Antifosfolipidensyndroom en nierschade - Behandeling

De behandeling van nierschade die samenhangt met het antifosfolipidensyndroom is niet duidelijk gedefinieerd, aangezien er momenteel geen grote gecontroleerde vergelijkende onderzoeken zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van verschillende behandelregimes voor deze pathologie.

• Bij de behandeling van patiënten met secundair antifosfolipidensyndroom in het kader van systemische lupus erythematodes worden glucocorticoïden en cytostatica gebruikt in doses die afhankelijk zijn van de activiteit van de ziekte. Onderdrukking van de activiteit van de onderliggende ziekte leidt in de regel tot het verdwijnen van de tekenen van het antifosfolipidensyndroom. Bij primair antifosfolipidensyndroom worden glucocorticoïden en cytostatica niet gebruikt.
• Ondanks het feit dat behandeling met glucocorticoïden en cytostatica leidt tot normalisatie van de aPL-titer en het verdwijnen van lupusanticoagulans in het bloed, elimineert het de hypercoagulatie niet, en prednisolon versterkt deze zelfs, wat de condities voor recidiverende trombose in verschillende vasculaire pools, waaronder het niervaatbed, in stand houdt. In dit verband is het bij de behandeling van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom noodzakelijk om anticoagulantia voor te schrijven als monotherapie of in combinatie met plaatjesaggregatieremmers. Door de oorzaak van renale ischemie (trombotische afsluiting van intrarenale bloedvaten) weg te nemen, kunnen anticoagulantia de nierdoorbloeding herstellen en leiden tot een verbetering van de nierfunctie of de progressie van nierfalen vertragen. Dit moet echter worden bevestigd in studies die de klinische effectiviteit van zowel directe als indirecte anticoagulantia beoordelen bij patiënten met antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie.
  • Bij patiënten met acute nefropathie in verband met het antifosfolipidensyndroom is toediening van ongefractioneerde heparine of laagmoleculairgewichtheparines geïndiceerd, maar de behandelingsduur en de dosering van het geneesmiddel zijn nog niet duidelijk gedefinieerd.
  • Vanwege frequente recidieven van trombose bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (ook in de intrarenale vaten), is het raadzaam om na voltooiing van de heparinebehandeling indirecte anticoagulantia voor te schrijven voor profylactische doeleinden. Momenteel wordt warfarine beschouwd als het middel van eerste keuze; het gebruik ervan is ook geïndiceerd in geval van een combinatie van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom met schade aan het centrale zenuwstelsel, het hart en de huid. In geval van chronische nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom met langzaam progressief nierfalen, kan warfarine kennelijk worden voorgeschreven zonder voorafgaande kuur met directe anticoagulantia. De effectiviteit van de warfarinebehandeling wordt gecontroleerd met behulp van de internationale genormaliseerde ratio (INR), waarvan de waarde op 2,5-3,0 moet worden gehandhaafd. De therapeutische dosis van het geneesmiddel waarmee de streefwaarde voor de INR kan worden gehandhaafd, is 2,5-10 mg/dag. De duur van het warfarinegebruik is niet gedefinieerd en de mogelijkheid van levenslange behandeling kan niet worden uitgesloten.
• Voor de behandeling van het catastrofaal antifosfolipidensyndroom worden, ongeacht de aard ervan (primair, secundair), intensieve therapiemethoden gebruikt, waaronder pulstherapie met methylprednisolon en cyclofosfamide, directe anticoagulantia (laagmoleculaire-gewichtheparines) en plasmaferese om antilichamen tegen fosfolipiden en mediatoren van intravasculaire bloedstolling te verwijderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognose van het antifosfolipidensyndroom

De prognose voor het antifosfolipidensyndroom en de daarmee gepaard gaande nierschade is bij een natuurlijk verloop ongunstig: de 10-jaarsoverleving van de nieren bedraagt 52%.

Risicofactoren voor chronisch nierfalen bij patiënten met antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie bij primair en secundair antifosfolipidensyndroom zijn ernstige arteriële hypertensie, episodes van voorbijgaande verslechtering van de nierfunctie, tekenen van nierischemie volgens echo-Dopplerbeeldvorming en morfologische veranderingen in nierbiopten (arteriolosclerose en interstitiële fibrose). Chronisch nierfalen ontwikkelt zich vaker bij patiënten met antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie met een voorgeschiedenis van extrarenale arteriële trombose. De enige factor die een gunstig effect heeft op de prognose van antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie is anticoagulantiabehandeling, in elk stadium van de ziekte. Anticoagulantia helpen de 10-jaars nieroverleving te verhogen van 52 naar 98%.