Tuberculose keratitis

Tuberculeuze keratitis kan ontstaan als gevolg van hematogene metastasering van Mycobacterium tuberculosis of als een tuberculeuze-allergische ziekte.

Symptomen van tuberculeuze keratitis

Hematogene tuberculeuze keratitis manifesteert zich in drie vormen: diffuse, focale of scleroserende keratitis. De symptomen van deze ontstekingsvormen hebben kenmerkende kenmerken.

Diffuse keratitis wordt gekenmerkt door diepe infiltratie in de diepere lagen van het hoornvlies. In de uitwendige manifestaties kan het soms lijken op syfilitische parenchymateuze keratitis, maar biomicroscopie onthult symptomen die kenmerkend zijn voor tuberculeuze keratitis. Onder de diffuse infiltratie van het stroma bevinden zich afzonderlijke, vrij grote gelige foci die niet met elkaar versmelten. Het ontstekingsproces tast niet het gehele hoornvlies aan: onaangetaste gebieden blijven in het centrum of aan de periferie. Nieuwgevormde vaten verschijnen laat, na 2-4 maanden. Ze passeren de diepere lagen, maar naast deze vaten is er bijna altijd oppervlakkige neovascularisatie. Eén oog is aangetast. Het beloop van de ziekte is lang, met periodieke exacerbaties. De ontsteking eindigt met de vorming van een grof gevasculariseerd leukoom, waarvan de eliminatie een chirurgische behandeling vereist.

Diep cornea-infiltraat is een focale tuberculeuze ontsteking. Een of meer haarden bevinden zich in de diepste lagen van het hoornvlies, nabij het membraan van Descemet, waardoor het zich in plooien kan verzamelen. Vascularisatie is onbeduidend. Nieuw gevormde vaten groeien in de vorm van een pad naar de ontstekingsplaats en hebben een ongewoon uiterlijk voor diepe vaten: ze vertakken zich. Het beloop van de ziekte is lang en recidieven zijn mogelijk. Focale en diffuse hematogene tuberculeuze keratitis wordt bijna altijd gecompliceerd door iridocyclitis. Genezing van focale keratitis gaat gepaard met de vorming van een leukoom.

Scleroserende tuberculeuze keratitis ontwikkelt zich gelijktijdig met een ontsteking van de sclera. Aanvankelijk verschijnen er kleine infiltratiehaarden in de diepe lagen van het stroma nabij de limbus. Subjectieve symptomen van ontsteking en neovascularisatie zijn zwak uitgedrukt. Naarmate de haarden van de eerste golf verdwijnen, verschijnen er nieuwe haarden dichter bij het centrum van het hoornvlies. Het ontstekingsproces houdt enkele jaren aan. Het kan zich cirkelvormig aan alle kanten of slechts aan één kant ontwikkelen. Na genezing van de haarden treedt er nooit een volledige opklaring van het hoornvlies op. Het lijkt erop dat de sclera over het hoornvlies kruipt. Vanwege de aanzienlijke duur van de ziekte en chronische irritatie van de vaten en zenuwuiteinden van het marginale lusnetwerk van het hoornvlies, dat anastomoseert met de vaten van de grote arteriële cirkel van de iris, gaat scleroserende keratitis altijd gepaard met iritis of iridocyclitis, vaak gecompliceerd door secundair glaucoom. Scleroserende keratitis kan niet alleen bij tuberculose voorkomen, maar ook bij syfilis, reuma en jicht.

Etiologische diagnostiek van tuberculeuze metastatische keratitis is moeilijk. Zelfs detectie van een focaal tuberculeus proces in de longen is geen bewijs voor een tuberculeuze aard van de oogziekte, aangezien gelijktijdige ontwikkeling van focale metastatische ontstekingen van het oog en de longen zeldzaam is. Positieve tuberculinetests (Pirquet en Mantoux) wijzen op een infectie van het organisme, maar dit betekent niet dat keratitis ook een tuberculeuze etiologie heeft. De oorzaak van de ontsteking in het oog kan verschillen. Het is alleen met zekerheid mogelijk om te stellen dat keratitis een tuberculeuze aard heeft als er na 72 uur, na subcutane toediening van kleine doses tuberculine, een focale reactie in het oog (in het hoornvlies, de iris of het vaatvlies) optreedt. Dergelijke diagnostiek is niet geheel veilig, maar bij gebrek aan andere methoden om de etiologie van keratitis vast te stellen, is deze zeer belangrijk. Alleen etiologische therapie kan de behandelingsduur verkorten en recidief van de ziekte voorkomen. Hoe sneller het ontstekingsproces in het oog stopt, hoe minder complicaties er tijdens het verloop van de ziekte zullen optreden en hoe groter de kans op behoud van het gezichtsvermogen.

Tuberculeuze-allergische (flyctenulaire, scrofuleuze) keratitis is een veelvoorkomende vorm van tuberculeuze hoornvlieslaesies bij kinderen en volwassenen. De meeste patiënten zijn kinderen en adolescenten.

Een kenmerkend teken van tuberculeuze-allergische keratitis zijn kleine (miliaire) of grotere, enkelvoudige (solitaire) nodulaire uitslag op het hoornvlies, genaamd phlyctenes, wat "blaasje" betekent. Het is momenteel bekend dat phlyctenes morfologisch brandpunten zijn van corneale infiltratie door lymfocyten, plasma- en epitheloïde cellen. Het aantal en de diepte van de phlyctenes kunnen variëren. Eerst verschijnen grijsachtige, doorschijnende verhevenheden in de limbus, waarna nieuwe noduli ontstaan, zowel aan de periferie als in het centrum van het hoornvlies.

Phlyctenulaire keratitis ontwikkelt zich tegen de achtergrond van tuberculose in de longen of lymfeklieren. Het voorkomen van specifieke phlyctenules in de limbus bevestigt de diagnose tuberculose. Morfologisch onderzoek toont geen Mycobacterium tuberculosis in de phlyctenules aan. Het ontstekingsproces is een allergische reactie op de afbraakproducten van Mycobacterium tuberculosis die in het bloed circuleren. Algemene verzwakking van het lichaam, vitaminetekort en helminthiasis kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van ontstekingen.

De triade van subjectieve hoornvliessymptomen (fotofobie, tranenvloed, blefarospasme) is scherp uitgedrukt. Kinderen verstoppen zich in een donkere hoek, liggen met hun gezicht naar beneden in een kussen en kunnen hun ogen niet openen zonder druppelanesthesie. Convulsieve samendrukking van de oogleden en constante tranenvloed veroorzaken oedeem en maceratie van de huid van de oogleden en neus. Een dergelijk klinisch beeld is kenmerkend voor scrofuleuze keratitis.

Objectief onderzoek toont een heldere pericorneale of gemengde injectie van bloedvaten. Vertakkingen van nieuw gevormde oppervlakkige vaten naderen altijd de phlyctenas. Onder invloed van een actieve, specifieke en antiallergische behandeling kunnen de phlyctenas oplossen, waardoor een lichte troebeling in het hoornvlies ontstaat, die door halflege vaten wordt gepenetreerd.

De ziekte begint acuut en heeft meestal een langdurig verloop, gekenmerkt door frequente recidieven. Herhaalde aanvallen verlopen trager en duren langer. De infiltratiehaarden desintegreren en ontwikkelen zich tot ulcera. Bij overvloedige neovascularisatie epithelialiseren de defecten vrij snel – in 3-7 dagen. Hierdoor blijven diepe putjes – facetten – over, die zeer langzaam met bindweefsel worden opgevuld.

In gecompliceerde gevallen kan necrose van het hoornvliesstroma de diepste lagen bereiken. Er zijn gevallen bekend van hoornvliesperforatie met prolaps van de iris. Bij verzwakte mensen kunnen desintegrerende phlyctenae samensmelten, wat resulteert in de vorming van uitgebreide necrotische zones. De toevoeging van een schimmel- of kokkeninfectie kan leiden tot de dood van het oog.

De laatste jaren worden, dankzij de komst van steroïden, langdurige vormen van de ziekte zelden waargenomen. Allergische tuberculeuze ontsteking van het hoornvlies kan zich manifesteren in atypische vormen - fasciculaire keratitis of phlyctenulaire pannus.

Fasciculaire keratitis (fasciculaire keratitis, "wandelende" phlyctena) begint met het verschijnen van één phlyctena in de limbus, gecombineerd met een uitgesproken pericorneale injectie van vaten en een triade van subjectieve symptomen. Na de ingroei van nieuwgevormde vaten neemt de ontstekingsinfiltratie geleidelijk af aan de perifere rand en intensiveert in het centrale deel. De phlyctena verplaatst zich langzaam naar het centrum, gevolgd door een bundel nieuwgevormde vaten. De losse, verhoogde, progressieve rand van het infiltraat is niet onderhevig aan diepe ulceratie, maar het verloop van het ontstekingsproces is lang en vaak recidiverend. Het infiltraat kan zich blijven uitbreiden totdat de "wandelende" phlyctena de tegenoverliggende rand van het hoornvlies bereiken.

Phlyctenulaire pannus ontstaat wanneer een groot aantal oppervlakkige vaten in het hoornvlies groeien. Ze worden naar de ontstekingsknobbeltjes getrokken en dringen dicht door het hele hoornvliesoppervlak, waardoor het donkerrood wordt. In tegenstelling tot trachomateuze pannus groeien de vaten van alle kanten in, niet alleen van bovenaf. Net als phlyctenulaire keratitis wordt pannus gekenmerkt door frequente recidieven en de vorming van een grof gevasculariseerd leukoom.

Behandeling van tuberculeuze keratitis

De behandeling van tuberculeuze keratitis bestaat uit het kiezen van een algemeen behandelschema voor tuberculose, uitgevoerd door een tbc-arts. Hij bepaalt een rationeel schema voor de combinatie van eerste- en tweedelijnsmedicijnen, de duur van de behandeling en de periode van de herhalingskuur, rekening houdend met de immuunstatus van de patiënt, het dieet en de noodzaak van klimaattherapie.

Het doel van de lokale behandeling van tuberculeuze keratitis is het onderdrukken van het ontstekingsproces in het oog, het voorkomen van de vorming van posterieure synechiae en het verbeteren van de stofwisseling in het hoornvliesweefsel. Een 3%-oplossing van tubazide, een 5%-oplossing van salyuzide, streptomycine-calciumchloridecomplex (50.000 IE in 1 ml gedestilleerd water), hydrocortison of dexamethason worden voorgeschreven als instillatie. Mydriatica worden gebruikt om iritis en iridocyclitis te voorkomen of te behandelen. De frequentie van de instillatie wordt bepaald afhankelijk van het stadium van het ontstekingsproces. 's Nachts worden 5-10% PAS-zalf of vitaminezalven, 20% actovegingel, achter het ooglid aangebracht. Dexazon wordt onder het bindvlies geïnjecteerd, afgewisseld met een 5%-oplossing van salyuzide, om de dag of met een andere frequentie gedurende verschillende behandelingsperioden. In de littekenfase wordt de dosering van de ontstekingsremmende medicijnen verlaagd, wordt fysiotherapie toegepast en worden vitaminepreparaten en enzymen (trypsine, fibrinolysine) gebruikt om de verklevingen op te lossen.

Bij de behandeling van tuberculose-allergische keratitis zijn desensibilisatietherapie, een dieet met beperkte inname van koolhydraten en keukenzout en klimaattherapie van groot belang.