Tuberculose bij ouderen en senioren

De isolatie van tuberculose bij ouderen en senielen wordt bepaald door de specifieke fysiologische en pathologische processen bij ouderen. Bij ouderen en senielen neemt de diagnostische waarde van veel symptomen vaak af, wordt een combinatie van meerdere aandoeningen vastgesteld, wat zich manifesteert in een syndroom van wederzijdse verergering van aandoeningen, en ontstaat de noodzaak om niet-standaardmethoden te gebruiken voor de behandeling van tuberculose.

Volgens de moderne indeling van leeftijdsgroepen van de bevolking worden als ouderen mensen tussen 65 en 75 jaar beschouwd, als senielen mensen tussen 75 en 85 jaar en mensen die ouder zijn dan 85 jaar worden langlevers genoemd.

In ontwikkelde landen komt tuberculose vooral voor bij ouderen. In ontwikkelingslanden treft tuberculose alle leeftijdsgroepen in gelijke mate.

Fysiologische ouderdom wordt gekenmerkt door een geleidelijke aftakeling van het lichaam en een afname van de functionele en reactieve vermogens. Ook de energiebronnen worden beperkt en het aanpassingsvermogen neemt af.

Wat veroorzaakt tuberculose bij ouderen en senielen?

Bij ouderen moeten risicofactoren voor het ontwikkelen van tuberculose worden beschouwd als een combinatie van aandoeningen die de immuniteit verminderen:

• ernstige chronische ziekten,
• stressvolle situaties.
• de invloed van straling,
• langdurig gebruik van medicijnen met immunosuppressieve werking.

De kenmerken van tuberculose bij ouderen worden grotendeels bepaald door structurele en functionele veranderingen in het bronchopulmonale systeem, ook wel ‘seniele long’ genoemd, waartoe behoren

• verminderde mucociliaire klaring;
• afname van het aantal elastische vezels;
• verminderde oppervlakteactieve activiteit;
• verminderde activiteit van alveolaire macrofagen.

In alle organen van de luchtwegen - het parenchym, de bronchiën, de bloedvaten en het lymfestelsel - vinden involutieprocessen plaats.

Reactivatie van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren bij ouderen ontwikkelt zich meestal pas na een lange periode (enkele decennia) na een tuberculose-infectie en gaat gepaard met een exacerbatie van de elementen van het primaire complex. In de studies van AE Rabukhin werd aangetoond dat in gebieden met verkalkte caseusnecrose de kalk wordt geabsorbeerd, de ringen van Liesegang hun karakteristieke structuur verliezen en gebieden met lymfoïde infiltratie en epitheliale knobbeltjes ontstaan. Soms treedt reactivatie van een specifiek proces op in het gebied van hilar sclerose, gevormd als gevolg van involutie van tuberculeuze haarden en lymfangitis. In post-tuberculeuze resthaarden blijft de persistente verwekker van tuberculose aanwezig. Bij massale en meervoudige versteningen, als gevolg van demineralisatieprocessen, die typisch zijn voor oudere leeftijdsgroepen, worden calciumzouten geresorbeerd en keren L-vormen van de ziekteverwekker terug naar hun oorspronkelijke vorm met herstel van de inherente virulentie. Deze processen treden vaak op wanneer er factoren aanwezig zijn die de immuniteit verminderen.

Minder vaak wordt het exogene pad van secundaire tuberculoseontwikkeling bij ouderen waargenomen, geassocieerd met nieuwe (herhaalde) infecties met Mycobacterium tuberculosis tijdens massale herhaalde superinfecties.

Tuberculose die bij ouderen en ouderen voorkomt, wordt meestal onderverdeeld in oud en seniel.

Oude tuberculose

Oude tuberculose begint meestal op jonge of middelbare leeftijd, duurt jaren en wordt soms, vanwege het trage beloop, pas op hoge leeftijd vastgesteld. Dergelijke patiënten worden langdurig geobserveerd door specialisten binnen het algemene medische netwerk, waar ze worden gediagnosticeerd met diverse andere ziekten, meestal chronische, niet-specifieke aandoeningen van de luchtwegen. Oude tuberculose kan zich ook ontwikkelen als gevolg van behandelingsdefecten. De belangrijkste klinische vormen van oude tuberculose zijn: fibreus-caverneus, cirrotisch, minder vaak - pleura-empyeem, gedetailleerd beschreven in hoofdstuk 18 "Tuberculose van de luchtwegen".

Fibrocaverneuze tuberculose kan, net als cirrotische tuberculose, bij oudere mensen ten onrechte worden gediagnosticeerd als chronische bronchitis, bronchiëctasieën met emfyseem en pneumosclerose.

Tuberculeus empyeem gaat gepaard met de ophoping van purulent exsudaat in de pleuraholte. Deze ziekte ontwikkelt zich met wijdverspreide caseuze necrose van de pleura, als gevolg van een ruptuur van een holte in de pleuraholte met de vorming van een bronchopleurale fistel, of als complicatie van een operatie voor actieve tuberculose. Deze vorm komt voor bij oudere patiënten die in het verleden behandelingen hebben ondergaan zoals kunstmatige pneumothorax, oleothorax en andere manipulaties die onderdeel zijn van een kleine operatie. Tegenwoordig is het aantal van dergelijke patiënten aanzienlijk afgenomen. Pleuraal empyeem kan echter ook worden gekenmerkt door een "koud" beloop, zonder uitgesproken intoxicatie. De belangrijkste symptomen zijn toenemende dyspneu, cyanose en tachycardie. Fouten in de diagnose van deze vorm worden het vaakst waargenomen wanneer empyeem zich lang na genezing van actieve tuberculose ontwikkelt.

Röntgendiagnostiek van oude tuberculose bij ouderen wordt aanzienlijk gecompliceerd door de aanwezigheid van postinflammatoire (niet-specifieke en specifieke) veranderingen in de longen in de vorm van gebieden met pleurale verdichting, cirrotische gebieden met verdonkering, congestie en leeftijdsgebonden fysiologische veranderingen. Door de veroudering van bronchopulmonale en botstructuren, hun verdichting, wordt het röntgenbeeld van tuberculose bij ouderen gemaskeerd door een misvormd en overmatig longpatroon, emfyseem, scherp contrasterende wanden van de bronchiën, bloedvaten en botfragmenten. Het sommatiebeeld van dergelijke veranderingen in de longen imiteert niet-bestaande focale verspreiding op de röntgenfoto) of, omgekeerd, bedekt kleine focale verspreide veranderingen. Door ernstig emfyseem worden tuberculeuze holten minder contrasterend. De volgende tekenen kunnen worden toegeschreven aan de kenmerken van oude tuberculose:

• Patiënten met langdurige tuberculose zijn meestal asthenisch;
• aan de aangedane zijde is er sprake van een vertraging in de ademhaling op de borst;
• de luchtpijp en de mediastinale organen zijn naar de aangedane zijde verplaatst;
• in de longen is er, samen met tekenen van tuberculose die kenmerkend zijn voor de ene of de andere chronische vorm, sprake van uitgesproken fibrose, pneumosclerotische veranderingen, emfyseem, bronchiëctasieën;
• Bij personen die in het verleden met een kunstmatige pneumothorax zijn behandeld, kan na 20 jaar of langer pleuropneumocirrose ontstaan, gepaard gaande met ernstige kortademigheid:
• patiënten met oude tuberculose hebben een verscheidenheid aan leverstoornissen die de ontwikkeling van hemoptysis en longbloedingen versterken;
• Tuberculinetesten bij oude tuberculose zijn meestal positief, maar dit heeft niet veel differentiële diagnostische waarde;
• Het aantonen van mycobacteria tuberculosis door middel van microscopie en kweek is doorslaggevend voor het stellen van de diagnose; het percentage positieve mycobacteriënbevindingen hangt af van de correctheid en de duur van de sputumafname en de frequentie van het onderzoek (minimaal 3 keer door middel van microscopie en kweek).

Het beloop van oude tuberculose wordt meestal gecompliceerd door de volgende pathologie:

• onvoldoende uitwendige ademhaling en bloedcirculatie;
• symptomen van chronische longhartziekte;
• ontwikkeling van bronchiëctasieën;
• neiging tot hemoptysis en longbloeding;
• amyloïdose van inwendige organen.

Seniele tuberculose

Seniele tuberculose wordt doorgaans gedefinieerd als tuberculose die zich bij ouderen ontwikkelt als gevolg van reactivatie van het proces in gebieden met post-tuberculeuze pulmonale veranderingen of foci in de intrathoracale lymfeklieren: mediastinale, paratracheale, tracheobronchiale en bronchopulmonale. Seniele tuberculose wordt gekenmerkt door de volgende triade van symptomen: hoesten met sputum, kortademigheid en circulatoire disfunctie. Hemoptysis en pijn op de borst worden veel minder vaak waargenomen. Noch elk symptoom afzonderlijk, noch hun combinatie maakt het mogelijk om met zekerheid de diagnose tuberculose te stellen.

Bij ouderen en senielen zijn de volgende kenmerken waarneembaar:

• er is een algemene infectie onder de mensen in deze groepen;
• er wordt een hoog percentage individuen opgemerkt met grote post-tuberculose veranderingen in het bronchopulmonale systeem (de zogenaamde “kinderen van de oorlog”);
• een reactivatie van tuberculose vindt pas na een lange tijd plaats (enkele decennia);
• terugkeer van L-vormen van Mycobacterium tuberculosis naar echte mycobacteriën in oude haarden treedt op met een speciaal klinisch beeld in de vorm van voorafgaande, recidiverende, soms migrerende, pneumonieën die goed reageren op behandeling met breedspectrummedicijnen;
• het is mogelijk om typische mycobacteriën van tuberculose te isoleren bij afwezigheid van duidelijke tekenen van schade aan de zichtbare bronchiën, veroorzaakt door bronchonodulaire microperforaties;
• Vaker wordt een specifieke laesie van de bronchiën waargenomen: één op de twee patiënten ontwikkelt een fistelachtige endobronchitis;
• verspreiding in de longen wordt 3 keer vaker waargenomen dan bij jongeren, vertoont vaak kenmerken van miliaire tuberculose en treedt op onder de dekmantel van pneumonie, andere niet-specifieke bronchopulmonale pathologie of carcinomatose;
• Naast de longen is gelijktijdige of opeenvolgende schade aan de lever, de milt, de botten, het urogenitale stelsel en andere organen mogelijk;
• Vaker wordt tuberculose van het strottenhoofd waargenomen, die soms veel eerder wordt ontdekt dan tuberculose van de longen;
• pleurale exsudaten worden veroorzaakt door zowel frequentere specifieke pleuritis als oncologische en cardiale pathologie, en de differentiële diagnose van tuberculose omvat een breder gebruik van pleurale biopsie;
• de overheersende klinische vorm is tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren, gedefinieerd als secundaire tuberculose, genetisch gerelateerd aan de primaire infectie;
• aanzienlijk minder vaak dan bij jongeren ontstaat focale tuberculose, die een gevolg is van de endogene reactivatie van oude restveranderingen (Simon-foci);
• De afgelopen tien jaar is er een toename geweest van wijdverspreide bacillaire vormen van tuberculose met een onmerkbaar begin en uitgewist klinische symptomen of snel progressieve acute vormen zoals caseuze pneumonie;
• Caseuze pneumonie bij ouderen kan het gevolg zijn van endogene reactivatie van oude tuberculosehaarden met verminderde immuniteit, ernstige gelijktijdige of gecombineerde ziekten, langdurige behandeling met corticosteroïden, antitumorchemotherapie, röntgen- en radiotherapie, evenals in ernstige stresssituaties en uithongering;
• emfyseem, pneumosclerose, littekenvorming in de longen en het borstvlies maskeren de tekenen van actieve tuberculose en vertragen de herstelprocessen;
• Endoscopisch onderzoek is van groot belang bij het stellen van de diagnose;
• Tuberculose gaat vaak gepaard met een scala aan bijkomende ziekten en treedt vaak op met decompensatie van onderliggende ziekten, wat de tijdige diagnose van tuberculose aanzienlijk compliceert, de behandeling van de patiënt als geheel compliceert en de prognose van de ziekte verslechtert.

AG Khomenko (1996) verdeelt de klinische manifestaties van tuberculose bij oudere leeftijdsgroepen voorwaardelijk in twee hoofdvarianten van het beloop van de ziekte:

• met uitgesproken verschijnselen van algemene intoxicatie, hoesten met sputumproductie, soms hemoptysis, pijn op de borst;
• met geringe klinische manifestaties bij patiënten met lichte vormen van tuberculose en zelfs een progressief tuberculoseproces, in zulke gevallen meestal gecombineerd met andere ziekten die gekenmerkt worden door de dominantie van symptomen van de ziekte gecombineerd met tuberculose.

Medicamenteuze behandeling van tuberculose bij ouderen en seniele mensen

De behandeling van tuberculose bij ouderen vereist naleving van algemeen aanvaarde benaderingen voor chemotherapie bij tuberculose. De meeste patiënten maken de standaard chemotherapie echter niet volledig af en in verschillende stadia van de behandeling moeten individuele therapieschema's worden gebruikt, inclusief de behandeling van bijkomende ziekten. Polyfarmacie kan daarom niet worden vermeden. In sommige gevallen ontwikkelen bijkomende ziekten zich en nemen ze de rol van de primaire of concurrerende ziekte over.

Er moet rekening worden gehouden met veranderingen in de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen. Bij oudere patiënten verandert de absorptie van de meeste antibacteriële middelen niet, maar met de leeftijd neemt het metabolisme van geneesmiddelen die voornamelijk in de lever worden gemetaboliseerd af: isoniazide, ethionamide, pyrazinamide en rifampicine. De dosering van antibacteriële geneesmiddelen die voornamelijk via de nieren worden geëlimineerd (bijvoorbeeld aminoglycosiden) moet worden aangepast, aangezien de glomerulaire filtratie afneemt met de leeftijd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]