeveer 3 maanden duren om een diagnose te stellen. Uiteraard is de diagnose van urogenitale tuberculose een arbeidsintensief en langdurig proces dat zorgvuldige samenwerking met de patiënt in een gespecialiseerde instelling vereist. Tegelijkertijd is het duidelijk dat hoe eerder een fysioloog met de patiënt begint te werken, hoe groter de kans op een gunstige uitkomst.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van urogenitale tuberculose is uiterst moeilijk, voornamelijk vanwege de afwezigheid van pathognomonische symptomen en een karakteristiek radiografisch beeld. De moderne fysiourologie biedt alles wat nodig is voor volledige genezing van een patiënt met urogenitale tuberculose, mits deze vroegtijdig wordt ontdekt. Het grootste probleem ligt niet zozeer in de differentiële diagnostiek van de ziekte, maar in de selectie van patiënten met verdenking op urotuberculose, aangezien hiervoor soms geen voorwaarden bestaan. Urogenitale tuberculose kan asymptomatisch, latent, chronisch en acuut zijn, onder de dekmantel van elke urologische aandoening. Diagnostiek is vooral moeilijk wanneer nefrotuberculose gecombineerd wordt met chronische aspecifieke pyelonefritis (waarschijnlijkheid - 75%), urolithiasis (tot 20% van de observaties), nierafwijkingen (tot 20% van de gevallen) of nierkanker.

De diagnose wordt vastgesteld aan de hand van bacteriologisch en pathomorfologisch onderzoek en op basis van klinische, laboratorium-, radiologische en anamnestische gegevens (waaronder provocatietests en testtherapie).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling urogenitale tuberculose

Wanneer een duidelijke positieve dynamiek van het klinische beeld en de laboratoriumparameters wordt vastgesteld, wijst dit erop dat de ziekte een tuberculeuze oorzaak heeft. In dat geval moet het behandelregime worden gewijzigd naar het standaardregime en moet een heel scala aan etiopathogenetische metingen worden uitgevoerd.

Om de diagnose te verduidelijken, is het toegestaan om een open of punctiebiopsie van de nier uit te voeren, maar volgens veel auteurs is het risico van deze ingreep groter dan het mogelijke voordeel. De afwezigheid van nierfunctie, bevestigd door excretie-urografie en radio-isotopenrenografie, wordt beschouwd als een indicatie voor nefrectomie.

Bij verdenking op tuberculose is het raadzaam de operatie uit te voeren in een fysi-urologisch ziekenhuis, met verplichte voorschrijving van anti-tuberculose polychemotherapie gedurende 2-3 weken als preoperatieve voorbereiding en voortzetting van de behandeling na nefrectomie totdat de resultaten van het pathomorfologisch onderzoek bekend zijn. Indien tuberculose van het urogenitale stelsel is uitgesloten, stopt de patiënt met het innemen van de medicatie en wordt hij overgeplaatst naar de polikliniek onder observatie van de uroloog. Indien de diagnose wordt bevestigd, krijgt de patiënt een volledige anti-tuberculosebehandeling.