Trombotische microangiopathie - Behandeling

De behandeling van trombotische microangiopathie omvat het gebruik van vers ingevroren plasma, met als doel intravasculaire trombusvorming en weefselschade te voorkomen of te beperken, en ondersteunende therapie gericht op het elimineren of beperken van de ernst van de belangrijkste klinische manifestaties. De verhouding tussen deze behandelmethoden bij het hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura is echter verschillend.

Behandeling van het typische hemolytisch-uremisch syndroom

De basis van de behandeling van het postdiarree hemolytisch-uremisch syndroom is ondersteunende therapie: correctie van water-elektrolytenstoornissen, bloedarmoede en nierfalen. Bij ernstige manifestaties van hemorragische colitis bij kinderen is parenterale voeding noodzakelijk.

Waterbalanscontrole

Bij hypovolemie is het noodzakelijk om het BCC aan te vullen door intraveneuze toediening van colloïd- en kristalloïdoplossingen. Bij anurie is voorzichtigheid geboden bij het toedienen van grote hoeveelheden vocht vanwege het hoge risico op hyperhydratie. Tijdige behandeling van glomerulonefritis is daarom noodzakelijk. Bij oligurie kan intraveneuze toediening van kristalloïden met hoge doses furosemide in sommige gevallen glomerulonefritis helpen voorkomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Correctie van bloedarmoede

Transfusies van rode bloedcellen zijn geïndiceerd voor de behandeling van bloedarmoede. Het is noodzakelijk om de hematocriet op een niveau van 33-35% te houden, vooral in geval van schade aan het centrale zenuwstelsel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van acuut nierfalen

Hemodialyse of peritoneale dialyse wordt gebruikt om acuut nierfalen te behandelen.

Dialyse in combinatie met de correctie van bloedarmoede en water-elektrolytenstoornissen speelt een fundamentele rol bij het terugdringen van de sterfte in de acute periode van de ziekte.

Om het microangiopathische proces bij diarree met hemolytisch-uremisch syndroom te voorkomen of te beperken, is een specifieke behandeling met vers bevroren plasma niet geïndiceerd vanwege het hoge percentage spontaan herstel en de onbewezen werkzaamheid.

Bij de behandeling van het typische hemolytisch-uremisch syndroom zijn antibiotica gecontra-indiceerd, omdat ze door de dood van micro-organismen een massale instroom van toxines in de bloedbaan kunnen veroorzaken, wat de microangiopathische schade verergert. Ook antidiarreemiddelen die de darmmotiliteit remmen, zijn gecontra-indiceerd. Voorzichtigheid is geboden bij toediening van bloedplaatjesconcentraat vanwege de kans op verhoogde intravasculaire trombusvorming door de aanwezigheid van verse bloedplaatjes in de bloedbaan.

Om verotoxine in de darm te binden, is het oraal gebruik van sorbentia op basis van synthetische harsen voorgesteld, maar deze methoden zijn nog in onderzoek.

Behandeling van atypisch hemolytisch-uremisch syndroom/trombotische trombocytopenische purpura

De basis voor de behandeling van trombotische trombocytopenische purpura en atypisch hemolytisch-uremisch syndroom, inclusief secundaire vormen van trombotische microangiopathie, is vers ingevroren plasma. Er zijn twee therapieën met vers ingevroren plasma: infusies en plasmaferese. Het doel van de therapie is om intravasculaire trombusvorming te stoppen door natuurlijke componenten in plasma te introduceren die proteolytische activiteit hebben ten opzichte van supergrote multimeren van von Willebrand-factor, anticoagulantia en componenten van het fibrinolysesysteem. Tijdens plasmaferese wordt, naast het aanvullen van het tekort aan deze factoren, ook mechanische verwijdering van mediatoren die het microangiopathische proces en von Willebrand-factor-multimeren ondersteunen bereikt. De hoge efficiëntie van plasmaferese in vergelijking met infusies met vers ingevroren plasma wordt verondersteld verband te houden met de mogelijkheid om grote plasmavolumes tijdens de procedure te introduceren zonder het risico op hyperhydratie. In dit opzicht zijn anurie, ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel en het hart met de ontwikkeling van circulatiefalen absolute indicaties voor plasmaferese.

Bij behandeling met FFP-infusies wordt plasma toegediend in een dosis van 30-40 mg/kg lichaamsgewicht op de eerste dag en in een dosis van 10-20 mg/kg op de daaropvolgende dagen. Het infusieschema maakt dus de toediening van ongeveer 1 liter plasma per dag mogelijk. Bij plasmaferese bij patiënten met TMA dient per sessie 1 volume plasma te worden verwijderd (40 ml/kg lichaamsgewicht) en vervangen te worden door een voldoende volume vers ingevroren plasma. Vervanging van het verwijderde plasma door albumine en kristalloïden is niet effectief. De frequentie van plasmafereseprocedures en de totale behandelingsduur zijn niet nauwkeurig gedefinieerd, maar dagelijkse plasmavervanging wordt aanbevolen gedurende de eerste week, gevolgd door sessies om de dag. De behandeling met vers ingevroren plasma kan worden geïntensiveerd door het volume van de plasmavervanging te verhogen. Bij patiënten met trombotische microangiopathie die ongevoelig zijn voor behandeling met vers ingevroren plasma, is plasmaferese met vervanging van 1 volume plasma tweemaal daags de voorkeursmethode om de recirculatietijd van het toegediende plasma te verkorten. Behandeling met vers ingevroren plasma dient te worden voortgezet totdat remissie optreedt, zoals blijkt uit het verdwijnen van de trombocytopenie en het stoppen van de hemolyse. Daarom dient behandeling met vers ingevroren plasma te worden gecontroleerd door dagelijkse bepaling van het aantal bloedplaatjes en de LDH-spiegel in het bloed. De stabiele normalisatie, die enkele dagen aanhoudt, maakt het mogelijk de plasmabehandeling te staken. Behandeling met vers ingevroren plasma is effectief bij 70-90% van de patiënten met trombotische microangiopathie, afhankelijk van de vorm.

Het gebruik van anticoagulantia (heparine) bij trombotische microangiopathie is niet bewezen. Bovendien is er een hoog risico op bloedingscomplicaties bij gebruik bij patiënten met HUS/TTP.

Monotherapie met bloedplaatjesaggregatieremmers is ineffectief in de acute fase van de ziekte en brengt ook het risico op bloedingen met zich mee. Bloedplaatjesaggregatieremmers kunnen worden aanbevolen tijdens de herstelfase, wanneer er een neiging tot trombocytose bestaat, wat gepaard kan gaan met verhoogde bloedplaatjesaggregatie en daarmee het risico op exacerbatie. De effectiviteit van behandeling met prostacyclinepreparaten, die tot doel hebben de endotheelfunctie te verminderen, is nog niet bewezen.

Bij secundaire vormen van trombotische microangiopathie, veroorzaakt door geneesmiddelen, is het noodzakelijk om de betreffende geneesmiddelen te staken. De ontwikkeling van trombotische microangiopathie bij auto-immuunziekten vereist een actieve behandeling van het onderliggende proces, met name het voorschrijven of intensiveren van immunosuppressieve therapie, tegen de achtergrond waarvan behandeling met vers ingevroren plasma wordt uitgevoerd. Behandeling met glucocorticoïden van klassieke vormen van het hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura is ineffectief wanneer deze geneesmiddelen als monotherapie worden gebruikt, en hun gebruik in combinatie met vers ingevroren plasma maakt het moeilijk om hun effectiviteit te beoordelen, en daarom is prednisolon bij deze vormen van trombotische microangiopathie niet geschikt. Behandeling met cytostatica wordt niet gebruikt voor klassieke vormen van trombotische microangiopathie. Er zijn slechts geïsoleerde beschrijvingen van de effectiviteit van vincristine bij trombotische trombocytopenische purpura. De laatste jaren zijn pogingen gedaan om trombotische trombocytopenische purpura te behandelen met intraveneus IgG, maar de effectiviteit van deze therapie is tot op heden niet bewezen.

Bij chronische, recidiverende vormen van trombotische microangiopathie wordt splenectomie aanbevolen, omdat men denkt dat dit toekomstige recidieven van de ziekte kan voorkomen.

Voor de behandeling van arteriële hypertensie bij patiënten met HUS/TTP zijn ACE-remmers het middel van eerste keuze. Bij maligne, therapieresistente arteriële hypertensie of bij hypertensieve encefalopathie is bilaterale nefrectomie echter geïndiceerd.

Niertransplantatie

Een succesvolle niertransplantatie is mogelijk bij patiënten met HUS/TTP. Deze patiënten hebben echter een hoog risico op recidiverende trombotische microangiopathie in het transplantaat, wat nog verder wordt verhoogd door het gebruik van ciclosporine A. Daarom is het raadzaam om Sandimmune niet voor te schrijven aan patiënten met HUS/TTP.